ARTICLE IN PRESS

Enferm Intensiva. 2010;21(2):7482

www.elsevier.es/ei

REVISION

Manejo de las secreciones pulmonares en el paciente cr tico

M.L. Gomez Grandea,, V. Gonzalez Bellidob, G. Olguinc y H. Rodr guezd
a

Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital General de Ciudad Real, Ciudad Real, Espana Departamento de Investigacion Fisioterapia Respiratoria, Universidad Francisco de Vitoria, Madrid, Espana c Servicio de Kinesiolog Hospital de Pediatr Prof. Dr. Juan P. Garrahan, Buenos Aires, Argentina a, a d Consejo Latino Americano para la Certicacion Profesional en Terapia Respiratoria, Buenos Aires, Argentina
b

Recibido el 15 de septiembre de 2009; aceptado el 23 de octubre de 2009 Disponible en Internet el 24 de abril de 2010

PALABRAS CLAVE
Fisioterapia respiratoria; Cuidados cr ticos; Limpieza de secreciones; Atelectasia; Neumon asociada a a VM

Resumen Las complicaciones pulmonares en el paciente cr tico, derivadas de la enfermedad de base, inmovilidad e infecciones nosocomiales, representan uno de los mayores problemas a la hora de manejarlo. Los programas de sioterapia respiratoria ayudan a resolver algunos de estos problemas. Sin embargo, la evidencia disponible es escasa no solo en los pacientes cr ticos, sino tambien en los cronicos ambulatorios. En los ultimos anos las tecnicas de sioterapia aplicadas en los pacientes cronicos estan siendo utilizadas en pacientes cr ticos, mejorando la oxigenacion, compliance y limpieza de secreciones, aunque sin efectos sobre la estancia media y la mortalidad. En este art culo se revisan las recomendaciones de las sociedades cient cas relacionadas con la sioterapia en pacientes cr ticos y se exponen las diferentes tecnicas. & 2009 Elsevier Espana, S.L. y SEEIUC. Todos los derechos reservados. Management of the pulmonary secretions in the critical patient Abstract Pulmonary complications in critical patient, derived from the baseline disease, immobility and nosocomial infections, are one of the major problems in their management. Respiratory physiotherapy programs help to solve some of these problems. However, the available evidence is scarce both critical patients and chronic out-patients. In recent years, the physiotherapy techniques applied in chronic patients are being used in critical patients, improving oxygenation, compliance and aspiration of secretions, although without effects on mean stay and mortality. This article reviews the recommendations of the scientic societies related with physiotherapy in critical patients and presents the different techniques. & 2009 Elsevier Espana, S.L. and SEEIUC. All rights reserved.

KEYWORDS
Chest physiotherapy; Critical care; Clareance mucus; Atelectasis; Associated mechanical ventilation pneumoniae

Autor para correspondencia.

Correo electronico: [email protected] (M.L. Gomez Grande). 1130-2399/$ - see front matter & 2009 Elsevier Espana, S.L. y SEEIUC. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.en.2009.10.003

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Manejo de las secreciones pulmonares en el paciente cr tico 75 rizar guas de practica cl nica, deniendo el perl profesional de los sioterapeutas en UCI. El arsenal no farmacologico de terapias de limpieza de la v aerea es amplio7. Sin embargo, son tecnicas utilizadas a exclusivamente en el paciente respiratorio cronico. Existen pocos estudios publicados y la mayora en pacientes cronicos, principalmente con brosis qu stica. En ellos, se evalua el efecto a corto plazo sobre la limpieza de la v a aerea midiendo la calidad el esputo o las tasas de aclaramiento del aerosol radiomarcado. Sin embargo, estos estudios tienen importantes limitaciones metodologicas. Por este motivo, el grado de evidencia y por tanto, de recomendacion es bastante bajo, no pudiendo ser extrapo lables a los pacientes cr ticos. Sin embargo, la sioterapia respiratoria en pacientes cr ticos ha sufrido un gran avance en Europa con la publicacion de las recomendaciones de la European Respi ratory Society and European Society of Intensive Care Medicine Task Force on Physiotherapy for Critically Ill Patients5. Es el principio de lo que en unos anos se convertira en la base de la aplicacion de tecnicas mecanicas de sioterapia sobre estos pacientes.

Introduccion
El paciente cr tico, cronico y agudo, presenta complicacio nes derivadas de la estancia prolongada en UCI, incluyendo la perdida de la forma fsica, debilidad muscular, disnea, depresion y ansiedad y reduccion de la calidad de vida. La rehabilitacion precoz de estos pacientes debe ir dirigida a recuperar la forma f sica y sus complicaciones, tratar la situacion respiratoria y manejar los problemas emocionales y de comunicacion13. El objetivo de esta revision es la exposicion de la utilizacion de las tecnicas de sioterapia en el manejo respiratorio del paciente cr tico.

Bases siopatologicas
Los mecanismos responsables de la insuciencia respiratoria aguda en el paciente cr tico son: 1) alteraciones de la oxigenacion (hipoxemia) derivadas de una alteracion del intercambio gaseoso y secundaria a neumon a, edema pulmonar cardiogenico, lesion inamatoria no cardiogenica, etc., y/o 2) alteraciones en la ventilacion4 (hipercapnia), derivados del fracaso de la bomba muscular respiratoria, en pacientes con debilidad muscular cronica o aguda, y que tras un proceso intercurrente pueden verse reagudizados (infecciones, sepsis, sedacion, cirug efectos de farmacos, a, etc.). En ambos grupos, la existencia de secreciones bronquiales abundantes, alteradas o no controladas, puede complicar la evolucion, originando atelectasias, secreciones bronquiales con tapones de moco y sobreinfeccion, favore ciendo la aparicion de neumon nosocomial, prolongacion a de la ventilacion mecanica (VM)/ventilacion mecanica no invasiva (VMNI), fracaso del )weaning*, y realizacion de traqueotoma. Las enfermedades que alteran el mecanismo de la tos, las caracter sticas del moco, la funcion mucociliar o los defectos estructurales de la v aerea contribuyen a a mantener una limpieza de la v aerea inadecuada, precaria a y deciente. La VM, tanto VM como VMNI, se asocia con una disfuncion del sistema mucociliar, como consecuencia de la utilizacion de gases medicinales sin humidicar y a bajas temperaturas. Ello conduce a la aparicion de secreciones espesas y a la formacion de atelectasias, que a su vez condiciona una reduccion de la capacidad residual funcio nal, la aparicion de neumon y la presencia de hipoxemia5. a Las alteraciones en el mecanismo de la tos tiene su origen en procesos agudos o cronicos que afectan a una o varias fases del acto tus geno. En los pacientes cr ticos, la tos no solo esta afectada por la neuropata y la miopat a secundaria a la inmovilidad, farmacos, etc.; sino tambien se anaden otros factores espec cos (el cierre de la glotis esta impedido por el tubo orotraqueal, las aspiraciones repetidas pueden danar la v aerea y producir hipoxia y a atelectasias, cambios cl nicos rapidos en respuesta a la enfermedad y al tratamiento, etc.). Por lo tanto, el sioterapeuta respiratorio debe reconocer la causa de la incapacidad para manejar las secreciones bronquiales, para poder elegir el programa de sioterapia respiratoria mas ecaz y adecuado a la situacion cl nica del paciente. Gosselink R et al6 inciden en la necesidad de denir el papel del sioterapeuta respiratorio en las unidades de cuidados cr ticos, identicar los grupos de riesgo y estanda-

Fisioterapia en el paciente cr tico agudo

El objetivo de la sioterapia respiratoria en la fase aguda de la enfermedad respiratoria es evacuar el exudado inamatorio en el paciente con afectacion del intercambio gaseoso o dano de la v aerea. a La sioterapia respiratoria es un metodo aceptado para aumentar los volumenes pulmonares, la limpieza de secreciones y reexpandir atelectasias pulmonares; otras observaciones sugieren mejor as de la oxigenacion810, compliance, entrada de aire y lavado del dioxido de carbono6,1117 y prevencion de la NAVM18,19. La sioterapia toracica en los cuidados cr ticos incluye el drenaje postural, la percusion de la pared toracica, vibracion de la pared toracica y la hiperinsuacion pulmonar manual. Existen varias combinaciones de sioterapia asistida toracica en situaciones espec cas, como la reexpansion de atelectasias pulmonares, ademas puede a corto plazo mejorar la compliance toracopulmonar y las tasas de ujo espiratorio18. Sin embargo, otros ensayos cl nicos sugieren que la sioterapia no ayuda en la fase aguda y no esta exenta de complicaciones2023. Unoki et al24 cuestionan la utilidad de la sioterapia respiratoria. Los autores realizaron un ensayo cl nico randomizado, cruzado, en pacientes que reciban VM y comparaban la succion endotraqueal con o sin compresion toracica previa. Los resultados concluyen que la compresion costal previa a la succion endotraqueal no aumento la extraccion de secreciones de la v aerea, la oxigenacion o a la ventilacion tras la succion endotraqueal en estos pacientes no seleccionados en VM. Si bien, es cierto que la muestra fue pequena (n 31), hab gran heterogeneidad en a lo que se reere a la patolog de base, luego diferente base a siopatologica, ademas, solo se investigo el efecto a corto plazo sobre la oxigenacion, ventilacion, compliance o limpieza de secreciones, no sobre duracion de la VM, estancia media o mortalidad.

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Tabla 1 Limpieza de secreciones en la v aerea. European Respiratory Society and European Society of Intensive Care a Medicine Task Force on Physiotherapy for Critically Ill Patients Aumentar el volumen inspiratorio Aumentar la tasa de ujo espiratorio Oscilacion Aumento del volumen espiratorio Aspiracion de secreciones

     

Movilizacion Cambios posturales Ejercicios respiratorios Espirometra incentivada Insuaciones con NIV Hiperinsuacion manual o mecanica

 Cambios
posturales  Estimular la tos/ sacudidas  Tos asistida  Exuador

 Percusion  Vibracion
manual o mecanica  HFO/IPV/ utter

 Cambios
posturales

 CPAP  PEP

CPAP: presion positiva cont nua en la v aerea; HFO: oscilacion de alta frecuencia; IPPB: respiracion con presion positiva intermitente; a IPV: ventilacion percusiva intrapulmonar; NIV: ventilacion no invasiva; PEP: presion positiva espiratoria.

En 2007, Templeton y Palazzo25 publicaron un estudio randomizado en el que aplicaron sioterapia respiratoria a 180 pacientes que necesitaron VM durante mas de 48 h. El grupo que recibio sioterapia necesito mas d de VM que el as grupo sin intervencion. La sioterapia no afecto a la estancia en UCI, la mortalidad o el momento de la muerte. La incidencia de NAVM, riesgo de muerte basado en las escalas APACHE II y SAPS II y la distribucion de los pacientes neurologicos no tuvo diferencias en ambos grupos. Algunos autores26,27, han revisado la practica de la sioterapia respiratoria en pacientes en UCI, observando los riesgos hemodinamicos (principalmente, arritmias car diacas) asociados a percusiones o drenaje postural. Otros trabajos muestran la limitacion de las tecnicas de sioterapia respiratoria en pacientes cr ticos con patolog a respiratoria. Sergysels28 en un editorial presenta una revision bibliograca, en la que autores como Anthonisen, Campbel, Wollmer, Newton y Bevans presentan resultados negativos con la aplicacion de tecnicas de sioterapia respiratoria y concluye resaltando que la )toilette bronquial* es un arte donde sioterapeuta y cl nico deben adaptarse a la situacion cl nica del paciente. Las tecnicas de sioterapia que recogen la mayor de los estudios realizaa dos en el manejo de secreciones de los pacientes cr ticos, engloban los modelos de sioterapia convencional (gold standard) integrados por: clapping, drenaje postural o percusion. Es justo decir que la sioterapia respiratoria aporta resultados negativos, en base a tecnicas que no optimizan el ujo aereo? En nuestra experiencia, ciertas tecnicas mal aplicadas o mal seleccionadas para estos casos carecen de efectos positivos, incluso presentan efectos adversos. Las tecnicas actuales de sioterapia respiratoria, basadas en parametros de mecanica ventilatoria, junto con el uso de ayudas instrumentales, deben contribuir a optimizar la VMNI y VM y, conjuntamente con los sistemas de humidicacion, garantizar la permeabilidad de la v aerea. a Por todo ello, en el momento actual, la sioterapia en el paciente cr tico agudo parece estar limitada a resolver atelectasias y manejar secreciones y aunque se ha visto mejor en la oxigenacion, compliance y prevencion de la a neumon asociada a VM, aun no se han demostrado cambios a en la estancia media o la mortalidad. La European Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine Task Force on Physiotherapy for Critically Ill Patients5 publica las recomendaciones de la sioterapia en

pacientes cr ticos adultos (Anexo I) en funcion de la evidencia disponible.

Fisioterapia en el paciente cr tico cronico

La debilidad adquirida en UCI, de origen multifactorial (respuesta inamatoria sistemica, farmacos, corticoides, bloqueantes musculares, control glucemico e inmovilidad), conduce a una dependencia del respirador y a estancias prolongadas en UCI29. La necesidad de corregir esta situacion conduce a la utilizacion de tecnicas de sioterapia respiratoria. Pese a la escasa evidencia, actualmente estan empezando a aparecer trabajos en los que todo el arsenal terapeutico no farmacologico utilizado en la sioterapia de los pacientes cronicos, esta siendo utilizado en las UCI con los pacientes cr ticos cronicos (tabla 1). Algunos trabajos empiezan a comunicar buenos resultados. Malkoc et al30 evaluo el efecto de la sioterapia sobre la dependencia del respirador y la estancia en UCI. El grupo control recibio tratamiento habitual y el grupo de trata miento se incluyo en un programa de sioterapia. Se incluyeron 510 pacientes y se comparo el momento de extubacion y la estancia en ambos grupos. El grupo control presento un periodo mas largo de dependencia del respira dor que el grupo de intervencion (po0,05), as como menor estancia media (po0,05) pese a que los pacientes presentaban similares caractersticas basales y diagnosticos. Las recomendaciones de la European Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine Task Force on Physiotherapy for Critically Ill Patients5 para el manejo de secreciones se muestran en la tabla 2.

Manejo de las secreciones bronquiales

Previo al inicio de la intervencion, existe la obligacion de determinar cual/es son los mecanismos responsables de la deciente limpieza de las secreciones bronquiales. Los musculos inspiratorios de los pacientes cr ticos son incapaces de realizar la inspiracion profunda que antecede a la tos y los espiratorios carecen de la fuerza necesaria para provocar una salida explosiva de aire que arrastre las secreciones y asistan al trabajo de estos musculos debilitados.

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Manejo de las secreciones pulmonares en el paciente cr tico 77

Tabla 2 Tecnicas no farmacologicas de limpieza de la va aerea. accp evidence-based clinical practice guidelines
1. Tecnicas asistidas 1. Fisioterapia toracica (percusion, drenaje postural,

vibracion,)
2. Tos asistida manual 2. Tecnicas no asistidas 1. Tecnica espiratoria forzada 2. Drenaje autogenico 3. Entrenamiento muscular respiratorio 3. Dispositivos mecanicos 1. PEP 2. Dispositivos oscilatorios (utter, percusion intrapulmonar,

oscilacion de alta frecuencia de la pared toracica)

3. Insuacionexuacion mecanica 4. Estimulacion electrica de los musculos respiratorios

Figura 1

Exuacion insuacion mecanica. Cough Assist.

PEP: presion positiva espiratoria.

Pacientes no intubados
En estos pacientes se puede intervenir actuando sobre los ujos aereos: 1. Aumentar el volumen inspiratorio con el n de optimizar la compliance pulmonar, distensibilidad pulmonar y apertura de la ventilacion colateral (nivel B). A traves de una inspiracion lenta y profunda y colocando el pulmon a tratar en supralateral, podemos alcanzar una expansion regional pasiva de los espacios aereos perife ricos colapsados y aumentar la distensibilidad pulmonar de la region tratada. El uso simultaneo del incentivador volumetrico DHD Coachs permite controlar el ujo inspiratorio y evaluar de forma objetiva la evolucion de la capacidad vital inspiratoria del paciente. 2. Aumentar el ujo espiratorio de forma activa o de forma pasiva con asistencia manual a la tos (nivel B). El movimiento abdominal paradojico durante la tos puede ocurrir en pacientes con debilidad muscular o defectos estructurales de la caja toracica, contribuyendo a una tos inecaz. Existen diferentes tecnicas para mejorar el ujo espiratorio (tos asistida manual, insuador exuador TM mecanico o Cough Assist , percusion intrapulmonar) (g. 1). La tos asistida manual, realizada con un paciente colaborador, comienza con una inspiracion maxima seguida de una retencion del aire cerrando la glotis, a continuacion se abre para permitir una o mas insuaciones con balon de ambu o ventilador volumetrico. Cuando alcanzamos la maxima capacidad de insuacion, el sioterapeuta presiona con sus manos el torax, el abdomen o ambos mediante un golpe coordinado con la apertura nal de la glotis y el maximo esfuerzo espiratorio. El ujo pico de tos puede aumentar de 14100%. Cuando la tos asistida manual no

obtiene el resultado esperado, la alternativa mas efectiva es el uso de la insuacion exuacion mecanica. El insuador-exuador mecanico (IEM) (Cough AssistTM, J.H. Emerson Co., Cambridge, MA) produce una insuacion profunda (a una presion positiva de 3050 cmH2O) seguida, inmediatamente, por una exuacion profunda (a una presion negativa de 3050 cmH2O). Las presiones y los tiempos de aplicacion se pueden ajustar de manera independiente. Con un tiempo inspiratorio de 2 segundos y el espiratorio de 3 segundos existe una buena correlacion entre la presion utilizada y el ujo obtenido. El Cough AssistTM puede ser de ciclo automatico o manual. El ciclo manual facilita la coordinacion, entre el paciente (colaborador o no) y el profesional, de la inspiracion espiracion con la insuacion exuacion, pero son necesarias mas manos para hacer la compresion toracica, sujetar la mascarilla y regular la maquina. La tecnica debe repetirse hasta que dejen de salir secreciones y reviertan las desaturaciones provocadas por los tapones de moco, por ello en las UCI se debe utilizar cada pocos minutos y a diario. Aunque no se suelen necesitar farmacos para que el IEM sea ecaz, en pacientes con problemas neuromusculares, la uidicacion del esputo mediante el tratamiento con aerosol puede mejorar la exuacion cuando las secreciones son espesas. Los pacientes suelen preferir la IEM a la succion convencional por comodidad, la efectividad y por parecerles menos cansada. La aspiracion por succion es una tecnica invasiva, que aunque exista un tubo orotraqueal, en el 90% de los casos, no llegan al bronquio principal izquierdo donde se alojan la mayor de los tapones mucosos y ocasionan graves a desaturaciones e hiperrespuesta en la mucosa bronquial. Las contraindicaciones de la IEM son el barotrauma, la presencia de bullas, el ensema o hiperreactividad bronquial. No hay comunicaciones que contradigan la ecacia o que describan las complicaciones importantes de la IEM. No se han descrito dehiscencia de suturas tras las cirug de as pared toracica. En el campo de la pediatr a, la mayor de las a publicaciones describen su ecacia en la patolog neuroa muscular por fallo de la musculatura respiratoria, pero

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78 tambien obtiene resultados muy positivos en casos de obstrucciones bronquiales por tapones de moco como ocurren en los casos de atelectasia o neumon en un a s ndrome de insuciencia respiratoria por causa obstructiva (bronquiolitis) o restrictiva (neuromusculares). Otro tipo de intervencion radica en la oscilacion del gas en la v aerea con objetivo de aumentar el aclaramiento de a moco. La oscilacion de alta frecuencia puede aplicarse en la boca o en la pared toracica provocando una vibracion de la v aerea y movilizando las secreciones pulmonares. Esos a dispositivos pueden usarse con los pacientes sentados o en supino. Los estudios disponibles han comunicado una disminucion de la incidencia de neumona durante su aplicacion y la estancia en UCI. La percusion intrapulmonar o ventilacion por percusion intrapulmonar (PercursionarieTM, Breas Medical, Inc) (g. 2) es un dispositivo que administra pequenas cantidades de aire a alta frecuencia (200300 ciclos/min) y a baja presion, produciendo broncodilatacion por aumento de la presion de la v aerea, humidicacion de la v aerea, estimulo de la a a tos, entre otros. Clini et al31 investigaron si la utilizacion de la ventilacion percusiva intrapulmonar entre las tecnicas de sioterapia toracica mejoraba el intercambio de gases y la mecanica pulmonar en pacientes traqueotomizados durante el destete, demostrando que mejoraba el intercambio de gases y la actividad muscular espiratoria, reduciendo la incidencia de neumon Este metodo, es a. una modalidad modicada de la ventilacion positiva intermitente, suministra un ujo de gas a alta frecuencia (50550 ciclos/min) que actua sobre la propia respiracion del paciente, lo que produce un efecto global de percusion interna en los pulmones y provoca la desobstruccion del arbol bronquial periferico. Las percusiones (volumenes subtidales) se producen continuamente a traves de un circuito respiratorio abierto denominado Phasitron (g. 2), que funciona por aire comprimido a 2040 psi (1,42,8 bar). El sistema lleva incorporado un sistema de humidicacion que favorece la nebulizacion de sustancias terapeuticas como suero siologico o salbutamol, optimizando as su deposito y mejorando la viscosidad y adherencia de las secreciones y apertura de canales colaterales por el sistema de presion espiratoria positiva. Este sistema se puede realizar con boquilla, mascarilla e incluso con tubo endotraqueal y traqueotom La principal contraindicacion a. es la presencia de hemorragia alveolar difusa con inestabilidad hemodinamica. Otras contraindicaciones relativas son: hemoptisis activa o reciente, embolismo pulmonar, ensema s.c., f stula broncopleural, cirug a esofagica, lesion medular reciente, raquianestesia o lesion medular aguda, presencia de marcapasos s.c. o transvenoso, presion intracraneal incrementada, HTA descontrolada, sospecha de TB o TB conrmada, broncoespasmo, empiema o derrame pleural y edema pulmonar cardiogenico agudo32. La oscilacion a alta frecuencia en la pared toracica (g. 3) se realiza con chalecos neumaticos que aplican pulsos de aire a presion positiva y vibracion externa de la pared toracica o abdomen por medio de cambios oscilantes bruscos en la presion del chaleco (ThAlRapy VestTM, American Biosystems, Inc., St. Paul, MN) o de presiones oscilatorias c clicas bajo la coraza toracica (HayekTM oscillator, Breasy Medical Equipment Inc., Stanford, CN). El ThAlRapy VestTM produce una oscilacion de 525 Hz, por debajo de los 11 Hz M.L. Gomez Grande et al no se produce practicamente oscilacion. La vibracion mecanica se realiza con una frecuencia de hasta 40 Hz y se aplica durante el ciclo respiratorio completo o solo durante

Figura 2

Percusionaire. Phasitron.

Figura 3 Oscilacion de alta frecuencia de la pared toracica.

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Manejo de las secreciones pulmonares en el paciente cr tico la espiracion. La relacion inspiracion espiracion, ajustable del oscilador Hayek, permite cambios de presion inspiratoria y espiratoria asimetricos, lo que favorece una mayor velocidad del ujo en la exuacion, mejorando la movilizacion de las secreciones. El sioterapeuta respiratorio puede realizar las maniobras durante el funcionamiento de los chalecos, o bien, tras acabar la oscilacion para aprovechar el desprendimiento de las secreciones y provocar aumentos de ujo que permitan la movilizacion y posterior evacuacion de las mismas. El chaleco debe cubrir todo el torax cuando el paciente esta sentado derecho y en ocasiones si las caractersticas propias del paciente impiden su total colocacion se puede )arropar* por encima al paciente mientras permanece en la cama. La presion se debe ajustar segun el paciente. El tiempo medio de cada sesion de tratamiento variara segun la tolerancia del paciente, la cantidad de las secreciones y la fase en la que este la enfermedad (aguda o cronica). Se recomienda el uso simultaneo de farmacos o solucion salina por medio de aerosoles durante el tratamiento, lo que humidica el aire y contrarresta la sequedad que produce el incremento del ujo. Las contraindicaciones de la oscilacion a alta frecuencia en la pared toracica son practicamente las mismas que las de la VPI, mas: lesiones inestables en cabeza o cuello, quemaduras, heridas abiertas, infecciones o injertos de piel en torax recientes, osteoporosis, osteomielitis, fractura de cadera, contusion pulmonar, abdomen distendido y dolor en la pared toracica. Por ltimo encontramos los dispositivos mecanicos basau dos en la presion espiratoria positiva (g. 4) de 520 cm H2O con mascarilla facial que mejoran el aclaramiento de secreciones, tanto por aumento de la presion parcial de gas detras de las secreciones a traves de la ventilacion colateral como al evitar el colapso de la v aerea durante la a espiracion. La mayor de los estudios con este tipo de a dispositivos (Flutter, Thera-PEP) estan basados en patolog a cronica, dejando paso al uso de la CPAP y los dispositivos mencionados anteriormente, como principales herramientas del paciente ventilado. En resumen, recomendamos que los pacientes, que reciben VMNI y que presentan cierto grado de debilidad muscular, deben recibir un protocolo de tratamiento activo de las secreciones bronquiales, siempre que mantengan un sistema de tos intacto y una buena capacidad ventilatoria. En los casos de aparicion de atelectasia o neumon como complicaciones en el transcurso de la a ventilacion, el sioterapeuta debe conocer la siopato log de la afeccion para plantear en 2 fases su trataa miento de primera intencion: durante las primeras horas las tecnicas iran destinadas a aumentar la disten sibilidad pulmonar y conseguir la entrada de aire en los espacios perifericos, mediante tecnicas inspiratorias con troladas y uso del Cough Assists. A partir de las 12 h se recurrira al uso de tecnicas de aumento de ujo espiratorio junto o no con PercursionarieTM para garantizar el reclutamiento de territorios pulmonares y fundamentalmente, desprendimiento de secreciones bronquiales hacia la orofaringe para ser expulsadas con el Cough Assists, aspiracion o estimulacion de la tos ejercida por el sioterapeuta en caso de la disminucion del reejo de la tos (gs. 5 y 6). 79

Figura 4 Uniko Medipro PEPT (Temporatry Positive Expiratory Pressure).

Figura 5 Fisioterapeuta realizando tecnicas de reclutamiento y aumento de ujo aereo en paciente pediatrico en un primer momento para el desprendimiento de secreciones, y a continuacion insuacionexuacion para la evacuacion con tos asistida.

Pacientes con intubacion orotraqueal

En pacientes intubados los cambios posturales y movilizacion del paciente (nivel C) resultan fundamentales para mejorar la movilizacion de las secreciones bronquiales y la oxigena cion y optimizar la relacion V/Q. En cuanto a la posicion del paciente, la mayor desinsuacion del pulmon en decubito y una mayor ventilacion hacen que los ujos espiratorios sean optimos para la limpieza de las v aereas medias y distales as y una herramienta de intervencion muy valida para el sioterapeuta.

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Anexo I. Recomendaciones de sioterapia respiratoria para los pacientes cr ticos adultos de la European Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine Task Force on Physiotherapy
1. Retencion de secreciones a. Paciente no intubado i. Las intervenciones para aumentar el volumen inspiratorio deben ser usadas si la reduccion del volumen inspiratorio contribuye a una espiracion forzada inefectiva (nivel B) ii. Las intervenciones para aumentar el ujo espiratorio deben ser usadas para ayudar en la limpieza de la v aerea si la reduccion de la fuerza a espiratoria contribuye a la espiracion forzada inefectiva (nivel B) iii. Las tecnicas manuales de tos asistida y/o la inexsuacion deben ser aplicadas en el manejo de los pacientes no intubados con secreciones retenidas secundariamente a debilidad de la musculatura respiratoria (nivel B) iv. La succion oronasal debe ser usada unicamente cuando han fallado otros metodos de limpieza de secreciones (nivel D) v. La succion nasal debe ser usada con precaucion extrema en pacientes con anticoagulacion, lesio nes de huesos o tejidos blandos o cirug as recientes de la v aerea superior (nivel D) a b. Paciente intubado i. La posicion corporal y la movilizacion pueden ser usadas para mejorar la limpieza de secreciones de la v aerea (nivel C) a ii. La hiperinsuacion manual o con ventilador y la succion estan indicadas para la limpieza de secreciones (nivel B) iii. La MHI debe ser usada juiciosamente en pacientes con riesgo de barotrauma y volutrauma o con inestabilidad hemodinamica (nivel B) iv. Evitar la sobre o infraventilacion en pacientes con MHI (nivel B) v. Las presiones de la v aerea deben mantenerse a dentro de l mites seguros (ej. incorporar un manometro de presion en el circuito de MHI) (nivel D) vi. La sedoanalgesia y la preoxigenacion deben usarse para minimizar los efectos deletereos de la succion de la v aerea (nivel D) a vii. Los sistemas de succion abiertos pueden ser usados en la mayor de los pacientes ventilados a (nivel B) viii. La succion o instilacion de suero salino nunca debe ser realizada rutinariamente (nivel C) 2. Insuciencia respiratoriaevitar la intubacion i. La posicion del cuerpo debe ser usada para optimizar los mecanismos de la bomba ventilatoria en pacientes con insuciencia respiratoria (nivel C) ii. La CPAP y la NIV deben ser consideradas en el manejo del edema agudo de pulmon cardiogenico (nivel A) iii. La NIV debe ser usada como primera l nea de tratamiento en el fallo de bomba debida a COPD,

Figura 6 Fisioterapeuta realizando tecnicas de aumento de ujo espiratorio para optimizar el desprendimiento y movilizacion de secreciones durante la terapia de oscilacion con ayudas instrumentales.

Las hiperinsuaciones manuales con ambu o ventilador (nivel B), la presion espiratoria positiva de la ventilacion y los sistemas de aspiracion son mecanismos para asistir a este tipo de pacientes en la permeabilizacion de la v aerea. En a el caso de pacientes hemodinamicamente inestables o con riesgo de barotrauma y volutrauma, las hiperinsuaciones deben ser utilizadas con precaucion (nivel B). Marcia S et al33 en un trabajo experimental, basandose en la existencia de un ujo continuo de gas en la v aerea a durante la VM, determinan que la variacion de ese ujo con los parametros de ventilacion puede favorecer el desprendi miento y desplazamiento de esas secreciones. Lo que resulta mas interesante de este estudio es la posibilidad que brinda de validar tecnicas sioterapeuticas como son las maniobras de aceleracion de ujo espiratorio, procedimiento funda mental en la optimizacion, no solo del manejo de secreciones bronquiales sino del reclutamiento alveolar.

Conclusiones
La sioterapia respiratoria en el paciente cr tico esta sufriendo un continuo cambio en los ultimos anos. La incorporacion de tecnicas mecanicas de limpieza pulmonar puede suponer una revolucion en el manejo del paciente cr tico cronico, con disminucion de las complicaciones, la carga de trabajo para enfermera, la estancia media y secundariamente el gasto sanitario. Futuros estudios han de demostrar estas armaciones y para ello disponer en las UCI de la gura del sioterapeuta respiratorio.

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningun conicto de intereses.

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Manejo de las secreciones pulmonares en el paciente cr tico siempre que no este justicada la intubacion inme diata (nivel A) iv. La NIV puede ser usada en pacientes seleccionados con fallo de bomba debido a complicaciones respiratorias agudas por disfuncion de la pared musculoes queletica del torax o debilidad muscular (nivel A) v. La NIV/CPAP puede ser usada en el fallo respiratorio agudo tipo I, ej. lesion por inhalacion, traumatismos o algunas neumon (nivel C) as 3. Fallo de ) weaning* i. Los protocolos de weaning dirigidos por terapeutas y los intentos de respiracion espontanea deben poner se en marcha dependiendo de la plantilla medica en la UCI (nivel A) ii. Si existen protocolos de weaning dirigidos por terapeutas de ser cumplidos (nivel A) iii. En pacientes con debilidad muscular respiratoria y fallo del weaning, deben considerarse el entrenamiento muscular (nivel C) iv. La NIV de ser usada en una estrategia de weaning en poblaciones seleccionadas de pacientes hipercapni cos (nivel A) v. Los pacientes con riesgo de fracaso ventilatorio postextubacion deben ser identicados y considera dos para NIV (nivel B) vi. Durante la fase postextubacion precoz, las maniobras de tos asistida o succion nasalendotraqueal deben ser realizadas si son necesarias (nivel C) vii. Los sioterapeutas pueden asistir al manejo del paciente en maniobras postextubacion (nivel D) CPAP: presion positiva continua en la v aerea. a MIH: hiperinsuacion manual. NIV: ventilacion no invasiva. 81
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Grados de recomendacion
A: basada en una categora de evidencia I. Extremadamente recomendable B: basada en una categora de evidencia II. Recomendacion favorable C: basada en una categor de evidencia III. Recomendacion a favorable, pero no concluyente D: basada en una categora de evidencia IV. Consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigacion

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Nivel de evidencia
I: metanalisis, revisiones sistematicas, estudios randomi zados II: estudios prospectivos controlados no randomizados III: ensayos no controlados o no randomizados o estudios observacionales IV: opinion de expertos
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