Módulo endocrinología

Diplomado medicina interna

Dr. Franco González V.

MV, PhD, MSc, DMAP
[email protected]
Glándula adrenal

25%

60%

15%

10-20 % del total

Fuente: http://www.medicinageriatrica.com.br/wp-content/uploads/2008/08/adrenal4.jpg
 Tipos de hormonas secretadas
➢ Glucocorticoides: Promueven la gluconeogénesis.

➢ Mineralocorticoides: Importante en los niveles de electrolitos y la

homeostasis del agua.

➢ Hormonas sexuales: Producidas en pequeñas cantidades,

especialmente hormonas masculinas con actividad androgénica.
 Eje Hipotálamo-hipófisis-adrenal
HIPOTÁLAMO
(-)
CRH

HIPÓFISIS

ACTH (-)
Glomerular
Mineralocorticoides

Fascicular
Glucocorticoides
ADRENAL
Reticular
Andrógenos
Fascicular
Médula
Catecolaminas
Factores que inducen la producción CRH
Stress Hemorragia Dolor

Frío Trauma

Ejercicio Hipotálamo Infección

CRH

Hipofisis

ACTH
Formación ACTH

Feldman, 2014
Síntesis de hormonas adrenales
 Función de los glucocorticoides
➢ Estimulan la gluconeogénesis y reduce la utilización de glucosa a
nivel celular.
➢ Disminución en la síntesis de proteínas, y aumento del catabolismo.
Aumento de movilización aminoácidos al hígado, y aumenta la
producción de proteínas en este.
➢ Aumenta la lipólisis.
➢ Efectos antinflamatorios, disminuye la permeabilidad capilar,
supresión inmunitaria (particularmente linfocitos T).
 Función de los mineralocorticoides

Aumento en la
Aumento de reabsorción de Aumento en la
Sodio y cloruro agua por el volemia.
riñón.
 Ritmo circadiano cortisol

Niveles
cortisol

02:00 12:00 23:00

Tiempo
Transporte plasmático de cortisol

80%
CBG

Baja afinidad:
15%
- Aldosterona
Albumina
- Progesterona
5%
Libre
 Mecanismo acción glucocorticoides
GLUCOCORTICOIDES

RGC
Ácido
Fosfolipasa A2
Araquidonico
ARNm
Factor inhibidor Inhibe
De plaquetas
Lipocortinas Agonistas B2 Enzimas
Regulación formación aldosterona
Angiotensina II

Es el principal estímulo a nivel adrenal.

Niveles de Potasio K

Altos niveles de potasio aumentan secreción

aldosterona. Alto sodio la disminuye.

ACTH

Su efecto es muy bajo en el estímulo de la

formación de aldosterona.
 Mecanismos de acción aldosterona
Colesterol
Estimulado por:
Hipercalemia,
Pregnenolona Angiotensina II

Corticosterona

Inhibido por: Estimulado por:

Péptido Hipercalemia,
Natriurético atrial Angiotensina II,
(ANP) Hiponatremia,
ACTH

Aldosterona

http://163.178.103.176/Tema1G/APortal/FisioGenCG/GyMOb1/Cap12Rhoades/Rho447.jpg
Fisiología zona glomerular adrenal
 Tipos de receptores adrenérgicos

RECEPTOR LOCALIZACIÓN ACCIÓN EFECTO

α1 Músculo liso Vasocontricción
α2 Presináptico Inhibe liberación Vasodilatación
noradrenalina
β1 Miocardio - Estimulación Aumento gasto
contracción. cardiaco.
- Estimula liberación
renina

β2 - Musculo liso Relajación - Vasodilatación.

arterial y bronquial.
 Antecedentes
Canino, hembra, raza Maltes, 11 años de edad.

Motivo de la consulta: Pelaje hirsuto, poliuria, polidipsia, polifagia, y

aumento de peso.

Anamnesis remota: Paciente desde que se esterilizó ha engordado

bastante, vacunas y desparasitaciones al día.

Anamnesis actual: En las últimas semanas ha estado tomando bastante

agua, orinando, y se le ha caído el pelaje a nivel dorsal.
 Examen clínico
Al examen clínico se encontró alopecia sobretodo troncal, abdomen
abultado, soplo 3/6.
 Examen ecocardiográfico
• Válvula mitral con puntos de coaptación engrosados e hiperecoicos
con movimiento Carpentier tipo 2, con reflujo sistólico leve con vel
max de 593,0 cm/s, GrP: 140,7 mmHg.

• Degeneración mixomatosa Mitral con prolapso sistólico e insuficiencia

leve, con dilatación atrial izquierda leve e hipertrofia ventricular por
sobrecarga de volumen leve.

• Indicios de corpulmonale.
 Exámenes bioquímicos y hormonales
ANALITO VALOR RANGO REFERENCIA
GLICEMIA 118 mg/dl 70-110 mg/dl
COLESTEROL 255 mg/dl 170-230 mg/dl
FOSFATASA ALCALINA 978 U/L 15-127 U/L
ALT (GPT) 84 U/L 19-70 U/L
CORTISOL/CREATININA ORINA 72x10-6 10x10-6
ESTIMULACIÓN ACTH 4 a 34 mg/dl a las 2 horas Menor a 15 mg/dl a las 2 horas
Diferencial aumento fosfatasa alcalina
 Tipos de isoenzimas de fosfatasa alcalina
➢ BALP: Isoenzima fosfatasa alcalina de origen óseo.
➢ LALP: Isoenzima fosfatasa alcalina de origen hepático.
➢ CALP: Isoenzima fosfatasa alcalina inducida por corticosteroides
(única del perro).
Diagnóstico cortisol/creatinina urinario
• Sensibilidad sobre
el 90%.
• Especificidad del
75% al 100%.
Diagnóstico estimulación con ACTH
• Sensibilidad 57% (TAF) a 83% (HDP).
• Especificidad del 59% al 93%.

Extraído: Carlos Melian

Diagnóstico supresión con dexametasona
• Sensibilidad 95%.
• Especificidad variable.

Extraído: Carlos Melian

Mayor especificidad moderada especificidad

Menor especificidad
 Diferenciación HDP y TAF
ACTH plasmático Dexa dosis alta
Síndrome de Cushing
Hiperadrenocorticismo

ANALITO VALOR RANGO

REFERENCIA
FOSFATASA 751 U/L 15-127 U/L
ALCALINA
SUPRESIÓN CON 8.5-1-2.99 < 1,4 ug/dl a
DEXA las 8 horas

SIGNO CLÍNICO: Polifagia

Hiperadrenocorticismo
Hiperadrenocorticismo
 Exámenes

Tratamiento: Trilostano 1 mg/kg cada 12 horas.

 Síndrome
Cushing

Endógeno Exógeno

Hipófisis Adrenal Ectópico

 Hiperadrenocorticismo HDP
➢ 85% pacientes con
hiperadrenocorticismo.
➢ 70-80% en la pars distalis,
resto pars intermedia.
➢ 48% tumor menor 3 mm.
➢ Principalmente adenoma.
 Tumor adrenal funcional
➢ Corresponden a adenomas y
carcinomas.
➢ Son masas autónomas
independientes de ACTH o CRH.
➢ Cuando es unilateral, la
contralateral está atrofiada.
➢ Un 15% de los pacientes puede
ser bilateral.
Tratamiento médico TAF

Feldman, 2014
 Secreción ectópica de ACTH
➢ Corresponden a tumores de origen neuroendocrino.
➢Se ha encontrado tumores con síntesis de ACTH en carcinomas
tiroideos, timomas, tumores pancreáticos, carcinoma medular de
tiroides, y feocromocitomas.
➢ Carcinoides bronquiales prevalencia 2% de los tumores pulmonares.
Receptores adrenales aberrantes
 Fisiopatología poliuria/polidipsia
• Las causas aún son indeterminadas, pero lo más aceptado es una
alteración en la sensibilidad a la vasopresina a nivel renal y
disminución en la secreción de vasopresina (Biewenga, 1991).
 Abdomen distendido y obesidad
• El abdomen abultado se encuentra con bastante prevalencia, asociado
a hepatomegalia, perdida de musculatura, y depósitos grasos a nivel
abdominal (Feldman, 2014).
Hipertensión en cushing

Farmacos que se pueden usar:

• Inhibidores alfa1
• IECA-ARA2
• Inhibidores de canales de Ca
• B-bloqueadores
• Espironolactona
 Dermatopatía y fragilidad capilar
➢ Los principales signos
dermatológicos en orden
descendente son alopecia, pioderma,
hiperpigmentación (White, 1989)
(Guptill, 1997).

➢ El efecto del adelgazamiento de la

piel se debe principalmente a un
efecto antifibroblástico de los
corticoides, en conjunto con la
inhibición de los mucopolisacáridos
y el colágeno (Valencia, 2012).
Dermatopatías
Dermatopatías
Dermatopatías
Dermatopatías
Dermatopatías e inelasticidad
 Calcinosis cutis
➢ La calcinosis cutis se ha descrito como una signología de baja
frecuencia, caracterizada por una mataplasia a nivel subcutáneo,
deposito distrófico de calcio y atrofia epidermal.
➢ Los corticoides tienen un efecto en la síntesis de colágeno, que puede
generar el depósito del calcio (Doerr, 2013).

http://www.diagnosticoveterinario.com
Calcinosis cutis
 Afecciones musculares
➢ El jadeo es un signo bastante frecuente que se asocia a debilidad de
los músculos torácicos y diafragma, en conjunto con hepatomegalia, lo
cual disminuye la capacidad de la caja torácica (Schwarz, 2000).

➢ Miotonia es rara, pero se puede encontrar principalmente en los

miembros posteriores, asociado a un aumento en la contractibilidad
muscular, con grados de fibrosis posteriores (Cisnero, 2011).
 Ceguera en Cushing
• La ceguera también se describe como una signología rara, que se
asocia a compresión del quiasma óptico por macroadenomas, o posible
disminución del flujo sanguíneo oftálmico por interleukina 6, insulina,
triglicéridos (Cabrera, 2012).
 Hipertensión y Coagulopatía en Cushing
➢ Los Cuadros hipertensivos por hipercortisolemia, podrían generar una
afección endotelial vascular, la cual es un factor de riesgo para
tromboembolismo. Su prevalencia en caninos se ha descrito entre un
31% a 86% (Bodey, 1996).

➢Se ha encontrado un aumento estadísticamente significativo de los

complejos trombina, antitrombina, así como también una función
plaquetaria aumentada, y aumento de fibrina (Kol, 2013).
 Volvamos al paciente
Al examen clínico se encontró alopecia sobretodo troncal, abdomen
abultado, soplo 3/6.
 Examen ecográfico
• Hígado de tamaño aumentado de parénquima homogéneo infiltrativo
en grano fino hiperecogenico.

• Hiperplasia adrenal bilateral sin deformación de contornos, adrenal

derecha 7,4 mm, e izquierda 7,6 mm (referencia hasta 7 mm).

• Nefropatía bilateral con pérdida de la definición corticomedular.

Resonancia magnética
 Tratamiento
❑ Trilostano (Vetoryl 60 mg ®) 2 mg/Kg cada 12 horas.
❑ Enalapril 0,25 mg/Kg cada 12 horas.
❑ Furosemida 2 mg/Kg cada 12 horas.
❑ Espironolactona 1 mg/Kg cada 12 horas.
❑ Budesonida (Budasmal 200 ®) 2 puff cada 8 horas.
 Trilostano

Ketoconazol Cabergolina

Tratamiento
HDP

Análogos de
Mitotano
somatostatina

Ac. Retinoico
9-Cys
 Farmacocinética Trilostano
❑ Mayores niveles plasmáticos ocurren a la 1,5 horas.
❑ Su absorción de ve mejorada con comida.
❑ Duración de 12 horas con gran variabilidad entre caninos.
❑ No hay efectos acumulativos de Trilostano o metabolitos.

https://www.drugs.com/pro/vetoryl.html
 Farmacocinética Trilostano
Cortisol basal Cortisol post ACTH
Farmacodinamia Trilostano
Estimulación con ACTH,
Se busca supresión con
Niveles menor a 5 ug/dl.
Feldman 2014, canine and feline endocrinology 4° edición
 Seguimiento
ANALITO 22/7/14 15/9/14 7/9/15 RANGO
REFERENCIA
GLICEMIA 118 mg/dl 85 mg/dl 116 mg/dl 70-110 mg/dl
COLESTEROL 255 mg/dl 302 mg/dl 283 mg/dl 170-230 mg/dl
FOSFATASA ALCALINA 978 U/L 689 U/L 530 U/L 15-127 U/L

ALT (GPT) 84 U/L 170 U/L 153 U/L 19-70 U/L

CORTISOL/CREATININA 72x10-6 10x10-6
ORINA
ESTIMULACIÓN ACTH 4 a 34 mg/dl a las 8 a 12 mg/dl a Menor a 10 mg/dl
(CORTISOL) 2 horas las 2 horas a las 2 horas
 Seguimiento

Inicio tratamiento 13 meses post-tratamiento

 Seguimiento
• Luego de 2 años de tratamiento, el paciente comenzó nuevamente
con signos de poliuria y polidipsia que no remitieron con el aumento
de dosis (Dosis 10 mg/Kg cada 12 horas).

• Cardiopatía severa con ruptura de cuerda tendínea por insuficiencia

mitrálica, a causa de la cuál falleció antes de realizar la
adrenalectomía bilateral.
 Seguimiento
ANALITO 7/9/15 13/3/16 3/8/16 RANGO
REFERENCIA
GLICEMIA 116 mg/dl 112 mg/dl 122 mg/dl 70-110 mg/dl
COLESTEROL 283 mg/dl 303 mg/dl 280 mg/dl 170-230 mg/dl
FOSFATASA ALCALINA 530 U/L 703 U/L 686 mg/dl 15-127 U/L
ALT (GPT) 153 U/L 193 U/L 505 U/L 19-70 U/L
NUS (BUN) 129 mg/dl 161 mg/dl 8-31 mg/dl
Creatinina 3,2 mg/dl 0,8-1,6 mg/dl
Potasio 6,3 mmol/L 4,3 mmol/L 4,1-5,3 mmol/L
Calcio 12,2 mg/dl 9,7 mg/dl 7,2-11,5 mg/dl
Fósforo 9,5 mg/dl 18 mg/dl 3-6,2 mg/dl
 Antecedentes
• Canino, macho, yorkshire, 12 años

• Motivo de consulta: abdomen abultado y alopecia.

• Anamnesis remota: Madre epiléptica y cardiopata, padre diabetes y

cushing, solo castración, nunca se cruzó, en general sano.

• Anamnesis actual: Los últimos meses ha estado tomando más agua y

orinando, come mucho más y cada vez se cae más el pelaje.
 Examen clínico
Al ex. clínico cc 7/9, abdomen abultado, comedones, telangiectasia,
descamación, alopecia que respeta cabeza y patas.
 Exámenes bioquímicos y hormonales
ANALITO VALOR RANGO REFERENCIA
NEUTROFILOS 19295 /uL 3400-11900 /uL
COLESTEROL 298 mg/dl 170-230 mg/dl
FOSFATASA ALCALINA 1050 U/L 15-127 U/L
SUPRESIÓN CON DEXA 5,6 - 5,3 - 6,4 < 1,4 ug/dl a las 8 horas
TSH 0,29 0.1-0.5 ng/ml
T4 TOTAL 0,9 1.3-3.5 ug/ml

ECOGRAFÍA: Hiperplasia adrenal bilateral 7,3 mm AI y 8,1 mm AD, hepatopatia esteroidal

DIAGNÓSTICO: Cushing
TRATAMIENTO: Trilostano (Vetoryl ®) 1 mg/kg cada 12 horas.
 Seguimiento

Inicial 1 mes trilostano 2 meses trilostano

 Seguimiento
ANALITO VALOR 2 MESES RANGO REFERENCIA
NEUTROFILOS 19295 /uL 10590 /ul 3400-11900 /uL
COLESTEROL 298 mg/dl 651 mg/dl 170-230 mg/dl
FOSFATASA ALCALINA 1050 U/L 205 U/L 15-127 U/L
CORTISOL 1,5 ug/dl < 5 ug/dl
Na 149 mmol/L 147-156 mmol/L
K 6,27 mmol/L 4-4.5 mmol/L

TRATAMIENTO: Se baja Trilostano cada 24 horas y se agrega Rosuvastatina 1 mg/kg cada

12 horas ante la sospecha de uma dislipemia familiar
 Antecedentes
• Paciente canino, Mestizo, hembra, 10 años.

• Motivo de consulta: baja de peso progresiva y caída de pelaje.

• Anamnesis remota: Hace meses más decaído, bajando de peso, más

de 1 año con pérdida de pelaje.

• Anamnesis actual: En el último tiempo ha estado tomando más agua

y orinando.
 Examen clínico
• Paciente cc 4/9, calcinosis cutis, telangectasia, inelasticidad de la piel ,
abdomen abultado.

• Cortisol/creatinina en orina 86x10-6 (referencia 10x10-6), TSH 0.7; T4

total 0.8.

• Tratamiento: Trilostano 1 mg/kg cada 12 horas y levotiroxina 15 ug

cada 24 horas.
Receptores de somatostatina

Poullot, A.G., & Chevalier, N. (2013). New options in the treatment of Cushing's disease
 Antecedentes

Paciente canino, Beagle, 7 años de edad, 13 Kilos de peso.

Motivo de consulta: Está tomando más agua y aumento de peso.

Anamnesis remota: Hace un par de meses sufre de convulsiones,

desparasitaciones y vacunas al día.

Anamnesis actual: Ha presentado aumento de pelaje, está con poliuria,

polidipsia y polifagia.
 Examen clínico
Constantes fisiológicas se encontraban en rango, no se observaron
alteraciones tegumentarias. Abdomen abultado sin dolor a la palpación
abdominal.
Exámenes
 Tratamiento

Cabergolina (Dostinex ®): 0,06 mg/Kg semanal, dividido en 3 veces

durante la semana.

Levetiracetam
 Seguimiento

En la biopsia post mortem se encontró un quiste en el límite de la neurohipófisis con la adenohipófisis, las
secciones profundas mostraban otra estructura quística inmersa en la adenohipófisis.
 Antecedentes
• Paciente canino, bulldog francés, hembra, entera, 7 años y 4 meses de
edad.

• Motivo de consulta: Decaimiento y baja de peso progresiva.

 Anamnesis
• Anamnesis remota: Hace 4 meses con PU/PD. Hace 2 meses consulta
endocrino por baja de peso, FA 1800, DU 1010. Ex. Clínico cc 3/9,
seborrea seca a nivel lumbar y cabeza, 7% deshidratación. Supresión
con dexametasona a las 8 horas 9,7, y se comienza con Trilostano 2
mg/kg cada 24 horas. Luego de 1 mes consulta por debilidad, tremor
de intención, alteración de conciencia. Estimulación ACTH 10-15, se
redosifica la dosis de Vetoryl a 1 mg/kg cada 12 horas.

• Anamnesis actual: Paciente se mantiene decaído, y ha tenido varios

episodios de hospitalización por deshidratación.
 Examen clínico
• Paciente con mucosas rosado pálidas, secas, presencia de calcinosis
cutis a nivel cervical, alopecia abdominal, cc 3/9, FC 80 lpm.
 Exámenes

Resonancia magnética con macroadenoma de 16 mm

 Tratamiento
• Acido retinoico 2 mg/kg cada 24 horas por 6 meses.

• Prednisona 1 mg/kg cada 24 horas.

Seguimiento: Paciente se eutanasia luego de 1 mes por cuadro de

seguidilla convulsiva e inapetencia.
Mecanismo acción Ketoconazol

Rev Cubana Med 1999;38(1):35-66

Uso de mitotano

Oncotarget 8(66) · July 2017

 Antecedentes
• Canino, macho, Beagle, 10 años

• Motivo de consulta: Poliuria y polidipsia.

• Anamnesis remota: Paciente hipotiroideo tomando 112 ug cada 24

horas, alérgico alimentario con dieta hipoalergénica.

• Anamnesis actual: En las últimas semanas ha estado tomando más

agua, al igual que orinando, sale más veces en la noche a orinar y le
han aparecido manchas oscuras en el abdomen.
 Examen clínico
CC 8/9, abdomen distendido, luxación patela derecha,
hiperpigmentación abdominal.
 Exámenes
• Ecografía: Hepatopatia de Analito Inicial Valor de referencia

patrón inflamatorio Colesterol 325 170-230 mg/dl

moderado, ALT 94 22-35 U/L

Glicemia 126 80-110 mg/dl
adrenomegalia izquierda
FA 476 90-205 U/L
0,9 mm.
Cortisol/creatinina 1,35x10-6 10x10-6
Supresión dexa 6,9 - 0,9 - 2,4 < 1,4 a las 8 horas
DU 1019 1035
 Diagnóstico/Tratamiento
Diagnóstico: Síndrome de Cushing

Tratamiento: Trilostano 1 mg/Kg cada 12 horas y control a los 2 meses

con perfil, electrolitos y estimulación con ACTH.
 Analito Inicial 2 meses 3 meses Valor de
referencia
Colesterol 325 244 266 170-230 mg/dl
ALT 94 86 36 22-35 U/L
Glicemia 126 112 96 80-110 mg/dl

FA 476 678 1414 90-205 U/L

Na 150 152 147-156 mmol/L
K 4,47 5 4-4.5 mmol/L
Estimulación ACTH 6,4 – 17,5 5,5 – 15 ug/dl
Cortisol/creatinina 1,35x10-6 10x10-6
Supresión dexa 6,9 - 0,9 - 2,4 < 1,4 a las 8
horas
DU 1019 1010 1035

Trilostano Aumento PU/PD

2 mg/kg Jadeo
Adrenalectomía bilateral
 Seguimiento
• Paciente con Florinef ® 1 Analito Inicial 1 mes Valor de
referencia
comprimido AM y ½
Colesterol 266 157 170-230 mg/dl
comprimido PM post Cx. Na 152 139 147-156
• Eutirox 112 ug cada 24 mmol/L
horas. K 5 6,2 4-4.5 mmol/L
FA 1414 57 90-205 U/L

Aumento Florinef ®
1 cada 12 horas
 Seguimiento
Analito Inicial 1 mes 1 año Valor de
referencia
Colesterol 266 157 125 170-230
mg/dl
Na 152 139 143,6 147-156
mmol/L
K 5 6,2 5,16 4-4.5 mmol/L
FA 1414 57 320 90-205 U/L

Aumento Florinef ®
1 cada 12 horas
 Cushing atípico
➢ Entidad en estudio y clasificación.
➢Aumento precursores como 17 hidroxiprogesterona y 11
deoxicortisol.
➢ Signos clínicos similares al Cushing clásico con poliuria, polidipsia,
alopecia que se encuentra en estudio con alopecia X.
Cushing atípico
 Anamnesis
Canino, castrado, macho, 1 año 6 meses, Pomerania, 3.5 kilos de peso .

Motivo de consulta: Caída del pelaje

Anamnesis remota: Paciente alérgico tomando budesónida.

Anamnesis actual: Hace 5 meses se le empezó a caer el pelaje a nivel

del lomo, lo castraron y no mejoró. Está con alimento hidrolizado. Está
poliúrico, polidípsico y polifágico.
 Examen clínico
cc 7/9, inelasticidad piel, abdomen levemente distendido,
telangiectasia, alopecia tronco.
Exámenes
 Tratamiento
Trilostano 1 mg/kg cada 12 horas.

Se conversa con dermatología para realización de manejo tópico.

 Exámenes seguimiento 6 meses

Pre ACTH

Post ACTH
Exámenes seguimiento 6 meses
Exámenes seguimiento 6 meses
Seguimiento 6 meses
Seguimiento 6 meses
 Feocromocitoma
➢ Se produce la proliferación de células cromafines de la médula que
generan adrenalina y noradrenalina.
➢ A pesar de no ser encapsulado, en general no genera invasión a la
zona cortical, aunque podría generar compresión de esta.

McGavin, 2012
 Efecto exceso catecolaminas

Catecolaminas

Insulinoresistencia

Vasocontricción Vasodilatación Aumento FC y contracción

(Alfa) (Beta 2) (Beta 1)
 Antecedentes
• Paciente canino, Maltes, hembra, 15 años.

• Motivo de consulta: Hipertensión

• Anamnesis remota: Paciente en Octubre del año pasado estuvo

hospitalizada por problema a nivel ocular, tuvo una alza de la presión.
Tomando Amlodipino cada 24 horas, Carvedilol, Acerdil.

• Anamnesis actual: Adrenal derecha se observa de mayor tamaño

(11,8mm), con pérdida de su forma normal, ha estado con vómitos.
 Examen clínico
• Al ex. clínico cc 7/9, masas cavernosas sangrantes, PAS 280, abdomen
distendido, vasos episclerales ingurgitados.

• Tratamiento: Cardura ¾ (Doxazosina) comprido cada 24 horas.

• Seguimiento: Luego de 2 semanas PAS disminuye a 230 mmHg, se

deriva a adrenalectomía.
 Signos clínicos
• Debilidad, colapso, taquipnea, taquiarritmia, hipertensión,
convulsiones, hemorragia retinal, epistaxis.

• Los signos son variables según los pick de catecolaminas.

• En la presentación aguda hay hipertensión, hemorragia, arritmias, y

necesita intervención inmediata.
 Exámenes
Inespecíficos
Anemia moderada 45%
Leucograma stress 37%
Aumento FA 44%
Aumento ALT 33%
Aumento NUS 25%
Hipercolesterolemia 23%
Hipoalbuminemia 21%
Isostenuria 1008-1030 ADH
Hipertensión >140 PAS 80-90%
 Diagnóstico
• Ecografía, TAC, RNM.

• Citología por aspirado de aguja fina (complicaciones 70% pacientes).

• Catecolaminas y metanefrinas urinarias, no disponibles en nuestro

medio (en humanos se puede realizar medición en plasma).
 Diagnóstico

Elevada constante,
Las catecolaminas
son paroxísticas

Feldman, 2014
 Tratamiento
• Quirúrgico adrenalectomía
• Médico preoperatorio:

Doxazosina 10 a 14 días previos

Atenolol o Propanolol 3 días antes de la Cx

En caso de taquicardia.
Manejo perioperatorio 10 a 14 días
Β1-Bloqueadores α1-Bloqueadores
Fenoxibenzamina
atenolol Doxazocina
• 0.1 a 2.5 mg/kg • 0.25-1 mg/kg • 0.1 mg/kg cada
cada 12 horas. cada 12 o 24 24 horas PO.
• Bloqueador no horas. • Bloqueador
competitivo de • Se prefieren receptor α-1
α receptor (α 1 y antes que los no selectivo.
2) selectivos como
• Bloquea la el propanolol
respuesta
adrenérgica
(Feldman, 2014)
 Incidentaloma adrenal
➢ Se han encontrado en pacientes
sobre los 9 años de edad.
➢ Estudios han encontrado una
prevalencia de 4% (Cook, 2014).
➢ En general hasta 20 mm de
tamaño, sobre 20 mm un 30%
puede ser de características
malignas.
 Enfermedad de Addison
➢ Descubierto en 1855 por
Thomas Addison.
➢ En humanos tiene una
prevalencia de 4-6 por
100.000 personas.
 Hipoadrenocorticismo

Adrenal normal Adrenal atrófica

 Antecedentes
• Canino, Maltes, 1 año 1 mes de edad, macho, peso 4,4 Kg.

• Motivo de consulta: Vómitos y diarrea

• Anamnesis remota: Paciente con antecedentes de diarrea crónica

grado 2, vacunas y desparasitaciones al día.

• Anamnesis actual: Hace días con diarrea grado 2, vómitos que

comenzaron biliosos, y actualmente presenta hematemesis.
 Examen clínico
• Condición corporal 4/9, mucosas rosadas, abdomen con molestias a
la palpación, asas intestinales engrosadas.
 Exámenes
Analito Inicial Valor de referencia
Colesterol 102 170-230 mg/dl
Na 146 147-156 mmol/L
K 4 4-4.5 mmol/L
Estimulación ACTH 3,4-3,2

• Ecografía abdominal con adrenales disminuidas de tamaño, 3.4 mm

adrenal izquierda y 3 mm.
 Hipoadrenocorticismo
➢ Se produce hiponatremia a causa del déficit de aldosterona, la cual
actúa principalmente a nivel del túbulo contorneado distal y células
principales del túbulo colector, y fomenta la formación de canales de
Na ENAC.
➢ La disminución en la retención de sodio, disminuye la filtración
glomerular y aumenta los niveles de potasio generando hiperkalemia.
➢ Existe polidipsia secundaria a la poliuria.
➢ Se genera una acidosis metabólica por alteración en la reabsorción de
bicarbonato, y la alteración en la perfusión general.
 Prevalencia hipoadrenocorticismo
➢ Un 95% de los pacientes
presenta afección adrenal
bilateral.
➢ La presencia de signología
ocurre con más del 90% de Normal Atrofia adrenal

la glándula afectada.
➢ El hipoadrenocorticismo
secundario a ACTH es
bastante raro.
Disminución ACTH Iatrogénico

Feldman, 2014
 Hipoadrenocorticismo
➢ Se han encontrado razas predisponentes como el poodle, Border
Collie, y perro de las aguas portuguesas.
➢ Déficit de la 21 α hidroxilasa ha sido encontrada en humanos.
➢ La causa más común es la adrenalitis inmunomediada,
principalmente linfoplasmocítica.
➢ En algunos pacientes no se han encontrado anticuerpos, por lo que
son clasificados como idiopáticos.
➢ Una causa rara es el hipoadrenocorticismo por granulomatosis
asociado a blastomicosis o criptococosis.
DEFICIENCIA
Enzimas involucradas
Clasificación Addison

Típico Atípico
Cortisol Cortisol

Electrolitos
Na/K < 27
 Causas hipoadrenocorticismo

• Autoinmune
Hipoadrenocorticismo • Infección (Tuberculosis, fúngica)
Primario • Hipoplasia adrenal congénita
• Idiopática

• Corticoides exógenos
Hipoadrenocorticismo • Hipopituitarismo
Secundario • Tumor pituitario
• Deficiencia ACTH ectópica
Diagnóstico Addison

Feldman, 2014
Valor corte: < 1.4
 Na/K < 24 (S 68%, E 96%)
Cortisol/creatinina < 1.4
Na/K < 20 (S 51%,
(S 100%, E 97%)
E 100%)

Screening
Addison

Cortisol basal <1 (S 100%, E 91%)

Estimulación ACTH < 2.5 (Gold estándar)
Cortisol/ACTH plasmática <0.01 (E 100%)
Estimulación ACTH 2.5 – 5 (sospechoso)
 Volvamos al paciente
Analito Inicial Valor de referencia
Colesterol 102 170-230 mg/dl
Na 146 147-156 mmol/L
K 4 4-4.5 mmol/L
Estimulación ACTH 3,4-3,2

• Ecografía abdominal con adrenales disminuidas de tamaño, 3.4 mm

adrenal izquierda y 3 mm.
 Diagnóstico
• Diagnóstico: Addison atípico

• Tratamiento: Prednisona 0.25 mg/kg cada 12 horas.

 Seguimiento

• Paciente sin aparición de cuadro gastroentérico, atento al medio, y

actividad normal en el hogar.
 Antecedentes
• Canino, maltes, hembra, 8 años; 4,5 kilos.

• Motivo de consulta: Vómitos y decaimiento

• Anamnesis remota: En general sana, tenencia desde los 2 meses, tiene

época de vómitos solo con saliva, tuvo cachorro hace 4 años y medio que
nacieron sanos.

• Anamnesis actual: El Domingo comió sin problemas, pero luego se debilito

y lo llevaron al veterinario, donde lo encontraron deshidratado y
hospitalizaron, luego de la hospitalización mejoró bastante. Le encontraron
hiponatremia por lo cual ante la sospecha de Addison se dejó Prednisona.
 Examen clínico
cc 5/9, abdomen blando, FC 100 lpm, PAS 100 mmhg.
 Exámenes
Analito Inicial Valor de referencia
Colesterol 100 170-230 mg/dl
Glucosa 40 90–110 mg/dl
ALT 126 20-60 U/L
Na 134 147-156 mmol/L
K 8,1 4-4.5 mmol/L
NUS 40 7-27 mg/dl
Relación Na/K 16,5
Estimulación ACTH 1-1

TRATAMIENTO: Fludrocortisona 0,05 mg/kg cada 12 horas

Aproximación al paciente

INDIVIDUALIZAR AL PACIENTE

AGUDO CRÓNICO

ESTABILIZAR CORTICOIDE
Signología clínica
 Consideraciones paciente agudo
• Paciente ingresa en general con antecedentes gastrointestinales, clasificado como
shock, y generalmente bradicardico.

• Cuando el paciente se encuentra inestable hemodinámicamente, realizar el manejo

de soporte.

• Ante la sospecha de un cuadro de hipoadrenocorticismo, realizar medición de

electrolitos previo a la fluidoterapia.

• La causa de muerte en estos pacientes se debe principalmente a la hiperkalemia.

 Tratamiento paciente agudo

Fluidoterapia

No subir sodio más de Ringer lactato no está

Bolos de 20- 30 ml/kg
10-12 meq/L/día por contraindicado sino
Nacl 0.9% cada 20
mielinolisis pontino esta suplementado
minutos.
central. con potasio.
 Tratamiento paciente agudo

Corticoides

Dexametasona, Hidrocortisona, Fludrocortisona

bolo inicial 0,1-0,2 bolo inicial 5 0,01-0,03 mg/kg
mg/kg mg/kg dividido en 2 dosis

Continuar con Continuar con 1

0,05-0,1 mg/kg mg/kg cada 6
cada 12 horas horas
0,5 – 0,625 mg/kg/hr
 Tratamiento paciente agudo
Remplazo con mineralocorticoides:
➢ Como único mineralocorticoide estudiado en pacientes críticos, se encuentra la
desoxicorticosterona pivalato (DOCP), el cuál no se encuentra en Chile.
➢ Si el paciente no presenta Hipoadrenocorticismo y se administra, no debería tener
mayores contraindicaciones (Kaplan y Peterson, 1995).
 Otros manejos paciente agudo
• En pacientes hiperkalemicos que no responden a fluidos se puede administrar
gluconato de calcio 10% a dosis de 0.5 ml/kg por su efecto miocárdico.

• Otros manejos intensivos incluyen la administración de insulina a una dosis de 0.1

UI/ Kg junto con dextrosa, 1 a 2 gramos por unidad de insulina.

• En pacientes con acidosis severa menor a 7.1 que no responden a fluidos se puede
administrar bicarbonato. 25-50% del déficit de bicarbonato en 4 a 6 horas
 Complicación de la crisis
➢ Ulceración gastrointestinal severa con hemorragia.
➢ Translocación bacteriana y sepsis.
➢ DIC.
➢ Neumonia por aspiración en megaesófago.

➢ Si el paciente no responde como se espera sobretodo a las 24-48 horas del

tratamiento, considerar necrosis adrenal, granulomatosis adrenal, o neoplasia
adrenal (Feldman, 2014).
 Antecedentes
• Canino, macho, mestizo, 1 año y 4 meses

• Motivo de consulta: Decaimiento.

• Anamnesis remota: Lo encontraron a los 2 meses, estado sanitario al

día, hace 2 meses con antecedentes de diarrea.

• Anamnesis actual: Hace 3 semanas ha estado más decaído,

actualmente le cuesta mucho pararse.
 Examen clínico
Al ex. clínico cc 5/9, abdomen blando con aumento de borborigmo,
bradicardico FC 76, tetraparesico, 7% deshidratación.
 Exámenes
Analito Valor Referencia
VGA 57 % 37-55 %
ALT 233 17-78 U/L
AST 509 13-70 U/L
Creatinina 5,7 0,4-1,6 mg/dl
BUN 111 12-28 mg/dl
Sodio 129 142-153 mEq/L
Potasio 8,5 3,8-5,2 mEq/L
Relación Na/K 15 > 27
Cortisol <1 1,1-8,5 ug/dl
ACTH plasmática 63,8 15-60 pg/ml
Relación cortisol/ACTH 0,01 > 0,1
 Diagnóstico y estabilización
• Enfermedad de Addison típico

• Manejo:
- Estabilización con suero Nacl 0,9 % por 3 días en hospital.
- Dexametasona: 0.2 mg/kg cada 12 horas por 48 horas.
- Fludrocortisona: 0.01 mg/kg cada 12 horas (comienzo 24 horas).

• Paciente regula constantes, no presenta diarreas y se encuentra

activo, por lo que se da el alta al tercer día.
 Seguimiento
Analito Valor 2 meses Referencia
VGA 57 % 43 % 37-55 %
ALT 233 71 17-78 U/L
AST 509 26 13-70 U/L
Creatinina 5,7 1,1 0,4-1,6 mg/dl
BUN 111 17 12-28 mg/dl
Sodio 129 149 142-153 mEq/L
Potasio 8,5 4,4 3,8-5,2 mEq/L
Relación Na/K 15 33,8 > 27
Cortisol <1 1,1-8,5 ug/dl
ACTH plasmática 63,8 15-60 pg/ml
Relación 0,01 > 0,1
cortisol/ACTH
 Antecedentes
• Canino, Mestizo, macho, 3 años 8 meses

• Motivo de consulta: Convulsiones

• Anamnesis remota: Paciente con estado sanitario al día, en el último

tiempo ha estado un poco más apático.

• Anamnesis actual: Ingresa al hospital con convulsiones, se toma la

glicemia y presenta hipoglicemia.
 Examen clínico
cc 6/9, abdomen blando, FC 90 lpm, PAS 70 mmhg, glicemia 46.
 Exámenes
Analito Inicial Valor de referencia
TSH 0,08 0,06-0,32 ng/ml
T4 1,6 0,6-3,6 ug/dl
Na 110 147-156 mmol/L
K 7,9 4-4.5 mmol/L
Relación Na/K 13,9
Estimulación ACTH 1-1

TRATAMIENTO: CRI hidrocortisona 0,5 mg/kg/hora

Seguimiento 24 horas
Analito Inicial Valor de referencia
Glicemia 90 90-110 mg/dl
Na 105 147-156 mmol/L
K 5,73 4-4.5 mmol/L
Relación Na/K 18,3
 Seguimiento 48 horas
TRATAMIENTO: Analito Inicial Valor de referencia
Fludrocortisona 0.01 mg/kg c/12. Na 128 147-156 mmol/L
3 bolos Nacl 10% 3 ml/kg 10
K 3,71 4-4.5 mmol/L
minutos.
Relación Na/K 34,5

72 horas
Seguimiento: Analito Inicial Valor de referencia
Recuperación a las 48 horas del ALT 223 90-205 UI/L
estado de conciencia, luego de
las 72 horas se eutanasia por Na 141 147-156 mmol/L
seguidilla convulsiva. K 2,9 4-4.5 mmol/L
Relación Na/K 48,6
 Tratamiento paciente crónico

GLUCOCORTICOIDES MINERALOCORTICOIDES

ADDISON ADDISON ATIPICO ADDISON HIPOALDOSTERONISMO

Tratamiento paciente crónico
 Tratamiento paciente crónico
Terapia con glucocorticoides:
➢ El tratamiento debe ser dado sino presenta vómitos y se encuentra comiendo.

➢ Prednisona es de elección. Dosis inicial 0.1 a 0.22 mg/Kg/día.

➢ Generalmente dado en pacientes con DOCP, solo el 50% de los pacientes con
Fludrocortisona necesitaría Prednisona.
 Tratamiento paciente crónico
Desoxicorticosterona pivalato (DOCP):
➢ Principal efecto mineralocorticoide, no disponible en Chile.

➢ Dosis inicial 2.2 mg/kg IM o SC cada 25 días (Melian y Peterson, 1996).

➢ Electrolitos deben ser evaluados a los 15 y 25 días.

➢ Su indicación esta dada principalmente en pacientes con altas dosis de

Fludrocortisona que presentan signos de hipercortisolismo.
 Tratamiento paciente crónico
Fludrocortisona:
➢ Tiene 125 veces la actividad mineralocorticoide y 10 veces la actividad
glucocorticoide del cortisol (Church, 2013).

➢ Dosis inicial de 0.01 a 0.03 mg/kg/día dividido en 2 dosis diarias.

➢ La dosis en algunos casos puede subirse hasta 0.08 mg/kg/día (Peterson, 1997).
 Tratamiento paciente crónico
Fludrocortisona:
➢ Al ser la dosis más alta que en humanos, se sospecha pudiera ser a causa de su
menor absorción o aumento del metabolismo del fármaco.

➢ En un estudio no hubo diferencia entre pacientes tratados con Fludrocortisona, y

los tratados con Fludrocortisona y sal (Kintzer y Peterson, 1997).

➢ Si el paciente comienza con poliuria y polidipsia cambiar a DOCP.

Tratamiento paciente crónico
 Tratamiento paciente crónico
Hidrocortisona:
➢ Presenta una relación glucocorticoide/mineralocorticoide de 1:1.
➢ Fármaco de bajo costo.
➢ Dosis 1 mg/kg cada 8 horas oral.
➢ No recomendado en medicina veterinaria por las altas dosis necesarias para
alcanzar niveles de mineralocorticoides, lo que genera los efectos adversos de los
glucocorticoides.
 Mala respuesta al tratamiento
POBRE
RESPUESTA

DOSIS
MINERALOCORTICOIDES

NECESIDAD
GLUCOCORTICOIDES

HIPOTIROIDISMO

NEOPLASIA
 Seguimiento
➢ Evaluación debe ser cada 6 meses, en la cuál debe ser evaluado tanto el estado
clínico como bioquímico.

➢ Anamnesis: Baja de peso, anorexia, vómitos, diarreas, poliuria o polidipsia.

➢ Examen físico: Peso, presión arterial, abdomen abultado.

➢ Examen de laboratorio: electrolitos, perfil, perfil lipídico.

 Seguimiento
➢ No sirve tomar cortisol basal como seguimiento, así como también no existen
pruebas de cortisol estandarizadas.

➢ ACTH matinal normal no es indicación porque requiere altos niveles de

glucocorticoides.

➢ TSH alta podría indicar no solo hipotiroidismo, sino también baja supresión por
parte del cortisol.
Módulo endocrinología
Diplomado medicina interna

Dr. Franco González V.

MV, PhD, MSc, DMAP
[email protected]