P U E S TA AL DÍA

Decisiones clínicas basadas en técnicas de imagen (VI)

Valoración de la viabilidad miocárdica en pacientes

prerrevascularización
Luis Jesús Jiménez Borregueroa y Rafael Ruiz-Salmerónb
a
Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. España.
a
Unidad de Cardio-RM. Clínica y Hospital Ruber. Madrid. España. bDepartamento de Cardiología
Intervencionista. Hospital do Meixoeiro-MEDTEC. Vigo. Pontevedra. España.

La viabilidad miocárdica es una información disponible Assessment of Myocardial Viability in Patients

que puede utilizarse para indicar la revascularización co- Before Revascularization
ronaria en pacientes con infarto agudo de miocardio
(IAM) y disfunción segmentaria o global. Las dificultades Information on myocardial viability can be useful to de-
para determinar la viabilidad vienen dadas por la mezcla cide when coronary artery revascularization is indicated
de tejido necrótico y viable en el mismo segmento de la for patients with acute myocardial infarction (AMI) and left
pared miocárdica. Los marcadores diagnósticos de viabi- regional or global ventricular dysfunction. Difficulties in
lidad miocárdica son la conservación del espesor de pa- assessing viability arise because the same part of the
red, la reserva contráctil, la reserva de perfusión sanguí- ventricular wall can have a mixture of necrotic tissue and
nea, la integridad de la pared celular y la conservación de viable myocardium. Diagnostic markers of myocardial via-
su metabolismo. La ecocardiografía, el talio y el tecnecio bility are: the preservation of wall thickness, the presence
son los métodos utilizados hasta ahora para estudiar la of contractility reserve, the presence of blood perfusion
viabilidad miocárdica, en parte por su disponibilidad y su reserve, integrity of the wall cells, and preservation of ce-
bajo coste relativo. Aunque la tomografía por emisión de llular metabolism. Echocardiography and thallium or tech-
positrones (PET) se ha considerado el método de refe- netium imaging are methods currently used to assess
rencia, su escasa disponibilidad podría ser la razón de su myocardial viability because of their availability and relati-
poca utilización. Publicaciones recientes han demostrado vely low cost. Although positron emission tomography
la alta precisión de la cardiorresonancia magnética para (PET) has been considered the gold standard, its unavai-
detectar viabilidad miocárdica mediante procedimientos lability may limit its clinical use. Recent publications have
que estudian todos los marcadores anteriormente descri- demonstrated the accuracy of cardiac magnetic resonan-
tos. El método de cardiorresonancia del realce tardío de ce imaging (cardiac MRI) in assessing myocardial viabi-
gadolinio es el más preciso y simple de realizar. lity, together with noninvasive procedures to study the
Según la hipótesis de la arteria abierta tardía se reco- markers of viability noted above. Late contrast enhance-
mienda, con escasa evidencia, la revascularización siste- ment with gadolinium is the most accurate and simplest
mática de la arteria relacionada con el infarto. Aunque to- method.
davía no se dispone de resultados de grandes estudios The late open artery hypothesis recommends, on the
aleatorios que analicen el pronóstico, numerosos peque- basis of scant evidence, systematic revascularization of
ños estudios han demostrado suficiente evidencia de la the culprit artery. Although no large randomized studies
recuperación funcional del miocardio viable tras revascu- focused on prognosis are available yet, several small stu-
larización de la arteria relacionada con el infarto en pa- dies provide sufficient evidence of functional recovery of
cientes con disfunción ventricular segmentaria o global. viable myocardium after coronary artery revascularization
La determinación de la viabilidad miocárdica para decidir of the culprit artery in patients with global or regional ven-
la revascularización de la arteria relacionada con el infar- tricular dysfunction. The assessment of myocardial viabi-
to en la actualidad es una opción respaldada por más lity to decide whether culprit artery revascularization is in-
pruebas que la recomendación de revascularización sis- dicated is a strategy currently based on more evidence
temática que se desprende de la hipótesis de la arteria than the more indiscriminate recommendations based on
abierta tardía. the late open artery hypothesis.

Palabras clave: Viabilidad miocárdica. Infarto de mio- Key words: Myocardial viability. Myocardial infarction.
cardio. Resonancia magnética. Ecocardiografía. Talio. Magnetic resonance. Echocardiography. Thallium.
Tecnecio. PET. Technetium. Positron emission tomography.

Sección patrocinada por el Laboratorio Dr. Esteve Full English text available at: www.revespcardiol.org

Correspondencia: L.J. Jiménez Borreguero.

Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias.
Campus Universitario, s/n. 28805 Alcalá de Henares. Madrid. España.
Correo electrónico: [email protected]

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INTRODUCCIÓN sin embargo, las dificultades para determinarlos con

precisión han limitado su aplicación clínica. El mio-
Las primeras descripciones de lo que hoy se entien- cardio aturdido consiste en una disfunción contráctil
de por miocardio viable se realizaron en la década de postisquémica transitoria tras la restauración del flujo
los setenta, al comprobar que en algunos pacientes con coronario11. Tras la revascularización se produce una
antecedentes de infarto agudo de miocardio (IAM) se persistencia temporal de la disfunción contráctil y pos-
revertía la disfunción ventricular tras su revasculariza- teriormente se experimenta una recuperación tardía12;
ción1. El concepto de viabilidad está inversamente re- esta situación puede ser secundaria a un IAM o a una
lacionado con el de necrosis, que supone una altera- isquemia12-14. Por otro lado, se cree que el miocardio
ción de la contractilidad de forma irreversible2. En los hibernado es consecuencia de una discordancia entre
pacientes con disfunción ventricular izquierda grave el flujo y la función, en la que la función contráctil
de origen isquémico, la revascularización permite me- está alterada como una respuesta de adaptación a la re-
jorar la función ventricular3, la supervivencia4-8 y el ducción del flujo sanguíneo15,16. Los defectos de flujo
pronóstico9, lo que puede deberse a la presencia de se producen por varios mecanismos, como los defectos
viabilidad miocárdica. persistentes de perfusión en reposo17,18, la disminución
La revascularización de la arteria coronaria relacio- de la reserva de flujo coronario19 o situaciones repeti-
nada con el infarto (ARI) tiene como objetivo la rege- das de isquemia y aturdimiento acumulado15,16. La re-
neración del flujo sanguíneo interrumpido o disminui- cuperación de la función contráctil tras la restauración
do, y secundariamente conseguir su recuperación del flujo coronario es independiente del mecanismo de
funcional parcial o total, evitar el remodelado ventri- producción de la hibernación20, y ésta, al igual que la
cular y mejorar el pronóstico. Desde el punto de vista viabilidad, no es una entidad dicotómica, sino que es
clínico el miocardio viable se podría definir como el posible concebirla como una reacción de desdiferen-
que, tras restaurar su flujo interrumpido, es susceptible ciación progresiva tisular, que puede llegar hasta la
de mejorar su función contráctil o evitar su remodela- apoptosis, de modo que a mayor y más mantenida le-
do. sión isquémica, mayor grado de degeneración miocár-
Se dispone de métodos diagnósticos sencillos, como dica21. De cualquier forma, al estudiar la viabilidad en
el electrocardiograma, la ecocardiografía de reposo y el paciente pendiente de revascularización, se hace re-
la ventriculografía, que detectan la necrosis miocárdi- ferencia, predominantemente, al miocardio hibernado.
ca. Sin embargo, estas técnicas no son útiles para de- Son características propias del miocardio viable la
mostrar un miocardio viable, y aun sin necesidad de integridad de la membrana celular, la persistencia de la
recurrir a ninguna técnica específica, se sabe que, tras actividad mitocondrial, la actividad del metabolismo
su revascularización, la supervivencia de la mitad de celular, la preservación del flujo coronario y la presen-
los pacientes con disfunción grave del ventrículo iz- cia de reserva contráctil22. El IAM produce un daño
quierdo de etiología isquémica mejora10, por presentar irreversible del miocardio, cuya extensión es determi-
un miocardio disfuncionante y viable. nante para la recuperación funcional de la pared ven-
La evaluación de la viabilidad miocárdica supone tricular y para evitar su remodelado. El daño irreversi-
una doble dificultad: en primer lugar, la viabilidad no ble de los miocitos produce una alteración de su
es una entidad dicotómica, sino que tiene grados inter- metabolismo y de su función contráctil, con posterior
medios entre la ausencia completa o la total normali- sustitución por tejido cicatrizal y con la consiguiente
dad; en segundo lugar, hasta ahora no se disponía de pérdida de masa muscular contráctil.
un patrón estándar de referencia para valorar con pre-
cisión la viabilidad miocárdica, con lo que los resulta-
IMPORTANCIA DE DEFINIR LA VIABILIDAD
dos del rendimiento de los métodos que la estudian
EN EL PACIENTE PENDIENTE DE
pueden ser discutibles.
REVASCULARIZACIÓN
El estudio de la viabilidad miocárdica tiene un gran
MECANISMOS DE MIOCARDIO
interés en pacientes con alteración grave de la contracti-
DISFUNCIONANTE VIABLE
lidad regional, donde interesa conocer los segmentos de
El miocardio que sufre defectos de perfusión agu- pared ventricular viables con vistas a su revasculariza-
dos, subagudos o persistentes puede desarrollar isque- ción. En más del 50% de los pacientes con antecedente
mia no letal que mantiene la viabilidad pero altera la de infarto, documentado electrocardiográficamente, se
función contráctil en reposo. Las respuestas a esta is- comprueba la existencia de zonas miocárdicas viables
quemia no letal son el aturdimiento y la hibernación, entremezcladas con las de necrosis23. Sin embargo, no
que tienen en común la reversibilidad de la disfunción es necesario el antecedente de necrosis para ocasionar
celular, al cesar la insuficiencia del flujo coronario. En una alteración segmentaria de la contractilidad. En un
la actualidad, los términos miocardio hibernado y estudio prospectivo de pacientes con cardiopatía isqué-
aturdido son aceptados por la comunidad cardiológica; mica, pero sin evidencia electrocardiográfica de infarto,
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se apreció disfunción contráctil regional en el 33% de MARCADORES DIAGNÓSTICOS DE

los casos, con recuperación de la función tras revascula- VIABILIDAD
rización en el 85% de los segmentos disfuncionantes24.
El miocardio vivo se caracteriza por conservar rela-
La situación más importante, desde el punto de vista
tivamente tanto el espesor de la pared ventricular
pronóstico, es la disfunción ventricular global grave.
como su reserva contráctil, la integridad de la mem-
Los pacientes con enfermedad coronaria, con fracción
brana y del metabolismo de los miocitos, y la perfu-
de eyección deprimida, con insuficiencia cardíaca con o
sión sanguínea. Las técnicas diagnósticas que estudian
sin angina pueden beneficiarse de la determinación de
la viabilidad miocárdica se basan en la detección de
la viabilidad miocárdica con vistas a la indicación de re-
alguno o varios de estos marcadores de viabilidad
vascularización25,26. La prevalencia de miocardio viable
(fig. 1). La conservación del espesor de la pared ven-
en pacientes con miocardiopatía isquémica y disfunción
tricular y la comprobación de su reserva contráctil son
contráctil global del ventrículo izquierdo es considera-
los marcadores de viabilidad que se exploran habitual-
ble y oscila, según las series, entre el 2927 y el 55%28.
mente con ecocardiografía o cardio-RM de estrés. La
El diagnóstico de la viabilidad en los pacientes con
integridad de la membrana de los miocitos y la perfu-
disfunción ventricular izquierda tiene trascendencia
sión se puede valorar mediante gammagrafía con talio
pronóstica. Los pacientes con depresión de la función
o tecnecio, tomografía de emisión de positrones (PET)
ventricular y muestra de viabilidad tratados de forma
y cardio-RM de contraste. La PET y la cardio-RM es-
conservadora presentan mayor mortalidad que los ca-
pectroscópica pueden detectar los defectos del meta-
sos sin viabilidad29. La revascularización mejora su
bolismo del miocardio no viable.
pronóstico a largo plazo9; esta diferencia pronóstica
La importancia de cada marcador es relativa, ya que
con la revascularización se podría explicar por la me-
la necrosis miocárdica puede ser no transmural y coin-
joría de la función ventricular global que ocurre en los
cidir con miocardio viable en el mismo segmento de
pacientes con viabilidad30,31. En los enfermos con mio-
pared ventricular. La técnica diagnóstica ideal sería la
cardiopatía isquémica, la recuperación de la función
que tuviera la suficiente resolución espacial para poder
ventricular con la revascularización es una condición
delimitar la cantidad de miocardio viable dentro del
suficiente, aunque no necesaria, para mejorar el pro-
mismo segmento ventricular. Así, de todas las técni-
nóstico, ya que también se ha descrito una buena evo-
cas, la cardio-RM es la que presenta mejor resolución
lución de algunos casos en los que la revascularización
espacial.
no aumenta la fracción de eyección del ventrículo iz-
La identificación no invasora de miocardio viable y
quierdo32. La revascularización en presencia de viabi-
la determinación de su extensión es un objetivo de las
lidad no sólo mejora el pronóstico sino también el gra-
técnicas diagnósticas de imagen utilizadas en cardiolo-
do funcional de estos pacientes33.
gía. Estas incluyen la ecocardiografía con dobutamina,
La determinación de la extensión de miocardio
viable pendiente de revascularización permite defi-
nir los umbrales a partir de los cuales se produce
mejoría de la función ventricular global, así como
del grado funcional de los pacientes. Con técnica de Espesor de la pared Reserva contráctil
cardiorresonancia magnética (cardio-RM) Kim et al
han demostrado que, en pacientes con IAM, la recu-
peración de la contractilidad segmentaria ventricular Eco
depende de la extensión del miocardio viable en el
espesor de la pared ventricular34. Este trabajo de-
muestra que la recuperación de la contractilidad tras Cardio-RM
la revascularización es del 0, el 10, el 42, el 59 y el
78% de los segmentos cuando la viabilidad detecta-
TI
da mediante cardio-RM afecta a un espesor de pared PET
Tc Integridad celular
del 0, el 1-25%, el 26-50%, el 51-75% y el 76-
100%, respectivamente. A mayor porcentaje de mio-
Metabolismo
cardio viable, la mejoría de la función ventricular
tras la revascularización es mayor. Con técnicas ra-
dioisotópicas también se han descrito diferentes um-
brales de porcentaje de miocardio viable, que deter- Perfusión
minan el aumento de la fracción de eyección
posrevascularizacion (34,4%35; 39%36; 42%37). Del
Fig. 1. Esquema que representa los marcadores de viabilidad y las
mismo modo, se ha descrito que la revascularización técnicas que los exploran. Cardiorresonancia magnética (cardio-RM)
en estos pacientes con más de un 18% de miocardio permite analizar todos los marcadores de viabilidad. Tl: talio; Tc: tec-
viable mejora su grado funcional33. necio; eco: ecocardiografía de estrés.

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talio y tecnecio, PET y más recientemente cardio-RM, Reserva contráctil

y su elección dependerá de la disponibilidad y de la
experiencia. La PET se ha considerado la técnica de Un objetivo de la revascularización del miocardio
referencia para el estudio de viabilidad por su alta sen- viable es conseguir la recuperación contráctil. La eco-
sibilidad; sin embargo, sus limitaciones, que se descri- cardiografía y la cardio-RM de estrés permiten demos-
birán posteriormente, y su coste han limitado su difu- trar la reserva contráctil del miocardio viable que pre-
sión. dice su recuperación funcional. Sin embargo, la no
A continuación se describen los marcadores de via- demostración de reserva contráctil no excluye la exis-
bilidad miocárdica: tencia viabilidad. En algunos pacientes con una peque-
ña proporción de miocardio viable, la revasculariza-
ción no consigue la recuperación de la contracción de
Espesor de la pared ventricular
la pared miocárdica pero sí puede evitar el remodelado
Estudios necrópsicos han detectado que el miocardio ventricular.
no viable se asocia con frecuencia con un adelgaza-
miento significativo de la pared38,39. Cuando la pérdida
Ecocardiografía de estrés
de miocitos producida por la necrosis miocárdica es
considerable se inicia un proceso de fibrosis que condu- La reserva contráctil se demuestra mediante ecocar-
ce a una disminución del espesor de la pared del mio- diografía con protocolos de estrés inducido por el ejerci-
cardio. El pequeño número de miocitos vivos restante cio progresivo46 (fig. 2) o por la perfusión continua de
no es capaz de obtener la recuperación de la contractili- fármacos como dipiridamol, nitroglicerina, potenciación
dad tras su reperfusión mediante revascularización. postextrasistólica, enoximona y catecolaminas (como
isoprenalina, adrenalina, dopamina y dobutamina). La
enoximona es un fármaco inotrópico positivo que inhibe
Ecocardiografía
la adenosín monofosfato (AMP) cíclico fosofodiesterasa
Es un método rápido y accesible que permite esti- y que, en estudios preliminares47, en un pequeño número
mar el espesor disminuido de la pared acinética o dis- de pacientes, presenta la mayor precisión diagnóstica
cinética. Además, su refringencia aumentada es un sig- para viabilidad de todos ellos, obteniendo una sensibili-
no sugestivo de fibrosis. Con la ecocardiografía el dad y una especificidad del 88 y el 89%, respectivamen-
espesor telediastólico de la pared reducido en reposo, te. Sin embargo, la administración de dobutamina es la
por debajo de 5 mm, y con acinesia o discinesia indica técnica ecocardiográfica de estrés más y mejor docu-
miocardio no viable40-43. Este hallazgo tiene un alto va- mentada para la detección de viabilidad miocárdica48-53.
lor predictivo negativo para la viabilidad, lo que evita La dobutamina estimula preferentemente los receptores
llevar a cabo otras pruebas diagnósticas más comple- adrenérgicos beta 1. A bajas dosis (5 y 10 µg/kg/min)
jas. Inversamente, un espesor telediastólico mayor de produce en el miocardio mayor efecto inotrópico que
5 mm constituye un marcador sensible (100%) pero cronotrópico, consiguiendo la mejoría de la contractili-
poco específico (28%) para la viabilidad. El método es dad del miocardio hibernado50. A mayores dosis aumenta
accesible y económico; sin embargo, su limitada espe- tanto el efecto inotrópico como la frecuencia cardíaca,
cificidad y la escasa reproducibilidad40 hacen que la produciendo mayor consumo de oxígeno e isquemia de
técnica sea de poca utilidad práctica. En la situación los territorios irrigados por arterias coronarias con este-
de disminución del espesor de la pared es necesario nosis48. Cuando existe estenosis coronaria significativa,
utilizar otros marcadores más específicos44. tras la demostración de reserva contráctil a dosis bajas
de dobutamina, se puede observar un empeoramiento de
la contractilidad a dosis isquémicas. El resultado es una
Cardiorresonancia magnética
respuesta bifásica que consiste en una mejoría inicial
Con la cardio-RM se mide, con precisión y sin limi- que demuestra viabilidad y un empeoramiento posterior
tación de ventana, el espesor de la pared ventricular, y por el defecto de flujo que produce isquemia inducida.
además, se puede valorar su contractilidad. El espesor La respuesta bifásica es característica del miocardio hi-
telediastólico de la pared del ventrículo izquierdo de bernado y predice la recuperación de la función ventri-
personas sanas estudiadas mediante cardio-RM es ma- cular tras la revascularización50. La ecocardiografía de
yor de 5,5 mm45. Con esta técnica se consideran via- estrés con dobutamina presenta una sensibilidad, una es-
bles los segmentos de la pared del ventrículo izquierdo pecificidad y un valor predictivo positivo del 81, el 86 y
con alteraciones de la contractilidad y con el espesor el 83%51, respectivamente. Las limitaciones en la especi-
telediastólico mayor o igual a 5,5 mm. Este marcador ficidad se deben a la mala ventana ecocardiográfica de
de viabilidad miocárdica es muy sensible (92%) pero algunos pacientes o a la dependencia de la subjetividad
poco específico (56%) y, al igual que con ecocardio- del operador en la valoración de la contractilidad seg-
grafía, presenta un alto valor predictivo negativo para mentaria. La reciente implantación de sistemas ecocar-
viabilidad45. diográficos de imagen harmónica, el uso de contras-
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Fig. 2. Estudio de ecocardiografía de

ejercicio con protocolo de Bruce de
cinta rodante. Se lleva a cabo una lec-
tura ecocardiográfica en bipedestación
y en reposo que detecta acinesia de
cara anterior y del segmento basal de
cara inferior (puntas de flecha).
Durante la primera fase de 3 min se
pone de manifiesto la reserva contrác-
til de la cara anterior viable (sin fle-
chas), persistiendo la acinesia del seg-
mento basal de la cara inferior. La
lectura en
fases posteriores del ejercicio no pre-
sentó la calidad suficiente por el movi-
miento del paciente durante la marcha

tes53,54 y la ecocardiografía transesofágica55 han mejora- diografía, y en estos casos la cardio-RM de estrés es
do notablemente la detección de los bordes endocárdi- una buena alternativa que, además, ha demostrado ser
cos. Otra limitación viene dada porque se puede inter- fiable en la identificación de miocardio viable45. La
pretar erróneamente que algún segmento mejora su cardio-RM no tiene limitación de ventana para estu-
contractilidad debido a la transmisión del movimiento diar el corazón y sólo requiere un equipo dotado de
desde segmentos adyacentes normales hipercontráctiles los últimos avances técnicos para que la exploración
bajo estrés. Por otro lado, la proporción de miocardio sea rápida y precisa.
viable de un segmento afectado puede necesitar una re- Con cardio-RM de estrés la demostración de un en-
cuperación sostenida del flujo de perfusión para recobrar grosamiento sistólico significativo de algún segmento
parcialmente su función contráctil51. La limitación de la de la pared ventricular acinética o discinética es indi-
sensibilidad de este método probablemente se debe tam- cativa de viabilidad. Este marcador es más preciso
bién a que una estenosis coronaria significativa puede cuando se determina en combinación con el análisis
producir una acentuada alteración de la reserva de perfu- del espesor de la pared referido anteriormente45.
sión que genera isquemia ante la menor demanda de Aunque la monitorización del paciente dentro del
consumo de oxígeno a bajas dosis de dobutamina. imán de cardio-RM es compleja, no debe suponer un
Si se compara con la tomografía por emisión de fotón riesgo adicional si se dispone de personal cualificado y
único (SPECT) y la PET, la ecocardiografía de estrés de una monitorización adecuada.
con dobutamina presenta mayor especificidad en el
diagnóstico de viabilidad miocárdica (el 81 frente al 47-
Gated-SPECT
73%) y menor sensibilidad (el 84 frente al 83-90%)56.
La adquisición de las imágenes isotópicas de per-
fusión miocárdica, sincronizadas con el electrocar-
Cardiorresonancia magnética
diograma y gated-SPECT, permite la evaluación si-
El miocardio infartado y viable puede haber perdi- multánea de la perfusión y la contractilidad global y
do la función contráctil por el déficit de perfusión segmentaria. Se ha estudiado el rendimiento de esta
sanguínea que produce una estenosis significativa de técnica para evaluar la presencia de viabilidad me-
la arteria coronaria responsable. En este caso, cuando diante el estudio de la reserva contráctil durante la
se induce estrés mediante dosis progresivas de dobu- perfusión de la dobutamina a 10 µg/kg/min, con una
tamina o ejercicio, se produce la respuesta bifásica ya sensibilidad del 96% y una especificidad del 78%
descrita. Este procedimiento ha sido ampliamente es- (capacidad del protocolo de gated-SPECT reposo-do-
tudiado por la larga experiencia adquirida en ecocar- butamina para predecir la recuperación contráctil
diografía de estrés. Sin embargo, algunos pacientes posrevascularización de áreas miocárdicas disinérgi-
tienen un acceso ultrasónico deficiente para la ecocar- cas57).
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Microperfusión miocárdica tenían mejores resultados con la exploración a los 28

días del IAM, otros han obtenido similares resultados
El miocardio viable, además de mantener íntegra la con la exploración realizada inmediatamente después
membrana celular de los miocitos, debe conservar una de la reperfusión. Distintos estudios en que se utiliza
mínima microperfusión sanguínea para poder regene- contraste intracoronario obtienen una precisión diag-
rar su función contráctil tras la revascularización de nóstica limitada, con una sensibilidad del 62-96% y
las arterias epicárdicas. una especificidad del 18-67%65. Estudios comparati-
vos de viabilidad con ecocardiografía de contraste han
demostrado que la determinación de la reserva con-
Técnicas isotópicas
tráctil mediante ecocardiografía de estrés con dobuta-
Los isótopos radiactivos proporcionan una doble in- mina tiene mayor precisión diagnóstica, sobre todo a
formación sobre la viabilidad miocárdica, ya que ex- costa de una mayor especificidad63.
ploran la perfusión sanguínea y la integridad de los
miocitos. Todo ello se explica posteriormente cuando
Integridad celular
se hace referencia a la integridad de la membrana ce-
lular. Cardiorresonancia magnética
Se utiliza la técnica de realce tardío con gadolinio
Cardiorresonancia magnética
quelado, que en la imagen produce un realce donde se
La detección indirecta del daño de la membrana ce- encuentra en mayor concentración. Cuando los mioci-
lular y del compromiso de la microperfusión se lleva a tos están dañados de forma irreversible y tienen altera-
cabo mediante cardio-RM con contraste. El más utili- da su membrana celular, permiten la entrada de gadoli-
zado en resonancia magnética general es el gadolinio, nio en el espacio celular, donde alcanza una alta
que está quelado para que sea relativamente inocuo concentración. El gadolinio también alcanza una con-
para la salud del paciente, ya que la incidencia de centración elevada en el tejido de sustitución fibroso
efectos adversos es muy baja y se considera relativa- cicatricial, que se produce en algunos pacientes con
mente seguro. Este contraste se distribuye bastante por IAM. Al obtener imágenes tardías de cardio-RM tras
el espacio vascular y, a continuación, pasa al espacio la inyección del contraste en pacientes que han sufrido
intercelular respetando el espacio intracelular del mio- un IAM, se comprueba que aparece una intensa señal
cardio sano. Los primeros equipos de cardio-RM tení- en algunos segmentos de la pared ventricular generada
an una resolución temporal muy limitada y no permití- por la retención de gadolinio. La alta concentración de
an analizar con eficacia la distribución rápida de contraste en el miocardio no viable produce un aumen-
primer paso del gadolinio en el corazón. En la actuali- to de intensidad en la imagen, que contrasta con el
dad, se pueden obtener imágenes de buena calidad y miocardio viable (figs. 3 y 4). La validez de este méto-
con una resolución temporal adecuada a la velocidad do para detectar miocardio viable se ha demostrado y
de distribución vascular del gadolinio, lo que permite en estudios anatomopatológicos66,67 y en estudios clíni-
explorar la perfusión miocárdica58. Tras un IAM, la cos que evidencian la recuperación funcional de la pa-
comprobación de un defecto de perfusión miocárdica red ventricular viable34,68,69. La recuperación de la con-
mediante cardio-RM con primer paso de gadolinio sig- tractilidad está directamente relacionada con el
nifica que existe un fenómeno de no reflujo microvas- porcentaje de la extensión transmural del miocardio
cular, y como consecuencia el miocardio no es via- considerado viable. En el trabajo realizado por Kim et
ble59,60. Los defectos de perfusión de primer paso de al34 se demuestra que un realce de señal transmural,
contraste son marcadores de ausencia de viabilidad, ya considerado no viable, predice la recuperación funcio-
que se ha comprobado la falta de recuperación de la nal sólo en el 0,02% de los segmentos. Estos autores
contractilidad tras revascularización61. establecen unos tramos de porcentaje de espesor de
pared viable del 1-25, el 26-50, el 51-75 y el 76-100%,
para conseguir una probabilidad de recuperación de la
Ecocardiografía de perfusión
contractilidad del 10, el 42, el 59 y el 78%, respectiva-
La ecocardiografía de perfusión es una técnica en la mente. Este método detecta viabilidad con alta preci-
que se utiliza contraste, predominantemente intracoro- sión34,61, es simple, no precisa estrés, utiliza un con-
nario, para evaluar la microcirculación. Los defectos traste seguro y es reproducible70. La alta resolución
de perfusión detectados mediante esta técnica permi- espacial inherente a la cardio-RM permite determinar
ten identificar los fenómenos de no reflujo, relaciona- la extensión de los defectos de viabilidad dentro de la
dos con un peor remodelado y un peor pronóstico. La pared del ventrículo, distinguiendo las alteraciones su-
determinación del momento apropiado para llevar a bendocárdicas, subepicárdicas y transmurales71. Las
cabo el estudio de perfusión tras el IAM no está bien imágenes de cardio-RM tienen una alta resolución
delimitado62-64. Mientras que los primeros estudios ob- anatómica y distinguen de forma evidente el miocar-
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ción espacial de la cardio-RM permite detectar los de-

fectos subendocárdicos con mayor precisión que la
PET73.

Isótopos
El talio-201 es un radionúclido catión monovalente
análogo al potasio. Su incorporación al miocito cardí-
aco está determinada por dos variables: el flujo coro-
nario, con el que establece una relación lineal, y la in-
tegridad de la membrana celular. La captación
intracelular del talio-201 se produce mediante un me-
canismo activo por la bomba Na-K-ATPasa, y por
medio de un mecanismo pasivo de difusión, dado el
pequeño tamaño del catión. Las zonas miocárdicas
con adecuado flujo presentan una captación alta y rá-
pida de talio-201 (proporcional al flujo coronario).
Por el contrario, las regiones con flujo deprimido y/o
cierto grado de desdiferenciación tisular evidencian
una menor captación de talio-201, con un pico que se
Fig. 3. Estudio de cardiorresonancia magnética de realce tardío con alcanzará más lentamente74. Tras la incorporación en
gadolinio para análisis de viabilidad miocárdica en un paciente con an- el interior del miocito, se inicia un proceso de equili-
tecedente de infarto agudo de miocardio anteroapical. En plano de dos brio de concentraciones del catión entre su contenido
cámaras se detecta realce de señal no transmural de la cara anterior intracelular y el existente en el torrente circulatorio,
del ventrículo izquierdo en que se pone de manifiesto ausencia de via-
bilidad en < 50% (punta de flecha) y ausencia de viabilidad en el 90% fenómeno conocido como redistribución75, que se
del espesor del ápex (flecha). El ápex no tiene potencial recuperación considera completa a las 3-4 h, aunque su velocidad
funcional mientras que el resto de la cara anterior (punta de flecha) sí depende del flujo coronario regional; en zonas de flu-
que lo tiene. AI: aurícula izquierda y VI: ventrículo izquierdo. jo sanguíneo muy reducido puede prolongarse hasta
las 24 h. La reinyección de una pequeña dosis de ta-
lio-201 ocasiona la intensificación del fenómeno de
dio viable del que no lo es. Probablemente, en un futu- redistribución, con lo que se consigue contrastar me-
ro próximo la cardio-RM con gadolinio y realce tardío jor las zonas normocaptantes que las que presentan
se considere candidata a ser un método de referencia defectos de captación76. Tanto el estudio de la redistri-
en el estudio de viabilidad miocárdica, ya que tiene bución tardía como el de la redistribución tras rein-
mayor resolución anatómica que los métodos isotópi- yección poseen una alta sensibilidad para el diagnós-
cos. Un estudio llevado a cabo en animales72 demues- tico de la viabilidad en el segmento miocárdico
tra que el realce tardío mediante cardio-RM detecta el disfuncionante (fig. 5) y ambos han puesto de mani-
infarto subendocárdico en un 92% de los segmentos, fiesto un alto nivel de concordancia con la PET con
mientras que la SPECT solamente lo detecta en un flúor-18-desoxiglucosa (PET-FDG)77.
28%. Sin embargo, ambas técnicas son muy sensibles Las limitaciones del talio en el diagnóstico de viabi-
(el 97 y el 98%, respectivamente) en la detección de lidad provienen de sus características biofísicas. Su es-
IAM cuando es transmural. Además, la mejor resolu- casa energía de emisión lo hace más proclive a los fal-

Fig. 4. a) Estudio de cardiorresonancia

magnética de realce tardío con gadoli-
nio para análisis de viabilidad miocárdi-
ca en paciente con antecedente de in-
farto agudo de miocardio de cara
lateral de ventrículo izquierdo al que se
ha revascularizado la arteria circunfleja.
En plano de eje corto se detecta un re-
alce de señal subendocárdica y no via-
ble (puntas de flecha) en el 50% del
espesor de la pared de la cara lateral
del ventrículo izquierdo. El 50% sube-
picárdico del espesor de pared es via-
ble (flechas). Las figuras b) y c) corresponden al mismo plano que la a) y en ellas se muestran imágenes dinámicas en diástole (a) y sístole (b) que
presentan la recuperación de la contractilidad de la cara lateral tras la revascularización. VI: ventrículo izquierdo.

117 Rev Esp Cardiol 2003;56(7):721-33 727

Jiménez Borreguero LJ, et al. Valoración de la viabilidad miocárdica en pacientes prerrevascularización

Fig. 5. Tomografía de fotón unico, con

talio-210, protocolo de reposo-rein-
yección-redistribución tras 4 h. El es-
tudio llevado a cabo en reposo (filas
superiores marcadas por el lector de
forma automática falsamente como
estrés, y que se hizo en reposo) mues-
tra la existencia de un intenso y exten-
so defecto de captación anteroapical
del ventrículo izquierdo. En el estudio
de redistribución efectuado a las 4 h
tras reinyección (filas inferiores mar-
cadas como rest) no se observa mejo-
ría en la zona hipocaptante anteroapi-
cal, lo que indica la ausencia de
viabilidad en dichas regiones miocár-
dicas.

sos defectos de captación debidos a artefactos por ate- ridad del potencial transmembrana o, lo que es lo mis-
nuación. Para una mejor evaluación de los resultados mo, de la actividad metabólica mitocondrial. No pre-
de viabilidad se precisa la cuantificación de la capta- senta fenómeno de redistribución y se mantiene en el
ción relativa del talio-201 en los segmentos miocárdi- interior de la célula sin retornar al torrente circulato-
cos disfuncionantes. Habitualmente el umbral de via- rio. La mayor diferencia entre ambos compuestos tec-
bilidad se ha situado en una captación equivalente al neciados es que con el tetrofosmín se consigue un más
50% de la captación máxima. Para actividades basales rápido contraste corazón-pulmón para la adquisición
cercanas al 50%, más que basar el diagnóstico en una de las imágenes74.
cifra concreta es conveniente evaluar el grado de re- La principal limitación de los compuestos tecnecia-
distribución del talio-201, de tal forma que, con inde- dos en el diagnóstico de la viabilidad miocárdica es
pendencia del valor basal, un amplio fenómeno de re- que son unos excelentes marcadores de flujo corona-
distribución supone la viabilidad, y viceversa78. rio: al no producirse fenómeno de redistribución, es
Los compuestos marcados con tecnecio-99m poseen indistinguible si la hipocaptación del radioisótopo se
mayor energía fotónica y menor vida media (6 h) que debe a hipoperfusión o a necrosis celular. Para conse-
el talio, por lo que las gammacámaras SPECT lo de- guir un rendimiento adecuado en la detección de viabi-
tectan mejor. Dentro de los compuestos «tecneciados», lidad por estos compuestos es imprescindible el
los dos más ampliamente utilizados son el tecnecio- recuento relativo de su actividad en las zonas miocár-
99m-sestamibi, y el tecnecio-99m-tetrofosmín. Ambos dicas en estudio. Regiones miocárdicas con actividad
son compuestos lipofílicos con gran afinidad cardíaca, inferior al 30% no presentan signos de viabilidad por
cuya distribución por el miocardio se produce de for- captación de FDG. En dos estudios se ha correlaciona-
ma proporcional al flujo coronario regional (si bien do la actividad del tecnecio-99m-sestamibi en reposo
tienen una tendencia a la saturación a altos flujos coro- con el grado de fibrosis tisular y con la recuperación
narios). La entrada del tecnecio-99m en el miocito se funcional regional tras revascularización. Ambos tra-
produce por difusión pasiva a través de la membrana bajos concluyen que la actividad está correlacionada
celular y mitocondrial. Su fijación, más de un 90% in- de forma inversa al grado de fibrosis, y que con puntos
tramitocondial, depende del mantenimiento de la pola- de corte entre el 50 y el 55% de actividad se puede
728 Rev Esp Cardiol 2003;56(7):721-33 118
 Jiménez Borreguero LJ, et al. Valoración de la viabilidad miocárdica en pacientes prerrevascularización

Fig. 6. Imágenes de tomografía por emi-

sión de positrones (PET) con perfusión
con amonio (NH3) y con metabolismo de
glucosa (FDG) en planos del corazón de
cuatro cámaras. En la cara lateral y ápex
del ventrículo izquierdo se demuestra un
defecto de perfusión con NH3 que pre-
senta metabolismo con FDG y que indica
viabilidad. (Imágenes cedidas por corte-
sía del Dr. A. Maldonado, del Centro PET
Complutense de Madrid.)

predecir, con un adecuado rendimiento, la recupera- capacidad del estudio con FDG para predecir la recupe-
ción funcional de segmentos disfuncionantes tras re- ración de la función contráctil global tras revasculari-
vascularización79,80. zación56. La mayor desventaja de los estudios con emi-
sores de positrones es su elevado coste y su baja
disponibilidad. Sin embargo, en la actualidad, es posi-
Metabolismo celular
ble el estudio metabólico sin necesidad de disponer de
Tomografía por emisión de positrones una gammacámara PET ni de un ciclotrón. El relativa-
mente largo período de semidesintegración del FDG (2
Los emisores de positrones son radionúclidos, gene- h) permite su utilización en centros convencionales ale-
ralmente sintetizados mediante un ciclotrón, con escasa jados del ciclotrón productor. Por otra parte, se pueden
vida media. La aniquilación de los positrones que pro- disponer de gammacámaras dotadas de colimadores fí-
ducen genera la emisión de pares fotónicos de alta sicos o electrónicos de alta energía que permiten el es-
energía, que emergen con la misma dirección y en sen- tudio con FDG. Se ha descrito que el SPECT-FDG es
tido inverso. La detección simultánea de dos fotones más sensible para la detección de viabilidad que el ta-
con un ángulo de 180° es el principio de las cámaras de lio-201 estrés-redistribución-reinyección, y varios estu-
PET. Los principales emisores de positrones empleados dios han puesto de manifiesto una excelente correla-
en la evaluación de la viabilidad miocárdica son el ción entre los hallazgos con SPECT-FDG y
FDG y el N-13-amonio. El primero detecta el metabo- PET-FDG82.
lismo glucosado miocárdico, mientras que el segundo
evalúa el flujo coronario. Desde principios de los años
Cardiorresonancia magnética
ochenta se ha descrito un patrón en áreas miocárdicas
isquémicas disfuncionantes, consistente en un incre- La ausencia de viabilidad puede deberse a un meta-
mento del metabolismo glucosado junto a una depre- bolismo celular disminuido o ausente, y el metabolis-
sión del flujo coronario. Este patrón de disociación mo del miocardio se puede estudiar mediante cardio-
flujo-metabolismo es el indicativo de viabilidad mio- RM espectral. Los espectros permiten distinguir los
cárdica81 (fig. 6). Para el estudio de la viabilidad mio- átomos de fósforo-31 de alta energía que forman parte
cárdica puede ser suficiente el análisis del metabolismo del adenosín trifosfáto (ATP), y los de baja energía
glucosado de los miocitos. Las imágenes metabólicas que forman parte del creatín fosfato (CrP). La propor-
con FDG determinan la viabilidad de regiones miocár- ción de ATP/CrP está disminuida en el miocardio con
dicas disfuncionantes, con una sensibilidad del 88%, baja actividad metabólica y, por tanto, es menos sus-
una especificidad del 73%, un valor predictivo positivo ceptible de recuperar su función contráctil83.
del 82% y un valor predictivo negativo del 83%. Técnicamente, es posible llevar a cabo estas medicio-
Además, en numerosos trabajos se ha comprobado la nes, pero el análisis de espectroscopia no es práctico
119 Rev Esp Cardiol 2003;56(7):721-33 729
Jiménez Borreguero LJ, et al. Valoración de la viabilidad miocárdica en pacientes prerrevascularización

para su uso clínico, y por el momento sólo se realiza dios prospectivos y aleatorios que demuestren un me-
en estudios de investigación. jor pronóstico de los pacientes con revascularización
de la ARI, viabilidad miocárdica y función sistólica
conservada. Estudios prospectivos y aleatorios con un
UTILIDAD CLÍNICA DE LOS ESTUDIOS
numero adecuado de pacientes en curso, como el
DE VIABILIDAD MIOCÁRDICA
Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure
Diversos estudios llevados a cabo en un número li- (STICH) y el Desobstruction Coronaire en Post-
mitado de pacientes han demostrado la recuperación Infarctus (DECOPI), definitivamente aportarán un ma-
de la contractilidad tras la revascularización de la ARI yor grado de evidencia del papel pronóstico del estu-
del miocardio viable, tanto con función ventricular dio de la viabilidad miocárdica. Hasta que se
conservada como gravemente deprimida. En un re- presenten los resultados de estos estudios se dispone
ciente metaanálisis, realizado por Allman et al, se ana- de pruebas que demuestran recuperación contráctil del
lizan 24 estudios y se incluye a 3.088 pacientes, en los miocardio viable y la mejoría pronóstica, basadas en el
que se valora el beneficio pronóstico relacionado con metaanálisis de Allman et al84.
la revascularización coronaria en presencia de viabili- La hibernación miocárdica supone un grado mayor
dad miocárdica y disfunción ventricular84. El resultado de agresión miocárdica que la isquemia inducida por
obtenido es que los pacientes tratados médicamente estrés y es aceptada la indicación de revascularización
que tenían viabilidad presentaban mayor mortalidad coronaria en pacientes con IAM, con demostración de
anual (158%) que los que no tenían viabilidad (el 16 isquemia residual. Sin embargo, hasta hace poco tiem-
frente al 6,2%; p = 0,001). Además, de los tratados po la determinación de hibernación miocárdica para
mediante revascularización, los que tenían viabilidad decidir la revascularización no formaba parte de nues-
presentaron menor incidencia de mortalidad anual tras indicaciones rutinarias. Las indicaciones de detec-
(–58%) que los que no tenían viabilidad (el 3,2 frente ción de viabilidad han sido restringidas a los pacientes
al 7,7%; p < 0,0001). En el mismo estudio se demues- con disfunción ventricular grave. En la actualidad
tra que el mejor pronóstico de los pacientes revascula- existe suficiente evidencia de una recuperación de la
rizados con viabilidad tiene una relación inversa con la contractilidad de los segmentos viables de la pared
fracción de eyección; esto es, a menor fracción de ventricular tras revascularización de la ARI en pacien-
eyección, mayor beneficio de la revascularización. Sin tes con función ventricular conservada (fig. 7). La al-
embargo, no se ha observado ningún beneficio asocia- ternativa a esta actitud es la de la revascularización
do con el valor de fracción de eyección con la revascu- sistemática de la ARI, según la hipótesis de la arteria
larización sin viabilidad. Aún no se dispone de estu- abierta85, que se basa en varios estudios no aleatorios
que demuestran una mejora pronóstica a largo plazo al
revascularizar la ARI. Sin embargo, en el estudio
GUSTO I no se confirmaron los beneficios de la ARI
IAM con FEVI conservada o deprimida abierta un año tras el IAM. Otros estudios aleatorios
han presentado resultados no concluyentes86-88 o bien
Precateterismo: una mejora pronóstica de los pacientes con revascula-
Test de isquemia negativo rización tardía de la ARI89,90.
Test de viabilidad
A pesar de que se dispone de un gran número de es-
Cateterismo
tudios que determinan la utilidad de la determinación
Estenosis de la arteria origen del IAM y susceptible de viabilidad, la limitación en la disponibilidad de
de revascularización:
PET, la baja especificidad relativa de las técnicas de
No Sí Sí
estrés isotópicas y la sensibilidad relativa del ecocar-
diograma con dobutamina probablemente han contri-
Recuperar la contractilidad frente a hipótesis arteria abierta buido a limitar sus indicaciones en la clínica. La
reciente aparición de la cardio-RM, como técnica pre-
cisa para determinar la viabilidad miocárdica, puede
Viabilidad: cambiar las indicaciones actuales: el estudio de viabi-
No Sí lidad mediante cardio-RM con realce tardío es simple,
seguro, no precisa estrés, tiene la mayor resolución es-
pacial (figs. 3 y 4) y presenta una alta sensibilidad. La
cardio-RM podría considerarse la técnica de referencia
Tratamiento médico Considerar revascularización
para el estudio de la viabilidad miocárdica, y la detec-
ción de viabilidad mediante esta técnica puede cam-
Fig. 7. Algoritmo de decisiones en pacientes con prerrevasculariza- biar los algoritmos de decisión en los pacientes con
ción. FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquiedo; IAM: infarto IAM sin disfunción ventricular grave. La detección de
agudo de miocardio. viabilidad en un segmento miocárdico podría indicar
730 Rev Esp Cardiol 2003;56(7):721-33 120
 Jiménez Borreguero LJ, et al. Valoración de la viabilidad miocárdica en pacientes prerrevascularización

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