Guías

de manejo

Guía de cefalea en el adulto

1. Objetivo treatment of headache, 11ª ed., del Instituto para
Objetivo general: brindar una orientación, basa- el Mejoramiento de Sistemas Clínicos; de la Clasi-
da en la mejor evidencia disponible, para el diag- ficación Internacional de las Cefaleas (ICHD-III), 3ª
nóstico, tratamiento y seguimiento ambulatorio ed., de la Sociedad Internacional de Cefalea (IHS,
del adulto con cefalea, que produzca una atención por su sigla en inglés), así como revisiones de lite-
oportuna, segura y costo-efectiva de los pacien- ratura de la Asociación Colombiana de Neurología.
tes que asisten a la Clínica del Country con este Las palabras clave utilizadas en la búsqueda, tanto
síntoma. en español como en inglés, fueron: cefalea, migra-
ña, guías, headache, migraine, guidelines, policy.
2. Alcance Se excluyeron artículos que no estuviesen escritos
La población de pacientes a quienes va dirigi- en español o inglés, y se incluyeron únicamente ar-
da esta guía son sujetos adultos de ambos sexos, tículos de revisión, metaanálisis o guías de práctica
excluyéndose los pacientes pediátricos, así como clínica.
aquellos con trauma de cráneo agudo y las pacien- La presente guía será actualizada cada tres años
tes obstétricas, que consulten al servicio de ur- por los expertos en el tema de la institución según
gencias de adultos por cefalea aguda o de inicio la evidencia disponible en el momento y con revi-
reciente. sión externa antes de su divulgación.
El alcance de esta guía es la aplicación que pue-
de tener por parte de los médicos generales y es- 5. Epidemiología
pecialistas que participan en la atención de urgen- La cefalea es uno de los principales motivos de
cias de pacientes adultos con cefalea en el servicio consulta en los servicios de urgencias. En nuestra
de urgencias de la Clínica del Country. institución, ocupa el segundo lugar de consulta por
el servicio de urgencias y, según estadísticas inter-
3. Actualización nacionales, cerca del 5-10% de las cefaleas se de-
Laura Marcela Horlandy G., especialista en Me- ben a una causa secundaria, por lo cual a aproxima-
dicina de Emergencias de la Clínica del Country. damente el 37-66% de los pacientes se les realiza
Actualización de fisiopatología, clasificación, TAC cerebral.1
abordaje, indicación de neuroimágenes y trata- El papel del médico de urgencias consiste en la
miento de la cefalea y migraña en pacientes adul- evaluación inicial y tratamiento de la cefalea, te-
tos, manteniendo la metodología trabajada en la niendo dos responsabilidades principales: contro-
guía inicial por la doctora Ángela Iragorri, neuróloga lar el dolor e investigar de manera rápida las causas
de la Clínica del Country. que ponen en peligro la vida o producen discapaci-
Revisado por Erick Sánchez Pérez, neurólogo de dad, que deben ser tratadas con urgencia.
la Clínica del Country (2 de abril de 2014).
6. Fisiopatología
4. Metodología de elaboración Las estructuras dolorosas incluyen el cuero ca-
Con el fin de obtener la información necesaria belludo, el periostio, las meninges de la fosa an-
para realizar esta guía, se efectuó una revisión de terior y media, las arterias de la base y los senos
la literatura disponible, utilizando los portales Co- venosos, entre otras.
chrane Library, MD Consult, Science Direct, relacio- Los estudios en cefalea primaria tipo migraña
nados con cefalea en urgencias en los últimos cin- sugieren que hay una vía denominada sistema
co años, up to date, además de la revisión de las trigémino-vascular a través del cual se produce la
guías de práctica clínica de la Academia Americana alteración de neurotransmisores tipo serotonina,
de Neurología y del Colegio Americano de Médicos glutamato y dopamina, y la liberación de sustan-
de Emergencias; del documento Diagnosis and cias que intervienen en la producción del dolor.

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 Guía de práctica de cefalea en el adulto

En la migraña se produce un fenómeno de in- TABLA 1. Clasificación de las cefaleas

flamación estéril que involucra las arterias de la I Cefaleas primarias
base con liberación de citoquinas vasoactivas, 1 Migraña
dentro de las cuales se encuentra la sustancia P y
2 Cefalea tensional
el péptido activo intestinal. El disparador puede
3 Cefaleas trigémino-autonómicas (clúster)
ser multifactorial, y se transmite a través de axo-
4 Otras primarias
nes del sistema trigémino-vascular que estimulan
II Cefaleas secundarias
las células endoteliales, mastocitos y plaquetas,
5 Cefalea por traumatismo craneal y/o cervical
creando una cascada inflamatoria conocida como
‘inflamación neurogénica’, que lleva a una reac- 6 Cefalea por trastorno vascular craneal y/o cervical

ción inflamatoria perivascular. Los receptores se- 7 Cefalea por trastorno intracraneal no vascular
rotoninérgicos (5-HT) son el principal foco del ma- 8 Cefalea por administración o supresión de una sustancia
nejo del dolor, porque se sabe que ellos modulan 9 Cefalea atribuida a infección
la liberación de péptidos y vasoconstriñen los va- 10 Cefalea atribuida a trastorno de la homeostasis
sos durales dilatados. Cefalea o dolor facial por trastornos del cráneo, cuello, ojos, oídos,
En el caso de cefaleas secundarias, existen otros 11 nariz, senos paranasales, dientes, boca o de otras estructuras
faciales o cervicales
mecanismos que causan el dolor dependiendo de
12 Cefalea por trastorno psiquiátrico
la etiología. Las lesiones focales que causan hiper-
III Neuropatías craneales dolorosas, dolores faciales
tensión endocraneana pueden producir dolor por
comprensión o desplazamiento de estructuras u
obstrucción de la circulación de LCR, que se trans- respuesta a los analgésicos. Es conocido que am-
mite a través del trigémino en la fosa anterior y me- bos tipos de cefaleas pueden tener un final común
dia o glosofaríngeo, y raíces C1 y C2 en lesiones de en la vía del dolor y responder a los analgésicos
la fosa posterior. antimigrañosos.
Otra causa de confusión es la presencia de hi-
Definiciones pertensión arterial asociada. En pocos casos la
a) Cefalea primaria: la cefalea por sí misma es la elevación de la tensión arterial genera cefalea, a
enfermedad y no hay otra etiología. menos de que se trate de una encefalopatía hi-
b) Cefalea secundaria: la cefalea se atribuye a una pertensiva, la cual se puede acompañar de otros
anormalidad estructural o metabólica identifica- síntomas, como alteración del estado de alerta-
ble. Estas incluyen todos los diagnósticos espe- miento o crisis convulsivas. Por otro lado, el do-
cíficos que requieren terapias dependientes del lor intenso puede generar elevación de la ten-
tiempo para prevenir complicaciones. sión arterial, en cuyo caso el manejo del dolor
es el tratamiento indicado. Sin la presencia de
7. Clasificación órgano blanco, el tratamiento de la tensión arte-
Se basa en la clasificación de la Sociedad Inter- rial con antihipertensivos puede generar una caí-
nacional de Cefalea en su tercera edición de marzo da súbita y marcada de la tensión con mayores
de 2013.2 (Ver tabla 1) complicaciones.3
Hay datos de la historia clínica que son úti-
8. Abordaje de la cefalea les para aproximarse a la probabilidad de cefalea
en urgencias secundaria:
Enfrentarse al paciente con cefalea en urgen- • Inicio: súbito o gradual.
cias requiere una buena historia clínica y un exa- • Duración.
men físico completo enfocado en el examen neu- • Periodicidad (de predominio matutino, lo des-
rológico, para intentar diferenciar una cefalea pierta en la noche).
primaria de una secundaria que sea potencial- • Uso de medicamentos.
mente fatal. • Factores que la mejoran o empeoran (posición,
Un error frecuente es que se intente diferenciar decúbito).
las cefaleas primarias de las secundarias solo por la • Historia de cefalea previa.

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 Guías
de manejo

I. Cefaleas primarias: la migraña es la más frecuen- C. La cefalea tipo clúster o en racimos tiene los si-
te de todas las cefaleas cuyos criterios deben te- guientes criterios diagnósticos:
nerse en cuenta para intentar clasificarlas y así de-
finir el manejo. De la misma forma, la cefalea tipo 1. Dolor unilateral de intensidad severa o muy se-
tensión y clúster, las cuales con un buen interroga- vera en región orbitaria, supraorbitaria o tem-
torio pueden diagnosticarse y manejarse con pron- poral, con una duración de 15-180 minutos sin
titud, sin requerir estudios adicionales. tratamiento.
2. Cumple con cualquiera o los dos siguientes
A. Migraña: criterios diagnósticos. (Ver tabla 2) criterios:
a) Al menos uno de los siguientes síntomas o
TABLA 2. Criterios diagnósticos de la migraña signos, homolaterales a la cefalea:
Sin aura Con aura • Inyección conjuntival y/o lagrimeo.
Al menos cinco crisis, entre 4 y 72 Al menos dos crisis con criterios • Congestión nasal o rinorrea.
horas de duración. B y C.
• Edema palpebral.
Al menos dos de las siguientes: Uno o más de los siguientes • Sudoración frontal y facial.
• Unilateral. síntomas de aura reversibles:
• Pulsátil. • Visuales. • Rubefacción frontal y facial.
• Dolor de intensidad moderada a • Sensitivos. • Sensación de taponamiento en los oídos.
severa. • De habla o del lenguaje
• Empeora o condiciona el abandono (unilateral). • Miosis y/o ptosis.
de la actividad física habitual • Motores. b) Inquietud o agitación.
(caminar, subir escaleras). • Troncoencefálicos.
• Retinianos. 3. La frecuencia de los ataques varía entre una vez
Al menos uno de los siguientes durante Al menos dos de las siguientes:
cada dos días y ocho al día durante más de la
la cefalea: • Progresión gradual de al menos mitad del tiempo que el trastorno está activo (en
• Náusea y/o vómitos. uno de los síntomas de aura racimos).
• Fotofobia y fonofobia. durante un período ≥ 5 min
y/o dos o más síntomas se
presentan consecutivamente. II. Cefaleas secundarias
• Cada síntoma de aura dura
entre 5 y 60 min. Deben considerarse diagnósticos alternativos a
• Al menos uno de los síntomas las cefaleas primarias como causa potencialmente
de aura es unilateral.
• El aura tiene o se sigue de fatal de cefalea cuando encontramos alguno de los
cefalea a los 60 min. signos de alarma.
Sin mejor explicación por otro Sin mejor explicación por otro
diagnóstico. diagnóstico habiendo descartado
un accidente isquémico transitorio.
Información que hace pensar en cefaleas secun-
darias4 o cefalea con signos de alarma:5
• Cefalea progresiva que empeora con el tiempo.
B. La cefalea tensional se describe como cefalea poco • Una cefalea nueva o con cambio en el patrón del
frecuente de las siguientes características: dolor.
• La más intensa de la vida.
1. Duración de 30 minutos a 7 días. • Cualquier cefalea en trueno o de máxima severi-
2. Dos de las siguientes: dad desde el inicio (thunderclap).
• Localización bilateral. • Cefaleas de nuevo que inician después de los 50
• Calidad opresiva o tensiva (no pulsátil). años de edad.
• Intensidad leve a moderada. • Cefalea persistente precipitada con cambios de
• No empeora con la actividad física habitual, posición o por maniobras de Valsalva, como tos,
como caminar o subir escaleras. estornudo o con ejercicio (físico o sexual).
3. Las dos características siguientes: • Cefalea nocturna o en la madrugada.
• Sin náuseas ni vómito. • Evidencia de síntomas como fiebre, hiperten-
• Puede asociar fotofobia o fonofobia (no sión arterial severa (crisis hipertensiva, no inclu-
ambas). ye hipertensión crónica no controlada), mialgias
4. Puede tener hipersensibilidad pericraneal a la o pérdida de peso que sugieran un desorden
palpación manual. sistémico.

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 Guía de práctica de cefalea en el adulto

• Hallazgos neurológicos anormales al examen Si se considera necesaria la resonancia magnética,

físico. será necesario hospitalizar al paciente por el servi-
• Convulsiones. cio de neurología dado el tiempo requerido para
• Historia de cáncer o diagnóstico previo de infec- tomar esta imagen.
ción por VIH.
• Historia de trauma reciente. No se recomienda toma de TAC en pacientes
• Cefalea con características de HEC: vómito, pa- que tienen cefaleas con características típicas de
piledema, parálisis de sexto par uni o bilateral. cefaleas primarias, en particular de migraña, te-
• Cefalea asociada a embarazo. niendo en cuenta que se ha visto que aumenta la
exposición a radiación y no hay hallazgos anorma-
Los diagnósticos que pueden incluir las cefaleas les en la mayoría de los casos.
secundarias son:
• Hemorragia subaracnoidea. Cuando se está frente a la sospecha de una HSA,
• Hematoma subdural. debe saberse que el TAC realizado en las primeras
• Lesión focal de tipo tumoral. 12 horas tiene una sensibilidad del 95% que dis-
• Hidrocefalia obstructiva. minuye al 73% en los siguientes tres días. Si se tra-
• Trombosis de senos venosos. ta de un TAC multicorte, como el de la Clínica del
• Disección arterial craneocervical (vertebral o Country, y el estudio se lleva a cabo antes de seis
carotídea). horas del evento, alcanza una sensibilidad mayor
• Arteritis temporal. del 90% y una especificidad del 100%. Si el TAC es
negativo o dudoso, se recomienda la realización de
La cefalea en trueno obliga a descartar la presen- una punción lumbar.
cia de hemorragia subaracnoidea (HSA), apoplejía
pituitaria, trombosis venosa cerebral, disección ar- 10. Tratamiento
terial cervicocefálica (la cual se asocia a dolor occi- I. Para aquellos pacientes con cefalea primaria
pitocervical), hemorragia intracerebral, entre otras que no cumple criterios de migraña o que se
causas. La probabilidad de que esta sea una cefa- considera que padecen una cefalea tensional,
lea secundaria es del 23-55%.6 debe darse tratamiento sintomático. Se debe
iniciar el tratamiento con el uso parenteral de
El 10-43% de los pacientes con hemorragia suba- un AINE y un antagonista de dopamina como la
racnoidea refieren una cefalea inusualmente seve- metoclopramida. Su meta es quitar el dolor sin
ra autolimitada en los días o semanas previos a la complicaciones.
hemorragia, a la cual se le denomina ‘cefalea cen-
tinela’. Solo el 10-12% de los pacientes con HSA la II. En el caso de la cefalea tipo clúster, el trata-
describen como la ‘peor cefalea de su vida’. miento indicado es oxígeno al 100%, 7 litros por
máscara por 15 minutos y sumatriptán 50 mg
9. Indicación para toma de imágenes VO.9 En estos pacientes debe iniciarse profilaxis
La evidencia demuestra que cualquier hallazgo con verapamilo 80 mg día inicialmente, aumen-
anormal en el examen neurológico triplica la proba- tando 80 mg cada 10-14 días según tolerancia,
bilidad de encontrar anormalidades significativas pero, si los episodios se presentan en menos de
en las neuroimágenes,7 sin embargo, recientes es- dos meses, puede darse prednisona 60-100 mg
tudios sugieren que hay información al interrogato- diarios por 5 días y disminuir a 10 mg diarios.10
rio que también aumenta esta probabilidad.8 Con
este enfoque podríamos considerar que se requie- III. Para las recomendaciones de tratamiento de la
re una neuroimagen en urgencias para aquellos pa- migraña según la evidencia disponible, trabaja-
cientes que presentan signos de alarma y así des- remos bajo las siguientes premisas:
cartar lesiones agudas intracraneanas vasculares
hemorrágicas, isquémicas o neoplásicas. Para ini- • El tratamiento de elección debe estar basado
ciar el estudio, se solicitará TAC de cráneo simple. en la discapacidad del ataque, el cual va según

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 Guías
de manejo

la severidad, duración, presencia de síntomas los efectos colaterales no ponen al paciente en

asociados y frecuencia de ataques de migraña. riesgo y cuando no hay riesgo de abuso. Se ha
• Los pacientes deben tratar la migraña temprano visto que su uso aumenta la frecuencia de rein-
en el curso de un ataque. El tratamiento de mi- gresos a urgencias en los siguientes siete días.
graña con triptanes cuando el dolor es leve con- • No hay evidencia suficiente que soporte un rol
fiere beneficio terapéutico. definido para la lidocaína intranasal en el trata-
• La combinación de triptanes más un AINE miento de migraña aguda.
como naproxen debe usarse en el tratamien- • Fármacos usados como profilácticos de migra-
to agudo de migraña y ofrece mejor respues- ña: puede utilizarse topiramato, ácido valproi-
ta clínica sobre otros tratamientos como co, amitriptilina o propranolol.12 En pacientes
monoterapia.11 con depresión o cefalea tensional asociada,
• Los estudios soportan el uso de la metoclo- pueden darse de alta del servicio de urgen-
pramida IM o IV como coadyuvante en el ma- cias con fórmula de amitriptilina siempre que
nejo del dolor de migraña y en particular para no esté contraindicada, habitualmente se inicia
manejo del síntoma de náusea y vómito de la a dosis de 25 mg en la noche. El propranolol
migraña. es útil en pacientes con hipertensión, temblor
• La principal evidencia existe para los AINEs na- esencial o desorden de pánico; puede exacer-
proxen o diclofenac, su tolerabilidad favorable bar la depresión y no debe darse junto con er-
hace de estos agentes una razonable primera lí- gotamina. El ácido valproico puede conside-
nea de elección para migraña leve a moderada rarse en casos de migraña con aura atípica o
o ataques severos que hayan respondido en el prolongada. El topiramato puede darse como
pasado a AINEs o analgésicos no opioides. segunda elección en caso de no respuesta a los
• Los triptanes son efectivos y relativamente se- anteriores.
guros para el tratamiento de migraña aguda.
No hay evidencia que soporte su uso durante El tratamiento temprano de la migraña con me-
la fase aura. Son un apropiado tratamiento de dicamentos efectivos mejora una variedad de re-
elección y puede considerarse su empleo en sultados, incluyendo duración, severidad e incapa-
migraña moderada a severa en quien no tie- cidad asociada. El manejo se basa en la severidad
ne contraindicaciones para su utilización (pro- de la crisis:
longación de QT o enfermedad coronaria). Se
debe evitar el uso concomitante de triptanes Leve: paciente con cefalea pero es capaz de conti-
con otro agonista serotoninérgico, y todos los nuar su rutina diaria con alteración mínima.
pacientes deben ser advertidos de los pro- Moderada: la cefalea limita las actividades diarias
bables efectos adversos relacionados con el pero no es incapacitante.
medicamento. Severa: la cefalea es incapacitante.
• No hay estudios de buena calidad que soporten Estatus: una cefalea severa que dura más de 72
o refuten la efectividad de los esteroides para horas.
migraña aguda, pueden considerarse como tra-
tamiento para terapia de rescate en pacientes a) Cefalea leve
con estatus migrañoso y solo han demostrado Para los ataques de migraña leves a moderados
disminuir la frecuencia de recurrencia de migra- sin vómito o náuseas, analgésicos simples (AINE
ña y reingresos a urgencias. como diclofenac IM o naproxen oral) o combinación
• No hay evidencia que establezca la eficacia de analgésicos simples son la primera opción por
de acetaminofén en el tratamiento de migraña ser efectivos, menos costosos y con menos efec-
aguda. tos adversos que agentes específicos para migraña
• Pocos estudios demuestran la efectividad de como los triptanes o ergotaminas.13 Cuando los ata-
los opiáceos para mejorar el dolor, no obstan- ques se asocian con náuseas severas o vómito, un
te, opiáceos parenterales pueden considerarse medicamento antiemético puede usarse en con-
como terapia de rescate cuando la sedación o junto con los analgésicos comunes.

52 REVISTA MÉDICA / CLÍNICA DEL COUNTRY

 Guía de práctica de cefalea en el adulto

b) Cefalea moderada metoclopramida IV; si hay síntomas claros de mi-

Si el ataque no se asocia con vómito ni náu- graña, se puede adicionar dexametasona 8 mg IV
seas, un agente específico para migraña es la para reducir el riesgo de recurrencia.
primera línea, incluyendo los triptanes (suma-
triptán 50 mg VO) o la combinación de estos con d) Precauciones en el tratamiento
AINEs y agentes antieméticos parenterales tipo Evitar la cefalea de rebote por abuso de
metoclopramida. analgésicos.

Los estudios sobre tratamiento de cefalea tipo Todos los medicamentos usados para el manejo
migraña leve muestran que los triptanes son más agudo tienen el potencial de producir esta altera-
efectivos en abolir el dolor moderado que en in- ción, sin embargo, es mayor con el uso de opioides
tensidades más severas. La segunda dosis de trip- o medicamentos que contienen combinación de
tanes no ha mostrado mejorar más la cefalea cuan- analgésicos como ergotamina/cafeína. De la misma
do la primera dosis ha sido inefectiva. Los estudios forma, los medicamentos para uso agudo deben li-
demuestran que el sumatriptán y naproxen en mitarse a no más de 10 días al mes y debe darse
combinación pueden ser más efectivos que cada manejo con medicamentos profilácticos.
medicamento solo. Así, una dosis de sumatriptán
50 mg y una dosis de naproxen 550 mg dados al Deben evitarse los triptanes en pacientes con
mismo tiempo es lo recomendado. (Ver figura 1) migraña con aura prolongada, migraña hemipléjica
familiar, migraña basilar, ACV isquémico, enferme-
c) Cefalea severa dad coronaria, angina de Prinzmetal, hipertensión
Para el manejo de migraña severa en urgencias no controlada y embarazo. Incluso, debe tenerse
en pacientes que habitualmente ya han tomado precaución en pacientes con factores de riesgo car-
otros analgésicos que no han sido útiles, se puede diovascular así no tengan enfermedad coronaria
sugerir el siguiente esquema de manejo:14 conocida (hombres mayores de 40 años y mujeres
Se puede usar AINEs como abortivo y sumatrip- posmenopáusicas, diabetes mellitus, dislipidemia
tán 50 mg VO y/o un antiemético parenteral como e hipertensión).

Cefalea

Primarias Secundarias

Si es anormal
interconsultar a
TAC
neurología o
Tensión Clúster Migraña neurocirugía

Oxígeno 100% AINE con

AINE (diclofenac) Leve AINE con
Sumatriptan 50 mg metoclopramida Tto.
Metoclopramida VO metoclopramida

• AINE (diclofenac 75 mg
Profilaxis: IM) + sumatriptan 50 mg • Precauciones: no dar triptanes ni
• Verapamilo 80 mg Modo VO y/o metoclopramida ergotamina a pacientes con riesgo
día y aumentando • Sumatriptan 50 mg VO cardiovascular (EC, ACV, HTA,
80 mg cada 10-14 + naproxen 550 mg VO DM*, >50 años).
días hasta 240 mg • No combinar triptanes con ergots.
Episodios en menos • AINE (diclofenac 75 mg IV) • No se recomiendan los opiáceos
de dos meses: + sumatriptan 50 mg VO y en migraña a menos que ya se
• Prednisona metoclopramida (ondansetrón hayan agotado las demás
Severa opciones de tratamiento.
si está contraindicada)
• Si hay síntomas claros de • Se debe dar profilaxis a la cefalea
migraña dexametasona IV tipo clúster y a la migraña.

FIGURA 1. Algoritmo de manejo de cefalea en urgencias.

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 Guías
de manejo

Las ergotaminas deben evitarse en pacientes pueden presentar vómito o náuseas que limitan la
con enfermedad coronaria por vasoconstricción ingesta de líquidos VO por varias horas; adicional-
sostenida, en pacientes con enfermedad vascular mente, los líquidos pueden ayudar a evitar la hipo-
periférica, hipertensión arterial, enfermedad he- tensión postural ocasionada por algunos de los me-
pática o renal, y no deben darse en pacientes con dicamentos antidopaminérgicos.15 Debe evaluarse,
migraña con aura prolongada por disminuir el flujo por lo tanto, el estado de hidratación del paciente
sanguíneo cerebral. y su tolerancia a la vía oral. En general, en casos
de cefalea severa, se requiere el uso de líquidos IV
El uso de líquidos intravenosos parece ayudar para complementar el manejo. En cefaleas leves o
en el tratamiento de la cefalea en urgencias. Los moderadas, puede darse manejo VO o IM para agi-
pacientes con migraña u otros tipos de cefaleas lizar la salida del paciente.

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