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1130­0108/2004/96/8/567­577
REVISTA ESPAÑOLA DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS REV ESP ENFERM DIG (Madrid)
Copyright © 2004 ARÁN EDICIONES, SL vol. 96. N.° 8, págs. 567­577, 2004

RECOMENDACIONES SOBRE LA PRÁCTICA CLÍNICA

Acercándose a lesiones hepáticas focales

F. Pons y JM Llovet

Oncología hepática. Servicio de Hepatología. IDIBAPS. Hospital Clínico. Barcelona. España

Tabla I. Lesiones hepáticas focales

Pons F, Llovet JM. Acercándose a lesiones hepáticas focales. Rev Esp
Enferm Dig 2004; 96: 567­577. Tumores benignos
Hepatocelular: Hiperplasia nodular focal, adenoma hepatocelular
Biliar: Cistadenoma biliar, hamartoma biliar (von Meyemburg
INTRODUCCIÓN complejo).
Cístico: Quiste simple, quiste hidatídico, absceso piógeno/amebiano
Mesenquimal: Hemangioma cavernoso, lipoma, angiomiolipoma,
Las lesiones hepáticas focales se definen como masas que contienen
leiomioma, fibroma, teratoma, tumor fibroso solitario,
sólidos o líquidos ajenas a la anatomía normal del hígado que
mielolipoma, mixoma
puede diferenciarse de este último órgano mediante técnicas de imagen. Su Otras lesiones: Infiltración grasa focal, pseudotumor inflamatorio.
naturaleza es muy variada y puede variar desde
Lesiones benignas con un curso clínico indolente a agresivo. Tumores malignos
tumores malignos (Tabla I). Son hallazgos comunes como Primario
resultado del uso cada vez mayor de técnicas de imagen en Hepatocelular: Carcinoma hepatocelular, hepatocolangiocarcinoma.
pacientes con molestias abdominales inespecíficas (1). hepatoblastoma
El diagnóstico etiopatogénico de las lesiones hepáticas focales se basa Biliar: Colangiocarcinoma, cistadenocarcinoma

sobre hallazgos clínicos, datos de laboratorio, técnicas de imagen y Mesenquimal: Angiosarcoma, hemangioendotelioma epitelioide, fibrosarcoma,
leiomiosarcoma, liposarcoma, sarcoma indiferenciado,
frecuentemente histología (1,2). De antemano, las lesiones incidentales en
carcinosarcoma, rabdomiosarcoma
Pacientes asintomáticos sin antecedentes de neoplasias ni de hígado.
Otro: Linfoma
La enfermedad suele ser benigna y los quistes, hemangiomas y focales
La hiperplasia nodular (HNF) es la más prevalente en nuestro medio. metastásico
(3). Por el contrario, las lesiones hepáticas en pacientes cirróticos exigen que Adenocarcinomas: Colon, pulmón, mama, estómago, páncreas, próstata, ovario.
Se debe descartar el carcinoma hepatocelular (CHC). Tumores del tracto urinario, tumores de tiroides.
La evaluación inicial es relevante para excluir factores que predispongan Células escamosas: Tumores de pulmón, esófago, laringe, perineal.
a tumores seleccionados. Por lo tanto, un antecedente de uso de Otro: Sarcomas, linfomas, melanomas, tumores neuroendocrinos.
mors
anticonceptivos orales en una mujer joven sugiere adenoma hepatocelular;
la cirrosis es una afección preneoplásica para la enfermedad hepatocelular.
El carcinoma y la colangitis esclerosante predisponen al colangiocarcinoma.
Pruebas serológicas para virus de la hepatitis.
Echinococcus y Entamoeba pueden sugerir un diagnóstico, como Las características radiológicas proporcionan un indicio de la solidez de una lesión.
varios marcadores tumorales también lo hacen. Sin embargo, el diagnóstico (tumores benignos o malignos) o líquido (quistes, abscesos,
definitivo se establece mediante dos pruebas esenciales: técnicas de imagen etc.) contenidos. La vascularización de los tumores sólidos proporciona
y estudio citohistológico. orientación sobre su etiología (3). Característicamente, los tumores con
La hipervascularización arterial puede ser benigna (adenomas o
FNH– o maligna, como el carcinoma hepatocelular, y
Recibido: 01­08­03. metástasis de tumores neuroendocrinos o hipernefroma.
Aceptado: 12­01­04. Tomografía computarizada (TC) abdominal y resonancia magnética (RM)
con pruebas vasculares (gadolinio) o férricas.
Correspondencia: Josep M. Llovet. Servicio de Hepatología. Institut d'Investigacions
Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS). Hospital Clínico. (ferumóxidos) los medios de contraste han reemplazado a los radionucleidos
C/ Villarroel, 170. 08022 Barcelona. correo electrónico: [email protected] pruebas y, a menudo, permiten sortear la histología.
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En ocasiones, un estudio patológico es absolutamente necesario para Quiste hidatídico

asegurar un diagnóstico definitivo. Es útil para establecer las características
y origen de las lesiones metastásicas, y diferenciarlas. La hidatidosis hepática es causada por el cestodo Echinococ­cus
Lesiones displásicas por carcinoma hepatocelular. De manera similar, granulosus. Es una enfermedad endémica en España que afecta al hígado,
puede ser esencial para distinguir entre adenoma hepático y los pulmones y el sistema nervioso central entre los
FNH, o para establecer la naturaleza de una serie de lesiones atípicas. otros (9,10). Los quistes hidatídicos pueden complicarse en
Esta guía clínica práctica revisará las lesiones hepáticas. un tercio de los casos, rompiéndose hacia el peritoneo o hacia
más frecuentes en nuestro medio, y se sugerirá una actitud diagnóstica y el espacio pleural o vías biliares. Usando ultrasonido, hidátide.
terapéutica (fig. 1). Los quistes pueden diferenciarse de los quistes simples por la presencia
de paredes más gruesas, tabiques internos y vesículas hijas.
(quistes multiloculados) y restos hiperecogénicos en su interior,
LESIONES QUISTICAS así como por la presencia ocasional de calcificaciones en la pared (9,10).
La TC o la RM pueden establecer el diagnóstico, evaluar las complicaciones
quiste simple y definir las relaciones con los sistemas vascular y
estructuras biliares al planificar un abordaje terapéutico.
El quiste hepático simple es una lesión congénita que afecta entre el 2 y el 7% de las personas. La serología es diagnóstica hasta en el 70% de los pacientes (10). Se
la población (4­8). Suele ser una lesión única de tejido seroso. recomienda el tratamiento inicial con mebendazol o albendazol, así como
Contenido revestido por epitelio cuboidal de tipo biliar sin el uso de ambos fármacos como coadyuvante del
comunicación con las vías biliares (4­6). Respecto a las lesiones múltiples resección hepática (10).
destaca la poliquistosis hepática o renal. Este es un hallazgo casual en Los quistes hidatídicos deben diferenciarse de los cistanomas biliares.
pacientes asintomáticos, pero también puede inducir dolor al alcanzar Este último es un tumor biliar, generalmente multiloculado.
tamaños mayores (diámetro > 10 cm). Él que afecta principalmente a mujeres y puede degenerar a cistanocarcinoma.
rara vez causa ictericia, infección o hemorragia (< 5%) El manejo es quirúrgico.
(5,7). Se diagnostica radiográficamente, representándose como una
lesión anecoica, sin pared, realzada posterior mediante ecografía (6,8) y
como una masa hiperintensa en T2, sin contraste, mediante resonancia
magnética (5). Si surgen síntomas, puede ser Absceso hepático
drenado por vía percutánea. Se recomienda una inyección simultánea de
una sustancia esclerosante como alcohol o tetraciclina, pero la recaída es El absceso hepático piógeno es causado por microorganismos
común (6,7). En caso de hemorragia grave o infección recurrente, se gastrointestinales como resultado de la colangitis por obstrucción biliar.
recomienda un abordaje quirúrgico. (40% de los pacientes) o bacteriemia portal secundaria a infecciones
recomendado (7). gastrointestinales como diverticulitis o apendicitis.

Lesión hepática focal

Nódulo líquido Nódulo sólido

Sano, asintomático Síntomas Sano, asintomático Sospecha de metástasis Cirrosis

Ecografías: quiste simple Ultrasonidos: quiste atípico Ecografías: hemangioma típico.

No

TC, serología TC/RM

Conocido Etapa final
cáncer cáncer
Absceso
hidatídico Atípico FNH
quiste hemangioma adenoma Cáncer desconocido, buen
estado general.
Lesión atípica Realizar PAAF
Considere la PAFN Figura 2

Adenocarcinoma: No adenocarcinoma:
Absceso
Cistadenoma
Metástasis quística colon, estómago, pulmón, pulmón, neuroendocrino
próstata urológico, páncreas

Fig. 1.­ Estrategia diagnóstica de las lesiones hepáticas focales.

Estrategia diagnóstica ante una lesión focal hepática.

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vol. 96. N° 8, 2004 ACERCAMIENTO DE LAS LESIONES HEPÁTICAS FOCALES 569

(2,10,11). La sospecha clínica se basa en la presencia de lóbulos, que contienen células de Kupffer y conductos biliares anormales
malestar general, anorexia, cuadrante superior derecho del abdomen no conectado con el sistema biliar. Lesiones mayores comúnmente
dolor, fiebre y leucocitosis. La TC permite confirmar el diagnóstico ante el tener una cicatriz central formada por estroma fibroso por un suministro
hallazgo de una o varias lesiones quísticas con un arterial y conductos biliares hiperplásicos (5,17­19).
Halo perilesional hiperrealzado en el estudio dinámico, ocasionalmente con gas La HNF es más frecuente en mujeres en edad fértil (2,5),
en su interior (2,10,11). El hemocultivo es positivo. Se desarrolla en hígados sanos y suele ser un hallazgo incidental.
en el 60% de los casos (11). El tratamiento incluye antibióticos y ya que su curso clínico es comúnmente asintomático. Puede
drenaje percutáneo o quirúrgico (10,11). excepcionalmente provocar dolor en el cuadrante superior derecho del
Los abscesos piógenos deben diferenciarse de los abscesos amebianos, que abdomen (2). Ningún caso con hemorragia o malignización.
son raros en nuestro medio y están causados por alguna vez se han reportado (1,2,17). Uso de anticonceptivos orales y
Entamoeba histolytica. Las manifestaciones clínicas son similares, El embarazo puede favorecer su crecimiento, pero no su desarrollo.
pero el último tipo se desarrolla en pacientes con antecedentes de viajes a (1,5,17). La resonancia magnética es la técnica de elección en el diagnóstico de
países con amebiasis endémica. Las técnicas de imagen no pueden diferenciar esta afección y ha sustituido por completo a la gammagrafía hepática.
entre piógeno y amebiano. La FNH es isointensa en T1 e isointensa o ligeramente hiperintensa en T2, pero
abscesos, pero la serología sí puede, ya que las pruebas son positivas en el 90% de los casos. las cicatrices centrales son claramente hierintensas.
pacientes. El tratamiento de elección es el metronidazol, pero (4,5,17,19). La lesión se vuelve hiperrealzada después
Se debe considerar el drenaje en los casos refractarios (12). administración de gadolinio. El uso de ferumóxido puede aumentar
Rendimiento diagnóstico de la resonancia magnética (3).

En un paciente asintomático con pruebas hepáticas normales, el diagnóstico

LESIONES SÓLIDAS de HNF se puede llegar mediante resonancia magnética en el 70% de los casos.
(17,18). En los pacientes restantes, se requiere histología para una
hemangioma hepático Diagnóstico diferencial respecto al adenoma hepático. La gestión de la FNH es
conservadora. La interrupción del anticonceptivo oral es
El hemangioma es el tumor más común en el hígado, con una Recomendado, ya que esto puede disminuir el tamaño (2).
prevalencia del 0,4­7,4% (2,4,13). De origen vascular, este tumor consta de La resección quirúrgica sólo es aconsejable cuando existen dudas
grandes vasos revestidos de tejido endotelial maduro. diagnósticas.
células dentro de un estroma fibroso (2,4,5,14). Generalmente es soltero
pequeña lesión de hasta 20 cm de tamaño que es más frecuente
encontrado en mujeres (1,2,4,13). En la mayoría de los casos, es una casualidad. Adenoma hepatocelular
hallazgo en un paciente sin síntomas o molestias abdominales inespecíficas
(1,2,5,13). De historia natural indolente, permanece estable durante el El adenoma hepatocelular es un tumor poco frecuente (prevalencia: 0,001%)
seguimiento pero puede crecer en presencia que afecta casi exclusivamente a mujeres de
del embarazo o terapias estrogénicas (1,2,13,14). rara vez maternidad (2,5,17). Se asocia con anticonceptivos orales.
causa síntomas y sólo excepcionalmente se asocia con uso y menos frecuentemente con andrógenos anabólicos y tipo I
trombopenia, coagulopatía de consumo y anemia microangiopática (síndrome glucogenosis (2,4,5,17). Generalmente se presenta como una masa solitaria,
de Kassabach­Merritt). pero un diagnóstico de adenomatosis hepática (10­20% de los casos)
El diagnóstico es radiográfico. La ecografía muestra una lesión hiperecogénica debe considerarse para adenomas múltiples (2,4,17,18). Él
y bien definida que puede ser más heterogénea en caso de trombosis histológicamente está formado por células hepáticas libres de atipia dispuestas
intratumoral (13,14). La resonancia magnética es en filas separadas por sinusoides dilatados, sin espacios portales
esencial para diferenciar el hemangioma atípico de los tumores malignos o conductos biliares (2,5).
(2,13­15). El hemangioma suele ser hiperintenso en T2. Este tumor es asintomático en la mayoría de los casos, pero puede
y exhibe un patrón característico de lavado de contraste (etapas tempranas: presentarse con dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen.
realce reducido del contraste o realce nodular periférico; etapas tardías: la La complicación más común es el hemoperitoneo, cuyo
opacificación se extiende hacia el riesgo aumenta en tumores mayores de 5 cm y cuando el uso de
el centro) (4,5,14,15). Gammagrafía de glóbulos rojos marcados anticonceptivos persiste más allá del diagnóstico (1,2,17,18). Similarmente,
puede ser útil en casos atípicos según la resonancia magnética para tumores Se han descrito casos con degeneración a carcinoma de células hepáticas.
> 2 cm (14,16). El manejo es sintomático y la cirugía es reportado (1,4,17).
sólo se considera excepcionalmente (1,2,14). El diagnóstico de un adenoma puede resultar difícil incluso cuando se utilizan
técnicas de imagen e histología avanzadas (17). En
En la resonancia magnética aparece como una masa hiperintensa en T2 –
Hiperplasia nodular focal ocasionalmente también en T1– con hiperrealce durante la fase arterial, mientras
que es isointensa/isodensa versus el hígado.
La hiperplasia nodular focal (HNF) es un tumor benigno con una parénquima en fases parenquimatosas (2,5,17,19). Kupffer
prevalencia del 0,01% en la población general (2,4,5,17). Es La escasez de células es responsable de la ausencia de captación de coloides en el hígado.
generalmente mide menos de 5 cm, pero puede oscilar entre 1 y 20 exploraciones usando Tc99, una técnica que se ha vuelto obsoleta para
cm, y es múltiple en el 20% de los casos (4,5,17). Se considera un su diagnóstico diferencial con la HNF (1,2).
proliferación hiperplásica de células hepáticas normales en respuesta a una Ya sea sintomático o no, el tratamiento de
malformación arterial preexistente (1,2,5,17). Histológicamente, El adenoma hepatocelular es quirúrgico debido al riesgo de su
consiste en células hepáticas anormalmente dispuestas en láminas en lugar de sangrado peritoneal o transformación maligna (1,16,17).

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Los pacientes con adenomatosis hepática requieren una toma de decisiones Tumores tempranos, en un momento en que los tratamientos curativos son factibles.
individualizada. (24).
El diagnóstico puede basarse en la histología o en métodos no invasivos.
criterios, sólo para pacientes cirróticos. Los criterios no invasivos incluyen
Enfermedad metastásica hepática tumores hipervasculares mayores de 2 cm de tamaño confirmados por dos
técnicas de imagen, o por una técnica de imagen más alfafetoproteína plasmática
Las metástasis hepáticas son los tumores malignos más comunes en mayor de 400 ng/mL.
el hígado, ya que el 35­40% de los cánceres desarrollan este tipo de diseminación (24). La ecografía suele revelar una lesión hipervascular hipo o heteroecogénica
(2,20). En nuestro medio, las metástasis más frecuentes se originan en el pulmón, mediante el uso de medios de contraste. Connecticut
el tracto gastrointestinal (colon, estómago, páncreas, vesícula), la mama y el Las exploraciones muestran una lesión hipodensa en las fases basales que ocupa
ovario (21). La presencia de contraste durante la fase arterial y luego se vuelve hipovascular versus el
La enfermedad hepática metastásica suele tener un mal pronóstico. Dos parénquima hepático en las fases portal y posteriores.
Las principales excepciones incluyen metástasis de cáncer colorrectal (CCR). (5,25). La resonancia magnética revela una lesión hipointensa en T1 y
cuando son susceptibles de resección quirúrgica, y metástasis de tumores hiperintenso en T2, con un comportamiento similar al observado en TC
neuroendocrinos, por ser de carácter menos agresivo. en estudios dinámicos (5,19,25). Últimamente, la angio­MRI ha sido
Se justifica una búsqueda del tumor primario para los pacientes. ha demostrado representar la mejor técnica para la estadificación tumoral,
con un estado general aceptable, ya sea para iniciar principalmente en la detección de nódulos de entre 1 y 2 cm de tamaño (25).
un enfoque quirúrgico con intención de curar (CCR y neuroendocrino La diferenciación entre CHC inicial y nódulos de regeneración y displásicos
cáncer) o para planificar un tratamiento paliativo (21). Desde una clínica es importante en pacientes con cirrosis, como también es el caso con hemangioma
Desde este punto de vista, una serie de síntomas pueden proporcionar orientación sobre atípico y
el origen del tumor primario: alteración del hábito intestinal y/o rectorragia en enfermedad metástica. En tumores mayores de 2 cm, esto puede ser
CCR, ictericia en tumores pancreáticos, síndrome carcinoide en tumores logrado mediante el uso de técnicas de imagen, mientras que la punción
endocrinos, etc. Los marcadores tumorales pueden ser útiles, pero no son para muestras histológicas es imprescindible en tumores de 1­2 cm de tamaño
parámetros definitivos. CEA aumenta en (Figura 2). La estrategia recomendada para nódulos más pequeños.
90% de las metástasis del CCR; en tumores de páncreas y ovario CA de 1 cm es actitud expectante y ecografías seriadas
125 pueden ser elevados; El PSA puede aumentar en el cáncer de próstata y 5­ cada 3 meses (24).
ácido hidroxiindolacético en tumores carcinoides (21). Acerca de El pronóstico y tratamiento del CHC ha sido recientemente
técnicas de imagen, la TC revela una lesión hipovascular con revisado (26­28). El pronóstico depende del estadio del tumor, el
captación de contraste característica, mientras que en algunos casos hay grado de insuficiencia hepatocelular, estado general y
realce hipervascular que sugiere un tumor carcinoide, tratamiento utilizado. Recientemente desarrollamos un nuevo pronóstico
melanoma, sarcoma, hipernefroma o cáncer de tiroides (2,5). clasificación del CHC que tiene en cuenta estas variables y permite seleccionar
La gammagrafía con octreotida puede localizar tumores primarios y sus la mejor terapia posible para
extensión en la enfermedad metastásica neuroendocrina (2). cada paciente (26­28). Los pacientes con enfermedad en etapa 0 tienen en
Para tumores primarios conocidos, la biopsia sólo es necesaria cuando carcinoma situ , y lograr una supervivencia del 80% a los 5 años después del
la naturaleza de la lesión hepática es dudosa (21). En cambio, para tratamiento de curación (29). Pacientes con etapa temprana
Para tumores primarios desconocidos, la punción con aguja fina es una prueba enfermedad (estadio A) presente con tumores únicos o 3 nódulos
definitiva en la orientación diagnóstica, su sensibilidad y especificidad. menos de 3 cm de tamaño, son elegibles para resección, hígado
siendo 85 y 93­100%, respectivamente (21). trasplante o tratamiento percutáneo, y conseguir
Un tratamiento quirúrgico de la enfermedad hepática metastásica puede 50­70% de supervivencia a los 5 años (26­28,30). Pacientes con
prolongar la supervivencia del CCR, los tumores neuroendocrinos y Los tumores multinodulares asintomáticos (estadio B) son elegibles.
algunos tumores renales (2,21), pero es controvertido en el resto de tumores. En para quimioembolización (31,32). Los pacientes con tumores sintomáticos o con
pacientes seleccionados con CCR (menos de 4 nódulos), la resección permite afectación vascular, nodular o extrahepática (estadio C) recibirán nuevos agentes
una supervivencia del 40% a los 5 años (21). Para en ensayos clínicos.
Tumores neuroendocrinos, la resección puede curar la enfermedad. Finalmente, los pacientes en etapa terminal (etapa D) recibirán tratamiento
cuando se asocia con la eliminación del tumor primario (20). Para sintomático.
tumores neuroendocrinos no resecables, la embolización hepática, el interferón
y los análogos de la somatostatina pueden ser útiles en
el tratamiento del síndrome carcinoide (21). colangiocarcinoma intrahepático

El colangiocarcinoma intrahepático es menos común que el colangiocarcinoma

Carcinoma hepatocelular ductal y característicamente se presenta como una
lesión hepática focal (33). Histológicamente se trata de un adenocarcinoma
El carcinoma hepatocelular (CHC) es el tumor primario del hígado más intrahepático derivado del epitelio biliar. La colangitis esclerosante, la clonorquiasis
frecuente y la quinta neoplasia maligna más común en todo el mundo, y hepática y los quistes de colédoco son afecciones
representa la tercera causa de mortalidad relacionada con el cáncer (22). En los que predisponen al colangicarcinoma ductal (2,20,33), pero
países desarrollados se asienta sobre una su relación con la variedad intrahepática no está clara (33).
hígado cirrótico en más del 80% de los casos (23). Hacer un seguimiento Se desarrolla con mayor frecuencia en personas de edad avanzada.
cada 6 meses mediante ecografía y alfafetoproteína (65% de pacientes > 65 años) (2,20,34). Puede ser asintomático hasta alcanzar
Se recomienda la determinación en estos pacientes para detectar un tamaño considerable; por eso presenta

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vol. 96. N° 8, 2004 ACERCAMIENTO DE LAS LESIONES HEPÁTICAS FOCALES 571

Pacientes con cirrosis (US + AFP/6 meses)

Nódulo hepático Sin nódulo

1cm < 1cm Aumentó AFP normales

AFP

2 centímetros > 2 cm EE.UU./3 m

TC espiral

FNAP

AFP 400 ng/mL

CT/MRI/arteriograma Sin CHC

HC
Seguimiento ­ US + AFP/6 m

Fig. 2.­ Estrategia diagnóstica de las lesiones hepáticas focales en pacientes cirróticos. Adaptado de Bruix J, et al. J Hepatol 2001 (24).
Estrategia diagnóstica ante una lesión focal hepática en un paciente cirótico. Adaptado de Bruix J, et al. J Hepatol 2001 (24).

con dolor en hipocondrio derecho y pérdida de peso. enfermedad; d) lesión sólida en paciente con sospecha de neoplasia
El diagnóstico, pronóstico y tratamiento del colangiocarcinoma se han revisado (Figura 1).
recientemente (23,34). El diagnóstico definitivo se basa en la histología. La TC
basal muestra una lesión hipodensa, hipovascular en estudios dinámicos (20), con
Estrategia para la lesión líquida.
captación periférica de contraste durante la fase portal (5). resonancia magnética
revela un tumor que es hipointenso en T1 e hiperintenso La ecografía es suficiente para determinar el contenido líquido.
en T2 (5), que se comporta como en CT durante los estudios dinámicos de una lesión hepática focal. Características clínicas, hidatídicas y
(5). Una dilatación del conducto biliar más allá de la lesión puede sugerir este Las pruebas serológicas relacionadas con amebas y las exploraciones por tomografía computarizada y resonancia magnética permiten determinar

diagnóstico (5). En ocasiones, puede resultar en un atrapamiento de estructuras Diagnóstico diferencial entre quiste simple, hepático y renal.
vasculares, pero la trombosis invasiva es poliquistosis, quiste hidatídico y absceso piógeno y amebiano.
raro (2,5,33). Diferenciar un cistoadenoma de un cistoadenocarcinoma es
El tratamiento es esencialmente quirúrgico; con probabilidades de supervivencia difícil y requiere el estudio histológico de la lesión resecada para su confirmación.
alcanzando hasta un 40­60% a los 3 años (33). Trasplante de hígado Finalmente, algunas metástasis pueden tener un aspecto quístico, como es el caso
tiene resultados dispares y no se recomienda. de las de origen ovárico o pancreático, y
Aunque son menos frecuentes, el angiosarcoma, el hemangioendotelioma en aquellos que provienen de tumores neuroendocrinos seleccionados.
epitelioide, el linfoma primario y los tumores neuroendocrinos primarios deben
considerarse en el diagnóstico diferencial.

diagnóstico de tumores malignos primarios del hígado. Estrategia para masa sólida en paciente sano.

La lesión más prevalente es el hemangioma, que se diagnostica mediante

ENFOQUE DE DIAGNÓSTICO ecografía y resonancia magnética. HNF y adenoma
debe descartarse en mujeres más jóvenes o en mujeres con
En la estrategia diagnóstica de las masas hepáticas podemos considerar cuatro antecedentes de uso de anticonceptivos orales. La FNH es asintomática y
escenarios clínicos (21,35): a) lesión líquida; b) lesión sólida en paciente sano; c) mucho más común. A pesar de que la resonancia magnética y en menor medida
lesión sólida en paciente con hígado Hasta qué punto la gammagrafía con Tc99 puede diferenciar estas dos condiciones.

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ciones en más de dos tercios de los pacientes (17,18), aguja fina REFERENCIAS
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p. 1671­7.
—Adenocarcinoma (bien o moderadamente diferenciado):
15. Mitchell DG, Saini S, Weinreb J, et al. Metástasis hepáticas y hemangiomas
cuando es de origen gastrointestinal, el cáncer colorrectal debe ser cavernosos: distinción con imágenes de resonancia magnética estándar y con
descartado especialmente en pacientes mayores de 50 años con triple dosis de gadoteridol. Radiología 1994; 193: 49­57.
CEA > 5 ng/ml o ritmo intestinal alterado. Luego el cáncer gástrico 16. Weimann A, Burckhardt R, Klempnauer J, et al. Tumores hepáticos benignos:
Diagnóstico diferencial e indicaciones de cirugía. World J Surg 1997;
debe ser excluido, y finalmente el cáncer de páncreas en pacientes 21: 983­91.
con ictericia o CA­19.9 o CA­125 alterados. Para tumores no 17. Flejou JF, Menú Y, Benhamou JP. Tumores hepáticos y biliares benignos. En:
gastrointestinales, se deben descartar los siguientes tumores Rodes, Benhamou, Bircher, eds. Tratado de Hepatología
en orden de frecuencia: cáncer de pulmón y cáncer de próstata, este Clínica. 2ª ed. Masón, 2001. pág. 1671­7
18. Cherqui D, Rahmouni A, Charlotte F, et al. Manejo de focos
último especialmente en pacientes con PSA > 4 ng/mL, aumento de ácido
Hiperplasia nodular y adenoma hepatocelular en mujeres jóvenes: una
fosfatasa o metástasis osteoblásticas óseas. En las mujeres, tumores Serie de 41 pacientes con correlaciones clínicas, radiológicas y patológicas.
ginecológicos como el cáncer de mama y de ovario. Hepatología 1995; 22: 1764­81.
—Neoplasias poco diferenciadas: las técnicas inmunohistoquímicas 19. Hussain SM, Zondervan PE, Ifzermans JNM, et al. Nódulos hepáticos benignos
son de gran importancia clínica para diferenciar los carcinomas versus malignos: hallazgos de resonancia magnética con correlación patológica.
Radiografías 2002; 22: 1023­39.
(anticuerpos anticitoqueratinas) de los 20. Sherlock S, Dooley J. Tumores hepáticos. En: Sherlock S, Dooley J,
resto de tumores. Entre los carcinomas, pulmón, mama, editores. Enfermedades del Hígado y del sistema biliar. 9ª edición. Publicaciones
Destacan los cánceres de próstata, páncreas y urológicos. Los tumores científicas de Blackwell, 1993. p. 518.
neuroendocrinos constituyen un subgrupo diferenciado según sus 21. Llovet JM, Castells A, Bruix J. Tumores metastásicos. En: Rodes,
Benhamou, Bircher, eds. Tratado de Hepatología Clínica. 2ª ed. Mas­son, 2001.
características diferenciales. Inmunohistoquímica mediante tinción con
cromogranina o enolasa neural 22. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Estimación del cáncer mundial
puede confirmar el diagnóstico. Entre los no carcinomas destacan los carga: GLOBOCAN 2000. Int J Cancer 2001; 94: 153­6.
linfomas, sarcomas y melanomas. 23. Colombo M. Grupos de riesgo y estrategias preventivas. En: Berr F, Bruix
J, Hauss J, Wands J, Wittekind Ch, eds. Tumores hepáticos malignos: básicos
3. Pacientes con un tumor primario desconocido y deterioro grave del
conceptos y manejo clínico. Kluwer Academic Publishers BV
estado general (estado funcional y Fundación Falk. Dordrecht, 2003. pág. 67­74.
3­4). Estos pacientes presentan síndrome tóxico grave, infiltración 24. Bruix J, Sherman M, Llovet JM, et al. Manejo clínico del carcinoma hepatocelular.
hepática y síntomas de insuficiencia hepática, anomalías de laboratorio Conclusiones del Congreso EASL Barcelona­2000
ferencia. J Hepatol 2001; 35: 421­30.
graves e imágenes metastásicas múltiples. Las características del
25. Burrell M, Llovet JM, Ayuso MC, et al. La angiografía por resonancia magnética es superior
paciente dificultan una serie de exploraciones y dificultan la terapia. a la TC helicoidal para la detección de CHC antes del trasplante de hígado: una
inútil; Por tanto, se recomienda el tratamiento sintomático. correlación de explante. Hepatología 2003; 38: 1034­42.

REV ESP ENFERM DIG 2004; 96(8): 567­577

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vol. 96. N° 8, 2004 ACERCAMIENTO DE LAS LESIONES HEPÁTICAS FOCALES 573

26. Llovet JM, Burroughs A, Bruix J. Carcinoma hepatocelular. Lanceta 31. Llovet JM, Bruix J. Revisión sistemática de ensayos aleatorios para el carcinoma
2003; 362: 1907­17­26. hepatocelular irresecable: la quimioembolización mejora la supervivencia.
27. Bruix J, Llovet JM. Predicción pronóstica y estrategia de tratamiento en Hepatología 2003; 37: 429­42.
carcinoma hepatocelular. Hepatología 2002; 35: 519­24. 32. Llovet JM, Real MI, Montaña X, Planas R, Coll S, Aponte JJ, Ayuso
28. Pons F, Llovet JM. Carcinoma hepatocelular: una actualización clínica. Medicina C, Sala M, Muchart J, Solà R, Rodés J, Bruix J para el Grupo Barcelona­Clínic­
GenMed 2003; 5 (3). Cáncer de Hígado. Embolización o quimioembolización arterial versus tratamiento
29. Sakamoto M, Hirohashi S. Historia natural y pronóstico de hiperplasia adenomatosa sintomático en pacientes con CHC irresecable: a
y carcinoma hepatocelular temprano: análisis multiinstitucional de 53 nódulos ensayo controlado aleatorio. Lanceta 2002; 359: 1734­9.
seguidos durante más de 6 meses y 33. Gores GJ. Colangiocarcinoma: conceptos y conocimientos actuales. Hepatología,
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quirúrgico de los carcinomas hepatocelulares de pequeño tamaño: una retrospectiva 35. Xiol X. Estudio del nódulo hepático aislado. GH continuada, 2003; 2:
y encuesta a nivel nacional en Japón. Hepatología 2000; 32: 1224­9. 151­5.

Actitud a seguir ante una lesión hepática focal

F. Pons y JM Llovet

Oncología Hepática. Servicio de Hepatología. IDIBAPS. Hospital Clínico. Barcelona

INTRODUCCIÓN Las características radiológicas de las lesiones orientales.

sobre su contenido sólido (tumores benignos o malignos) o
La lesión focal hepática se define como una formación de líquido (quistes, abcesos, etc.). La vascularización de los tumores
contenido sólido o líquido que no forma parte de la anatomía sólidos sugiere su posible etiología (3). Característi­camente los
normal del hígado, y que se distingue de este mediante técnicas tumores con hipervascularización arterial pueden ser benignos,
de imagen. Es de naturaleza muy variada y comprende desde como el adenoma o la HNF, o malignos,
lesiones benignas de curso indolente hasta tumores malignos de como el carcinoma hepatocelular y algunas metástasis de
naturaleza agresiva (Tabla I). Es un hallazgo frecuente, debido tumores neuroendocrinos o del hipernefroma. la tomografia
al uso creciente de técnicas de imagen en pacientes que abdominal (TAC) y la resonancia magnética (RM) con uso
presentan sintomatología abdominal inespecífica (1). de contrastes vasculares –gadolinio– o férricos –ferumóxi­dos–
La filiación diagnóstica de una lesión focal hepática se han desplazado las pruebas isotópicas y permiten ob­viar, en
fundamenta en los hallazgos clínicos, los datos analíticos, las muchos casos, el diagnóstico histológico.
técnicas de imagen y, con frecuencia, en el estudio histológico. El estudio anatomopatológico es, a veces, el único
(1,2). A priori una lesión incidental en un paciente asintomático, procedimiento que garantiza el diagnóstico definitivo. Es útil para
sin antecedentes neoplásicos ni de hepatopatía, suele ser Filar las características y el origen de las lesiones metastási­cas
benigna, siendo las más prevalentes en nuestro medio los quis­ y para distinguir las lesiones displásicas del carcinoma.
tes, los hemangiomas y la hiperplasia nodular focal (HNF) (3). hepatocelular. Asimismo, puede ser imprescindible para distinguir
En cambio, una lesión hepática en un paciente cirótico obliga el adenoma hepático de la HNF, o para filiar la naturaleza de
a descartar el carcinoma hepatocelular (CHC). algunas lesiones atípicas. En esta guía práctica clínica se
La valoración inicial es relevante para descartar factores. revisarán las lesiones hepáticas más frecuentes en
predisponentes a ciertos tumores. Así, los antecedentes de nuestro medio y se propondrá una aproximación diagnóstica
ingesta de anovulatorios en una mujer joven debe hacer sos­ (Fig. 1) y terapéutico.
pechar la presencia de un adenoma hepatocelular, la cirrosis
es un estado preneoplásico para el desarrollo del carcinoma
hepatocelular y la colangitis esclerosante predisponen a la LESIONES QUÍSTICAS
aparición del colangiocarcinoma. Las serologías de los virus.
de la hepatitis, del equinococo y de la entamoeba, pueden Bastante simple
Orientar el diagnóstico, al igual que algunos marcadores tu­
morales. Sin embargo, se establece el diagnóstico definitivo El quiste hepático simple es una lesión congénita que afecta
mediante dos pruebas esenciales: técnicas de imagen y estu­dio al 2­7% de la población (4­8). Generalmente es único, contiene
cito­histológico. un líquido seroso y está tapizado por epitelio cuboidal igual.

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574 F. PONS Y JM LLOVET REV ESP ENFERM DIG (Madrid)

Tabla I. Lesiones focales hepáticas nes y su relación con las estructuras vasculares y biliares
con el fin de planificar el abordaje terapéutico. la serología
Tumores benignos
Hepatocelulares: Hiperplasia nodular focal, adenoma hepatocelular
es diagnosticado en hasta el 70% de los casos (10). Se
Biliares: Cistoadenoma biliar, hamartoma biliar (complejos recomienda el tratamiento primario con mebendazol o albenda­
de von Meyemburg) zol o como adyuvante a la resección hepática (10).
Quísticos: Quiste simple, quiste hidatídico, absceso pióge­no/ El quiste hidatídico debe distinguirse del cistoadenoma
amebiano biliar. Es un tumor de origen biliar, con potencial degeneración a
Mesenquimales: Hemangioma cavernoso, lipoma, angiomiolipo­ma, cistoadenocarcinoma, que afecta principalmente a las
leiomioma, fibroma, teratoma, tumor fibroso mujeres y que también suelen ser multiloculados. Su tratamiento
solitario, mielolipoma, mixoma es quirúrgico.
Otras lesiones: Infiltración grasa focal, pseudotumor inflamatorio

tumores malignos
primarias absceso hepático
Hepatocelulares: Carcinoma hepatocelular, hepatocolangiocarcinoma.
hepatoblastoma El absceso hepático piógeno está causado por gérmenes
Biliares: Colangiocarcinoma, cistadenocarcinoma de origen gastrointestinal, como consecuencia de una colan­gitis
por obstrucción biliar (40% de los casos) o una bacteriemia portal
Mesenquimales: Angiosarcoma, hemangioendotelioma epitelioide, secundaria a infecciones gastrointestinales.
fibrosarcoma, leiomiosarcoma, liposarcoma, como diverticulitis o apendicitis (2,10,11). La sospecha clínica se
sarcoma indiferenciado, sarcoma indiferencia­do,
fundamenta en la presencia de mal estado general,
carcinosarcoma, rabdomiosarcoma
Otros: Linfoma
fiebre, anorexia, dolor en hipocondrio derecho y leucocito­sis. La
TAC permite confirmar el diagnóstico, al objetivar
metastásicos una o varias lesiones quísticas con un halo perilesional hi­
Adenocarcinomas: Colón, pulmón, mamá, estómago, páncreas, percaptante en el estudio dinámico y en ocasiones con gas
próstata, ovario en su interior (2,10,11). Los hemocultivos son positivos en
Tumores del tracto urinario, tiroides el 60% de los casos (11). El tratamiento incluye antibióticos,
Escamoso: Pulmón, esófago, laringe, perineales junto al drenaje percutáneo o quirúrgico (10,11).
Otros: Sarcomas, linfomas, melanomas, neuroendocrinos El absceso piógeno debe distinguirse del absceso amebiano,
raro en nuestro medio, causado por Entamoeba histolítica. Las
manifestacioness clínicas son superponibles, aunque aparece en
al biliar, sin comunicación con los conductos biliares (4­6).
pacientes con antecedentes de viajes a países con amebiasis
Ante una lesión múltiple hay que descartar la poliquisistosis
en­démica. Las pruebas de imagen no permiten diferenciarlo del
hepática y/o renal. Es un hallazgo casual en un paciente asinto­
absceso piógeno pero sí las serológicas que son positivas en el
mático, aunque si alcanza gran tamaño (diámetro > 10 cm) 90% de los casos. El tratamiento de elección es el metronidazol,
puede ocasionar dolor. Raramente causa ictericia, infección o
aunque debe considerarse el drenaje en casos refractarios (12).
hemorragia (<5%) (5,7). Su diagnóstico es radiológico,
apareciendo por ecografía como una lesión anecoica, sin pared y
con refuerzo posterior (6,8), y por RM como una lesión hipe­
rintensa en T2 sin captación de contraste (5). Si produce LESIONES SÓLIDAS
síntomas se puede drenar por vía percutánea. Simultáneamente se
Se recomienda inyectar una sustancia esclerosante, como el hemangioma hepático
alcohol o la tetraciclina, aunque es frecuente la recidiva (6,7). es
caso de hemorragia grave o infección recurrente, se recomienda El hemangioma es el tumor hepático más frecuente, con
el abordaje quirúrgico (7). una prevalencia del 0,4­7,4% (2,4,13). Es de origen vascular,
compuesto de grandes vasos tapizados por células endoteliales­
les maduras incluidas en un estroma fibroso (2,4,5,14). es
más frecuente en mujeres y suele ser único y de pequeño ta­
Quiste hidatídico maño, aunque ocasionalmente puede alcanzar hasta 20 cm.
(1,2,4,13). En la mayoría de los casos suele ser un hallazgo.
La hidatidosis hepática está causada por el cestodo Equi­ casual en un paciente asintomático o con síntomas abdominales­
nococcus granulosus. Es una enfermedad endémica en España, les inespecíficos (1,2,5,13). Su historia natural es indolente y
que afecta al hígado, al pulmón y al sistema nervioso. se mantiene estable a lo largo del seguimiento, aunque puede
central, entre otros (9,10). El quiste hidatídico se puede crecer en relación con el embarazo o tratamientos estrogéni­cos
complicar rompiéndose al peritoneo, al espacio pleural oa (1,2,13,14). Raramente causa molestias y sólo de forma
la vía biliar en un tercio de los casos. Por ecografía, se distingue excepcional se asocia a trombopenia, coagulopatía de consumo
del quiste simple por la presencia de una pared más y anemia microangiopática (Sd. Kassabach Merritt).
gruesa, tabicaciones y vesículas hijas (quiste multiloculado), El diagnóstico es radiológico. La ecografia muestra una
detritus hiperecogénicos en su interior, así como ocasional­mente lesión hiperecogénica, bien definida, aunque en caso de
calcificaciones en su pared (9,10). El TAC o la RM trombosis intratumoral la lesión es más heterogénea (13,14).
permiten confirmar el diagnóstico, evaluar las complicaciones La RM es la técnica fundamental para distinguir el heman­

REV ESP ENFERM DIG 2004; 96(8): 567­577

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vol. 96. N° 8, 2004 ACTITUD A SEGUIR ANTE UNA LESIÓN HEPÁTICA FOCAL 575

gioma atípico de los tumores malignos (2,13­15). El heman­ (2,4,17,18). Histológicamente, está formado por hepatocitos.
gioma suele ser hiperintenso en T2 y presenta una captación sin atípias, dispuestos en hileras, separados por sinusoides
típica del contraste (fases iniciales: hipocaptación o captación dilatados y sin espacios porta ni conductos biliares (2,5).
periférica nodular; fases tardías: extensión hacia el centro) Es un tumor sintomático en la mayoría de los casos, ya que
(4,5,14,15). La gammagrafía con hematíes marcados Suele provocar dolor en el hipocondrio derecho. La complicación
puede ser útil en casos atípicos por RM, en tumores mayores más frecuente es el hemoperitoneo, cuyo riesgo
de 2 cm (14,16). El tratamiento es sintomático y sólo aumenta cuando el tamaño del tumor supera los 5 cm y cuan­
excepcionalmente se considera la cirugía (1,2,14). do, tras el diagnóstico, se persiste con el uso de anticonceptivos
(1,2,17,18). Asimismo, se ha demostrado su degeneración en
carcinoma hepatocelular (1,4,17).
Hiperplasia nodular focal El diagnóstico de adenoma puede ser difícil, incluso contando
con técnicas de imagen avanzadas e histología (17).
La hiperplasia nodular focal es un tumor benigno, con Por RM se caracteriza por ser hiperintenso en T2 y
una prevalencia del 0,01% en la población general ocasionalmente también en T1, presentando una hipercaptación en
(2,4,5,17). Su tamaño generalmente es menor de 5 cm, pero la fase arterial, mientras que en fases parenquimatosas el tumor
puede oscilar entre 1­20 cm y ser múltiple en el 20% de los se comporta como isointenso/denso respecto al parén­quima
casos (4,5,17). Se considera una proliferación hiperplásica hepático (2,5,17,19). La escasa presencia de células.
de hepatocitos normales en respuesta a una malformación de Kupffer explica la ausencia de captación de coloide en la
arterial preexistente (1,2,5,17). Histológicamente, está compuesta gammagrafía hepática con Tc99, técnica en desuso para su
por hepatocitos organizados de forma anormal, en láminas sin diagnostico diferencial con la HNF (1,2).
formar lobulillos, que contiene células de Kupffer. El tratamiento del adenoma hepatocelular es quirúrgico,
y conductos biliares anormales no conectados con el sistema sea o no sintomático, debido al riesgo que existe de hemorragia
biliar. Las lesiones grandes suelen poseer una cicatriz central o de malignización (1,16,17). Los casos de adenomatosis
formada por un estroma fibroso, junto a una arteria nutricia y hepática múltiple requiere una decisión individualizada.
conductos biliares hiperplásicos (5,17­19).
La HNF es más frecuente en mujeres en edad reproductiva
(2,5), asienta sobre un hígado sano y suele ser un hallaz­go Metástasis hepáticas
casual, ya que cursa de forma asintomática. En casos
excepcionales, pueden ocasionar dolor en el hipocondrio. Las metástasis hepáticas son los tumores hepáticos malignos
derecho (2). No se han descrito casos de hemorragia ni de más frecuentes, ya que entre el 35­40% de los cáncer­res
malignización (1,2,17). La toma de anticonceptivos orales o presentan diseminación hepática (2,20). En nuestro medio, los
el embarazo pueden favorecer su crecimiento, aunque no su más frecuentes se originan en pulmón, tracto
formación (1,5,17). La RM es la prueba de elección para el gastrointestinal (colon, estómago, páncreas, vesícula),
diagnóstico de esta entidad y ha desplazado totalmente el mamá y ovario (21). Generalmente, la presencia de metástasis
uso de la gammagrafía hepática. La HNF es isointensa en hepáticas condiciona un mal pronóstico. Las dos principales
T1, e iso o levemente hiperintensa en T2, excepto la cicatrización excepciones son las metástasis del cáncer colorrectal.
central, que es claramente hiperintensa (4,5,17,19). IT's a (CCR), cuando son tributarias de resección quirúrgica, y las
lesión hipercaptante tras la administración de gadolinio. el metástasis de tumores neuroendocrinos que tienen una
El uso de ferumóxidos puede aumentar la eficacia diagnóstica. naturaleza menos agresiva.
de la RM (3). La búsqueda del tumor primario está justificada si el estado
En un paciente asintomático, sin alteraciones de la bioquímica general del paciente es aceptable, ya sea para iniciar un
hepática, puede establecerse el diagnóstico de HNF tratamiento quirúrgico curativo (CCR y neuroendocrino) o bien
mediante RM en un 70% de los casos (17,18). En el resto de los para planificar un tratamiento paliativo (21). Desde el punto de
casos, el diagnóstico diferencial con un adenoma hepático Vista clínica, algunos síntomas pueden orientar sobre el origen.
requiere su estudio histológico. El tratamiento de la HNF es del tumor primario: las alteraciones del ritmo deposicional y/o la
conservador. Se recomienda retirar los anticonceptivos orales, rectorragia debe hacer pensar en el CCR; la ictericia, en tumores
pues puede disminuir de tamaño (2). La resección qui­rúrgica pancreáticos; el síndrome carcinoide, en los tumores endocrinos,
sólo es aconsejable en caso de dudas diagnósticas. etc. Los marcadores tumorales pueden resultar útiles,
pero su valor no es definitivo. El CEA está elevado en el 90%
de las metástasis por CCR, mientras que el CA 125 suele ele­
varse en los tumores de páncreas y ovario, el PSA, en el cáncer
adenoma hepatocelular
de próstata y el ácido 5­hidroxi­indol­acético en orina, en el
tumor carcinoide (21). En cuanto a la pruebas de imagen, el
El adenoma hepatocelular es un tumor infrecuente
TAC mostrar suele una lesión hipovascular con una captación
(prevalencia: 0,001%), casi exclusivo de mujeres en edad fértil
característica. En unos pocos casos hay una captación
(2,5,17). Se asocia a la ingesta de anticonceptivos orales y,
hipervascular que sugiere un tumor carcinoide, melanoma,
con menor frecuencia, de agentes anabolizantes androgéni­cos
sarcoma, hipernefroma o cáncer de tiroides (2,5). En los tumores
ya la glucogenosis tipo I (2,4,5,17). Generalmente es
neuroendocrinos, la gammagrafía con octreótido puede localizar
único. Cuando es múltiple (10­20% casos) se debe considerar
el tumor primario y la extensión del tumor (2).
el diagnóstico de adenomatosis hepática múltiple

REV ESP ENFERM DIG 2004; 96(8): 567­577

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576 F. PONS Y JM LLOVET REV ESP ENFERM DIG (Madrid)

Cuando el tumor primario es conocido, la biopsia sólo es ral, el grado de insuficiencia hepatocelular, el estado general y
necesario si existen dudas sobre la naturaleza de la lesión el tratamiento aplicado. Recientemente hemos desarrollado
hepática (21). En cambio, si se desconoce el tumor primario, una nueva clasificación pronóstica del CHC que tiene en cuenta
la punción con aguja fina es la prueba definitiva para orientar el estas variables y que, a su vez, permite la elección de la mejor
diagnóstico. Esta prueba tiene una sensibilidad y una terapia posible para cada paciente (26­28). Los pacientes en
especificidad del 85 y 93­100% (21), respectivamente. estadio 0, presentan un “carcinoma in situ” y alcanzan
El tratamiento quirúrgico de las metástasis hepáticas puede­ supervivencias del 80% a los 5 años tras tratamientos curativos (29).
de alargar la supervivencia en el caso del CCR, los tumores. Los pacientes en estadios iniciales (estadio A) presentan
neuroendocrinos y en algunos tumores renales (2,21), mien­ tumores únicos o 3 nódulos de menos de 3 cm y son tributarios de
tras que es controvertido en los restantes casos. En el CCR, resección, de trasplante hepático o de tratamiento percutáneo y
la resección en casos seleccionados (más de 4 nódulos) per­ alcanzan supervivencias a los 5 años del 50­70% (26­28,30).
mite alcanzar supervivencias del 40% a los 5 años (21). es Los pacientes con tumores multinodulares asintomáticos (esta­
los tumores neuroendocrinos, la resección puede ser curativa dio B) son tributarios de quimioembolización (31,32). Los
si se asocia con la eliminación del tumor primario (20). pacientes con tumores sintomáticos o bien con invasión vascu­
Cuando los tumores neuroendocrinos son irresecables, la lar, ganglionar o extrahepática (estadio C) pueden ser tratados
embolización hepática, el interferón y los análogos de la con nuevos agentes pero únicamente en el contexto de ensayos
somatostatina pueden ser útiles en el manejo del síndrome clínicas. Finalmente, los pacientes en fases terminales (estadio
carcinoide (21). D), recibirán sólo tratamiento sintomático.

Carcinoma hepatocelular Colangiocarcinoma intrahepático

El carcinoma hepatocelular (CHC), es el tumor maligno El colangiocarcinoma intrahepático es menos frecuente

primario más frecuente del hígado, es el quinto tumor malig­no que el ductal y, a diferencia de este, se presenta como una
más frecuente en el mundo y supone la tercera causa de Lesión focal hepática (33). Histológicamente, se trata de un
mortalidad por cáncer (22). En países desarrollados, aparece adenocarcinoma derivado de las células del epitelio biliar
sobre un hígado cirrótico en más del 80% de los casos (23). intrahepático. La colangitis esclerosante, la clonorquiasis.
En estos pacientes se recomienda un seguimiento cada 6 hepática y los quistes de colédoco predisponen al colangi­
meses con ecografía y determinación de la alfafetoproteína, con carcinoma ductal (2,20,33), pero su relación con el tumor
el fin de detectar el tumor en sus fases más tempranas, cuando intrahepático no es clara (33).
aún pueden realizarse tratamientos curativos (24). Aparece con mayor frecuencia en varones de edad avanza­
El diagnóstico puede ser histológico o por criterios no da (65% de los casos > 65 años) (2,20,34). Suele ser asintomá­
invasivos, sólo aplicables a pacientes cirróticos. Los criterios tico hasta que alcanza un tamaño considerable, cursando en­
no invasivos incluyen tumores mayores de 2 cm, hipervas­ tonces con dolor en hipocondrio derecho y pérdida de peso.
culares, confirmados por al menos dos técnicas de imagen o El diagnóstico, pronóstico y tratamiento del colangiocarcinoma
por una técnica de imagen junto a niveles plasmáticos de ha sido recientemente revisado (23,34). El diagnóstico definitivo
alfafetoproteína mayor de 400 ng/ml (24). La ecografia es histológico. En el TAC basal se presenta
suele mostrar una lesión hipo o heteroecogénica, hipervascular como una lesión hipodensa e hipovascular en el estudio di­
con el uso de contrastes. En el TAC aparece como una námico (20), con captación periférica de contraste en fase
lesión hipodensa en fases basales, que capta contraste en la portal (5). La RM muestra un tumor hipointenso en T1 e hi­
fase arterial, para volverse hipovascular respecto al parén­ perintenso en T2 (5), con comportamiento similar al TAC
quima hepático en fases portal y tardías (5,25). La RM en el estudio dinámico (5). La dilatación de la vía biliar distal a
muestra una lesión hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 la lesión puede indicar el diagnóstico (5). A veces, pro­duce
que en el estudio dinámico se comporta de forma similar a atrapamiento de estructuras vasculares, siendo rara la
como lo hace en la TAC (5,19,25). La angio­RM se ha trombosis invasiva (2,5,33).
demostrado recientemente como la mejor técnica para el El tratamiento es esencialmente quirúrgico, con el que se
diagnóstico del tumor, principalemnte en la detección de nódulos. hasta un 40­60% de probabilidad de supervivencia a obtiene
de entre 1 y 2 cm (25). los 3 años (33). El trasplante hepático presenta resultados
En pacientes cirróticos es importante diferenciar el CHC dispares y no es recomendado.
inicial de los nódulos de regeneración y de los nódulos dis­ Aunque menos frecuente, en el diagnóstico diferencial de
plásicos, así como de otras lesiones, cuentos como los heman­ los tumores primarios malignos hepáticos hay que considerar
giomas atípicos y las metástasis. En tumores mayores de el angiosarcoma, el hemangioendotelioma epiteloide, el
2 cm, esto puede hacerse mediante pruebas de imagen, pero linfoma primario y los tumores neurondocrinos primarios.
en los tumores entre 1­2 cm, la punción del nódulo para es­
tudio histológico es fundamental (Fig. 2). En los nódulos
menores de 1 cm, se recomienda mantener la actitud expectante APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
con ecografía seriada repetida cada 3 meses (24).
El pronóstico y tratamiento del CHC ha sido revisado Podemos considerar cuatro situaciones clínicas en la
recientemente (26­28). El pronóstico depende del estadio tumo­ estrategia diagnóstica de las masas hepáticas (21,35): a) lesión

REV ESP ENFERM DIG 2004; 96(8): 567­577

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vol. 96. N° 8, 2004 ACTITUD A SEGUIR ANTE UNA LESIÓN HEPÁTICA FOCAL 577

líquido; b) lesión sólida en pacientes sanos; c) lesión sólida Estrategia ante una lesión focal en paciente con
en paciente con hepatopatía; yd) lesión sólida en paciente sospecha de metástasis o con tumor conocido
con sospecha de neoplasia (Fig. 1).
Se pueden considerar tres situaciones diferenciadas
(21):
Estrategia ante una lesión líquida 1. Paciente con tumor primario conocido, que presenta
metástasis hepáticas en el contexto de la estadificación tu­moral
La ecografía es suficiente para determinar el contenido líquido o tras el tratamiento del tumor primario. Sólo es previo al análisis
de una lesión focal hepática. Las características clínicas, la histológico si existen dudas sobre la naturale­za de la lesión focal.
serología hidatídica o amebiana y las pruebas complementarias
con TAC y RM permitirán el diagnóstico. 2. Paciente con tumor primario desconocido y buen esta­do
diferencial entre el quiste simple, la poliquistosis hepática y general. La búsqueda del tumor primario se fundamenta­rá en el
renal, el quiste hidatídico, el abceso piógeno y amebiano. La estudio anatomopatológico. Las metástasis hepáticas.
diferenciación entre el cistoadenoma y el cistoadenocarcino­ma más frecuentes son el adenocarcinoma y las neoplasias mal
es difícil, y requiere para su confirmación el estudio histológico diferenciadas:
de la lesión resecada. Finalmente, algunas metásta­sis pueden —Adenocarcinoma (bien o moderadamente diferencia­do): si
tener aspecto quístico, como las de ovario, el adenocarcinoma es de origen digestivo, se debe
páncreas y algunos tumores neuroendocrinos. descartar el cáncer colorrectal, principalmente en enfermos
mayores de 50 años, CEA mayor de 5 ng/ml o alteraciones del
ritmo deposicional. En segundo lugar, se debe descartar el
Estrategia ante una masa sólida en un paciente sano cáncer de estómago y finalmente el cáncer de páncreas ­es
enfermos con ictericia o alteraciones del CA 19.9 o CA­125­. Si
La lesión más prevalente es el hemangioma, que se el tumor es extradigestivo, se descartará, por orden
diagnosticará mediante ecografía y RM. En el contexto de una de frecuencia, el cáncer de pulmón y próstata ­especialmen­te
mujer joven o con antecedentes de toma de anticonceptivos orales en pacientes con PSA mayor de 4 ng/ml, aumento de las
hay que descartar la HNF y el adenoma. La HNF es mucho fosfatasas ácidas o metástasis óseas osteoblásticas­. En
más frecuente y asintomática. A pesar de que la RM y, muy mujeres, se deben considerar los tumores ginecológicos: el
secundariamente, la gammagrafía con Tc99 pueden diferenciar cáncer de mama y el de ovario.
ambas entidades en más de dos tercios de los casos (17,18), en —Neoplasias mal diferenciadas: las técnicas de inmu­
los dudosos puede ser necesario realizar una punción aspirativa nohistoquímica son de gran utilidad clínica para distinguir
de la lesión. Si persiste la duda sobre la naturaleza de la lesión, los carcinomas (Ac anti­citoqueratinas) del resto de tumores.
se recomienda la resección quirúrgica. La biopsia de la Entre los carcinomas destaca el cáncer de pulmón, el de
La lesión permite también establecer la etiología en casos asinto­ mama, próstata, páncreas y los urológicos. un subgrupo
máticos, la malignidad y los tumores atípicos. aparte, por las características diferenciales, está formado por
los tumores neuroendocrinos. La inmunohistoquímica con
cromogranina o enolasa neural puede confirmar el diagnóstico.
Estrategia en un paciente cirrótico con una lesión focal Entre los no carcinomas destacan los linfomas, sarcomas y los
melanomas.
La estrategia diagnóstica en estos casos ha sido claramen­te 3. Paciente con tumor primario desconocido y grave afect­
establecida por el panel de expertos de la Asociación Europea tación del estado general (estado funcional 3­4). estos
para el Estudio del Hígado (EASL), en su conferencia pacientes presentan síndrome tóxico grave, síntomas de
de Barcelona del año 2000 (24) (Fig. 2). Las lesiones de mayor infiltración e insuficiencia hepática, alteraciones analíticas
resolución de 2 cm son generalmente diagnosticables por pruebas. importantes y Múltiples imágenes metastásicas. Las caracte­
de imagen; las que miden entre 1­2 cm requieren su estudio rísticas del enfermo limitan el empleo de ciertas exploraciones,
histológico y las que tienen un diámetro menor de 1 cm deben de las que se obtendrá nula utilidad terapéutica, por lo
ser sometidas a control ecográfico a los 3 meses. que se recomienda tratamiento sintomático.

REV ESP ENFERM DIG 2004; 96(8): 567­577