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ENDODONCIA
Colegas para
Excelencia
Otoño 2013

Diagnóstico endodóntico

Publicado para la comunidad de profesionales dentales por la

Asociación Americana de Endodoncistas
www.aae.org/colegas

Arte de portada: Rusty Jones, MediVisuals, Inc.

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ENDODONCIA: Colegas para la excelencia

h Históricamente, se han defendido una variedad de sistemas de clasificación diagnóstica para determinar la enfermedad endodóntica (1).
Desafortunadamente, la mayoría de ellos se han basado en hallazgos histopatológicos más que en hallazgos clínicos, lo que a menudo genera
confusión, terminología engañosa y diagnósticos incorrectos (2). Un propósito clave para establecer un diagnóstico pulpar y periapical adecuado es
determinar qué tratamiento clínico se necesita (3, 4). Por ejemplo, si se realiza una evaluación incorrecta, puede resultar en una gestión inadecuada. Esto
podría incluir realizar un tratamiento de endodoncia cuando no sea necesario o no proporcionar ningún tratamiento o alguna otra terapia cuando el
tratamiento de conducto esté realmente indicado. Otro propósito importante de establecer un sistema de clasificación universal es permitir la comunicación
entre educadores, médicos, estudiantes e investigadores. Un sistema simple y práctico que utilice términos relacionados con los hallazgos clínicos es
esencial y ayudará a los médicos a comprender la naturaleza progresiva de la enfermedad pulpar y periapical, dirigiéndolos hacia el enfoque de tratamiento
más adecuado para cada afección.

En 2008, la Asociación Estadounidense de Endodoncia celebró una conferencia de consenso para estandarizar los términos de diagnóstico utilizados
en endodoncia (1). Los objetivos fueron proponer recomendaciones universales sobre el diagnóstico endodóntico; desarrollar una definición estandarizada
de términos de diagnóstico clave que serán generalmente aceptados por endodoncistas, educadores, expertos en construcción de pruebas, terceros,
generalistas y otros especialistas, y estudiantes; resolver inquietudes sobre las pruebas y la interpretación de los resultados; y determinar los criterios
radiográficos, los resultados de las pruebas objetivas y los criterios clínicos necesarios para validar los términos de diagnóstico establecidos en la
conferencia. Tanto la AAE como la Junta Estadounidense de Endodoncia han aceptado estos términos y recomiendan su uso en todas las disciplinas
odontológicas y profesiones de atención médica (5, 6, 7). Cada uno de los siguientes términos de diagnóstico se definirá con sus respectivas características
clínicas y radiográficas típicas junto con ejemplos de casos representativos cuando corresponda. Sin embargo, los médicos deben reconocer que las
enfermedades de la pulpa y los tejidos periapicales son dinámicas y progresivas y, como tales, los signos y síntomas variarán según el estadio de la
enfermedad y el estado del paciente.
A esto se suman las limitaciones asociadas con las modalidades actuales de pruebas pulpares, así como con las técnicas de examen clínico y radiográfico.
Para brindar un tratamiento adecuado, un diagnóstico endodóntico completo debe incluir un diagnóstico pulpar y periapical para cada diente evaluado.

Procedimientos de examen y diagnóstico

El diagnóstico endodóntico es similar a un rompecabezas: el diagnóstico no se puede realizar a partir de una única pieza aislada de información (4). El
médico debe recopilar sistemáticamente toda la información necesaria para realizar un diagnóstico "probable". Al realizar la anamnesis médica y dental, el
médico ya debería formular mentalmente un diagnóstico preliminar pero lógico, especialmente si existe un motivo de malestar principal. Luego se utilizan
los exámenes clínicos y radiográficos en combinación con una evaluación periodontal exhaustiva y pruebas clínicas (pruebas pulpares y periapicales) para
confirmar el diagnóstico preliminar (4). En algunos casos, los exámenes clínicos y radiográficos no son concluyentes o dan resultados contradictorios y,
como resultado, no se pueden realizar diagnósticos pulpares y periapicales definitivos. También es importante reconocer que el tratamiento no debe
realizarse sin un diagnóstico y, en estas situaciones, es posible que el paciente deba esperar y ser reevaluado en una fecha posterior o ser remitido a un
endodoncista.

Terminología de diagnóstico Procedimientos de examen necesarios para realizar un diagnóstico endodóntico (8)
Aprobado por el americano.
Asociación de Endodoncistas y la Historia médica/dental Tratamiento pasado/reciente, medicamentos

Junta Americana de Endodoncia (5­7) Cuánto tiempo, síntomas, duración del dolor, localización, inicio, estímulos, alivio, referido,
Queja principal (si la hubiera)
medicamentos

Diagnósticos pulpares (9­14) Simetría facial, tracto sinusal, tejido blando, estado periodontal (sondeo, movilidad), caries,
examen clínico
restauraciones (defectuosas, ¿recién colocadas?)
La pulpa normal es una categoría de diagnóstico clínico
Pruebas clínicas:
en la que la pulpa no presenta síntomas y normalmente
pruebas de pulpa Frío, prueba de pulpa eléctrica, calor.
responde a las pruebas pulpares. Aunque la pulpa puede
pruebas periapicales Percusión, palpación, Tooth Slooth (morder)
no ser histológicamente normal, una pulpa “clínicamente”
normal produce una respuesta leve o transitoria a la Análisis radiográfico Nuevos periapicales (al menos 2), ala de mordida, tomografía computarizada de haz cónico

prueba de frío térmico, que no dura más de uno o dos Exámenes adicionales Transiluminación, anestesia selectiva, cavidad de prueba.

segundos después de que se elimina el estímulo. No se

puede llegar a un diagnóstico probable sin comparar el
diente en cuestión con los dientes adyacentes y contralaterales. Es mejor probar primero los dientes adyacentes y los dientes contralaterales para que el
paciente se familiarice con la experiencia de una respuesta normal al frío.

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La pulpitis reversible se basa en hallazgos subjetivos y objetivos que indican que la inflamación debe resolverse y la pulpa debe volver a la
normalidad luego de un tratamiento adecuado de la etiología. El malestar se experimenta cuando se aplica un estímulo como un frío o un dulce y
desaparece un par de segundos después de la eliminación del estímulo. Las etiologías típicas pueden incluir dentina expuesta (sensibilidad
dentinaria), caries o restauraciones profundas. No hay cambios radiológicos significativos en la región periapical del diente sospechoso y el dolor
experimentado no es espontáneo. Después del manejo de la etiología (por ejemplo, eliminación de caries más restauración; recubrimiento de la
dentina expuesta), el diente requiere una evaluación adicional para determinar si la “pulpitis reversible” ha vuelto a su estado normal. Aunque la
sensibilidad dentinaria per se no es un proceso inflamatorio, todos los síntomas de esta entidad imitan los de una pulpitis reversible.

La pulpitis irreversible sintomática se basa en hallazgos subjetivos y objetivos de que la pulpa inflamada vital es incapaz de curarse y que está
indicado el tratamiento de conducto. Las características pueden incluir dolor agudo ante el estímulo térmico, dolor persistente (a menudo 30 segundos
o más después de la eliminación del estímulo), espontaneidad (dolor no provocado) y dolor referido. A veces, el dolor puede verse acentuado por
cambios posturales, como acostarse o inclinarse, y los analgésicos de venta libre suelen ser ineficaces. Las etiologías comunes pueden incluir caries
profundas, restauraciones extensas o fracturas que exponen los tejidos pulpares. Los dientes con pulpitis irreversible sintomática pueden ser difíciles
de diagnosticar porque la inflamación aún no ha alcanzado los tejidos periapicales, por lo que no produce dolor ni molestias a la percusión. En tales
casos, la historia dental y las pruebas térmicas son las herramientas principales para evaluar el estado pulpar.

La pulpitis irreversible asintomática es un diagnóstico clínico basado en hallazgos subjetivos y objetivos que indican que la pulpa vital inflamada
es incapaz de curarse y que está indicado el tratamiento de conducto. Estos casos no presentan síntomas clínicos y generalmente responden
normalmente a las pruebas térmicas, pero pueden haber tenido un traumatismo o caries profunda que probablemente provocaría una exposición
después de la extracción.
La necrosis pulpar es una categoría de diagnóstico clínico que indica la muerte de la pulpa dental, lo que requiere un tratamiento de conducto.
La pulpa no responde a las pruebas pulpares y es asintomática. La necrosis pulpar por sí sola no causa periodontitis apical (dolor a la percusión o
evidencia radiográfica de rotura ósea) a menos que el canal esté infectado. Algunos dientes pueden no responder a las pruebas pulpares debido a
calcificación, antecedentes recientes de traumatismo o simplemente el diente simplemente no responde. Como se indicó anteriormente, esta es la
razón por la cual todas las pruebas deben ser de naturaleza comparativa (por ejemplo , es posible que el paciente no responda a las pruebas
térmicas en algún diente).
Previamente tratado es una categoría de diagnóstico clínico que indica que el diente ha sido tratado endodónticamente y los canales están
obturados con diversos materiales de obturación distintos de los medicamentos intracanal. Por lo general, el diente no responde a las pruebas
pulpares térmicas o eléctricas.
La terapia previamente iniciada es una categoría de diagnóstico clínico que indica que el diente ha sido tratado previamente mediante una terapia
de endodoncia parcial, como pulpotomía o pulpectomía. Dependiendo del nivel de terapia, el diente puede responder o no a las modalidades de
prueba pulpar.

Diagnósticos apicales (9­14)

Los tejidos apicales normales no son sensibles a las pruebas de percusión o palpación y, radiográficamente, la lámina dura que rodea la raíz está
intacta y el espacio del ligamento periodontal es uniforme. Al igual que con las pruebas pulpares, las pruebas comparativas de percusión y palpación
siempre deben comenzar con dientes normales como punto de referencia para el paciente.
La periodontitis apical sintomática representa una inflamación, generalmente del periodonto apical, que produce síntomas clínicos que implican
una respuesta dolorosa a la mordida y/o la percusión o palpación. Esto puede ir acompañado o no de cambios radiográficos (es decir , dependiendo
del estadio de la enfermedad, puede haber un ancho normal del ligamento periodontal o puede haber una radiolucidez periapical). El dolor intenso a
la percusión y/o palpación es altamente indicativo de una pulpa degenerada y es necesario un tratamiento de conducto.

La periodontitis apical asintomática es la inflamación y destrucción del periodonto apical que es de origen pulpar. Él
Se presenta como una radiolucidez apical y no presenta síntomas clínicos (sin dolor a la percusión ni a la palpación).
El absceso apical crónico es una reacción inflamatoria a la infección y necrosis pulpar caracterizada por una aparición gradual, poca o ninguna
molestia y una descarga intermitente de pus a través de un tracto sinusal asociado. Radiográficamente, suelen haber signos de destrucción ósea,
como radiolucidez. Para identificar la fuente de un tracto sinusal que drena cuando está presente, se coloca cuidadosamente un cono de gutapercha
a través del estoma o la abertura hasta que se detiene y se toma una radiografía.
El absceso apical agudo es una reacción inflamatoria a la infección y necrosis pulpar caracterizada por aparición rápida, dolor espontáneo,
sensibilidad extrema del diente a la presión, formación de pus e inflamación de los tejidos asociados. Puede que no haya signos radiológicos de
destrucción y el paciente suele experimentar malestar, fiebre y linfadenopatía.

Continúa en la pág. 4
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La osteítis condensante es una lesión radiopaca difusa que representa una reacción ósea localizada a una inflamación de bajo grado.
Estímulo que generalmente se observa en el ápice del diente.

Ejemplos de casos de diagnóstico

Fig. 1. El primer molar mandibular derecho ha estado hipersensible al frío y a los dulces durante los últimos meses
pero los síntomas han remitido. Ahora no hay respuesta a las pruebas térmicas y hay sensibilidad al morder y
dolor a la percusión. Radiológicamente se observan radiopacidades difusas alrededor de los ápices radiculares.
Diagnóstico: Necrosis pulpar; Periodontitis apical sintomática con osteítis condensante. Está indicado un tratamiento
de endodoncia no quirúrgico seguido de una reconstrucción y una corona. Con el tiempo, la osteítis condensada
debería retroceder parcial o totalmente (15).

Figura 1.

Fig. 2. Después de la colocación de una corona completa de oro en el segundo molar superior derecho, el
paciente se quejó de sensibilidad a los líquidos fríos y calientes; ahora el malestar es espontáneo. Al aplicar
Endo­Ice® en este diente, el paciente experimentó dolor y al retirar el estímulo, el malestar persistió durante 12
segundos. Las respuestas tanto a la percusión como a la palpación fueron normales; radiológicamente no hubo
evidencia de cambios óseos. Diagnóstico: Pulpitis irreversible sintomática; Tejidos apicales normales. Está
indicado el tratamiento endodóncico no quirúrgico; El acceso se reparará con una restauración permanente.
Tenga en cuenta que el segundo premolar superior tiene caries distal grave; tras la evaluación, se diagnosticó al
diente con pulpitis irreversible sintomática (hipersensible al frío, persistente ocho segundos); Periodontitis apical
sintomática (dolor a la percusión).

Figura 2.

Fig. 3. El primer molar superior izquierdo presenta caries ocluso­mesial y el paciente se queja de
sensibilidad a los dulces y a los líquidos fríos. No hay molestias al morder ni a la percusión. El diente
responde hipermente a Endo­Ice® sin dolor persistente. Diagnóstico: pulpitis reversible; Tejidos apicales
normales. El tratamiento sería la excavación de la caries seguida de la colocación de una restauración
permanente.
Si la pulpa está expuesta, el tratamiento sería un tratamiento de endodoncia no quirúrgico seguido de una
restauración permanente como una corona.

Fig. 3.

Fig. 4. El incisivo lateral mandibular derecho tiene una radiolucidez apical que se descubrió durante un examen de rutina.
Había antecedentes de traumatismo hace más de 10 años y el diente estaba ligeramente descolorido. El diente no respondió
a Endo­Ice® ni al EPT; los dientes adyacentes respondieron normalmente a las pruebas pulpares. No hubo dolor a la percusión
o palpación en la región. Diagnóstico: necrosis pulpar; Periodontitis apical asintomática. El tratamiento es un tratamiento de
endodoncia no quirúrgico seguido de blanqueamiento y restauración permanente.

4 Figura 4.
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Fig. 5. El primer molar mandibular izquierdo demuestra una radiolucidez apical relativamente grande que abarca tanto las raíces

mesiales como distales junto con afectación de la furca.

Las profundidades de sondaje periodontal estaban todas dentro de los límites normales. El diente no
respondió a las pruebas térmicas (frías) y tanto la percusión como la palpación provocaron respuestas normales.
Había un tracto sinusal de drenaje en la parte media facial de la encía adherida que se trazó con un cono
de gutapercha. Había caries recurrente alrededor del margen distal de la corona. Diagnóstico: necrosis
pulpar; Absceso apical crónico. El tratamiento consiste en la extracción de la corona, tratamiento de
endodoncia no quirúrgico y colocación de una nueva corona.

Figura 5.

Fig. 6. Primer molar superior izquierdo tratado endodónticamente hace más de 10 años.

El paciente se queja de dolor al morder durante los últimos tres meses. Parece haber radiolucidez apical
alrededor de las tres raíces. El diente estaba sensible tanto a la percusión como al Tooth Sloth®.
Diagnóstico: tratado previamente; Periodontitis apical sintomática. El tratamiento es un retratamiento
endodóncico no quirúrgico seguido de una restauración permanente de la cavidad de acceso.

Figura 6.

Fig. 7. El incisivo lateral izquierdo superior presenta una radiolucidez apical. No hay antecedentes de dolor y el diente se
encuentra asintomático. No hay respuesta a Endo­Ice® ni al EPT, mientras que los dientes adyacentes responden
normalmente a ambas pruebas. No hay dolor a la percusión ni a la palpación. Diagnóstico: necrosis pulpar; Periodontitis
apical asintomática. El tratamiento consiste en un tratamiento de endodoncia no quirúrgico y la colocación de una
restauración permanente.

Figura 7.
Referencias

1. Glickman GN. Conferencia de consenso de la AAE sobre terminología de diagnóstico: antecedentes y perspectivas. J Endod 2009;35:1619.

2. Seltzer S, Bender IB, Ziontz M. La dinámica de la inflamación pulpar: correlaciones entre los datos de diagnóstico y los hallazgos histológicos reales en la pulpa. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
1963;16:846­71;969­77.

3. Berman LH, Hartwell GR. Diagnóstico. En: Cohen S, Hargreaves KM, eds. Caminos de la pulpa, 11ª ed. San Luis, MO: Mosby/Elsevier; 2011:2­39.

4. Schweitzer JL. El rompecabezas del diagnóstico endodóntico. Gen Dent 2009; noviembre/diciembre. 560­7.

5. Terminología de diagnóstico recomendada por la Conferencia de Consenso de la AAE. J Endod 2009;35:1634.

6. Asociación Estadounidense de Endodoncistas. Glosario de términos de endodoncia. 8ª ed. 2012.

7. Glickman GN, Bakland LK, Fouad AF, Hargreaves KM, Schwartz SA. Terminología diagnóstica: informe de una encuesta online. J Endod 2009;35:1625.

8. Abbott PV, Yu C. Una clasificación clínica del estado de la pulpa y el sistema de conductos radiculares. Aust Dent J 2007;52 (Endod Suppl):S17­31.

9. Jafarzadeh H, Abbott PV. Revisión de pruebas de sensibilidad pulpar. Parte 1: información general y pruebas térmicas. Int Endod J 2010;43:738­62.

10. Jafarzadeh H, Abbott PV. Revisión de pruebas de sensibilidad pulpar. Parte II: Ensayos pulpares eléctricos y cavidades de ensayo. Int Endod J 2010;43:945­58.

11. Newton CW, Hoen MM, Goodis HE, Johnson BR, McClanahan SB. Identificar y determinar las métricas, jerarquía y valor predictivo de todos los parámetros y/o métodos utilizados durante
el diagnóstico endodóntico. J Endod 2009;35:1635.

12. Levin LG, Law AS, Holland GR, Abbot PV, Roda RS. Identificar y definir todos los términos diagnósticos para la salud pulpar y los estados patológicos. J Endod 2009;35:1645.

13. Gutmann JL, Baumgartner JC, Gluskin AH, Hartwell GR, Walton RE. Identificar y definir todos los términos de diagnóstico para estados de salud y enfermedad periapical/perirradicular. J
Endod 2009;35:1658.

14. Rosenberg PA, Schindler WG, Krell KV, Hicks ML, Davis SB. Identificar las modalidades de tratamiento de endodoncia. J Endod 2009;35:1675.

15. Green TL, Walton RE, Clark JM, Maixner D. Examen histológico de osteítis condensante en muestras de cadáveres. J Endod 2013; 39:977­9.

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La AAE desea agradecer a los Dres. Gerald N. Glickman y Jordan L. Schweitzer por ser los autores de esta edición del boletín, así como a los siguientes
revisores del artículo: Dres. Peter J. Babick, Gary R. Hartwell, Terryl A. Propper y Martin J. Rogers.

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