Resumen Segundo Parcial 4
Resumen Segundo Parcial 4
Resumen Segundo Parcial 4
SEGUNDO PARCIAL
“Dolor psíquico en el envejecimiento”- Iacub
Algunas de las problemáticas que pueden surgir en esta etapa vital, como los duelos,
las depresiones, la ansiedad, la hipocondría, los problemas de personalidad, las psicosis
y otros trastornos delirantes.
OM
Toda comprensión del dolor o la patología psíquica debe ser entendida como el
resultado de cambios disruptivos, psicológicos, biológicos y sociales que se producen
con ciertos envejecimientos.
Hay que señalar una serie de reacciones afectivas más frecuentes en esta etapa vital
.C
que darán lugar a la idea de crisis. Entendiendo por crisis un cambio de posición a nivel
de la identidad que acarrea cierto trabajo psíquico para su resolución y el cual puede
relacionarse con el malestar o dar lugar a una patología psicológica.
DD
Butler (1998) propone algunas de estas situaciones vitales:
- La viudez representa una serie de cambios a nivel afectivo, como el sentirse apoyado
y cuidado, pero también cuestiones relativas a la seguridad económica y personal, por
lo que se considera una de las situaciones más complejas a vivir en esta etapa.
- Los cambios en la pareja, en parte relacionados con la ida de los hijos o la jubilación,
LA
- Las pérdidas a nivel de los sentidos y capacidades como el oído, la vista o las
capacidades cognitivas, pueden provocar aislamiento social e inseguridad personal.
- Las enfermedades y discapacidades: sin que la vejez se caracterice por la
enfermedad o la discapacidad, existen más probabilidades de que puedan ocurrir,
sumado a los mitos que tienden a exagerar ciertos cambios, generando una expectativa
de mayor gravedad de la que tienen.
- El temor frente a la hospitalización o la institucionalización: implica abandonar
ámbitos que promueven seguridad, como la casa, cambios en la red social y
fundamentalmente la pérdida del control personal o autonomía.
- La preocupación y ansiedad frente al cambio en la imagen o de la capacidad
física: ambos ponen en juego el reconocimiento del otro hacia uno mismo y los recursos
de afrontamiento.
Los duelos.
OM
Es un proceso multidimensional, que no solo afecta a los sujetos psicológicamente sino
también a nivel fisiológico, social y económico y su recuperación puede implicar un
tiempo indeterminado con resultados diversos
.C
Una de las más reconocidas es la vertiente psicoanalítica desde la que el duelo se define
como: es “la reacción a la pérdida de un ser querido o de una abstracción equivalente:
la patria, la libertad, el ideal, etc.”. Freud. La explicación que brinda es que el duelo es
un examen de la realidad en donde el objeto amado no existe más y la libido debe
DD
abandonar sus antiguas posiciones, teniendo la dificultad de retirar la libido de dichos
objetos. Si el conflicto fuese muy intenso podría dar lugar a situaciones patológicas. Sin
embargo, lo normal es el progresivo retiro del objeto a través de un desasimiento
paulatino de las piezas libidinales. Sólo al final de la labor de duelo, el yo quedaría libre
y exento de presiones.
LA
Rando considera que se produce una modificación del “mundo de supuestos”, tanto a
nivel global, ya que se modifican las creencias sobre el sí mismo, los otros y el mundo.
La evidencia científica, sin embargo, nos muestra que las personas no transcurren
necesariamente por estos estadios, o no lo experimentan en la misma secuencia. Por el
contrario, las secuencias y duraciones difieren notoriamente según las reacciones
emocionales a la pérdida.
OM
Los procesos de refiguración y configuración aparecen como ejes donde se debaten las
transformaciones a nivel de la identidad en un sujeto a partir de un cambio o pérdida.
En tanto que la coherentización y organización narrativa del sí mismo se encuentran en
la base de estos procesos.
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1) La muerte, como cualquier otra pérdida, puede validar o invalidar el mundo de
supuestos, o conformación identitaria, con la que nos manejábamos, incluso puede
aparecer como una experiencia nueva para la cual no tenemos teorías e
DD
interpretaciones que nos permitan comprenderla. Cuando la pérdida sucede por
fuera de dichos esperables fallan los mecanismos de validación en nuestro mundo
de presupuestos.
2) El duelo es un proceso personal, idiosincrásico, íntimo e inextricable de nuestra
identidad. Por ello sólo puede entenderse dentro del contexto cotidiano de la
construcción, mantenimiento y cambio de los aspectos fundamentales de la misma.
LA
inseguridad y desasosiego.
3) El duelo es algo que nosotros hacemos, no algo que se nos hace a nosotros. Ante
la evidencia de la pérdida, el duelo implica cientos de elecciones concretas que
definen caminos alternativos.
4) El duelo es el acto de reafirmar o construir un mundo personal de significado que ha
sido desafiado por la pérdida. Cuanto más valiosa es la pérdida puede invalidar la
estructura de suposiciones o creencias que orientan la vida, arrancando al duelante
de las teorías e identidades construidas. Este cambio puede dar lugar a narrativas
traumáticas, caracterizadas por su incoherencia, fragmentación, desorganización y
disociación con respecto al conjunto de los relatos que hacen a la biografía personal.
Dicha narrativa da cuenta de una pérdida de control y manejo sobre su propia vida,
que se evidencian en frases tales como: “no sé cómo llegué hasta acá”, “parece que
fuera una pesadilla”, “no entiendo qué me pasa”. Es allí donde el sujeto debe realizar
cambios que tornen comprensible lo sucedido y que vuelvan predecible el futuro.
5) Los sentimientos tienen sus funciones y deben ser entendidos como señales de los
esfuerzos por dar significado. Por ejemplo, la negación puede ser concebida como
un intento de posponer un acontecimiento que resulta imposible de asimilar; el ánimo
depresivo como un intento de limitar la atención, volviendo el contexto más
manejable; la hostilidad como el forzar a los acontecimientos a adaptarse al modo
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Fase de embotamiento: se manifiesta por la sensación de shock y de fuerte angustia,
con preponderancia de la negación. Lo disociativo y proyectivo prevalecen, echándole
la culpa a los médicos, familia, etc. Este momento es donde más se manifiesta la
agitación, llanto, protestas, desasosiego y negación de la pérdida. Puede aparecer
pánico y estallidos de enojo, como de euforia frente al fantaseado reencuentro con la
persona perdida.
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Fase de anhelo y búsqueda de la figura perdida: se comienza a aceptar la realidad
de la pérdida, lo que produce anhelo, congoja o accesos de llanto. Se pueden percibir
señales y pensamientos obsesivos asociados con la presencia de la figura concreta. Los
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sueños con imágenes de la persona viva se confrontan con la realidad y el dolor al
despertar.
La cólera aparece; por ello, en esta fase, es común que la persona alterne entre dos
estados de ánimo, por un lado la creencia de que la muerte es real, con el dolor y el
anhelo desesperanzado, y por el otro, la incredulidad acompañada por la esperanza de
LA
tenga un resultado positivo es necesario que el duelante acepte la pérdida, así como
que aminore la búsqueda. La sensación de sentirse arrastrado por los acontecimientos
es la dominante y la persona en duelo parece desarraigada, apática e indiferente, o
como señalaba Freud, su mundo se encuentra desierto. Suele padecer insomnio,
experimentar pérdida de peso y la sensación de que la vida ha perdido sentido.
Bowlby (1983) señalaba que ésto permite examinar la nueva situación en la que se
encuentra y considerar las posibles maneras de enfrentarla, lo que implica nuevas
definiciones de sí mismo y de su situación. El pensarse como viudo/a, huérfano/a, etc.,
supone una redefinición de sí, penosa y decisiva, que significa renunciar al objeto y a la
situación que se vivía previamente.
Fase de mayor o menor grado de reorganización: Esta última fase promovería una
nueva forma de relación con el objeto perdido y fundamentalmente un cambio a nivel
identitario que posibilite una organización del sí mismo capaz de restablecer proyectos.
El individuo comienza a experimentar la sensación de reincorporarse a la vida, de
recordar a la persona fallecida con una sensación combinada de alegría y tristeza e
internalizar la imagen de la persona perdida.
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tomar decisiones importantes, encontrar nuevas posibilidades de roles, tomar una
iniciativa de auto cuidado.
Las dos fases están a menudo interrelacionadas. Primero, las viudas y viudos adultos
mayores pueden vivir muchos años tras la muerte del cónyuge y para mantener una
mejor calidad de vida deberían obtener mayor independencia. Muchas de las tareas de
la vida cotidiana los confrontan con las responsabilidades del fallecido. Si esas
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capacidades no se obtienen, la salud, la autonomía y, en un sentido general, la calidad
de vida, pueden resentirse.
DD
Duelos significativos en la vejez
Este evento ha sido identificado como el más estresante de las transiciones vitales y
requiere más ajuste que cualquier otro, ya que se refleja de una manera central a nivel
LA
ellos mismos deben lidiar con sus propias dificultades, físicas o sociales, o confrontarse
con su propia mortalidad. Desde una perspectiva vincular Lieberman (1989) sostiene
que la cantidad de tiempo transcurrido en esas relaciones indicaría que las vidas están
más entrelazadas, lo cual puede dificultar el proceso de ajuste a la pérdida. Así como
cuando la muerte representa la pérdida de un cuidador primario, la necesidad de
servicios formales o institucionalización puede ser consecuencia del duelo.
Se presentan diferencias de género en el modo de abordar la viudez. Los roles de
confidentes y cuidadoras que suelen tener las esposas pueden dejar en situación de
vulnerabilidad a sus maridos.
Lopata sostiene que los grados de desorganización en la vida de una mujer, seguida de
la muerte de su esposo, dependen de factores emocionales, sociales y culturales Los
niveles de dependencia emocional es uno de los más importantes, aunque también
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Estudios recientes han demostrado que la capacidad de resiliencia de los adultos
mayores en el duelo por la pareja es muy bajo al principio y luego de dos años o más,
el viuda/a retorna a niveles similares de funcionamiento que las personas que no
atravesaron el duelo, por ejemplo a nivel de la salud auto percibida. Los niveles de
depresión fueron muy altos en las esposas en duelo en los meses iniciales luego de la
pérdida, pero desde las 13 a los 42 meses las reacciones depresivas decrecieron y se
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volvieron similares a las que no estuvieron de duelo.
La muerte de un hijo:
Se observa que los padres mayores que han perdido hijos adultos tienen experiencias
DD
muy intensas, con reacciones adversas y de larga duración. La pérdida de un hijo ha
sido descripta como la violación de un supuesto elemental de justicia, equidad y de
quiebre de un orden natural. Por ello la muerte de un hijo rompe con el mundo de
supuestos y puede culminar con la pérdida de sentido, llevando a sobrepasar la barrera
de la depresión y ubicando la pérdida a nivel psicosomático.
LA
La salud autopercibida puede empeorar por plazos de tiempo que van de los 2 hasta los
20 años a posteriori de la muerte, muchos problemas de salud persisten o aumentan en
el proceso de duelo incluyendo los trastornos del sueño, tensión nerviosa y problemas
de apetito.
FI
Entre 2 y 10 años luego de la pérdida, los padres, pero en especial las madres, pueden
continuar experimentando no solo depresión, sino también un intenso dolor,
desesperación y rumiación.
Altos niveles de ansiedad fueron reportados por esos padres hasta 13 años después de
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Una serie de variables inciden en las formas de tramitar el proceso de duelo:
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En la actualidad, y dentro de los centros urbanos, existe una tendencia que enfrenta la
muerte de una manera aséptica y casi como un error de la medicina que falló en curar a
una persona. Esto la lleva a considerarla como si fuese llamativa, extraordinaria o, como
señala Ariès, un accidente.
DD
Esta sociedad, por lo contrario, ha producido una sensación de vergüenza hacia la
muerte que, tal como lo señala Gorer, resulta comparable con lo que el siglo XIX había
establecido con respecto a la sexualidad. Todo esto determina que aquellos aspectos
relacionados con el fin (desde los duelos, los ritos, los velorios, etc.), se hayan limitado
u ocultado al punto que resulta chocante hablarlo o mostrarlo y que sólo reaparece
LA
síntomas depresivos que en los varones. En nuestra cultura, resulta más aceptable para
las mujeres hablar acerca de sus pensamientos y sentimientos depresivos y mostrar su
angustia que para los varones.
La educación emerge como un poderoso predictor en muchas variables del
funcionamiento personal. La investigación temprana ha sugerido una asociación positiva
entre mayor educación y padres viejos en duelo y viudas mayores. De hecho, Lopata
concluye que el grado de educación puede ser una de las más influyentes variables,
proveyendo una mayor habilidad para aclarar problemas, para identificar recursos y para
tomar acción hacia posibles soluciones.
- La integración psicosocial del sujeto: los vínculos, las relaciones, y el nivel de
actividad pueden incidir positiva o negativamente en la resolución del duelo. Si
pensamos desde una perspectiva asociada a los roles que ocupamos y que pueden ser
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frente a dicho vínculo implica que no resulte banal su presencia o su ausencia. De esta
manera, la consecuencia de un duelo puede acarrear una transformación en el sí mismo,
lo que, desde la noción de identidad narrativa, se denominó refiguración.
El sujeto encarna una cierta figuración del sí mismo que, ante la pérdida de un vínculo
sufre una profunda desestabilización. Dicho vínculo aseguraba, desde su interpretación,
sostén y afecto, una cierta validación del sí mismo del sujeto.
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Frente a una pérdida puede resultar habitual que el sujeto sienta que ya no tiene lugar
o importancia. Por esta razón la elaboración, o configuración, que va a tener que realizar
el duelante es para quién va a resultar, de ahora en más, objeto de amor, interés,
preocupación, cuidado, deseo, valor, etc. El significado que se haya otorgado al otro y
DD
el significado que el otro haya provisto al sujeto, de maneras más o menos conscientes
o explícitas, resultan determinantes en este momento de elaboración del duelo.
- La forma en que se produjo el suceso: las pérdidas inesperadas, tales como los
accidentes; aquellos que tuvieron un largo proceso por enfermedades con desarrollo
largo e infructuoso, que pudieron haber producido sentimientos altamente
LA
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planear y cuidar los proyectos.
Existe una amplia literatura psicopatológica que consideró que había resoluciones
normales y patológicas del duelo, estableciendo tiempos, características particulares o
teorizaciones. Aun cuando hoy se ponga en duda una clara división entre lo normal y lo
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patológico, sabemos que hay niveles de padecimiento que pueden prolongarse o
resurgir en diversos momentos.
Los denominados duelos patológicos pueden aparecer en cualquier estructura psíquica
DD
y comparten características comunes con una depresión con altos montos de ansiedad.
Para Bowlby las formas patológicas serían el resultado de la persistencia activa del
impulso de búsqueda del objeto, es decir la imposibilidad de abandonarlo, que tiende a
expresarse en una variedad de formas encubiertas y deformadas. En el duelo patológico,
a diferencia del normal, existe un vínculo altamente ambivalente (de amor y odio) y de
LA
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Una de estas formas son los duelos inconclusos o patologizados en los que se torna
particularmente difícil terminar el duelo ya sea por falta de objetos reemplazantes, por la
cantidad de duelos que se producen o por formas defensivas de apoyo constituidas en
la pareja.
En el duelo por la pareja hay más posibilidad de enfermar o morir en las primeras etapas
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del duelo. Sin embargo, existe una mayor frecuencia en adultos mayores, aun cuando
no sea tan significativa, de muertes seguidas del fallecimiento de un Otro (cónyuges
principalmente), sin una explicación biológica precisa. La especulación que se ha
realizado es que fueron parejas que armaron un sistema defensivo de a dos, con fuertes
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identificaciones y proyecciones, que pueden dificultar la individualidad.
El incremento en adultos mayores del “efecto viudez” se debe para Callaway al efecto
del estrés que debilita el sistema autoinmune, afectando las defensas del sujeto frente
a las infecciones y enfermedades en un organismo más frágil.
LA
Los estudios mostraron que los recursos personales más relacionados con este tipo de
crecimiento surgieron de la autoestima, las creencias (religiosidad, espiritualidad,
proyectos) y el apoyo social. Asimismo, puede favorecer un sentido de motivación y de
seguridad que facilita tomar control sobre la propia vida, aun cuando esto implique un
gran esfuerzo.
Las creencias pueden ser un recurso de afrontamiento ya que permiten una búsqueda
de significado que facilite reconstruir un mundo de supuestos y promueve mayor claridad
acerca del propósito vital.
Los proyectos, la expectativa de un encuentro en otro mundo o las diversas formas de
expectativas de trascendencia y transmisión pueden funcionar brindando mayor
seguridad frente a un incierto futuro ya que facilitan un locus de control más cierto.
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La depresión
Una de las formas más claras en las que se expresa el dolor psíquico es la depresión.
1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, el sujeto se siente triste y
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vacío. La depresión puede expresarse a través de un estado de ánimo irritable.
2. Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o
casi todas las actividades y durante la mayor parte del día.
3. Los trastornos en el apetito son constantes, pueden manifestarse por perder el
apetito o incrementarlo.
4. El insomnio o la hipersomnia son frecuentes.
5. La agitación o enlentecimiento psicomotores.
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6. La fatiga o pérdida de energía, siendo habitual el cansancio y la fatiga, incluso sin
hacer ningún esfuerzo.
7. Sentimientos de inutilidad y culpa excesivos, con auto reproches.
8. Disminución de la capacidad para pensar y concentrarse, así como indecisión
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y falta de voluntad.
9. Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida recurrente sin un plan
específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse
Estos síntomas provocan un malestar clínicamente significativo o deterioro social,
laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
LA
− los síntomas no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o una
enfermedad médica.
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La depresión en la vejez
Es el diagnóstico más frecuente en las personas de edad y constituye un problema serio
que entraña el sufrimiento y el aislamiento social, una tasa elevada de suicidio y un
aumento de la morbilidad y la mortalidad. Esta patología está subdiagnosticada, se la
trata poco, y muchas veces de maneras no adecuadas.
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Resulta importante señalar que uno de los prejuicios más habituales consiste en calificar
a todo viejo de depresivo, probablemente por las representaciones sociales actuales de
la vejez, ya que se considera depresógena la idea misma de envejecer. Debido a las
creencias viejistas ciertos síntomas depresivos son confundidos con “cambios debidos
a la edad” o con síntomas físicos. Incluso la depresión puede ser tomada como una
consecuencia normal del envejecimiento.
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Existe suficiente evidencia que nos indica que hay más síntomas depresivos en la vejez,
pero estos se encuentran más relacionados con enfermedades terminales que con el
envejecimiento en sí, como por ejemplo las depresiones de personas con cáncer.
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Los adultos mayores parecen tener tasas más bajas de todo tipo de psicopatología que
los demás grupos de edad. Un estudio reciente muestra que los mayores parecen
vivenciar una mezcla de emociones más compleja que los más jóvenes por lo cual es
probable que indiquen sensaciones positivas y negativas. Esto fue denominado
"patetismo" que indica reacciones emocionales más diferenciadas, así como una mejor
regulación de las emociones que lleva a que los episodios de tristeza duren menos
LA
tiempo y que tengan menor tendencia a que se desarrolle una depresión. Esta
perspectiva coincide con la investigación que muestra que con el paso de los años
disminuyen las depresiones pero aumentan los síntomas depresivos.
La depresión en la vejez puede producir deterioros sobre las capacidades cognitivas,
FI
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hipotálamo- hipofisiosubrenal, la disminución de la tasa de neurotransmisores, los
déficits sensoriales, la presencia de enfermedades físicas y la ingesta de medicamentos.
Las denominadas depresiones secundarias hacen mención a aquellas derivadas de una
patología de base, como el mal de Parkinson.
2. Teorías de base psicológica y social
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a. Perspectivas desde los eventos traumáticos y estresores vitales negativos:
Se sugiere que entre las personas mayores no se deben subestimar los diversos tipos
de acontecimientos negativos ocurridos en su vida y particularmente tener en cuenta
dicha situación como dato que nos permita entender una mayor probabilidad de
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síntomas depresivos.
Hay una serie de investigaciones donde se presenta la mayor probabilidad de deprimirse
en la vejez de aquellos padecieron situaciones traumáticas tempranamente, como el
haber vivido en campos de concentración, ser sometidos a torturas, haber estado en
guerras, etc.
LA
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a) la falta de integración social le quita sentido a la vida, generando depresión o
estrés;
b) la integración social fortalece el acceso a las fuentes de ayuda y
c) la integración social fortalece un contexto dentro del cual las relaciones de
soporte y ayuda pueden desenvolverse fuera de la familia.
.C
Cuanto mayor sea la integración social, menor el número de síntomas depresivos.
Las relaciones sociales:
positivos. Por otro lado, y siguiendo la teoría de la equidad, ciertos intercambios positivos
pueden relacionarse de manera negativa con la salud mental ya que crean relaciones
de dependencia, a la inversa de lo que sucede con la posibilidad de ofrecer ayuda a
otros. Los intercambios de ayuda, aunque sean necesarios dejan al sujeto en relación
de dependencia.
La desintegración social y sus efectos
Según Arias y otros la “exclusión llega en algunos casos a situaciones extremas que
propician la aparición de diversas patologías que permiten ver las graves consecuencias
psicológicas que puede ocasionar el aislamiento social en las personas de edad.
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pérdida de reconocimiento y de validación externa. Razón por la cual el fortalecimiento
externo puede permitir que el sujeto recupere una sensación de capacidad que le
permite reorganizar proyectos personales.
Tratamientos
El tratamiento de la depresión implica el apoyo en tres grandes ejes: la psicoterapia, las
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redes de apoyo social y el farmacológico. Cada uno de estos debe ser evaluado a la
hora de pensar su terapéutica, tomando en cuenta la prevención, el tratamiento y la
rehabilitación.
DD
-“La evaluación y mapeo de la red de apoyo social constituye una herramienta
primordial en el trabajo con adultos mayores. Brinda información detallada de los
sostenes de que disponen los adultos mayores, permitiendo conocer de antemano si es
factible que la red pueda responder adecuadamente y brindar los apoyos suficientes
frente a situaciones críticas o a problemáticas ya sean puntuales o que se extiendan en
el tiempo. En este sentido la evaluación de la red puede aportar información valiosa en
LA
• Una reacción anterior personal o familiar, positiva o negativa, es una buena guía.
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principal indicador de esa elección.
Se indica la eficacia simbólica, entendida como las creencias con las cuales las personas
construyen, individual y socialmente, sus padecimientos, lo que determina que nuestros
tratamientos (incluyendo los farmacológicos) no deben dejar de tener en cuenta estos
conocimientos para contribuir a la mejor terapéutica.
La ansiedad
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DD
El psiquiatra suizo Jean Wertheimer lo define como un afecto caracterizado por tres
órdenes de fenómenos:
1- el sentimiento de un peligro inminente, el temor de algo indefinido o desconocido.
2- una actitud de espera frente al peligro.
LA
psíquica.
La ansiedad puede ser flotante, es decir desprovista de un factor detonante, o puede
estar asociada a fobias definidas, o de una situación que detona un deseo compulsivo.
Este problema es caracterizado por un sentimiento continuo de tensión y de
La ansiedad en la vejez
Cuando el envejecimiento promueve altos niveles de incertidumbre, existe un riesgo
potencial aumentar la ansiedad. Ciertos factores contribuyen a dicha emergencia
1- La personalidad: la personalidad ansiosa es un factor favorable a las
descompensaciones, especialmente en las situaciones de estrés. La historia individual,
la experiencia acumulada, los modos de reacción anterior juegan un rol considerable.
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que pueden llevar a incrementar los montos de ansiedad frente a la carencia de
recursos.
6- la enfermedad física: encontrarse enfermo, discapacitado o accidentado produce un
sentimiento de vulnerabilidad y angustia.
7- la vida social: el corte con la vida social, la perspectiva de discapacitarse, las miradas
.C
prejuiciosas sobre la vejez llevan a que la imagen de si se ponga en duda y se vea de
un modo negativo. Particularmente la entrada en una institución geriátrica u otros hechos
que arrebatan el sentido del control personal pueden ser altamente ansiógenos. Esto es
viejismo e institucionalización.
DD
Manifestaciones clínicas:
La ansiedad es frecuente en la vejez, aunque sus modos de expresión y duración sean
variables:
Preocupaciones subjetivas: resultan de un sentimiento de vulnerabilidad y conciernen a
LA
temas que tocan la integridad en los dominios de la salud, del cuidado de los bienes, de
la propia persona y de los seres queridos. La ansiedad suele ser frecuente detrás de
una queja de memoria.
Síntomas somáticos: Además de los que se producen en todas las edades, de
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El repliegue en los hábitos y en la rutina, forman parte de los mecanismos y evitan las
confrontaciones con situaciones nuevas. Uno de los comportamientos típicos son las
iniciativas abortadas, es decir se proyectan cosas que difícilmente vayan a realizarse.
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Acercamiento clínico
En la clínica resulta importante tener en cuenta:
- si la ansiedad es primaria o secundaria.
- si no es consecuencia de una eventual causa física.
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- analizar el contexto de vida del enfermo, tratando de contar con los múltiples factores
etiológicos que pueden estar presentes.
Abordaje terapéutico
Tal como en la depresión, es necesario considerar tres dimensiones básicas: La
psicoterapia, el apoyo social, teniendo en cuenta el apoyo familiar y comunitario, así
como los programas socio-recreativos y por último el tratamiento medicamentoso.
La Hipocondría.C
DD
El problema hipocondríaco sobreviene generalmente después de los 50 años. El
enfermo está convencido que está afectado, o tiene posibilidades de estarlo, de una o
varias enfermedades. Expresa quejas múltiples, repetidas, a menudo alimentadas por
sensaciones o signos físicos normales o anodinos. La ansiedad y la depresión pueden
acompañar este cuadro.
LA
culpa por el malestar que siente con su entorno, y por último implicaría un goce
autoerótico por los cuidados corporales que se brinda.
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Existe evidencia científica que indica que, a medida que envejecemos, los procesos
mentales son menos eficientes (Declive cognitivo). A medida que envejecemos, se van
reduciendo los recursos mentales con que podemos contar rápidamente, y ello limita la
propia capacidad para realizar operaciones mentales. Estos mecanismos fundamentales
para el procesamiento decaen entonces con la edad.
El impacto del declive cognitivo o las pérdidas que acompañan a la edad es moderado
cuando las personas mayores funcionan en un ambiente familiar.
.C
Existe evidencia de un declive sistemático en el rendimiento a lo largo de la vida en
velocidad de procesamiento, memoria operativa y tareas de recuerdo libre y con claves.
El descenso es regular, habitualmente lineal y de magnitud considerable.
DD
Mecanismos de envejecimiento cognitivo
Los principales mecanismos propuestos para explicar las diferencias de edad en el
funcionamiento cognitivo son cuatro: la velocidad con que se procesa la información; el
funcionamiento de la memoria operativa; la función inhibitoria; y el funcionamiento
LA
sensorial.
Teoría de la velocidad de procesamiento
La velocidad de procesamiento es una medida de la rapidez con que los sujetos pueden
procesar la información y, para evaluarla, se emplean tareas sencillas. La velocidad del
FI
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OM
determinado para procesar información sobre la marcha, lo cual podría implicar
almacenamiento, recuperación y transformación de la información. La memoria
operativa es la totalidad de la energía disponible para llevar a cabo operaciones
mentales a medida que se procesa la información.
A pesar del déficit asociado a la edad, se sugiere que este déficit podría paliarse
mediante la provisión de “apoyos ambientales” a las personas mayores. Estos apoyos
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son elementos de una tarea cognitiva que reducen los requisitos mnemónicos
necesarios para llevarla a cabo. En otras palabras, aunque las personas mayores tengan
limitada capacidad de memoria operativa, las tareas cognitivas podrían estructurarse de
manera que no precisaran tanta capacidad para su realización.
DD
Salthouse divide el concepto de memoria operativa en tres componentes principales:
1. Capacidad de almacenamiento, que se refleja en la habilidad para preservar
información relevante;
2. Eficiencia del procesamiento, que representa la habilidad para realizar
LA
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las ideas delirantes en los ancianos adquieren una dimensión más amplia y permiten
participar del concepto a algunas manifestaciones delirantes muy propias de las
personas mayores. De esta manera, cuando nos estemos refiriendo a las ideas
delirantes en los ancianos podremos incluir también las falsas identificaciones, las
confabulaciones, los falsos recuerdos, las ideas estructuradas en torno a alteraciones
de la senso-percepción.
.C
Formas y contenidos de la ideación delirante en los mayores
Alejados de las concepciones clásicas de Paranoia y Parafrenia, los trastornos
delirantes que aparecen en los mayores presentan una particular presentación clínica
DD
que se han definido en términos como el de Parafrenia Tardía o Delirios de Aparición
Tardía.
Delirios Paranoides
Aunque no se trate de lo más característico de la fenomenología delirante en los
ancianos, sí podemos decir que las ideas paranoides son las más prevalentes en este
LA
• La comorbilidad somática o
• Los síntomas depresivos.
En personalidades predispuestas (esquizoides o esquizoparanoides), una enfermedad
somática, un dolor o una disfunción corporal, pueden desencadenar en una estructura
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• La personalidad previa,
• El declinar de la imagen de uno mismo o auto concepto o
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• La proximidad de la muerte
El extremo de este tipo de delirios supone un auténtico síndrome de negación de
órganos o de funciones vitales, conocido como Síndrome de Cotard. Otro de los delirios
con mayor prevalencia en los ancianos es el denominado Síndrome de Ekbom o Delirio
de Parasitación. En este caso la persona piensa y cree firmemente que se encuentra
infestada por pequeños animalitos que recorren su piel: insectos, gusanos, larvas... Este
.C
es un delirio que suele perdurar en el tiempo y cronificarse.
Psicosis de tipo esquizofrénico de inicio tardío y muy tardío: Las ideas delirantes que
predominan en la esquizofrenia de inicio tardío son delirios persecutorios,
DD
autorreferenciales, de control, de grandiosidad o posesión de propiedades
extraordinarias o de naturaleza hipocondríaca. Una idea particularmente característica
de estos pacientes es el denominado delirio de tabiques o particiones, se trata de la
creencia por parte del paciente de que hay gente, animales, materiales o radiaciones
que pueden pasar a través de estructuras que normalmente constituyen una barrera,
como pueden ser los muros y las paredes, o los suelos...de su casa. Generalmente a
LA
estas ideas se les añade el matiz paranoide de que esto se realiza para ocasionarle
algún tipo de daño o enfermedad; y se suelen atribuir a vecinos de residencia. Además,
suelen ir acompañadas de alucinaciones visuales de gran colorido y fantasía.
Precisamente lo que caracteriza a las ideas delirantes de la esquizofrenia de inicio tardío
es esta gran riqueza fenomenológica y descriptiva, con todo tipo de detalles visuales y
FI
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las identificaciones.
El delirio de robo y de perjuicio suele aparecer al inicio de la enfermedad de Alzheimer.
Está ligado a los olvidos, que con frecuencia son interpretados por el paciente como
hurtos, buscando una explicación más coherente para su sistema psíquico que el fallo
de la memoria. Esta inseguridad y duda, trasladada a su cónyuge, puede desencadenar
ideas delirantes de celos e infidelidad. Y en ese contexto también se producen las ideas
.C
de abandono.
Ideas delirantes en los accidentes cerebrovasculares: Se ha comprobado que los
pacientes que presentaron delirios y alucinaciones tras el ACV eran significativamente
más mayores, tenían más facilidad para desarrollar convulsiones, presentaban más
DD
defectos visuales, atrofia subcortical y lesiones. También, tras los ACV, se producen
trastornos de las identificaciones y síndromes de Capgras y Fregoli; y los diferentes tipos
de paramnesias reduplicativas (pensar que se está en otro lugar o que dos lugares
diferentes tienen el mismo nombre, o que la casa es el hospital, ...). Pero en otros casos
se desarrollan síntomas secundarios a la experimentación de vivencias muy inusuales
LA
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Insumen más tiempo y más esfuerzo cognitivo, pero se alcanza el resultado correcto.
Esta declinación tiene como mecanismos principales la disminución en la velocidad de
procesamiento de la información, alteraciones particulares en la memoria sobre todo en
la evocación espontánea de la información y en la codificación de la misma, cambios en
la atención y en las funciones sensoriales que impactan en el funcionamiento cognitivo
en su conjunto.
.C
Ejemplos de cambios esperables en adultos mayores sin patología:
Deterioro Cognitivo
El deterioro cognitivo consiste en alteraciones o cambios de distintos grados, en las
funciones psicológicas, tales como memoria, orientación, lenguaje, reconocimiento,
regulación conductual, funciones ejecutivas, cognición social, que interfiere en algún
grado con la actividad e interacción social de la persona afectada. Este impacto en las
actividades de la vida cotidiana puede tener un grado leve hasta impedirnos realizar
nuestras actividades en sociedad o nuestro propio autocuidado.
Según el grado de deterioro y sobre todo según el impacto funcional va a encuadrarse
dentro de una de las dos categorías de deterioro cognitivo:
➔ Deterioro Cognitivo Leve
➔ Síndrome Demencial.
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describe un déficit cognitivo, pero de severidad insuficiente para cumplir criterios
internacionales de síndrome demencial o de Enfermedad de Alzheimer, u otro tipo de
demencia.
La diferenciación entre la demencia y el deterioro cognitivo leve descansa en la
determinación de si hay o no una interferencia significativa en la capacidad funcional en
el trabajo o en las actividades cotidianas usuales.
•
.C
Los primeros criterios diagnósticos del Deterioro Cognitivo Leve, fueron:
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función cerebral.
-Actividades de la vida diaria (AVD)-
Las actividades básicas (ABVD) son las actividades relacionadas con el cuidado
personal de uno mismo (vestirse, arreglo personal, comer, control de esfínteres, uso del
servicio comer) y con el funcionamiento físico (andar, movilidad en el interior del
domicilio), que se ejecutan de forma cotidiana y cuya realización es imprescindible para
.C
que la persona viva de forma autónoma y adaptada a su entorno.
Las actividades instrumentales (AIVD) son actividades más complejas que las básicas,
tales como utilizar el teléfono, organizar una comida o una dieta particular, utilizar el
DD
transporte público, administrar y controlar la medicación y el dinero, entre otros. Indican
la capacidad de la persona para vivir de forma autosuficiente en su entorno habitual.
Estas últimas requieren un mayor nivel de autonomía personal.
Las actividades avanzadas (AAVD) son actividades más complejas aún que no son
indispensables para el mantenimiento de la independencia, están en relación directa con
LA
el estilo de vida de la persona. Incluyen el ocio, el trabajo, las relaciones sociales, los
viajes, etc.
Primero comienza por cambios sutiles en las actividades instrumentales o en las
avanzadas y, con la evolución, se comprometen las básicas.
FI
En todos los casos deberá establecerse que el compromiso funcional sólo se explica por
el deterioro cognitivo-conductual y no por falta de hábito o por alteraciones sensoriales,
o por vivir en una residencia geriátrica donde quedan restringidas las oportunidades para
realizar ciertas actividades.
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1. Interfieren la capacidad funcional en el trabajo o en las actividades usuales, y
2. Representan un descenso con respecto a los niveles previos de funcionalidad y
rendimiento, y
3. No se explican por la presencia de un delirium ni de un trastorno psiquiátrico
mayor;
4. El deterioro cognitivo es detectado y diagnosticado a través de la combinación
de:
.C
a. La realización de una historia clínica
b. Una evaluación cognitiva objetiva.
5. El deterioro cognitivo o conductual incluye un mínimo de dos de los siguientes
dominios:
DD
a. Deterioro de la capacidad para adquirir y recordar información nueva;
b. Deterioro del razonamiento y del manejo de tareas complejas, juicio
empobrecido;
c. Deterioro de las capacidades visuoespaciales;
d. Deterioro de las funciones del lenguaje (hablar, leer, escribir);
LA
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La demencia conlleva pérdida en la autonomía de las actividades de la vida. Es por eso
que en estadios iniciales las personas pueden reaccionar con sintomatología depresiva
al reconocer estas pérdidas. Por otro lado, la depresión puede incluso aparecer como
un síntoma psicológico dentro de la demencia, por su misma etiopatogenia.
En ocasiones la demencia y la depresión pueden coexistir como entidades
diferenciadas. En estos casos, se observó presencia de mayor cantidad de “síntomas
.C
negativos” tales como: anergia, enlentecimiento motor o mental, apatía y escasa
expresividad. Además, suelen aparecer con menor frecuencia el llanto, los sentimientos
de culpa o el insomnio matinal. Todos estos síntomas repercuten en el rendimiento
cognitivo de la persona.
DD
Para realizar un diagnóstico diferencial entre la depresión con síntomas cognitivos y la
demencia que se presenta con sintomatología depresiva, es de gran utilidad tener
presente las diferencias semiológicas, y la utilización de test neuropsicológicos y de
escalas psiquiátricas para caracterizar detalladamente ambas situaciones.
LA
Delirium
El delirium o síndrome confucional agudo es una de las manifestaciones más comunes
de enfermedad aguda o toxicidad por drogas en los ancianos. Es un cuadro de alteración
cognitivo-conductual de naturaleza no persistente y reversible. Se caracteriza por
alteración del nivel y contenido de la conciencia con dificultad para sostener la atención
FI
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• Comienzo agudo
• Curso fluctuante
• Trastornos de atención
• Pensamiento desorganizado
• Alteración de la conciencia
• Déficit cognitivo
• Alteraciones de la percepción
• Alteraciones psicomotoras
• Alteraciones del ciclo sueño- vigilia
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• Alteraciones emocionales
• Puede ser SUBSINDROMATICO
-Factores Predisponentes
• Edad avanzada
• Múltiples comorbilidades
• Paciente terminal
•
•
• .C
Paciente institucionalizado
Polimedicación, psicofármacos
Alteración sensorial (visión, audición)
DD
• Antecedente de delirium
• Deterioro cognitivo
• Discapacidad
-Factores desencadenantes
•
LA
Hospitalización
• Post quirúrgico (cadera, corazón)
• Deshidratación
• Polifarmacia
• Cambios de entorno
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• Etc.
Diagnóstico Diferencial de síndrome demencial
Lo primero que hay que hacer es identificar si estamos en presencia de un síndrome
demencial. El posterior diagnóstico etiológico será responsabilidad médica. Para realizar
Intervenciones terapéuticas
Con la familia y amistades. La aparición de un síndrome demencial tiene amplios efectos
sobre la persona que la padece y su familia: imprime modificaciones en la dinámica
familiar dado que, se debe disponer tiempo y energía para el cuidado, hay cambios de
roles.
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Desde nuestro rol como psicólogos debemos en un marco terapéutico realizar diferentes
intervenciones en relación al paciente y a su familia:
● El trabajo terapéutico con personas con deterioro cognitivo, persigue tanto el
mantenimiento y la recuperación de algunas funciones cognitivas como la integración
social de la persona enferma, así también el alivio del dolor psíquico, en especial en las
.C
primeras etapas de la enfermedad, en las cuales muchas personas registran sus
cambios, se angustian por su presente y porvenir, presentando conciencia de
enfermedad, tristeza, ansiedad y miedos.
● Debemos establecer directivas claras sobre el cuidado que requiere el paciente:
DD
protegerlo en su integridad, pero permitirle hacer todavía, lo que está en condiciones de
hacer por sí mismo. Promover un ambiente estimulante, libre de riesgos, que apunte al
bienestar emocional y a preservar la identidad del paciente.
El equilibrio a lograr es delicado: la familia debe proteger en su integridad a un paciente
con demencia, pero permitirle hacer todavía, lo que está en condiciones de hacer por sí
LA
mismo.
● Trabajar sobre las reacciones de negación, culpa, enojo, frustración, autocompasión,
ansiedad, miedo, agotamiento, vergüenza, depresión, que aparecen cuando un familiar
presenta un cuadro de deterioro cognitivo.
FI
● Acompañar el duelo anticipado que se realiza frente a la desintegración del sujeto tal
como lo conocimos, por el vínculo que tuvimos con él y que vamos perdiendo a medida
que la enfermedad avanza.
● Intervención psicoeducativa: Se trata de proporcionar información sobre la
enfermedad, la familia puede pensar que el paciente simula síntomas, o se hace el que
no entiende, o lo hace “a propósito porque siempre fue difícil”, debemos discriminar lo
actual, la presencia del síndrome demencial y sus consecuencias, de los conflictos
vinculares históricos y la personalidad previa del paciente, que le imprime sus
particularidades al modo de vincularse de esa familia.
● Ampliación de redes: en la medida que se integra a las personas con demencia en
diversas redes sociales participando de actividades placenteras y significativas se
producen tanto efectos directos como indirectos del apoyo social en la vejez. La
integración impacta en el bienestar, la autoestima y la autoeficacia de las personas
enfermas. Por otra parte, libera a la familia y cuidadores por pequeños espacios de
tiempo, que son de gran importancia, ya que nadie puede cuidar.
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1. Desde la psicoestimulación: no solo debemos estimular el funcionamiento cognitivo,
sino también pensar la estimulación desde el punto de vista más integral, promover la
realización de actividades significativas para la persona que le permitan continuar
integrado familiar y socialmente. Hoy en día no se discuten los beneficios que aporta el
trabajo con estimulación cognitiva siendo alguno de ellos: mantener las capacidades
conservadas, ralentizar el deterioro, disminuir la dependencia el mayor tiempo posible,
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mejorar la comunicación con la familia y el entorno en general. Se propone aplicar
procedimientos, técnicas, ayudas externas y utilización de diferentes apoyos con el fin
de que la persona con déficit cognitivo pueda mejorar su calidad de vida. Estos
procedimientos tienden a aumentar el bienestar subjetivo y a disminuir la necesidad de
DD
medicación para controlar síntomas emocionales y comportamentales.
2. Diseñar y pensar en conjunto rutinas diarias (acordes a las distintas etapas que
atraviesa la persona en su enfermedad) en las cuales encuentre actividades que pueda
disfrutar, que le permitan organizar el día, bajando niveles de angustia y ansiedad
perjudiciales, brindando oportunidad de mantener habilidades conservadas,
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promoviendo la conexión con el entorno, sosteniendo su estilo de vida hasta cuando sea
posible.
3. Trabajar con la familia y los cuidadores (formales e informales) para que la tarea del
cuidado apunte a mantener las capacidades y habilidades funcionales e intelectuales
conservadas en las distintas etapas de la enfermedad
FI
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conductual y social. Entre los beneficios que se registran podemos mencionar: la mejoría
del estado de ánimo del paciente, la mejoría del funcionamiento cognitivo y conductual
y la disminución de los efectos negativos de la institucionalización. Es importante trabajar
en grupos pequeños y homogéneos que permitan una dedicación personalizada.
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DD
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