Rev Cubana Med Gen Integr 2001;17(5):483-9

ENFOQUE CLÍNICO-ETIOLÓGICO DE LAS CEFALEAS

Erduy J. Infante Velázquez,1 Yardelis Pérez del Campo,2 Manuel de Jesús Díaz Pérez3
y Odalis Vergara Consuegra4

RESUMEN: Las cefaleas constituyen una de las dolencias médicas más frecuentes en las
consultas de neurología. Si tenemos en cuenta que afecta entre el 50 y el 60 % de la población en uno
u otro período de la vida, y que entre el 8 y el 10 % requiere tratamiento médico por este motivo,
veremos que es necesario que los médicos tengan un conocimiento preciso de sus diversas etiologías,
su diagnóstico y tratamiento. En el presente trabajo, destinado a brindar información sobre las
cefaleas a los médicos del nivel primario de atención en salud pública, se realiza una revisión de las
principales etiologías de las cefaleas, haciendo énfasis en las cefalalgias primarias.

DeCS: CEFALALGIA/etiología; CEFALALGIA/fisiopatología; DIAGNOSTICO CLINICO.

Las cefaleas constituyen una de las síndrome (síndrome cefalálgico) como lo lla-
dolencias médicas más frecuentes en las man algunos, ya que tiene múltiples y va-
consultas de neurología. En EE.UU. supo- riadas etiologías, como veremos posterior-
nen 30,3/1 000 en varones y 55,4/1 000 en mente, desde orgánicas graves hasta fun-
mujeres, y en los grupos de edades mayo- cionales. En su gran mayoría son usualmen-
res de 65 años es aún mayor con un 38,4 y te benignas, de buen pronóstico y no re-
81,8 respectivamente.1 Constituye la prime- presentan ningún peligro para la vida del
ra causa de consulta médica en el Instituto paciente, pero también pueden constituir el
de Neurología y Neurocirugía de La Habana síntoma precoz de una enfermedad seria
y se calcula que afecta entre el 50 y el 60 % de como un tumor cerebral, una hemorragia
la población en uno u otro período de la intracraneal o una infección del sistema
vida, y entre el 8 y el 10 % requiere trata- nervioso central (SNC).3
miento médico por este motivo.2 Analizando brevemente la fisiopa-
Para algunos pacientes la cefalea es tología de las cefalalgias podemos plantear
una verdadera enfermedad, pero para el que se producen como consecuencia de la
médico, esta constituye un síntoma o un activación de receptores nociceptivos

1
Especialista de I Grado en Neurología del Centro Internacional de Restauración Neurológica (CIREN).
2
Especialista de I Grado en Nefrología del Hospital Docente Pediátrico de Centro Habana.
3
Especialista de I Grado en Medicina Interna del Hospital General Provincial ″Ernesto Guevara ″.
4
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Residente de 3er Año en Alergología del Hospital
General Docente ″Calixto García″.

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periféricos extracerebrales. Las estructuras centrales y el glutamato que ejercen fun-
craneales sensibles al dolor son: ción contraria, aunque todavía este tema
está en estudio.4,5
1. Piel, tejido celular subcutáneo (TCS),
músculos, arterias extracraneales y peri- Por esta razón y por la necesidad de
ostio craneal. que cada médico tenga un conocimiento
2. Ojos, oídos, cavidades nasales y senos preciso de sus diversas etiologías para un
perinasales. correcto diagnóstico y tratamiento es que
3. Grandes senos venosos intracraneales, nos motivamos para realizar este trabajo.
fundamentalmente el seno cavernoso.
4. Parte de la duramadre en la base del cere-
bro y arterias dentro de la dura y la Desar
Desarrrollo
piaracnoides, particularmente los seg-
mentos proximales de la arteria cerebral Un concepto hasta cierto punto erra-
media (ACM) y la porción intracraneal do y ampliamente difundido es que una de
de la arteria carótida interna (ACI). las causas más frecuentes de cefalea lo
5. La arteria meníngea media y las arterias constituyen los trastornos de la refracción
temporales superficiales. y las sinusopatías. Los defectos de la re-
6. Los nervios ópticos, motores oculares, fracción producen cefaleas aunque no son
trigémino, glosofaríngeo, vago y las 3 pri- de las causas más comunes, estos general-
meras raíces cervicales (la 3era raíz es in- mente provocan dolor periorbital cuando el
constante).4 paciente se somete a un esfuerzo ocular
durante largos períodos y con escasa luz,
Igualmente no podemos descuidar que pero no causa una cefalea intensa. En cuanto
el dolor puede ser secundario a: al dolor de las sinusopatías es generalmen-
te sobre el seno afectado, lo que puede
1. Dilatación, distensión o tracción de las comprobarse al realizar digitopresión sobre
el mismo.
arterias craneales, sensibles al dolor.
Otros problema común lo constituye
2. Tracción o desplazamiento de las estruc-
la utilización por el paciente del término "do-
turas venosas intracraneales o de las cu-
biertas durales. lores de cabeza frecuentes", para dar a en-
3. Compresión, tracción o inflamación de los tender que por la intensidad, frecuencia y
duración de la cefalea no es necesario reali-
pares craneales o de las raíces espinales.
zar investigaciones, pero es muy posible
4. Espasmo o inflamación de los músculos
que la etiología de la cefalea sea una enfer-
craneales o cervicales.
medad grave y no esté en relación con su
5. Irritación meníngea. intensidad.6
6. Incremento de la presión intracraneal. Existen diferentes formas de clasifica-
7. Perturbaciones de las proyecciones ción de las cefaleas, incluso la International
serotoninérgicas intracraneales (la Hedeache Society (IHS) la divide en cefa-
serotonina es el neurotransmisor más am- leas y dolores faciales, con criterios diag-
pliamente implicado en la fisiopatología nósticos basados enteramente en atributos
de todas las cefaleas primarias). Existen clínicos pero que en la práctica resultan algo
también evidencias de la participación de engorrosos.7 Pensamos que una de las cla-
otros neurotransmisores como el GABA sificaciones que más se ajusta a la etiología
que actúa inhibiendo las vías sensitivas y al punto de vista clínico es la que expone-

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mos a continuación tomada del libro Medi- • Abscesos primarios, gomas, granu-
cina Interna de Farreras/ Rozman,8 a la que lomas o quistes.
le adicionamos algunas causas de otras cla- • Hemorragia o trombosis.
sificaciones para darle mayor utilidad des- • Pospunción lumbar.
de el punto de vista didáctico. • Pseudotumor cerebral.
Clasificación etiológica de las cefaleas: • Postraumática.
• Presión venosa elevada (trombosis
I- Cefalalgias de origen craneal intraen- de senos o venosas).
cefálico: • Hematomas
A- Vasculares: • Posconvulsiva.
A1- Migraña sin aura o común.
A2- Migraña con aura o clásica II- Cefaleas de origen craneal extraen-
cefálico:
• Migraña con aura típica. • Por afecciones oculares (iritis, glau-
• Migraña con aura prolongada. coma, astigmatismo, etcétera).
• Migraña hemipléjica familiar. • Afecciones otorrinolaringológicas
• Migraña basilar. (otitis, sinusitis, mastoiditis, etc.).
• Migraña con aura sin cefalea. • Cefalalgias de origen osteocra-
• Migraña con aura de comienzo agu- neocervicales (enfermedad de Paget,
do. cérvico-artrosis).
• Neuralgias (trigeminal, glosofarín-
A3- Migraña oftalmopléjica. geo, etcétera).
A4- Migraña retiniana. • Arteritis (arteritis temporal de célu-
A5- Síndromes paroxísticos de la infancia las gigantes).
que pueden asociarse o ser precurso- • Cefalea menstrual.
res de migraña • Obstrucción mediastinal.

• Vértigo paroxístico benigno de la in- III. Cefalalgias asociadas a enfermedades

fancia. generales:
• Hemiplejía alternante de la infancia. • HTA.
• Procesos infecciosos y febriles.
A6- Migraña acompañada. • Insuficiencia respiratoria crónica.
A7- Migraña complicada. • Tratamiento vasodilatador (nitratos,
nitritos, histamina y otros medica-
• Status migrañoso. mentos como la reserpina y los
• Infarto migrañoso. estrógenos).
• Intoxicación por monóxido de carbo-
A8- Cefalea acuminada de Horton o Clus- no, alcohol y gas de ciudad.
ter Hedeache IV- Cefalalgias psicógenas o tensionales:
• Cefalea tensional episódica.
B- No vasculares: • Cefalea tensional crónica.
• Meningitis/encefalitis de cualquier Seguidamente expondremos a grandes
etiología (infecciosa, química, rasgos las principales características clíni-
alérgica, tóxica). cas y diagnósticas de las causas más fre-
• Tumores primarios o metastásicos. cuentes de las cefaleas.

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I- La migraña o cefalea vascular es un des- al realizar el estudio de neuroimágenes es
orden familiar caracterizado por una ce- normal se dice que estamos ante la presen-
falea pulsátil, periódica, de intensidad cia de una migraña con aura prolongada.
moderada-severa, que aumenta con las Generalmente este tipo de migraña la pade-
actividades físicas y el esfuerzo, es re- cen los pacientes en contadas ocasiones, o
currente, generalmente unilateral que entremezclan estos ataques con otros más
comienza en la niñez casi siempre, en la frecuentes de auras típicas.9 A veces resul-
adolescencia o temprano en la vida adul- ta difícil diferenciar este tipo de ataque de
ta; se acompaña frecuentemente de foto una isquemia cerebral.10
y fonofobia, con una duración de las En cambio, cuando la sintomatología
crisis entre 4 y 72 h, y tiende a disminuir del aura se desarrolla por completo en me-
su frecuencia con el paso de los años. nos de 5 min. se denomina aura de inicio
Esta modalidad se encuentra dentro de agudo.10 Según la clasificación internacio-
las cefaleas de origen vascular y entre nal deben cumplir los criterios diagnósti-
los tipos más frecuentes tenemos: cos de una migraña con aura, además de
La migraña sin aura o común: desarrollar los síntomas neurológicos en
Es más frecuente que la clásica. Gene- menos de 4 min., descartándose antes un
ralmente comienza con un dolor severo, accidente transitorio de isquemia u otras
hemicraneal o generalizado con o sin náu- lesiones intracraneales mediante estudios
seas o vómito, el dolor es generalmente tem- de neuroimágenes.11
poral con gran sensibilidad a la luz y a los Migraña basilar:
ruidos, por lo que el paciente prefiere que- Se trata de una forma de migraña muy
darse acostado en un cuarto oscuro y en poco frecuente precedida de síntomas de
silencio tratando de conciliar el sueño, des- disfunción de las estructuras de la fosa
pués del cual generalmente desaparece el posterior. Clínicamente los ataques inclu-
dolor.6 yen la cefalea de predominio occipital, pul-
La migraña con aura o clásica: sátil, acompañada de náuseas y vómitos,
En este tipo de migraña el dolor está fotofobia, síntomas visuales generalmente
precedido de aura. Las auras pueden ser bilaterales (amaurosis transitorias, defectos
visuales (flash, fotopsia, teicopsia, visión de campos visuales, destellos, etc.), vérti-
borrosa, diplopía, etc.), sensitivas (adorme- go, disartria, debilidad bilateral, parestesias
cimiento de los labios, cara, mano, etc.), bilaterales con predominio en cara y miem-
confusión mental, trastorno del equilibrio, bros superiores, diplopía, ptosis, tignitus,
etc. Desde los 5 min. hasta 1 h después del nistagmo, pérdida auditiva y diferentes gra-
inicio de las auras aparece la cefalea con las dos de afectación del estado de conciencia
mismas características de las migrañosas, y (que puede ir desde un síncope, amnesia,
puede durar desde varias horas hasta 3 días. hasta el coma). Tiene un pico mayor de in-
Durante la fase dolorosa puede apreciarse cidencia en la segunda década de la vida.
engrosamiento de los vasos temporales.6 La frecuencia de ataques es variable, aun-
Existe también la migraña con aura que generalmente no son más de un ataque
prolongada y la migraña con aura de ini- por mes, ni más de 3 por año. Para este diag-
cio agudo: nóstico debe tenerse en cuenta que los com-
Cuando en la cefalea migrañosa el aura plementarios sean normales incluyendo un
dura más de 60 min. y menos de 1 semana y EEG que descarte epilepsias.9

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 La migraña hemipléjica familiar: de 72 h (3 días) a pesar del tratamiento. Ge-
Se describe como una migraña con aura neralmente existe historia de abuso de
incluyendo hemiparesia en la que al menos analgésicos y ergóticos. Se trata con repo-
un familiar de 1er grado presenta ataques sición hidrosalina, antieméticos, antiinfla-
idénticos, por tanto tiene herencia auto- matorios no esteroideos, sedación por vía
sómica dominante (AD).9,11 En el 50 % de parenteral y antagonistas 5HT 1B/D
las familias estudiadas existe un trastorno (triptanes). Si falla este esquema se deben
genético en el cromosoma 19p13, y se ha usar esteroides EV.9
encontrado además atrofia del cerebelo.12 Otra migraña complicada es el infarto
En este cromosoma se ha identificado un cerebral migrañoso que es una complica-
gen de una subunidad alfa-1A de un canal ción poco frecuente. La IHS define el infar-
de calcio específico cerebral del tipo P/Q to migrañoso como 1 o más síntomas de
que tiene la función de mediar la liberación aura migrañosa no completamente reversi-
de serotonina.13 ble en el plazo de 7 días, o asociado a con-
Migraña oftalmopléjica: firmación de infarto mediante neuroi-
Constituyen episodios repetidos de mágenes, o ambos.11 En su tratamiento se
cefalea asociada a paresia de uno o más usa ASA 325 mg/día, y se debe evitar el
nervios oculomotores en ausencia de lesio- uso de betabloqueadores no selectivos y
nes intracraneales demostrables. Es más fre- ergotamínicos.
cuente en la infancia (a los 10 años) y en el Cefalea acuminada de Horton
sexo masculino. La cefalea suele preceder Llamada también cluster hedeache es
la oftalmoplejía y puede durar de 2 a 3 días casi exclusiva del sexo masculino y de edad
hasta varias semanas, generalmente es uni- media. Es una cefalea estrictamente unila-
lateral, frontoorbitaria y homolateral a la teral con dolor ocular intenso, y el ataque
oftalmoplejía. Habitualmente la recupera- puede durar desde 30 min. hasta 2 h, fre-
ción de la oftalmoplejía ocurre en 3 ó 4 se- cuentemente es nocturno y se relaciona con
manas; por orden de frecuencia el III y el VI la ingestión de alcohol. El ojo se torna rojo,
par craneal respectivamente. Debe realizar- existe lagrimeo y la nariz se congestiona, y
se el diagnóstico diferencial con otras los ataques pueden ocurrir en períodos de
oftalmoplejías dolorosas como la de aneu- 6 a 12 semanas, incluso en una misma épo-
rismas de la comunicante posterior, fístula ca del año.6
carotidocavernosa, causas inflamatorias, Las cefaleas intraencefálicas no vascu-
etiologías autoinmunes, tumores, etcétera.9 lares generalmente se acompañan de
Migraña retiniana: focalidad neurológica y otros síntomas que
Estamos ante su presencia cuando los nos hacen sospecharlas (rigidez nucal, signos
ataques de migraña se acompañan de de hipertensión endocraneana, fiebre, etc.).
escotoma monoocular o ceguera de menos Además al realizar estudios de neuroimá-
de 1 h de duración. La exploración oftalmo- genes generalmente se evidencia la etiolo-
lógica fuera del ataque de cefalea tiene que gía que las provoca. La cefalea pospunción
ser normal, y debe descartarse mediante se ve luego de realizada una punción lum-
estudios la posibilidad de embolia bar (PL) y generalmente dura de 4 a 7 días.5
retiniana.9 II- Las cefalalgias de origen extraen-
Migraña complicada: cefálico se acompañan de signos y sínto-
El llamado status migrañoso ocurre mas del aparato que las producen (ocula-
cuando los ataques de cefalea duran más res, otorrinolaringológicas, etc.). Dentro de

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estas un acápite importante lo constituyen te el antecedente de exposición al agente
las neuralgias y las arteritis. En términos causal.
generales las neuralgias se caracterizan IV- Las cefaleas psicógenas o tensio-
porque los dolores se localizan en porcio- nales constituyen algo muy habitual en la
nes anatómicamente identificables que se práctica clínica.2 Generalmente tienen sín-
corresponden con el área de inervación de tomas bastante característicos. El dolor de
estos nervios. cabeza se restringe a pequeñas áreas y casi
Generalmente se trata de dolores cró- siempre lo describen con mucho colorido,
nicos, descritos como "corrientazos" o se acompaña de contracturas de los mús-
"pinchazos agudos en las zonas afectadas", culos cervicales y del cuello, y se asocian
muy intensos, de corta duración y de fre- frecuentemente a fatiga, depresión, tensión
cuencia variable. Entre las más importantes psíquica exagerada, estrés emocional, etc.
tenemos a la neuralgia del trigémino y del Tienen tendencia a ser bilaterales, no
glosoaríngeo.6
pulsátiles, no intensas, más bien molestos
La arteritis del temporal se trata de una
y frecuentemente bifrontales o nucal-
enfermedad inflamatoria que aparece en
occipital.2,6
edades avanzadas y que afecta la rama tem-
poral de la arteria carótida externa (ACE),
provoca dolor agudo y constante en las sie-
nes y el occipucio que se acompaña de Conclusiones
malestar, hipertermia, apatía, eritrose-
dimentación acelerada, dolor a la palpación Teniendo en cuenta todo lo anterior-
de los vasos y ausencia de pulso. La mente expuesto podemos concluir dicien-
arteriografía y la biopsia nos muestran una do que pese a que la clasificación interna-
arteritis granulomatosa. El tratamiento se cional de las cefaleas es bastante amplia, e
realiza con esteroides, que hacen desapa- incluso algo engorrosa para su memoriza-
recer los síntomas y protegen al paciente ción, desde el punto de vista práctico con
de la aparición de ceguera ulterior.14 un buen interrogatorio y un exhaustivo exa-
III- Clasificamos también en este tra- men físico podemos acercarnos bastante a
bajo las cefaleas asociadas a enfermedades la etiología de las cefalalgias, teniendo en
generales que se acompañan de síntomas cuenta que siempre existen características
y signos de la enfermedad de base o exis- que nos permiten diferenciarlas.

SUMMARY: Headache is one of the most frequent medical illnesses in the Neurology
Department. If we take into account the 50-60% of the population at any time of their lives is
affected and that 8-10% of them require medical treatment, then we may say that it is necessary
that the physicians exactly know the various etiologies, diagnoses and therapies referred to this
illness. The present paper, aimed at providing primary care physicians information about headache,
made a review of the main headache etiologies, making emphasis on primary headache.

Subject headings: HEADACHE/etiology; HEADACHE/physiopathology; DIAGNOSIS, CLINICAL.

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