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REVISIÓN

Dolor de cabeza
Paul Rizzoli, MD, FAHS, William J. Mullally, MD, FAHS
Graham Headache Center, Brigham and Women's Faulkner Hospital, Harvard Medical School, Boston, Mass.

RESUMEN

El dolor de cabeza, una experiencia humana casi universal, es una de las dolencias más frecuentes en
medicina y neurología. Descrita y categorizada desde la antigüedad, con la primera clasificación de
Areteo de Capadocia, le siguieron otras clasificaciones. La evaluación de esta afección puede ser sencilla
o difícil y, aunque a menudo es benigna, la cefalea puede resultar un síntoma ominoso. En esta revisión se
analizan el diagnóstico y la clasificación actuales de las cefaleas y los principios de su tratamiento, con
especial atención a la migraña, la cefalea tensional, las cefaleas autónomas del trigémino y los diversos
tipos de cefalea diaria.
2018 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. - The American Journal of Medicine (2018) 131, 17-24
PALABRAS CLAVE: Cefalea en racimos; Cefalea; Clasificación de las cefaleas; Migraña; Cefalea tensional

Las solicitudes de reimpresión deben dirigirse a William J. Mullally,

En el Papiro de Ebers (1200 a.C.) se encuentran MD, Brigham and Women's Faulkner Hospital, Graham Headache Center,
referencias antiguas al dolor de cabeza, la migraña y la 1153 Centre Street, 4C, Boston, MA 02130.
neuralgia, y la evidencia de la trepanación de cráneos Dirección de correo electrónico: [email protected]
neolíticos de 9.000 años de antigüedad sugiere el primer
tratamiento del dolor de cabeza. Los síntomas visuales
asociados al dolor de cabeza fueron descritos por
Hipócrates en el 400 a.C., y Areteo proporcionó una de las
primeras clasificaciones del dolor de cabeza alrededor del
200 d.C.1,2
El interés por el dolor de cabeza se remonta casi a la
historia de la humanidad, y es una de las dolencias más
comunes de los pacientes que acuden a recibir tratamiento
médico. Los costes socioeconómicos directos e indirectos
de las cefaleas para la sociedad se estiman en 14.000
millones de dólares al año.3 Todos los profesionales de
atención primaria se encontrarán con el problema clínico
de la cefalea de forma habitual; un diagnóstico precoz y
preciso y un tratamiento adecuado ayudarán a reducir el
dolor y el sufrimiento, así como la carga económica.

EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia de las cefaleas a lo largo de la vida es del
96%, con predominio femenino. La prevalencia activa
global de las cefaleas de tipo tensional

Financiación: Ninguna.
Conflicto de intereses: Ninguno.
Autoría: Ambos autores tuvieron acceso a los datos y participaron en
la redacción del manuscrito.
cefalea es aproximadamente del 40% y la migraña del hemicránea continua y la nueva cefalea diaria persistente. La
10%. La migraña es más frecuente entre los 25 y los 55 prevalencia mundial de la cefalea crónica diaria ha sido
años y es 3 veces más común en las mujeres.4,5 A pesar de constante, entre el 3% y el 5%,4 La mayor parte de este
que causa una discapacidad importante, la migraña sigue porcentaje corresponde probablemente a la migraña crónica.
estando infradiagnosticada e infratratada.
Las cefaleas autonómicas trigeminales son poco
frecuentes en comparación con la migraña y la cefalea
CLASIFICACIÓN
tensional. La cefalea autonómica trigeminal más frecuente La Clasificación Internacional de Cefaleas (ICHD)8 se
es la cefalea en racimos, con una prevalencia poblacional publicó por primera vez en 1988 y se ha sometido a dos
del 0,1% y una relación hombre/mujer de 3,5-7:1.6,7 revisiones, la última en 2013. La clasificación, disponible
La cefalea crónica diaria, dolor de cabeza diario o casi gratuitamente en línea en https://www.ichd-3.org/, contiene
diario durante meses o años, está ampliamente descrita en criterios explícitos basados en la fenomenología para el
la literatura, aunque no es un diagnóstico oficial en la diagnóstico de muchos tipos de cefalea. Por convención, la
Clasificación Internacional de Cefaleas. Las cefaleas clasificación de las cefaleas se basa en las características
crónicas diarias de larga duración incluyen la migraña del dolor de cabeza individual, en el año anterior, no en el
crónica, el dolor de cabeza crónico de tipo tensional, la individuo con la cefalea.

0002-9343/$ - see front matter © 2018 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2017.09.005
18 The American Journal of Medicine, Vol 131, No 1, enero de
2018.12. Trastorno psiquiátrico
cefalea, aunque se pueden utilizar características Parte 3: Neuropatías craneales dolorosas, otros dolores faciales y
específicas de los individuos para ayudar a diferenciar otras cefaleas
entre dos diagnósticos cercanos (Tabla 1). 13. Neuropatías craneales dolorosas y otros dolores faciales
El ICHD se revisa periódicamente y sigue evolucionando. El 14. Otros trastornos de la
sistema de apéndices permite la introducción de nuevos cefalea Apéndice
tipos de cefalea propuestos o de nuevos criterios para tipos
de cefalea antiguos, y los criterios de la versión principal
del ICHD se actualizan periódicamente.
Las secciones que parecen
anticuadas se trasladan al IMPORTANCIA CLÍNICA
apéndice y, si se considera que no • La migraña es el tercer trastorno más
son útiles, se retiran posteriormente. frecuente y la séptima causa de
discapacidad en todo el mundo.
CEFALEA PRIMARIA FRENTE A • La Clasificación Internacional de los
SECUNDARIA Trastornos Cefálicos proporciona un
El dolor de cabeza primario no marco para el diagnóstico y el
tiene una causa subyacente tratamiento de las cefaleas.
conocida. El dolor de cabeza
secundario es el resultado de otra
• Más del 90% de los pacientes que
afección que provoca tracción o acuden a su médico de atención
inflamación de las estructuras primaria para que evalúe sus
sensibles al dolor. Las cefaleas cefaleas padecen un trastorno
debidas a enfermedades cefálico primario.
psiquiátricas también se
• Cada año se gastan aproximadamente
consideran secundarias. Las
1.000 millones de dólares en imágenes
cefaleas primarias más frecuentes
son la migraña, la cefalea cerebrales innecesarias de trastornos
tensional y la cefalea en racimos. primarios de la cefalea.
Las cefaleas relacionadas con in-
fecciones, enfermedades vasculares
y traumatismos son ejemplos de
cefaleas secundarias más
frecuentes. Sólo el 1% de
los pacientes con tumor cerebral tendrán dolor de cabeza
como única queja .9 Afortunadamente, la gran mayoría de
los pacientes que acuden a su médico de atención primaria
para una evaluación presentan un trastorno primario de
cefalea.

Tabla 1 Clasificación internacional de las cefaleas, 3ª edición

(versión beta)8
Parte 1: Los principales dolores de cabeza
1. Migraña
2. Cefalea tensional
3. Cefalea autonómica del trigémino
4. Otras cefaleas primarias
Parte 2: Las cefaleas secundarias-Dolor de cabeza (o facial)
atribuido a:
5. Traumatismos o lesiones en la cabeza y/o el cuello
6. Enfermedad vascular craneal o cervical
7. Trastorno intracraneal no vascular
8. Una sustancia o su retirada
9. Infección
10. Trastorno de la homeostasis
11. Trastorno del cráneo, cuello, ojos, orejas, nariz, senos
paranasales, dientes, boca u otra estructura facial o
cervical.
18 The American Journal of Medicine, Vol 131, No 1, enero de
2018. super- ficiales del cuero
EVALUACIÓN cabelludo, los vasos del cuello,
dentición y la mordida, las articulaciones
Historia clínica y exploración del paciente temporomandibulares y la musculatura cervical y de los
Una historia detallada de la cefalea del paciente es de vital hombros. Se cree que la sensibilidad de los músculos
importancia para realizar el diagnóstico correcto. La pericraneales es un hallazgo físico importante en el
información recogida en la anamnesis se compara con los diagnóstico de la cefalea tensional.8
criterios diagnósticos.
para crear la mejor coincidencia
diagnóstica. La anamnesis registra
Evaluación diagnóstica - Indicaciones para la
detalles sobre la cefalea, como la obtención de imágenes
frecuencia, la duración, el No existe ninguna prueba diagnóstica para la migraña, y la
carácter, la gravedad, la evidencia sugiere que, en el contexto específico de la
localización, la calidad y las migraña con una exploración neurológica normal, es muy
características desencadenantes, probable que el diagnóstico por la imagen no presente
agravantes y aliviantes. La edad de observaciones. 10,11 Sigue habiendo indicaciones apropiadas

aparición es muy importante y se para el diagnóstico por imagen en la evaluación de la

deben explorar los antecedentes cefalea, y el diagnóstico por imagen debe considerarse
familiares de cefalea. Es cuando se presentan varias "señales de alarma".10 (Tabla 3). En
importante obtener datos sobre el la práctica, muchos pacientes con cefaleas de por vida
estilo de vida, como la dieta, el acabarán sometiéndose a pruebas de imagen al menos una
consumo de cafeína, los hábitos vez, y en la mayoría de los casos no se observarán signos de
de sueño, el trabajo y el estrés cefalea.
personal. Por último, también son
útiles los detalles de cualquier • Antecedentes familiares de migraña
afección comórbida, como un • Síntomas indirectos de la migraña infantil: mareos,
trastorno del sueño asociado, molestias gastrointestinales
depresión, ansiedad y un trastorno • Edad de inicio
médico subyacente (Tabla 2). • Frecuencia, gravedad y ritmo a lo largo del tiempo
La exploración de la cefalea • Características desencadenantes, agravantes o atenuantes
se basa en la exploración • Características autonómicas
neurológica general. Las • Características de Aura
características adicionales • Tratamientos actuales y anteriores
incluyen el examen de los vasos • Estilo de vida
• Comorbilidades

Tabla 2 Elementos esenciales de la historia clínica de la cefalea

Dolor de cabeza de Rizzoli y 19
Mullally
Cuadro 3 "Banderas rojas" de cefalea que podrían indicar la Tabla 4 ICHD-3 (Beta) Migraña sin aura8
necesidad de una evaluación10 A. Al menos 5 crisis de cefalea que cumplan los criterios B-D
• Nueva cefalea en pacientes de edad avanzada B. Los ataques duran 4-72 h
• Examen neurológico anormal incluyendo papiledema y C. Con al menos 2 de las 4 características siguientes:
cambios en el estado mental 1. Localización unilateral
• Nuevo cambio en el patrón de cefalea o cefalea progresiva 2. Calidad pulsante
• Nueva cefalea en el contexto de factores de riesgo de 3. Intensidad del dolor moderada o grave
VIH, cáncer o estado inmunodeprimido. 4. Agravamiento o evitación de la actividad física habitual
• Signos de una enfermedad sistémica (por ejemplo, fiebre, D. Al menos 1 de los siguientes durante el dolor de cabeza:
rigidez de cuello, erupción cutánea) 1. Náuseas y/o vómitos
• Provocado por tos, esfuerzo, maniobra de Valsalva. 2. Fotofobia y fonofobia
• Cefalea durante el embarazo y el puerperio E. No se explica mejor por otro diagnóstico ICHD-3
• Primer
VIH = ovirus
peordedolor de cabeza humana.
la inmunodeficiencia
ICHD-3 = Clasificación Internacional de las Cefaleas, 3ª edición.

Cada año se gastan aproximadamente mil millones de características, los síntomas suelen producirse en sucesión
dólares en estudios de imagen cerebral innecesarios.12 de al menos 5 minutos cada uno, con un complejo
sintomático total de 5-60 minutos. Así pues, los síntomas
visuales, tanto positivos, como los centelleos, como
Enfoque del tratamiento negativos, como los escotomas, suelen observarse al
El enfoque del tratamiento de muchas de las cefaleas principio,
secundarias se centra en el tratamiento de la presunta causa
(por ejemplo, el tratamiento de la infección sinusal). El
tratamiento de algunas cefaleas secundarias, como la
cefalea postraumática, puede derivar en el tratamiento de la
migraña porque la mayoría de las cefaleas postraumáticas
tienen el fenotipo de la migraña.13,14
El tratamiento de la migraña y otras cefaleas primarias
no es uniforme, sino que es proporcional a la gravedad de los
síntomas y la discapacidad. Los síntomas leves e
infrecuentes pueden tratarse inicialmente con
modificaciones del estilo de vida, técnicas de control del
estrés y medicamentos abortivos de venta libre. Si es
necesario, pueden añadirse medicamentos con receta para
ayudar a evitar la discapacidad y mantener la
funcionalidad. En el tratamiento de las cefaleas se distingue
entre medicación abortiva y preventiva. Los medicamentos
abortivos se prescriben en para tratar una crisis concreta,
mientras que los preventivos se utilizan para reducir la
frecuencia y gravedad de las cefaleas.
la ataques individuales, con el objetivo de reducir la
discapacidad.

CEFALEA PRIMARIA
Migraña
La migraña es el tercer trastorno más prevalente según la
Encuesta sobre la Carga Mundial de Morbilidad de 2010 y
la séptima causa de discapacidad en todo el mundo5 (Tabla
4).
Los principales subtipos son la migraña con y sin aura.
El aura es un conjunto totalmente reversible de síntomas
del sistema nervioso, en su mayoría visuales o sensoriales,
que suele desarrollarse gradualmente, remitir y a
continuación ir seguido de dolor de cabeza acompañado de
náuseas, vómitos, fotofobia y fonofobia. Entre los síntomas
menos frecuentes del aura se incluyen síntomas del
habla/lenguaje, síntomas motores o del tronco encefálico, o
síntomas retinianos. Si un aura contiene múltiples
Dolor de cabeza de Rizzoli y 19
Mullally
seguido por el desarrollo de quejas sensoriales, luego un
trastorno del lenguaje mixto disártrico/afásico, seguido por
un aclaramiento gradual. La cefalea suele aparecer en los 60
minutos siguientes a la resolución de los síntomas
neurológicos. Algunos pacientes experimentan un aura,
normalmente visual, sin cefalea acompañante, lo que se
conoce como "aura típica sin cefalea". La migraña
hemipléjica es un subtipo poco frecuente de migraña con
aura que se caracteriza por debilidad unilateral y puede ser
fa- miliar o esporádica. Es probable que los fenómenos del
aura estén relacionados con una depresión cortical de
propagación característica, que comienza poste- riormente
y se desplaza lentamente por la superficie cerebral,
produciendo esta progresión ordenada de los síntomas
neurológicos.15
El cuadro clínico general de la migraña puede dividirse
en 4 fases: pródromo, aura, fase de cefalea y postdromo. El
pródromo, presente en hasta el 60% de los pacientes, puede
preceder al desarrollo de la cefalea en horas o días y puede
consistir en una multitud de síntomas, como depresión,
hiperactividad, cambios cognitivos, micción frecuente,
irritabilidad, euforia, rigidez/dolor de cuello y fatiga. Puede
haber antojos de alimentos, como el chocolate, y culpar a
estos alimentos de desencadenar el ataque, cuando en
realidad el antojo fue simplemente parte del inicio. Un
subgrupo de pacientes experimenta un aura, pero no
necesariamente con todos y cada uno de los ataques. El dolor
de cabeza en la migraña suele describirse como unilateral
(aproximadamente el 60%) y de intensidad moderada a
grave, y aunque los ataques de dolor de cabeza de un
individuo tienden a ser bastante estereotipados, puede haber
muchas variaciones. Por último, el dolor de cabeza puede ir
seguido de un postdromo, caracterizado por problemas de
concentración y sensación de fatiga o "agotamiento".
Algunos pacientes dicen sentirse renovados y
rejuvenecidos después de un ataque.16
La fisiopatología de la migraña puede considerarse
sobre la base de una hipersensibilidad del cerebro,
presumiblemente inducida genéticamente, a los cambios
homeostáticos internos y externos que pueden actuar como
desencadenantes del dolor de cabeza. Estos
desencadenantes influyen en el sistema trigeminovascular,
que contiene componentes tanto periféricos como del
sistema nervioso central. La estimulación del sistema
trigeminovascular provoca la liberación de neuropéptidos
y otras sustancias que causan inflamación local y
amplificación a distancia de los circuitos neuronales en el
tronco encefálico, el núcleo caudal del trigémino, el tálamo y
el córtex, lo que conduce a la cefalea.
20 The American Journal of Medicine, Vol 131, No 1, enero de
2018.
Tabla 5 Los triptanes: agonistas de los receptores 5-HT 1B/D (Adaptado de Mathew19)
Nombre (Marca) Formulación Half-Life
Sumatriptán (Imitrex) PO (25, 50, 100 mg), SC (4, 6 mg), aerosol/polvo nasal 2.5 h
Sumatriptán/naproxeno sódico (Treximet) PO (85/500 mg) 2/19 h
Rizatriptán (Maxalt) PO y ODT (5, 10 mg) 2-3 h
Naratriptán (Amerge) PO (2,5 mg) 5-8 h
Eletriptán (Relpax)*. PO (20, 40 mg) 4h
Almotriptán (Axert) PO (6,25, 12,5 mg) 3-4 h
Frovatriptán (Frova) PO (2,5 mg) 26 h
Zolmitriptán (Zomig) PO y ODT (2,5, 5 mg) 3h
ODT = comprimido de desintegración oral; PO = por vía oral; SC = por vía subcutánea.
*A diferencia de otros, metabolizado por el sistema CYP3A4.

a la sensibilización central y al empeoramiento de los y constituye hasta el 70%-80% de los casos atendidos en un
síntomas, junto con una menor actividad en los sistemas centro terciario de dolor de cabeza. El diagnóstico lleva
inhibitorios descendentes centrales y una menor capacidad implícito un proceso de transformación a partir de un
para controlar o extinguir la crisis de cefalea.17,18 Los patrón previo de migraña episódica que puede producirse a
objetivos del tratamiento son prevenir o invertir este lo largo de meses o años. Aunque el patrón de dolor de
proceso. cabeza resultante puede perder muchas de sus
Entre los medicamentos abortivos se encuentran los características distintivas, para el diagnóstico se requieren
agentes antiinflamatorios no esteroideos, los analgésicos características de migraña durante 8 días al mes (Tabla
combinados, los antieméticos y los corticosteroides. En 7).5,8 (Tabla 7).
general, se desaconsejan los opiáceos y el butalbital Los factores de riesgo asociados a la transformación en
compuesto por el riesgo de uso excesivo y el potencial de migraña crónica incluyen la coexistencia de focos de dolor
rebote. Entre los agentes antimigrañosos más específicos se no cefálicos, trastornos del estado de ánimo y de ansiedad,
encuentran los agonistas selectivos de la serotonina 5- uso excesivo de medicación, obesidad, sexo femenino y
HT1B/D, los triptanes y los preparados que contienen bajo nivel educativo.22 Sin embargo, no es posible predecir
ergotamina, como la dihidroergota- mina quién se transformará y si el tratamiento agresivo de un
intravenosa/intranasal (Tabla 5). patrón de migraña de frecuencia creciente puede prevenir
El tratamiento temprano en el curso del ataque produce de forma fiable la transformación en migraña crónica. El
los mejores resultados.20 Las características de la cefalea, tratamiento de la migraña crónica puede suponer un reto, y
como la gravedad, la rapidez de aparición y las la combinación de agentes preventivos puede ser
náuseas/vómitos tempranos asociados, pueden influir en la beneficiosa. Existen datos que apoyan la combinación de
elección del agente o agentes. topiramato y nortriptilina.23 La toxina onabotulínica A ha
Se recomienda la medicación preventiva si el paciente demostrado su eficacia en la reducción del número de días
sufre cefaleas más de 6 días, deterioro durante 4 días o de cefalea al mes y es un tratamiento aprobado por la
incapacidad total durante 3 días cada mes a pesar del FDA.24
tratamiento abortivo. Al iniciar el tratamiento preventivo,
es importante comenzar con una dosis baja, aumentar la
dosis lentamente para ayudar a minimizar los efectos Cefalea tensional
secundarios adversos, y continuar durante un período de Aunque no suele ser tan grave como la migraña, la cefalea
prueba adecuado, normalmente 3 meses, para no perder un tensional es mucho más frecuente, con una prevalencia a lo
efecto terapéutico que se desarrolle lentamente.21 (Tabla largo de la vida en la población general de hasta el 80%. A
6). menudo se asocia cierto grado de discapacidad, lo que,
La migraña crónica, definida como dolor de cabeza más combinado con su alta frecuencia, produce un impacto
de 15 días al mes durante un periodo de más de 3 meses, socioeconómico significativo.5
muestra una prevalencia persistente de aproximadamente el
3% de la población.

Tabla 6 Medicamentos seleccionados para prevenir la migraña21

Grado Nombre Ejemplo de dosis diaria para adultos Comentarios
(mg)
A Propranolol 80-240 ? Evitar en migraña con aura
A Metoprolol 50-150 ? Evitar en migraña con aura
A Divalproex sódico 250-1500 Categoría D de embarazo de la FDA
A Topiramato 25-150 Categoría D de embarazo de la FDA
B Amitriptilina 10-150 Fuerte impresión clínica de eficacia
20
B Atenolol 50-150 The American Journal of Medicine,
? Evitar en migrañaVol
con131,
auraNo 1, enero de
B Venlafaxina 37.5-150 2018. Bien tolerado, no sedante
C Ciproheptadina 2-8 Utilizado en población pediátrica, sedante
U Gabapentina 300-1800 Perfil EA favorable
U Verapamil 80-480 Migraña con aura prolongada, migraña vestibular
EA = efecto adverso; FDA = US Food and Drug Administration.
Dolor de cabeza de Rizzoli y 21
Mullally
Cuadro 7 Migraña crónica ICHD8
A. Cefalea (de tipo tensional y/o migrañoso) 15 días al mes 1. Localización bilateral
durante >3 meses y que cumpla los criterios B y C 2. Calidad de presión o tensión (no pulsante)
B. Se produce en un paciente que ha tenido al menos 3. Intensidad leve o moderada
cinco crisis que cumplen los criterios B-D para la 4. No se agrava con la actividad física rutinaria
migraña 1.1 sin aura y/o los criterios B y C para la D. Ambos
migraña 1.2 con aura 1. Sin náuseas ni vómitos
C. En 8 d al mes durante >3 mo, cumpliendo cualquiera de los 2. No más de 1 de fotofobia o fonofobia
siguientes: ICHD = Clasificación Internacional de las Cefaleas.
1. Criterios C y D para 1.1 migraña sin aura
2. Criterios B y C para 1.2 migraña con aura
3. El paciente cree que se trata de una migraña en el momento
de su aparición y que se alivia con un triptán o un
derivado del cornezuelo de centeno.
D. No está mejor explicado por otro diagnóstico ICHD-3.
ICHD = Clasificación Internacional de las Cefaleas.

La cefalea tensional es un dolor a la presión sordo,

bilateral, de intensidad leve a moderada, sin características
asociadas llamativas, que puede clasificarse como
infrecuente, frecuente o crónico y que se distingue
fácilmente de la migraña. Se cree que la cefalea de tipo
tensional infrecuente es la forma de cefalea que
experimentan casi todas las personas en algún momento y,
por lo general, no requiere tratamiento médico (Tabla 8).
Aunque puede haber un elemento genético en el
desarrollo de la cefalea tensional, es probable que los
factores ambientales desempeñen un papel más importante
que en la migraña. La sensibilidad de los músculos
pericraneales, los trastornos del estado de ánimo
coexistentes y los trastornos mecánicos de la columna
vertebral y el cuello pueden ser factores coadyuvantes.25 En
función de la frecuencia y la incapacidad, puede considerarse
la administración de medicación preventiva o abortiva. Los
analgésicos simples y compuestos de venta libre con cafeína
han demostrado su eficacia. Los agentes preventivos
incluyen antidepresivos tricíclicos y diversos relajantes
musculares.26,27
(T able 9).
Los relajantes musculares se utilizan principalmente
sobre la base de pruebas anecdóticas. Los inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina y los inhibidores
selectivos de la recaptación de norepinefrina, aconsejados
en el pasado para este tipo de cefalea, han demostrado ser
ineficaces.28 Los fármacos inhibidores de la
monoaminooxidasa han demostrado su eficacia, pero se
utilizan con poca frecuencia debido a sus posibles efectos
secundarios.26,27 La memantina, un antagonista de los
receptores glutamatérgicos del N-metil-d-aspartato, se ha
estudiado en la cefalea tensional crónica y la migraña
crónica y puede tener algún beneficio.29,30 En los pacientes
con cefalea crónica diaria que presentan

Cuadro 8 Cefalea episódica infrecuente de tipo tensional de la

CIDH8
A. <1 d al mes
B. Duración de 30 min a 7 d
C. Al menos 2 de:
 Tabla 9 Agentes preventivos seleccionados para el dolor de
Dolor de cabeza de Rizzoli y cabezaatensional
tienden repetirse(modificado
anualmente de Freitag26)
aproximadamente 21
en la misma
Mullally
Antidepresivos tricíclicos época del año, aunque se han descrito variaciones
Amitriptilina 10-100 mg por noche significativas. Aproximadamente el 20
Nortriptilina 25-75 mg por noche
Imipramina 25-50 mg
diarios Relajantes musculares
Baclofeno 5-20 mg tid-qid
Carisoprodol 350 mg bid (uso a corto plazo,
sujeto a abuso)
Ciclobenzaprina 5-10 mg bid
Tizanidina 2 mg
qid Otros
Memantina 20-40 mg al día
ISRS/ISRSN La revisión Cochrane de Banzi 2015
mostró que ninguno de ellos
funcionaba28
bid = dos veces al día; qid = cuatro veces al día; ISRS/ISRSN =
inhibidor selectivo de la recaptación de se- rotonina/inhibidor
selectivo de la recaptación de norepinefrina; tid = tres veces al día.

Si la cefalea tensional y la migraña presentan

características similares, el tratamiento puede centrarse en
el tratamiento preventivo de la migraña, incluido, en
ocasiones, el uso de onabotulinumtoxina A.
Las técnicas de tratamiento sin medicación, como la
fisioterapia y otras terapias manuales, diversas inyecciones
locales, el asesoramiento, incluida la terapia cognitivo-
conductual, las técnicas de relajación y la
biorretroalimentación, pueden tener un beneficio limitado,
pero no han demostrado ser inequívocamente eficaces en
el tratamiento de la cefalea. Aunque la acupuntura no ha
demostrado su eficacia en el tratamiento del dolor de cabeza
de tipo tensional, un análisis Cochrane de 2016 para la
prevención de la migraña encontró que es eficaz en la
reducción de la frecuencia de los ataques.31-40
En muchos pacientes, la cefalea tensional se describe como
bastante refractaria al tratamiento, lo que da lugar al uso de
una combinación de tratamiento farmacológico abortivo y
preventivo junto con modalidades no farmacológicas.26

Cefalalgias autonómicas del trigémino

Las cefaleas autonómicas del trigémino son un grupo de
cefaleas clasificadas conjuntamente como ataques de dolor
de distribución unilateral del trigémino, a menudo
asociados con características autonómicas craneales
ipsilaterales. Estas cefaleas carecen de las características
asociadas que se observan en la migraña y la cefalea
tensional y son clínicamente distintas (Tabla 10).
La cefalea en racimos, a menudo denominada "dolor de
cabeza suicida" por la intensidad del dolor, es más frecuente
en los hombres y suele ser episódica, caracterizada por
"racimos" de 2 semanas a 3 meses. El dolor es
extremadamente intenso, con 1 a 8 episodios al día, que a
menudo despiertan al paciente del sueño poco después de
quedarse dormido. Las características son estereotipadas, con
ataques de dolor orbitario unilateral intenso que duran de
15 minutos a 3 horas, normalmente asociados a síntomas
autonómicos ipsilaterales (aumento del lagrimeo,
congestión/descarga nasal, Horner parcial) y que producen
una inquietud característica. Los episodios en racimo
22 The American Journal of Medicine, Vol 131, No 1, enero de
2018.
Cuadro 10 Cefalalgias autonómicas del trigémino [modificado de Rizzoli41]
Frecuencia de Características
Nombre Ubicación Duración ataque por día asociadas Tratamiento
Grupo Orbital unilateral 15-180 min 1-8 Lagrimeo, inyección conjuntival Verapamilo, litio,
sumatriptán SC/NS
Hemicránea V-1, división 2-30 min 2-40 Mismo Indometacina
paroxística oftalmológica
SUNCT Región orbitaria a 15 s a 4 min 3-200 Inyección conjuntival lagrimeo Lamotrigina, lidocaína IV
temporal
unilateral
SUNA Región orbitaria a 15 s a 4 min3-200Inyección conjuntival Lamotrigina, lidocaína IV
temporal o lagrimeo y
unilateral rinorrea/congestión nasal
Hemicráne Unilateral Persistente Inyección conjuntival, lagrimeo, Indometacina
a congestión nasal, sudoración
continua edema palpebral, ptosis
SUNA = cefalea neuralgiforme unilateral de corta duración con síntomas autonómicos craneales (rinorrea, lagrimeo); SUNCT = cefalea neu- ralgiforme
unilateral de corta duración con inyección conjuntival ipsilateral y lagrimeo.

de los pacientes de no experimentan una remisión de más de 1 haber una causa subyacente, siempre debe descartarse con
mes en un año natural y padecen cefalea en racimos prontitud una patología estructural o médica. En la
crónica.6,7 Las cefaleas neuralgiformes unilaterales de corta actualidad, la cefalea en trueno puede ser primaria (benigna o
duración son dolores agudos muy breves, graves, con idiopática) o secundaria; algunos ejemplos de causas
bloqueo lateral, que actualmente se subcategorizan en secundarias son el vasoespasmo cerebral reversible, la
función del patrón de características autonómicas hemorragia subaracnoidea y la cefalea subaracnoidea.
asociadas: SUNCT con inyección conjuntival ipsilateral y
lagrimeo, y SUNA con esas características o rinorrea y
lagrimeo nasal.
congestión. 6

La hemicránea paroxística es un trastorno de cefalea

grave poco frecuente que se caracteriza por ataques breves
y frecuentes de cefalea orbitofrontal con bloqueo lateral y
características autonómicas ipsilaterales. Los ataques, que
suelen durar unos minutos, pueden aparecer tras una cefalea
crónica leve en hasta un tercio de los pacientes. Se describen
tanto hemicranias paroxísticas crónicas como episódicas, y
la forma crónica es más frecuente en las mujeres.6 La
hemicránea continua es una cefalea lateral persistente.
Cefalea bloqueada asociada a características autonómicas
ipsilaterales.42,43 Tanto las hemicranias continuas como las
hemicranias paroxísticas comparten una respuesta a
menudo drástica a dosis terapéuticas de indometacina y, por
lo demás, suelen responder mal a otros tratamientos.6,42,43

Cefalea inducida por estímulos

Una serie de cefaleas primarias se clasifican según su
relación con desencadenantes específicos. Entre ellos se
incluyen los dolores de cabeza desencadenados por la
exposición al frío, como el dolor de cabeza por helado
descrito habitualmente en , los dolores de cabeza
relacionados con la presión o tracción craneal externa (p.
ej., el dolor de cabeza por cola de caballo) o los dolores de
cabeza relacionados con diversas formas de esfuerzo.44

Dolor de cabeza atronador

Se trata probablemente del cuadro de inicio más brusco, que
alcanza su máxima intensidad en menos de 1 minuto, y de
una cefalea intensa. Aunque en algunos pacientes puede no
22 The American Journal of Medicine, Vol 131, No 1, enero de
rhage, trombosis del seno venoso, encefalopatía hipertensiva
2018.
y apoplejía hipofisaria8,45,46 (Tabla 11).

Nuevo dolor de cabeza persistente diario

Se trata de un patrón inusual y distintivo de cefalea,
descrito por primera vez en 1986, y que en general no es
muy conocido fuera de la medicina de la cefalea. Aunque
no suele ser especialmente sensible al tratamiento, es
importante reconocer este patrón para aconsejar
correctamente a los pacientes y evitar pruebas
innecesarias. Una vez apreciado, el historial de los futuros
pacientes suele ser dramático y patognomónico: el dolor
de cabeza aparece un día de repente y se vuelve constante
e incesante. La cefalea puede comenzar en el contexto de
una infección vírica y es más frecuente en las mujeres. A
menudo los pacientes recuerdan el día exacto en que
comenzó la cefalea. Las evaluaciones exhaustivas
realizadas en múltiples pacientes no han logrado desvelar
ninguna causa clara, y la cefalea se clasifica actualmente
como un trastorno de cefalea primario. Se han publicado
protocolos de tratamiento, aunque la experiencia general es
que el patrón de dolor de cabeza es relativamente
refractario (Tabla 12).47,48 (Tabla 12).

NEUROPATÍAS CRANEALES DOLOROSAS

El nervio trigémino suministra sensibilidad a la cara a
través de 3 divisiones: V1 oftálmica, V2 maxilar y V3
mandibular. La neuralgia del trigémino se describe como
ataques paroxísticos breves de dolor severo estrictamente
unilateral parecido a una descarga eléctrica en

Cefalea en trueno idiopática o primaria Tabla 11 Afecciones seleccionadas que se presentan como
Síndrome de vasoconstricción cerebral cefalea en trueno45,46
reversible Hemorragia subaracnoidea no
aneurismática Trombosis del seno venoso
Apoplejía hipofisaria
Disección vascular
Hipotensión intracraneal espontánea
Crisis hipertensiva
Dolor de cabeza de Rizzoli y 23
Mullally
Tabla 12 Nueva Cefalea Persistente Diaria-Una Cefalea Muy Tabla 13 Criterios de clasificación del Colegio Americano de
Misteriosa Reumatología para la arteritis de células gigantes54
Cefalea persistente caracterizada por: tratamiento constituyen una urgencia médica. La arteritis de
Tener un día, fecha, año e incluso hora de inicio distintos y células gigantes es una vasculopatía inflamatoria
claramente recordados en algunos granulomatosa que afecta a arterias de mediano y gran
Continuo y sin remisión en las 24 horas siguientes al tamaño, entre las que suele encontrarse la arteria temporal
inicio En gran medida no responde al tratamiento
superficial. La
Sin embargo, en general no es incapacitante

la distribución de generalmente la segunda o tercera

divisiones. La duración del dolor es de segundos a minutos,
y los ataques se desencadenan por estímulos inocuos en el
lado afectado de la cara. El síndrome puede clasificarse
además como puramente paroxístico, sin dolor entre los
ataques, o como asociado a dolor facial persistente
concomitante. La versión puramente paroxística puede
responder mejor al tratamiento farmacológico que la
versión con dolor facial persistente. La neuralgia clásica
del trigémino es un síndrome de cefalea primaria con la
excepción de una causa secundaria permitida, la de la
compresión de un haz neurovascular intracraneal. Por
definición, la neuralgia clásica del trigémino debe
presentarse con una exploración neurológica normal.8,49,50
La carbamazepina y la oxcarbazepina son los medicamentos
más eficaces. La gabapentina, la pregabalina, el baclofeno y
la lamotrigina pueden tener algún efecto. La neuralgia del
trigémino se distingue de otras manifestaciones de dolor en
la distribución del trigémino que tienen características
atípicas y hallazgos indicativos de daño axonal, como la
pérdida sensorial en la distribución del dolor. Se
denominan "neuropatías dolorosas del trigémino", siempre
se consideran secundarias y se han atribuido a infección
aguda y crónica (neuralgia postherpética) por herpes zóster,
lesión masiva, traumatismo y presencia de una placa local de
esclerosis múltiple. Por lo general, está indicada la evaluación
y, en la mayoría de los casos, la resonancia magnética es el
estudio diagnóstico más adecuado.8,51

CEFALEA SECUNDARIA
El ICHD cataloga numerosas cefaleas secundarias. Las
categorías incluyen cefaleas atribuidas a traumatismos,
infecciones, enfermedades vasculares o trastornos
homeostáticos, cefaleas tóxicas o con wal y cefaleas debidas a
afecciones intracraneales no vasculares. La inclusión en la lista
de cefaleas secundarias se basa únicamente en el apoyo
riguroso por parte de la literatura científica de que el dolor
de cabeza tiene una causa secundaria, y las cefaleas se
consideran secundarias si comienzan o empeoran en
relación con el desarrollo de la afección patológica y,
además, si desaparecen o mejoran con la mejoría de la
afección.8

Arteritis de células gigantes

Aunque la discusión detallada de las cefaleas secundarias
queda fuera del alcance de este artículo, es prudente
mencionar la arteritis de células gigantes, a menudo
denominada arteritis temporal, porque su reconocimiento y
•Dolor
Edaddedecabeza delaRizzoli
inicio de y
enfermedad >50 años: desarrollo de 23
tratamiento adecuado en el presente y sienta las bases para
Mullally
síntomas o hallazgos a partir de una edad >50 años. el avance de futuros descubrimientos.
• Nueva cefalea: nueva aparición o nuevo tipo de dolor
localizado en la cabeza.
• Anomalía de la arteria temporal: sensibilidad de la arteria
temporal a la palpación o disminución de la pulsación, sin
relación con la arteriosclerosis de las arterias cervicales.
• VSG elevada: VSG 55 mm/hora por el método de Westergren.
• Biopsia arterial anormal: muestra de biopsia con arteria que
muestra vasculitis caracterizada por un predominio de
infiltración de células mononucleares o inflamación
granulomatosa, generalmente con células gigantes
multinucleadas.

El trastorno afecta a personas mayores, más a menudo

mujeres, con una edad media de 70 años, y la
característica clínica más destacada, que se da en el 90%
de los pacientes, es un dolor de cabeza de nueva aparición
pero bastante inespecífico. Otros síntomas son sensibilidad
en el cuero cabelludo y claudicación mandibular, y la
enfermedad puede asociarse a polimialgia reumática en el
50% de los pacientes. Hasta en un 20% de los pacientes
puede producirse pérdida de visión. La velocidad de
sedimentación y la proteína C reactiva suelen estar
elevadas, con una velocidad media de sedimentación de 70
mm/hora. Se recomienda iniciar inmediatamente un
tratamiento con dosis altas de esteroides, seguido de una
biopsia temprana de la arteria temporal. Se están
estudiando nuevas modalidades diagnósticas no invasivas,
como la ecografía de la arteria temporal, que podrían
simplificar el diagnóstico (Tabla 13).9,52,53 (Tabla 13).

Cefalea por abuso de medicación

La cefalea por uso excesivo de medicación implica la
tendencia de algunas personas a utilizar en exceso
medicamentos abortivos o analgésicos para tratar la
migraña, lo que en última instancia no conduce a la
mejoría esperada, sino al desarrollo de un patrón de dolor de
cabeza más refractario. Con la interrupción, y tras un periodo
de latencia, se describe una mejoría clínica en
aproximadamente la mitad de los pacientes. El mecanismo
no está claro, y la evidencia tanto de la existencia como
del manejo de este diagnóstico a menudo estigmatizante
no es rigurosa, por lo que el valor de la retirada repentina
y completa de medicamentos sintomáticos supuestamente
sobreutilizados no está claro y puede producir resultados
negativos imprevistos. Se puede argumentar que este
diagnóstico debería considerarse con más escepticismo.55-
57

CONCLUSIÓN
La cefalea, una afección que se ha descrito casi desde el
principio de la historia, es ahora un área de interés y
atención cada vez más intensos. Están surgiendo mejoras
fundamentales en nuestra comprensión de esta afección
común y, en ocasiones, debilitante. Un sistema flexible de
categorización de las diversas cefaleas permite un
24 The American Journal of Medicine, Vol 131, No 1, enero de
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