ELECTIVO PROFESIONAL

FARMACOLOGÍA
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN ADMINISTRACIÓN DE ANTICOAGULANTES

DOCENTE VALERIA ROMERO

CONTEXTO HISTORICO TERAPIA
ANTICOAGULANTE

Perteneciente a la medicina moderna

Warfarina primer anticoagulante aislado en moleculas del trigo.

Su descubrimiento fue asociado a la búsqueda de un tratamiento al paciente con IAM, la priera indicación
fue asociada al manejo de enfermeradades CV
• IAM – ECV – TEP – TVP – FA

Terapia anticoagulante

• Heparina no fraccionada (HNF)

• Heparina de bajo peso molecular
• Antagonistas de la vitamina K
• Nuevos anticoagulantes oraes
FISIOLOGIA DE LA ANTICUAGULACIÓN

FASES DE LA HEMOSTASIA

FACTORES DE LA
COAGULACIÓN

FACTORES
INHIBIDORES
PLAQUETAS
ADRENALINA
FISIOLOGIA DE LA ANTICUAGULACIÓN

ANTIAGREGANTES
PLAQUETARIOS
CLOPIDOGREL
HEMOSTASIA SECUNDARIA
LA CASCADA DE LA COAGULACIÓN
LA NUEVA CASCADA DE LA COAGULACIÓN
INDICACIONES DE LA TERAPIA ANTICOAGULANTE

REPOSO SE ASOCIA A
PROLONGADO MEDIDAS NO
• UCI FARMACOLOGICAS
• CIRUGÍAS MAYORES • MAE
• INDICACIÓN REPOSO
ABSOLUTO

TROMBOPROFILAXIS
INDICACIONES DE LA TERAPIA ANTICOAGULANTE

Eventos pro-
Eventos trombóticos
trombóticos
TEP FA

Trombofilias
TVP
Enfermedad Autoinmune
ACV
Cambio valvular

Otros Deterioro severo de la contractibilidad

miocardica
INDICACIONES DE LA TERAPIA ANTICOAGULANTE

Indicaciones de
• TVP – TEP (1° episodio)
anticoagulación • Tromboprofilaxis
temporal (3 a 6 • Prótesis valvular biológica
meses)
• FA
Indicación de • ACV isquémico
an7coagulación • Prótesis valvular
defini7va • Eventos trombóticos a
repetición
ESPECIFICIDADES DE LA TERAPIA ANTICOAGULANTE

INHIBIDORES
ANTAGONISTAS DE HEPARINAS DE BAJO ANTICOAGULANTES
DIRECTOS DE LA
LA VITAMINA K PESO MOLECULAR DIRECTOS
TROMBINA

Enoxaparina,
Dalteparina,
HNF Warfarina Apixaban
Fraxiparina,
Fondaparinox

Dabigatran Rivaroxabán

Endoxaban
MECANISMO DE ACCIÓN ANTICOAGULANTES

HEPARINA NO TTPa: TIEMPO PARCIAL DE

FRACCIONADA TROMBOPLASTINA
MECANISMO DE ACCIÓN ANTICOAGULANTES

HEPARINA NO TPT: TIEMPO PARCIAL DE

FRACCIONADA TROMBOPLASTINA

WARFARINA
Factores Vitamina K
Dependientes

TP: TIEMPO DE
PROTOMBINA
MECANISMO DE ACCIÓN ANTICOAGULANTES

HEPARINA NO TPT: TIEMPO PARCIAL DE

FRACCIONADA TROMBOPLASTINA

WARFARINA
Factores Vitamina K
Dependientes

TP: TIEMPO DE
NACO PROTOMBINA
HBPM
MECANISMO DE ACCIÓN ANTICOAGULANTES

HEPARINA NO TTPa: TIEMPO PARCIAL DE

FRACCIONADA TROMBOPLASTINA

WARFARINA
Factores Vitamina K
Dependientes

TP: TIEMPO DE
NACO PROTOMBINA
HBPM

DABIGATRAN
MECANISMO DE ACCIÓN ANTICOAGULANTES

HEPARINA NO TPT: TIEMPO PARCIAL DE

FRACCIONADA TROMBOPLASTINA

WARFARINA
Factores Vitamina K
Dependientes

NACO
HBPM

DABIGATRAN
INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINA

Heparina No Fraccionada (Heparina Sódica)

Mecanismo de Acción

Inhibe la acción de la trombina (FII) Estimula la antitrombina e inhibe los factores XII, XI y X, y el factor Xa (vía intrínseca)

Monitorización

Se monitoriza con TTPa se debe llevar a 1,5 – 2 veces el valor base

Presentación 5.000 UI en 5 ml / 25.000 UI en 5 ml

HNF

Indicaciones Su indicación a situaciones donde se requiere una an4coagulación

de rápido inicio de acción y fácil de monitorizar (con el TTPA), en
donde las HBPM están contraindicadas.

Se usa en la trombosis venosa profunda (TVP), tromboembolismo

pulmonar (TEP), tromboembolismo arterial periférico, enfermedad
coronaria: angina inestable e infarto de miocardio, Trombosis en la
coagulación intravascular diseminada (CID), prevención de
trombosis en el circuito de circulación extracorpórea de cirugía
cardiaca, hemodiálisis, asistencia cardiaca y/o respiratoria.
HNF

Contraindicaciones
Hipersensibilidad. Hemorragia ac4va o incremento del riesgo
hemorrágico. Trombocitopenia inducida por heparina o antecedentes.
Endocardi4s bacteriana aguda. Intervenciones quirúrgicas recientes en
SNC, ojos u oídos. Lesiones orgánicas suscep4bles de sangrar (p. ej.,
úlcera pép4ca ac4va, aneurismas, ACV o neoplasias cerebrales).
Anestesia regional, cuando la heparina se usa como tratamiento. (no
como profilaxis).

Reacciones Hemorragias, trombocitopenia. Hipersensibilidad, irritaciones locales y

adversas hematomas.
HNF – CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Administración:

Subcutánea, en bolo intravenoso para iniciar terapia o en infusión con4nua por vía venosa central o periférica, debe realizarse por lumen exclusivo.

La indicación para infusión con4nua es en UI/hr. La fórmula de cálculo es:

Ml/hora= (!"# $% # &'(')*)/+(')* ,- !"

Preparación: En NaCl 0,9% 25000UI en 250ml

Estabilidad: Se recomienda 24 horas a temperatura ambiente en solución.

Sobredosificación 1 mg protamina neutraliza 100 UI de heparina.

Precaución: Con4ene Alcohol bencílico, por lo tanto no debe administrarse en lactantes y/o niños prematuros.
 TTPa Y HNF
Tabla 33-3. Protocolo del ajuste de dosis de HNF iv. por peso corporal según el valor de TTPa
a
TTPa (s) Inyección iv. única Infusión iv. continua Control
La primera dosis 80 UI/kg 18 UI/kg/h 6 Horas
<35 (<1,2 × control) 80 UI/kg Aumentar en 4 UI/kg/h 6 horas
35-45 (1,2-1,5 × 40 UI/kg Aumentar en 2 UI/kg/h 6 horas
control) EJ:
PPT DE BASE: 30 SEG
46-70 (1,5-2,5 × Sin inyección iv. Sin cambios Mañana siguiente
b META: 1,5 A 2,5 VECES
control)
1,5 X 30 = 45 SEG
71-90 (2,5-3,0 × Sin inyección iv. Reducir en 2 UI/kg/h Mañana Siguiente 2,5X 30 = 75 SEG
control)
>90 (>3,0 × control) Sin inyección iv. Suspender la infusión 6 horas ENTONCES MI META
durante 1 h y después TERAPEÚTICA DE
reducirla en 3 UI/kg/h ANTICOAGULACIÓN ES
DE 45 A 75 SEGUNDOS
a
Los valores numéricos expresados en segundos pueden ser diferentes
según los valores de referencia del laboratorio (control).
b
El rango terapéutico de TTPa 46-70 s debe corresponder a la actividad
anti-Xa 0,3-0,7 UI/ml. Nota: la siguiente determinación de TTPa y el ajuste
de la dosis de la HNF se debe hacer después de 6 h.
HNF — heparina no fraccionada, TTPa — tiempo de tromboplastina parcial
activada
TTPa Y HNF

TOMAR TTPa basal

Administre bolo inicial 80 UI/kg

Inicie BIC a 18 UI/kg/h

A las 6 horas control TTPa hasta conseguir

meta terapeúDca
INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINA

Mecanismo de acción: inhibidor directo selec@vo, reversible,

compe@@vo de la trombina (FII)

Administración VO

No requiere monitoreo periódico, muy seguro, puede ser

administrado en domicilio.

Vida media muy estable

Prolonga al doble el TTPa

Uso extrahospitalario, Ej: FA

ANTAGONISTA DE VITAMINA K

Bloquea los factores II, VII, IX y X

(Vitamina K dependientes)

Actúa por la vía extrinseca

INR= TP paciente /TP control
Se monitoiza con PT – INR

Meta: 2 a 3 veces el valor base

*En protesis valvular mecánica:

2,5 a 3,5 veces
ANTAGONISTA DE VITAMINA K

INR meta: 2 a 3 veces el INR basal – PVM 2,5 a 3,5

Hora de administración: 16:00 (lejos del almuerzo y lejos de la comida)

INR= PT paciente /PT contro
el INR se debe controlar entre las 12 – 18 horas desde la úlWma hora. Ejmeplo: PT de 32 Seg / PT 16
segundos = INR 2.0
Interactúa con alimentos, medicamentos, actividades de la vida diaria.

Margen estrecho de seguridad

Requiere monitoreo frecuente de PT e INR

Actúa en promedio 5 días después de la primera dosis.

WARFARINA Y ALIMENTOS
WARFARINA Y ALIMENTOS
ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA
TRASLAPE ANTICOAGULACIÓN: INICIO TTO

DIA 0 DIA 1 DIA 2 DÍA 3 DÍA 4 DÍA 5

Warfarina + Warfarina + Warfarina + Warfarina + Warfarina + Warfarina

HBPM HBPM HBPM HBPM HBPM

CONTROL INR CONTROL INR CONTROL INR CONTROL INR CONTROL INR CONTROL INR

INR INR INR INR INR INR META

subterapéutico subterapéutico subterapéutico subterapéutico subterapéutico
ESQUEMA TACO

DÍA MEDICAMENTO DOSIS HORARIO

1 ACENOCUMAROL 4 MG 1 TABLETA A LAS 18:00
2 ACENOCUMAROL 4 MG 1 TABLETA A LAS 18:00
3 ACENOCUMAROL 4 MG ½ TABLETA A LAS 18:00
4 ACENOCUMAROL 4 MG ½ TABLETA A LAS 18:00
Según resultado INR
suspender, aumentar o
5 INR CONTROL disminuir dosis del fármaco
para los proximos 7 a 15
días.
TRASLAPE ANTICOAGULACIÓN: SUSPENSIÓN
TTO

DIA DEL
DIA 5 DIA 1 DÍA +1 DÍA +5
PROCEDIMIENTO QX

SUSPENDER
INR CONTROL
Warfarina Suspender Iniciar Warfarina + INR de control
HBPM HBPM Suspender HBPM
Iniciar HBPM Suspender HBPM

DIA DEL
DIA 3 DIA 1 DÍA +1 DÍA +3
PROCEDIMIENTO QX

SUSPENDER
INR CONTROL Iniciar
ACENOCUMAROL Suspender INR de control
ACENOCUMAROL +
HBPM Suspender HBPM
HBPM
Iniciar HBPM Suspender HBPM
 AJUSTE DOSIS TACO
INR DE CONTROL MEDIDA SUGERIDA

Aumentar la dosis de Acenocumarol en 0,25 mg diario, 1 0 2 veces por semana.

< O = 2.0
Control en 10 o 15 días más.

Mantener dosificación de acenocumarol sin modificaciones

Dentro del RTO
Control en 30 días

Disminuir la dosis de Acenocumarol en 0,25 mg diario, 1 o 2 veces por semana

Hasta 4.0
Control en 15 o 30 días

Suspender el fármaco por 2 días.

Entre 4.1 y 4.9 Disminuir en 0,25 mg 2 veces por semana
Control en 4 días
Suspender el fármaco de Acenocumarol por 5 días según etiología y clínica
De 5.0 a 7.0 Disminuir la dosis en 0,25 mg 2 0 3 veces por semana
Control con INR a los 3 días según el caso

Suspender el fármaco Acenocumarol por 5 días y control INR a los 5 días, en caso de riesgo de sangrado indicar Vitamina K EV x 1 vez
Entre 7.1 y 10
En caso de evidencia de sangrado mayor derivar a SU para tratamiento. No se deja esquema TACo, no se deja receta

Paciente si sangrado activo: suspender el f{armaco y control de nuevo INR en 3 días y administración de Vitamina K 1 vez por día por 3
>10 o con
días en CAE.
sangrado
En caso de sangrado, asistir a servicio de urgencia
HBPM

Resultado de la despolimerización de cadenas de HNF por métodos químicos o

enzimá=cos. se pasa de 15 mil Dalton a 5.000 Dalton de peso molecular.

Actúan inhibiendo el factor Xa (vía común)

No requiere monitoreo ru=nario, medicamento seguro.

Sospecha de falla terapéutica: Niveles de factor Xa

Administración Parenteral (SC o EV) intra y extrahospitalaria

Requiere de ajuste a dosis renal

Menor interacción con alimentos y medicamentos

NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES

Actúan inhibiendo el factor Xa (vía común)

No requiere de monitoreo ruEnario

Ante sospecha de falla terapéuEca: Niveles de Factor Xa

Administración oral

Costosos, no incluidos en planes nacionales de salud.

Requieren monitoreo y ajuste renal (cada 6 meses)

Menor interacción con alimentos y medicamentos

Aún no están indicados en pacientes con cambio valvular

FA – TVP – TEP- Trombofilias – Protesis
Valvular – IAM

Tienen indicado el uso de an<coagulantes orales, que han demostrado ser la

elección con mayores ventajas dadas por la disminución de costos, accesibilidad,
y disminución del riesgo de hemorragias

EU
El fármaco de
elección es la
Warfarina por Educación NACO
m{as de 50
años

PROGRAMAS TACO
PROTOCOLO TACO

INGRESO A PROGRAMA TACO

Todo paciente con indicación médica (riesgo/beneficio) escala CHA2DS2-VASc o HAS-BLED

CONSULTA DE EFNERMERÍA

Valoración inicial EsPmación de adherencia al tratamiento y controles Tramites administraPvos, documentación, ficha del paciente

Control INR capilar

Dosis inicial TACO

Acenocumarol 1 a 2 mg Warfarina 2,5 - 5 mg

Seguimiento

Control cada 7 días hasta estabilización de INR con INR estabilizado control cada 4 semanas
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

Tipo de
Duración terapia,
Indicación Riesgo de Red de
de la dosis, meta
de TACO Sangrado apoyo
terapia y
monitoreo
INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA

EDUCACIÓN Meta terapéutica

Dosis actual y modificaciones
Cuidados de administración del medicamento
Signos de alarma
Horario de administración del medicamento
Cuidados con la alimentación
Resolución de dudas o inquietudes
Numero de contacto en caso de urgencias
Fecha de próximo control
Técnica de administración de HBPM
INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA

Monitoreo INR + PT (Cada 7 días por 1

Warfarina mes y luego mensualmente)

Pruebas de función renal

NACOS cada 6 meses

Pruebas de función renal

HBPM cada 6 meses, niveles de
factor Xa (fallo terapéutico)
EFECTOS ADVERSOS Y COMPLICACIONES TACO
Necrosis cutánea por ACOS o Es>ad Hipercoagulante paradójico (3 a 8 días de Io) asociado a inicio de Io con altas dosis de ACO, para
evitarlo se recomienda inciar con bajas dosis de ACO.

Hemorragias:

• Poco significa>vas: conjun>val, epistaxis leve, esputos sanguinolentos, gingivorragia nocturna, equimosis aisladas, sangre rojas en heces, metrorragia.
• Que obligan a control temprano: epistaxis recidivante, gingivorragia recidivante, equimosis grandes espontáneas, esputos hemoptoicos, hematuria.
• Que deben remi>r a SU: cefaleas brusca intensa, perdida brusca de la visión, pérdida de conciencia, alteraciones en el habla, parálisis de mienbros, dolor brusco o
hinchazon de miembros, disnea brusca con dolor en tórax, epistaxis u otras hemorragias externas n controlable, hemop>sis, hematemesis, melenas, hematoma de pared
abdominal, abdomen agudo.

Intolerancia gastrointestinal

Osteoporosis

Alopecia

Prurito, urticaria

Efecto terátogenicos
VITAMINA K - KONAKION

INSTRUCCIONES PARA LA ADMINISTRACIÓN DE KONAKION 10 MG/ML

VÍA ORAL: Con una jeringa con aguja extraer de la ampolla la canJdad necesaria, luego
reJrar la aguja y administrar el contenid directamente en la boca del paciente. INR debe
controlarse a las 24 horas.

VÍA EV: la solución de Konakion no debe diluirse o mezclarse con otros medicamentos de
administración parenteral,pero puede agregarse en la parte inferior de un SF o SG5%. Al
administrarlo en forma directa debe ser inyectado lentamente (al menos 30 segundos).