TUBERCULOSIS EN PEDIATRÍA 1

TUBERCULOSIS EN NIÑOS

La tuberculosis es una enfermedad aguda o crónica causada por el Mycobacterium tuberculosis y más
raramente por Mycobacterium bovis. Generalmente afecta al aparato respiratorio, pero puede afectar a
otras partes del cuerpo como los nódulos linfáticos, huesos, articulaciones y riñones y también puede
causar meningitis.
La vía de infección suele ser el aparato respiratorio: cuando una persona con bacilo tuberculoso en sus
pulmones tose o estornuda produce pequeñas gotitas infecciosas que pueden ser aspiradas por otras
personas. Sin embargo, la tuberculosis generalmente se disemina sólo a través de contactos próximos
y prolongados con una persona infectada.
Una vez que se produce la infección, esta puede evolucionar a una de estas situaciones:
 que la infección se resuelva por sí misma.
 que en las siguientes semanas o meses se desarrolle una tuberculosis activa.
 que la infección se mantenga asintomática a lo largo de un tiempo (infección durmiente, latente o
silente) y se active más tarde causando tuberculosis cuando se debilite el sistema inmunitario a causa
de la edad o de otras enfermedades (reactivación).

EPIDEMIOLOGIA
 Según el Informe Global de Control de la Tuberculosis 2011 refiere un total de 8,8 millones casos
de tuberculosis a nivel mundial.
 La mortalidad disminuyó a 1,4 millones en 2010, tras alcanzar un máximo de 1,8 millones en
2003.
 Según la OMS la mortalidad a consecuencia de la tuberculosis se redujo a un 40% desde 1990.
 Desde 2004, Venezuela está clasificada en el grupo de países de la Región de las Américas con
mediana carga de tuberculosis.
 En 2004 se notificaron 5.987 casos nuevos de tuberculosis en todas sus formas, lo que representó
una tasa de 22,9 por 100.000 habitantes
 Mayor incidencia fue en Delta Amacuro, Distrito Capital, Amazonas, Monagas, Portuguesa y
Vargas.
 Para el 2011 se han notificado 2.481 casos.

FISIOPATOLOGIA
La transmisión se efectúa por las gotas de saliva
que expele el enfermo bacilífero. Una vez llegado
al organismo y tras el desarrollo de la inmunidad,
se produce la enfermedad tuberculosa latente. Si
no se desarrolla la respuesta inmune, se
desarrolla enfermedad activa.
La tuberculosis se trasmite por gotas de saliva,
que son partículas de 1 a 5 micras de diámetro
que contienen MT. Cuando una persona con TB
pulmonar tose, estornuda o habla, las partículas
pueden estar en el aire de minutos a horas
después. El MT es fagocitado por los macrófagos
alveolares, que pueden contener la infección o
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progresar a enfermedad activa (tuberculosis pulmonar primaria). En la mayoría de los infectados, la

inmunidad celular se desarrolla entre 2 y 8 semanas después de la infección. Los linfocitos T y los
macrófagos forman granulomas que limiten la replicación y la extensión del organismo. Se forma el
complejo primario, formado por el chancro de inoculación o nódulo de Ghon, la linfangitis regional y la
adenopatía satélite. El desarrollo de la inmunidad celular frente el M. tuberculosis se asocia con el
desarrollo de una prueba de tuberculina positiva.
Si no se desarrolla la respuesta inmune que contenga la replicación de la infección inicial, se desarrolla
enfermedad activa. Esto ocurre sobre todo en menores de 5 años y en adultos con inmunodeficiencias.
El riesgo de desarrollar enfermedad activa depende del tiempo desde la infección, edad, inmunidad,
pero se ha estimado que el riesgo que tiene un niño de desarrollar enfermedad a lo largo de su vida es
del 10%, siendo el riesgo mayor tras los dos primeros años de infección. La progresión de la
enfermedad se puede manifestar en cualquier órgano, pero ocurre más frecuentemente en el
parénquima pulmonar del lóbulo medio e inferior, en los ganglios linfáticos hiliares. También, se
pueden producir lesiones generalizadas como consecuencia de la diseminación hematógena. Estos
cambios producidos en el organismo se traducen en los tres estadios básicos de la tuberculosis. El
pediatra debe conocerlos, para así poder incluir en ellos a cada paciente que estudia por contacto o
sospecha de tuberculosis. Estos estadios se corresponden con los criterios de la American Thoracic
Society: a) exposición o contacto con TB, b) infección por TB, c) enfermedad TB. Son los siguientes:
- Exposición a tuberculosis sin evidencia de infección
Contacto reciente con adulto bacilífero.
Se estudian todos los contactos. Se considera situación de exposición si: a) contacto reciente y
mantenido con adulto sospechoso; b) prueba de tuberculina negativa y c) paciente asintomático,
sin signos clínicos y con radiología normal.
- Infección tuberculosa latente
Se utiliza este término en lugar de “infección tuberculosa sin enfermedad”. El niño ha tenido contacto con
una persona bacilífera, el Mantoux es positivo, pero no ha desarrollado enfermedad clínica ni radiológica.
Se considera infección tuberculosa latente:
a) con o sin contacto reciente conocido con una persona bacilífera
b) prueba de tuberculina positiva
c) asintomático y radiología normal.
- Enfermedad tuberculosa
Todos los casos que han desarrollado alguna manifestación indicativa de tuberculosis, ya sea
clínica o radiológica. Niño: a) con o sin exposición conocida a tuberculosis bacilífera; b) prueba de
tuberculina positiva; c) con clínica sugestiva, aunque a veces pueden estar asintomáticos (hasta
un 50%); d) radiografía habitualmente sugestiva de tuberculosis, y e) casi nunca contagiante.
El niño suele adquirir la tuberculosis por contacto
(normalmente cercana y prolongada) a un adulto
bacilífero.
El máximo riesgo de infección tras exposición se da en
menores de 5 años, en los que es además más frecuente la
diseminación hematógena (especialmente en lactantes), y
adolescentes. La mayoría de las TBC en niños se
diagnostican en los primeros estadios, a menudo durante
la investigación de los contactos de un adulto enfermo, no
existiendo sintomatología o siendo inespecífica (malestar,
astenia, febrícula...).Aunque la primoinfección en niños suele ser asintomática, el 10% desarrollará
enfermedad:
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- Pulmonar, por progresión, complicación o reactivación (incluso muchos años después) de la infección
primaria.
- Extrapulmonar, por diseminación desde la primoinfección o desde un foco secundario, sobre todo el
primer año y los 5 siguientes a la infección. La más frecuente es la adenitis y las más graves la TBC
miliar y la meningitis. Salvo los raros casos de adolescentes con TBC por reactivación (cavernas y
esputo positivo), los niños con TBC no son contagiosos.
Es importante prevenir, diagnosticar y tratar eficazmente la primoinfección para evitar sobre todo las
formas graves de enfermedad. El factor decisivo para controlar la TBC infantil es la detección precoz
de casos en adultos y su tratamiento adecuado. A la inversa, a partir de niños infectados se deben
investigar los contactos en busca de adultos tuberculosos no diagnosticados.

MANIFESTACIONES CLINICAS:
 Los pacientes infectados no enfermos no presentan alteraciones clínicas (examen físico y
laboratorio normal).
 La mayoría de los niños enfermos presentan TBC de localización pulmonar con síntomas
respiratorios que dependen de la extensión lesional o pueden hallarse asintomáticos y el
diagnóstico se sospecha por la noción epidemiológica de contacto con adulto bacilífero y se
confirma mediante exámenes complementarios. Algunos pueden presentarse con signos de
hiperergia que obligan a pensar en TBC como el eritema nudoso o la queratoconjuntivitis
flictenular.
 Los lactantes y niños pequeños tienen mayor probabilidad de presentar síntomas, estos
 pueden ser generales como inapetencia, descenso o falta de progreso de peso, decaimiento,
astenia, o síndrome febril de cualquier tipo o respiratorios, como tos, sibilancias, neumonía
uni o multifocal sin respuesta al tratamiento antibiótico. Puede acompañarse de
compromiso pleural, atelectasia o dificultad respiratoria por compresión bronquial de los
ganglios mediastinales. Otros casos se pueden presentar directamente con signos de
localización extrapulmonar como adenitis periférica o meningoencefalitis.
 Los niños más grandes y adolescentes pueden presentar formas primarias como la
descripta o TBC pulmonar extraprimaria, similar a la del adulto, con el clásico síndrome de
impregnación bacilar: tos, astenia, anorexia, sudoración nocturna, pérdida de peso y fiebre;
con semiología de bronconeumonía o cavitación pulmonar, en ocasiones acompañada de
hemóptisis. Suelen tener baciloscopías de esputo positivas. Sin embargo algunos pacientes
llegan a la consulta con escasa sintomatología, como tos crónica o adelgazamiento.

FORMAS CLINICAS
Tuberculosis Pulmonar
El primer contacto del bacilo tuberculoso con el individuo suele provocar la infección tuberculosa, que
sólo podemos detectar con la obtención de una prueba de la tuberculina significativa. En la mayoría de
los casos las defensas del organismo son suficientes para detener en este punto el avance de los
bacilos, pero en ocasiones, tras la infección se produce la enfermedad tuberculosa primaria. Esta
forma se observa con frecuencia en niños y se localiza a menudo en zonas periféricas de los lóbulos
pulmonares medios e inferiores, acompañada de adenopatía hiliar o paratraqueal. Sin embargo, la
forma más frecuente de aparecer la enfermedad es la TB secundaria, también llamada postprimaria o
de reactivación, propia del paciente adulto y debida a una reactivación endógena de una infección
latente. Suele localizarse en segmentos apicales y posteriores de los lóbulos superiores y en
segmentos apicales de lóbulos inferiores. La extensión de la lesión es variable, desde un infiltrado
pequeño a formas consolidativas (neumonía tuberculosa), formas cavitadas o con diseminación
broncógena. En las formas extensas puede haber afectación simultánea de laringe, faringe y/o
epiglotis.
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En la TB pulmonar, además de las manifestaciones sistémicas, el síntoma más común es la tos. En las
fases iniciales puede ser seca y después hacerse productiva con esputos de cuantía y características
variables, en ocasiones hemoptoicos o con hemoptisis masiva. Puede existir dolor torácico de tipo
muscular con tos persistente o pleurítico por irritación pleural y en las formas extensas la disnea no es
infrecuente. En los casos de afectación de vías respiratorias altas pueden darse disfonía, ronquera y/o
disfagia dolorosa. La exploración física puede ser completamente normal o evidenciar estertores
(roncus, subcrepitantes, etc), sonidos anfóricos en las áreas con grandes cavitaciones. Cuando hay
afectación pleural, la semiología es la típica del derrame: matidez a la percusión, ausencia de
vibraciones vocales, disminución o abolición del murmullo vesicular, soplo pleural, etc.
TB ganglionar
Es más frecuente en los niños, mujeres y pacientes VIH positivos. Suele presentarse como un bultoma
indoloro, de meses de evolución y crecimiento variable, de localización cervical y/o supraclavicular,
aunque en pacientes VIH es frecuente la afectación de mediastino o retroperitoneo. La punción
aspiración con aguja fina puede ser suficiente para obtener el diagnóstico, aunque con frecuencia es
preciso proceder a la exéresis del ganglio para estudio microbiológico y anatomopatológico.
Tuberculosis Meningea
Las vías de diseminación de la tuberculosis a las meninges incluyen: Ruptura de un granuloma
cerebral al espacio subaracnoideo o transmisión sanguínea.
El paciente puede presentar signos y síntomas constitucionales y meningitis crónica. El inicio es
paulatino con cefalea y disminución del estado de conciencia. Al examen físico se observa a menudo
datos de irritación meníngea. Puede haber parálisis de los nervios craneales a consecuencia del
exudado que rodea la base del cerebro. La presencia de tuberculomas y oclusión vascular pueden
causar déficit neurológico focalizado y convulsiones. Puede haber hidrocefalia obstructiva. El
compromiso de la médula puede causar paraplejía (espástica o flácida).En general el diagnóstico se
basa en el examen clínico y del líquido cefalorraquídeo.
La punción lumbar es peligrosa si el paciente tiene déficit neurológico focalizado (lesión que ocupa
espacio cerebral) o si la fondoscopía muestra papiledema (aumento de la presión intracraneal.En
estos casos y si se dispone de la tecnología puede usarse una tomografía computarizada cerebral. De
lo contrario, será más seguro iniciar el tratamiento que correr los riesgos que conlleva la punción
lumbar.
Tuberculosis miliar
Se produce por una diseminación hematógena de los bacilos tuberculosos que en niños y en pacientes
VIH puede ser expresión de una infección reciente y en otros pacientes adultos puede ser debida a una
reactivación de una infección remota. Suelen predominar los síntomas sistémicos de fiebre, sudación
nocturna, astenia, anorexia y adelgazamiento, con clínica ocasional de afectación pulmonar. En la
exploración física pueden objetivarse hepatomegalia, esplenomegalia y adenopatías. En el estudio de
fondo de ojo pueden visualizarse tubérculos coroideos en un 30 por ciento de los casos. En la analítica
son más frecuentes la anemia, leucopenia, trombocitosis, y en casos de afectación hepática, datos de
colostasis con aumento de fosfatasa alcalina y gammaglutamiltranspeptidasa. La prueba de la
tuberculina suele ser negativa hasta en el 50 por ciento de los casos y para confirmar el diagnóstico
puede ser necesario recurrir a la broncoscopia con realización de lavado broncoalveolar y/o biopsia
transbronquial, al estudio de biopsia hepática si predominan alteraciones de colostasis o de médula
ósea si lo que predominan son las alteraciones hematológicas.
Tuberculosis osteoarticular
También llamado mal de Pott, es una enfermedad crónica e insidiosa, que afecta con frecuencia
decreciente columna vertebral dorsolumbar, caderas y rodillas. La tuberculosis de huesos largos suele
asentar en la región epifisaria, por su alta vascularización, y es más frecuente en los niños. Es
característica la afectación del disco intervertebral y de los cuerpos vertebrales adyacentes con
destrucción de los mismos. Pueden existir afectación de partes blandas con formación de abscesos
paravertebrales. Se precisa establecer diagnóstico diferencial con otras espondilitis.
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DIAGNÓSTICO
El diagnóstico en la infancia se basa habitualmente en una fuerte presunción, que surge de una suma
de elementos: prueba de tuberculina positiva, radiografía de tórax anormal y antecedente de contacto
con foco tuberculoso. Pero la única manera de confirmar el diagnóstico es el hallazgo del bacilo
tuberculoso en secreciones o tejidos, lo cual es muy poco frecuente en pacientes pediátricos.
- Diagnóstico Clínico
o Anamnesis
 Antecedentes de contacto
El hallazgo del foco de contagio tuberculoso es de gran ayuda. Cuanto más pequeño el
niño (lactante, preescolar), mayor es la posibilidad de encontrar la fuente contagiante en
el núcleo familiar, sin embargo, todo contacto reiterado (y eventualmente
circunstancial), especialmente en los últimos 2 años. Una vez hallado el foco, se debe
investigar acerca del lugar de atención, estudios bacteriológicos realizados, tratamientos
(drogas, duración, abandono), coinfección con VIH o drogadicción.
 Antecedentes personales
 Vacunación BCG previa (NO descarta tuberculosis): determinar el número de dosis,
fecha de la primera dosis, evolución del nódulo, presencia de cicatriz.
 Pruebas tuberculínicas previas: en busca de primoinfección no tratada o viraje
tuberculínico.
 Tratamientos antituberculosos previos: fecha, drogas, duración, intolerancias,
abandonos o interrupciones.
 Inmunodepresión: sarampión o coqueluche (en los últimos 3 meses), diabetes,
desnutrición, inmunodepresión congénita o adquirida, tratamiento prolongado con
corticoides o inmunosupresores.
o Manifestaciones clínicas
Se debe recordar que los niños con infección tuberculosa no son enfermos; por lo tanto,
no presentan síntomas ni signos de enfermedad.
La mayoría de los niños enfermos con tuberculosis pulmonar pueden hallarse
asintomáticos o con pocos síntomas
Los lactantes y niños pequeños tienen más probabilidades de presentar síntomas. Los
más comunes son fiebre, pérdida o progreso inadecuado de peso, decaimiento y síntomas
respiratorios. Estos últimos dependerán de la forma clínica y de la expansión lesional. En la
tuberculosis primaria inicialmente son escasos, pero con el agrandamiento de los ganglios
mediastínicos pueden hallarse signos de comprensión de la vía aérea (tos y sibilancias).
Los niños mayores y adolescentes pueden presentar formas primarias como la descrita o
tuberculosis pulmonar extraprimaria, similar a la del adulto, con el clásico síndrome de
impregnación bacilar (tos, astenia, anorexia, sudoración nocturna, pérdida de peso y fiebre),
semiología de cavitación a nivel pulmonar y, excepcionalmente hemoptisis. Suelen tener
baciloscopias de esputo positivas. Sin embargo algunos pacientes llegan a la consulta con
escasa sintomatología, como tos crónica o adelgazamiento.
La presencia de eritema nudoso o queratoconjuntivitis flictenular orienta hacia el
diagnóstico de tuberculosis.

- Diagnóstico imagenológico
Radiología:
En la primoinfección tuberculosa puede observarse el complejo primario, compuesto por
chancro de inoculación, linfangitis y adenopatía satélite. Aunque el chancro puede localizarse en
cualquier parte del territorio pulmonar, es más frecuente en la periferia y en el pulmón derecho. Su
tamaño es variable (incluso puede no ser detectable por radiología). La linfangitis es la expresión de la
propagación de la infección desde el chancro hacia los ganglios regionales y no siempre se traduce
radiológicamente. Las adenopatías satélites son las que se observan con mayor frecuencia; pueden ser
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muy ostensibles o apenas detectables. Deben buscarse sobre todo en los grupos mediastínicos
anteriores y peritraqueales.
Con la progresión del foco ganglionarn o parenquimatoso puede observarsenatelectasiam
neumonía con derrame pleural o sin el, diseminación intrabronquial o hematógena.
- Prueba tuberculínica
Procedimiento cuantitativo que consiste en la medición cuidadosa de las reacciones de la piel a
la inyección intradérmica de una dosis uniforme de tuberculina. Comunmente es conocida como
reacción de Mantoux. Solo evidencia el contactoprevio del individuo con el bacilo. Es utilizada para:
1. Diagnosticar infección tuberculosa en un individuo
2. Decidir la necesidad de administrar quimioprofilaxis
3. Como elemento auxiliar en el diagnóstico de tuberculosis en lactantes y niños.
4. Determinar la prevalencia o incidencia de la infección tuberculosa en una población dada.
Dosis: la dosis estandarizada recomendada por la OMS y la Unión internacional contra la tuberculosis
y enfermedades respiratorias (UICTER), es 2UT de PPD (derivado proteico purificado) en 0,1 ml.
Técnica de aplicación: La aplicación se realiza mediante una inyección intradérmica. La zona
apropiada para la aplicación es la cara anterior del antebrazo, en la unión del tercio proximal con los
2 tercios distales.
Lectura de la prueba: se debe leer a las 72 horas de aplicada, aunque por razones operativas puede
leerse entre las 48 y 96 horas. La lectura se limita a la induración (pápula); no se debe tener en cuenta
la zona de enrojecimiento o eritema. Se determina su diámetro en milímetros (transversal en relación
al eje del brazo).
Interpretación: Para considerar a un individuo infectado, la induración debe medir 10 mm o más; En
los individuos VIH(+) este límite es de 5 mm. Sin embargo, hay que tomar en cuenta el estado
nutricional y la inmunidad del paciente. Pero una induración ≥14 mm, o la formación de una flictena,
será inmediatamente POSITIVO.
Falsos positivos:
1. Aplicación incorrecta (error técnico)
2. Error de lectura (idem)
3. Reacción cruzada a otras micobacterias.
Falsos negativos:
1. Almacenamiento y aplicación incorrecta
2. Error de lectura
3. Enfermedad tuberculosa diseminada (anergia tuberculínica)
4. Coexistencia de enfermedades virales (sarampión, varicela).
5. Inmunoincompetencia celular, incluyendo el uso de corticoides.
6. Depleción del complemento
7. Desnutrición grave, deshidratación
Conversión o viraje tuberculínico: cuando se trata de un sujeto tuberculonegativo que se convierte en
tuberculopositivo en un plazo inferior a 1 año. Se estima que esto representa una infección reciente
con Mycobacterium tuberculosis.
En el caso de obtener un resultado negativo, y existen otros criterios que nos orientan a una TBC, la
prueba puede repetirse al mes de realizada la anterior.
- Diagnóstico bacteriológico
o Obtención de muestra
 Esputo: habitualmente se limita a niños mayores de 10 años. La muestra se recolecta en
frasco, obteniéndola preferiblemente en la mañana y remitiéndola al laboratorio lo
antes posible. Es conveniente obtener tres muestras en días sucesivos. Aunque siempre
se deberá intentar remitirlas inmediatamente, pueden conservarse a menos de 20 °C
hasta 7 días . también podrá recurrir a la técnica de “esputo inducido”; la misma se lleva
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a cabo por medio de la nebulización previa con solución salina; en este caso se deber
aclarar que se remite “esputo inducido”.
 Contenido gástrico: el niño pequeño habitualmente no expectora; por consiguiente, para
obtener secreciones broncopulmonares se debe recurrir a la búsqueda de bacilos ácido-
alcohol resistentes (BAAR) en contenido gástrico. La misma debe realizarse por la
mañana, antes de que el paciente se levante, en ayunas. Se introducirá una sonda
nasogástrica y se aspirará el contenido gástrico (habitualmente 5-10 ml). Si no se
obtiene material, se instilarán 10 a 30 ml de agua destilada y se aspirará nuevamente. La
muestra obtenida debe ser procesada antes de las 4 horas. Si no fuera posible hacerlo en
este plazo, se deberá neutralizar la acidez del contenido gástrico con 3 ml de
bicarbonato de sodio 1 M o 100 mg de carbonato de calcio. Es conveniente enviar 3
muestras en días sucesivos. Las obtenidas por lavado gástrico solo son útiles para
cultivo.
 Otras muestras: Otras muestras pueden ser enviadas para cultivo. En el caso de la orina,
se obtendrán 2 muestras separadas por 7 días, debiendo remitirse al mayor volumen
posible (incluso recolección de varias micciones). En la tuberculosis ganglionar
periférica, si el ganglio drena espontáneamente, se aspirará el material con solución
salina y técnica estéril; no deben usarse hisopos o torundas de algodón. Si se envían
muestras de tejidos o biopsias, debe evitarse la desecación agregando agua destilada
estéril. El LCR debe procesarse de inmediato. Solo se obtendrán muestras de materia
fecal en pacientes HIV(+), obteniéndose material fresco.
o Exámen directo
 Baciloscopia: es un método de detección rápida. En el laboratorio se realiza un
extendido del material y mediante la coloración de Ziehl-Nielsen, se puede evidenciar la
presencia de BAAR en las muestras de cualquier líquido o tejido. Requiere 15 minutos
para su lectura. Esto además tiene importancia epidemiológica, ya que detecta a los
pacientes bacilíferos, fuente de transmisión de la enfermedad. Tiene menor sensibilidad
que el cultivo, ya que para obtener un resultado positivo, la muestra debe tener como
mínimo 5.000-10.000 bacilos/ml, lo cual lo hace aun menos sensible en pediatría, en
donde la enfermedad es habitualmente paucibacilar. Su especificidad es baja, ya que no
diferencia otras micobacterias.
Otra técnica de coloración utiliza auramina-rodamina. Requiere un microscopio de
fluorescencia, pero reduce el tiempo de identificación del gérmen a 1 o 2 minutos. Se
debe realizar la confirmación de BAAR por medio de la coloración clásica (Ziehl-
Nielsen).
Para la información de los resutlsdos se debe seguir un método estandarizado (OPS),
informando las baciloscopias en cruces.

 Cultivo: método de elección, ya que es la técnica de mayor sensibilidad en la detección

de M. tuberculosis por requerir la presencia de solo 10 bacilos/ml en la muestra para
obtener un resultado positivo. En las formas de tuberculosis extrapulmonar es quizás la
única forma de diagnóstico disponible.
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 Cultivo tradicional: los medios de Löwe-stein-jensen y Middlebrook son los más

utilizados y seguros, aunque se requeren entre 4 y 8 semanas para aislar el
germen y otras 3 a 4 semanas para realizar las pruebas de sensibilidad.
 Técnicas de lectura precoz: el método radiométrico (BACTEC 460 TB) permite
disminuir a 10-15 días de las primeras lecturas positivas, disminuye el tiempo
de estudio de sensibilidad a drogas y permite diferenciar rápidamente entre
micobacterias tuberculosas y otras. Sus desvetajas son el mayor costo, mayor
complejidad en aparatos de bioseguridad, mayor contaminación y riesgo para el
personal
 Otros métodos diagnósticos
 Técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (PCR): esta técnica permiten la
detección ráida (en pocas horas) de muestras positivas para tuberculosis, aun
con escaso número de bacilos por mililitros de muestra. No han sido
estandarizadas para tuberculosis a nivel mundial y presentan inconvenientes
por falta de sensibilidad, especificidad y reproductibilidad en muestras
pediátricas, por su alto costo y por requerir laboratorios de alta complejidad
con personal especializado. Organismos internacionales como OPS, OMS y
UICTER no aconsejan su utilización en forma indiscriminada; su utilización
queda restringida a la definición rápida de la especie micobacteriana o de
resistencia a la medicación en casos en que fuera necesaria esta determinación
(ejem.: coinfección VIH-Tuberculosis).
 Los otros nuevos métodos de diagnóstico como son ELISA-PPD, ácidos
micólicos y ácidos tubérculo esteáricos, pueden ser útiles en circunstancias
especiales para ayudar al diagnóstico o confirmar la presencia de una
determinada especie micobacteriana.

TRATAMIENTO
Al diagnosticar un caso de tuberculosis debe iniciarse el tratamiento lo más pronto posible,
totalmente supervisado, 1 vez al día y de forma simultánea, bajo observación directa del personal de
salud del establecimiento. El tratamiento debe ser lo más cercano posible a la residencia o trabajo del
paciente, para garantizar el tratamiento ambulatorio supervisado. Debe ser flexible, es decir, ajustarse
a las necesidades del paciente y no del servicio. El paciente para tomar el tratamiento, debe estar en
ayunas o por lo menos 2 horas sin haber tomado alimentos (en caso de recibirlos en la tarde).
Modalidades de la administración del tratamiento:
1. Ambulatorio (lunes a viernes): El paciente acude al establecimiento de lunes a viernes en fase
intensiva; y lunes, miércoles y viernes en fase de mantenimiento.
2. Hospitalizado de lunes a domingo: El paciente recibe tratamiento de lunes a domingo en fase
intensiva; y lunes, miércoles y viernes en fase de mantenimiento.
3. Domiciliaria de lunes a viernes: El paciente recibe visita del personal de salud de los
consultorios populares o ambulatorios, para recibir el tratamiento de lunes a viernes en fase
intensiva; y lunes, miércoles y viernes en fase de mantenimiento.
4. Por Voluntarios de salud de lunes a viernes: El paciente recibe la visita del voluntario de salud
de la comunidad (previamente capacitado), para recibir el tratamiento de lunes a viernes en
fase intensiva; y lunes, miércoles y viernes en fase de mantenimiento.
5. En los privados de libertad: El paciente recibe tratamiento por el personal de salud; para
recibir el tratamiento de lunes a viernes en fase intensiva; y lunes, miércoles y viernes en fase
de mantenimiento.
6. En pacientes con TB resistente: la supervisión deberá ser diaria durante todo el tratamiento
(mínimo 21 meses) según las indicaciones realizadas y monitoreadas.
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Antes de dar tratamiento a un paciente con una condición asociada como VIH, hepatitis, tratamiento
con inmunosupresores, insuficiencia renal, diabetes descompensada, pacientes con trasplante,
enfermedad tuberculosa grave, embarazo, micobacteriosis, primero debe ser valorado por un
especialista.

Existen varios esquemas, según sea el caso del paciente, y son los siguientes:

Esquema N° 1:
Supervisado 15 años y más
FASE DROGAS Y DOSIS FRECUENCIA DURACIÓN
Primera Etambutol 1200 mg * 5 días por semana: 10 semanas
Intensiva Isoniacida 300 mg Lunes a Viernes Total: 50 tomas
Rifampicina 600 mg ****
Pirazinamida 2 gr **
Segunda Isoniacida 600 mg 3 veces por semana: 18 semanas
Mantenimiento Rifampicina 600 mg Lun-Mier-Vier Total: 54 tomas
* Si no se puede usar, sustituir por Estreptomicina 1 g IM diario
** Administrar solo 3 tabletas (1500 mg)
**** Si inicia el Tto. Hospitalizado, debe recibirlo los 7 días de la semana

Esquema N° 2:
Supervisado. Tuberculosis en personas de 0 a 14 años
FASE DROGAS Y DOSIS FRECUENCIA DURACIÓN
Primera Isoniacida 5 mg/Kg 5 días por semana: 10 semanas
Intensiva (máx. 300 mg) Lunes a Viernes Total: 50 tomas
Rifampicina 10 mg/Kg
(Máx. 600 mg)
Pirazinamida 25 mg/Kg
(Máx. 1500 mg)
Segunda Isoniacida 10 mg/Kg 3 veces por semana: 18 semanas
Mantenimiento (Máx. 300 mg) Lun-Mier-Vier Total: 54 tomas
Rifampicina 10 mg/Kg
(Máx. 600 mg)
En las formas graves de tuberculosis y formas pulmonares con baciloscopia o cultivo positivo se
agregará un 4to fármaco antituberculoso durante los 2 primeros meses de tratamiento
- Estreptomicina = 15 mg/Kg/día (rango: 12-18)
- Etambutol* = 15 mg/Kg/día (rango: 15-20)

RÉGIMEN N° 3:
RETRATAMIENTO
FASE DROGAS Y DOSIS FRECUENCIA DURACIÓN
Primera Amikacina 7 días por 12 sem (2
Intensiva Etionamida o semana meses)
Protionamida Total: 84
Ofloxacina tomas
Pirazinamida
Cicloserina
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Segunda Etionamida o 5 veces por 72 sem (18

Mantenimiento Protionamida semana meses)
Ofloxacina Total: 360
Cicloserina tomas

En casos de recaídas o abandono

En las recaidas o recidivas con BK+, luego del alta por “curación” con un esquema de corta duración
(Esquema N° 1), será tratado con el mismo esquema de casos nuevos
En casos de recuperación de abandono, se aplicarán los siguientes criterios:
a) Baciloscopia (+) al reingresar o caso de VIH+ : Reiniciar el esquema que venia recibiendo
(realizar cultivo y prueba de sensibilidad)
b) Baciloscopia (-) al reingresar y formas extrapulmonares: continuar el mismo esquema de
tratamiento hasta completar las dosis faltantes.
Si el paciente es recuperado 6 meses después de egresado por abandono y está asintomático, no se
dará tratamiento
Si presenta criterios de enfermedad tuberculosa activa, se pedirá cultivo y pruebas de sensibilidad, si
se pueden obtener muestras y se iniciará un tratamiento nuevo completo utilizando el mismo
esquema que abandonó.

QUIMIOPROFILAXIS
Para estos casos, se trata con Isoniacida durante 1 año, a dosis de 5 mg/Kg-peso/día (Máximo 300 mg
diarios), autoadministrada con entrega quincenal del fármaco.
Deben considerarse dos aspectos importantes:
a. Los grupos de más riesgo a desarrollar tuberculosis activa (infecciones recientes, niños menores de 5
años, infección por VIH)
b. Los factores que aumentan el riesgo de toxicidad por el fármaco a administrar (otras enfermedades)
Se debe indicar quimioprofilaxis en
- Contactos de TB pulmonar, de 0 a 4 años con o sin BCG, y sin enfermedad tuberculosa
- Contactos de TB pulmonar, de 5 a 15 años, no vacunados, con PPD positivo y sin enfermedad
tuberculosa.
- Pacientes doblemente infectados por M. tuberculosis y VIH.
Y posterior a evaluación por especialista, se indicará profilaxis en:
- Silicosis
- Desnutrición
- Tratamientos prolongados con corticoides
- Tratamientos inmunosupresores
- Pacientes con transplantes de órganos
- Enfermedades autoinmunes
- Personas que recibirán tratamiento AntiTNF y que presenten infección tuberculosa
- Personas de grupos de alto riesgo determinados por evaluación de especialista.
Es necesario tener presente, que al iniciar la Quimioprofilaxis, debe estar:
- Exluida la enfermedad tuberculosa activa desde el punto de vista epidemiológico, clínico y
bacteriológico, con el fin de evitar la resistencia con Isoniacida
- Excluidos aquellos casos que hayan recibido un tratamiento completo con la droga
- Contraindicada la administración en pacientes con enfermedad hepática aguda de cualquier etiología,
enfermedad hepática previa, o antecedentes de reacciones adversas severas a Isoniacida.
 TUBERCULOSIS EN PEDIATRÍA 11

CRITERIOS DE CURACIÓN
Se considera a un paciente curado en las siguientes condiciones:
- En pacientes con TB pulmonar y baciloscopia positiva, al finalizar el tratamiento (90% del
cumplimiento de la dosis programada) la baciloscopia es negativa
- Pacientes con TB pulmonar con baciloscopia negativa y cultivo positivo o negativo al final del
tratamiento (90% de cumplimiento de la dosis programada) continúa con baciloscopia negativa.
- Pacientes con TB extrapulmonar al final del tratamiento (90% de cumplimiento de las dosis
programadas) no se demuestram por los métodos habituales (clínico, radiológico) indicios de lesiones
activas.

Bibliografía
- NORMA OFICIAL VENEZOLANA DEL PROGRAMA NACIONAL INTEGRADO DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS. Manual para el 1er. Nivel de
atención. Año 2005
- III Reunión de Consenso en prevención, diagnóstico y tratamiento de las infecciones respiratorias. Año 2008.
- Criterios de diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis infantil. Sociedad Argentina de Pediatría. Año 2002