Trastorno Del Lenguaje
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RESUMEN
El presente trabajo tiene por objetivo principal describir los trastornos del lenguaje
Dr. Archibaldo Donoso S.† en el adulto a consecuencia de un daño cerebral. Las alteraciones del lenguaje oral
Neurólogo se abordarán considerando los siguientes tópicos: Algunos conceptos lingüísticos
Dpto. Neurología-Neurocirugía básicos para describir con exactitud las alteraciones del lenguaje; el sistema
Hospital Clínico funcional del lenguaje en el que participan áreas persilvianas, hemisferio derecho y
Universidad de Chile zonas prefrontales; las afasias que son un trastorno parcial o total del lenguaje; los
pacientes afásicos considerando sus antecedentes clínicos, la actitud frente al
defecto, el deterioro intelectual y otros defectos asociados; el tratamiento de las
Prof. Rafael González V. afasias que tiene por objetivo que el paciente logre una comunicación funcional y
Fonoaudiólogo una adaptación psicosocial en relación a la alteración de lenguaje y por último, los
Dpto. Neurología-Neurocirugía trastornos del discurso que comprometen especialmente su contenido y su uso. En
Hospital Clínico relación a las alteraciones del lenguaje lectoescrito se describirán los diferentes
Universidad de Chile tipos de agrafias y alexias.
Finalmente, cabe señalar dos aspectos, el primero, es que además de las afasias
existen otros trastornos del lenguaje y el segundo, es que la evaluación del
lenguaje es fundamental para el manejo y la rehabilitación del paciente.
ABSTRACT
The main purpose of the current review is to describe the language disorders in
adult as a consequence of brain damage. The oral language disorders will be
approached regarding the following topics: some basic linguistic concepts to
describe language disturbances accurately; the functional language system
involving perisylvian areas, right hemisphere and prefrontal areas; aphasia that
represent a total or partial language impairment; the patient with aphasia,
regarding their clinical background, their attitude towards the alteration, the
cognitive impairment and other associated disorders; the aphasia treatment which
has for purposes to achieve a functional communication and psychological and
social adaptation considering their language impairment and, at last, the discourse
impairment which affects their use and content. Regarding the reading and writing
impairment, agraphia and alexia types will be described.
Finally, it is important to mention two aspects: first, besides aphasia there are
other language disorders and, second, language assessment is essential to the
management and rehabilitation of the patient.
Revista Chilena de Fonoaudiología * ISSN 0717-4649 * Volumen 11, 2012, pp. 7-21
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redes neuronales. Hace años se postulaba que tratamiento, y los trastornos del discurso.
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Los morfemas están constituidos por uno o hacia un costado y no al examinador; en un delirio
más fonemas y son partículas mínimas con agudo cuando el paciente imagina que el examinador
significado; por ejemplo el morfema <camp> significa es un familiar; en los síndromes prefrontales. En las
relativo al campo y se puede usar en las palabras afasias se altera especialmente la forma del lenguaje;
campo, acampar, campesino, etc. El morfema <o> en los trastornos del discurso se hacen más evidentes
significa género masculino y está constituido por un las alteraciones del contenido y del uso.
solo fonema. En las afasias por lesión del área de
1.2. Sistema funcional del lenguaje.
Wernicke son características las parafasias, esto es
palabras erróneas, en que pueden sustituirse los
En el sistema funcional del lenguaje
fonemas (parafasia fonémica, por ejemplo /fása/ por
participan áreas perisilvianas izquierdas, estructuras
/kása/) o los morfemas (parafasia semántica, por
subcorticales, el hemisferio derecho y las áreas
ejemplo mesa por silla). En las parafasias verbales, en 6
prefrontales . Esto ha sido comprobado en pacientes
que se sustituye una palabra por otra sin relación
con lesiones cerebrales focales y en voluntarios
evidente (casa por fósforo), y en los neologismos
normales.
afásicos (/koríne/ por /árbol/) no se logra adivinar la
relación entre la palabra correcta y la errónea . Los La afasia amnésica, en la cual existe una
gramemas son morfemas con significado gramatical: disociación del signo lingüístico, entre el significado y
/os/ significa género masculino y plural, /a/ femenino el significante, puede deberse a lesiones frontales,
y singular, la conjunción /y/ significa cierta relación frontoestriatales, temporales o parietales. Se han
asociativa, /rá/ un tiempo futuro. En una frase bien descrito pacientes con defectos específicos en la
construida se respetan las reglas de combinación de denominación de personas, animales o herramientas,
morfemas básicos y gramemas: “los niños juegan” es lo que es concordante con la activación de diferentes
correcto, “los niños jugar” es incorrecto, sería un áreas corticales cuando los sujetos normales
7
ejemplo de agramatismo. denominan miembros de esas categorías .
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psicótico puede negarse a rendir, un demente puede Para estudiar las afasias podemos conversar
perseverar en las palabras previamente usadas, un con el paciente, observando si en sus respuestas
paciente con agnosia visual o una demencia existe o no una relación normal entre fluidez e
semántica no reconoce el objeto ni evoca sus información, si existen dificultades o errores en la
atributos, un afásico puede presentar anomia o selección de los sustantivos, deformaciones
parafasias, un paciente con disartria puede emitir fonológicas o errores articulatorios, si se respetan o
fonemas irreconocibles. Por otra parte, sabemos que no las reglas de la gramática. Si el sujeto tiene
existen anomias específicas para personas, para dificultad para encontrar los nombres y presenta
7
animales y para herramientas . Ello dependería de las parafasias será más fluente que informativo; esto
redes neuronales que subyacen al conocimiento sugiere compromiso de las áreas posteriores del
semántico de esas diferentes categorías de objetos. lenguaje, por detrás de la cisura de Rolando. Si hay
laconismo, si el sujeto es más informativo que
1.3. Las afasias.
fluente, es probable que la lesión sea prerrolándica.
También debe estudiarse la denominación, la
Las afasias pueden ser definidas como un
descripción de una escena y la comprensión. Con
trastorno parcial o total de la forma del lenguaje. Se
respecto a esta última es necesario observar si las
deben a una lesión de las áreas de asociación del
respuestas son o no atingentes, si cumple
hemisferio dominante para el lenguaje, que en la
instrucciones de complejidad variable (saque la
9,10
mayoría de los diestros es el izquierdo . El defecto
lengua; saque la lengua y tóquese la nariz con la
nuclear de las afasias es el defecto en la
mano izquierda; señale cuál escena corresponde a la
denominación, la disociación del signo lingüístico,
frase “el perro es perseguido por el niño” etc.).
entre el significado (el concepto, que la mayoría de
La repetición es importante para diagnosticar las
los pacientes conserva) y el significante (la palabra
afasias de conducción y transcorticales.
que lo representa, de la cual no se dispone). La
anomia, esto es la dificultad para encontrar palabras La clasificación de las afasias es compleja;
es muy sensible a la frecuencia de la palabra: es más además debe aceptarse que en muchas ocasiones no
difícil evocar palabras infrecuentes que las de uso se logra clasificar con facilidad a algunos pacientes o
cotidiano. Una característica que comparten las en ellos no se observa la correlación anátomo-clínica
15
afasias con otros defectos en las FCS es la diferencia que podría esperarse . En esta sección se revisa la
10
entre el rendimiento proposicional, voluntario, y el clasificación de Goodglass y Kaplan . Esta escuela
rendimiento automático, emocional: la expresión reconoce las afasias de Broca, de Wernicke, de
verbal es mejor en un ambiente natural que en una conducción, anómica, las afasias transcorticales, la
sala de examen, es mejor cuando nace de los deseos afasia mixta anterior, la afasia global y defectos
del paciente y no de las exigencias del clínico. aislados del lenguaje (afasia táctil, alexias y agrafias).
En la tabla 1 se resumen sus características.
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Pérdida fluidez - - ++ + ++ - ++ ++
Aprosodia - - ++ + + - ++ ++
Anomia ++ ++ + + - + ++ ++
Agramatismo - - ++ + - - ++ ++
Parafasias - ++ - ++ - ++ + ++
Deficit - ++ + ++ - - ++ ++
repetición
Deficit - ++ + - - ++ + ++
comprensión
- = defecto ausente; + = defecto discreto o variable; ++=defecto severo.
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área de Broca, y es similar a un síndrome frontal con mayores de 60 años; se ha calculado que dos de cada
1,19
pérdida de iniciativa restringida al lenguaje . tres pacientes con lesiones vasculares del hemisferio
izquierdo tienen una afasia, de severidad variable;
La afasia global se debe a lesiones extensas
constituyen la etiología más frecuente entre los
del territorio silviano izquierdo. Existe un severo
sujetos que son sometidos a tratamiento
defecto de la comprensión (comprenden sólo a veces
fonoaudiológico. Las afasias traumáticas son menos
órdenes de un elemento) y de la expresión, que se
frecuentes, pero como generalmente se dan en
encuentra reducida a breves emisiones inarticuladas
personas jóvenes hay mayor interés por su
o a estereotipias afásicas y a emisiones de algunos
rehabilitación. En los traumatismos es más frecuente
sonidos, por ejemplo “í-illó, illó”. Estas estereotipias
el compromiso de los polos frontales y temporales,
llegan a adquirir una prosodia que informa sobre el
por eso son frecuentes las afasias de Wernicke y el
estado anímico del paciente. Al pedirles describir la
mutismo o laconismo (como parte de un síndrome
lámina 1 de la prueba de Boston se limitan a repetir
frontal) más que una afasia de Broca o de
esas mismas sílabas, pero llama la atención que a
conducción, que generalmente se deben a lesiones
veces señalan con el dedo cada uno de los detalles
vasculares.
importantes de la escena; tienen un gran defecto
lingüístico pero son capaces de reconocer los Las afasias en afecciones degenerativas tales
elementos esenciales de una escena, a diferencia de como la enfermedad de Alzheimer son cada vez más
los que suele verse en pacientes con lesiones del frecuentes, pero al ser parte de una demencia
hemisferio derecho. En la afasia no fluente mixta generalmente no se envían a rehabilitación. Otras
también existe un defecto de todos los aspectos del causas de afasias –tumores, encefalitis, abscesos
lenguaje pero es de menor cuantía, y el paciente cerebrales- son menos frecuentes. Como casos
tiene un lenguaje no fluente, con apraxia del habla, especiales se puede mencionar la afasia progresiva
parafasias y un defecto importante en la sin demencia descrita por Mesulam, que es una
10
comprensión . afasia no fluente, y la afasia semántica (fluente);
ambas son variantes de las demencias fronto-
1.4. Los pacientes afásicos. 20
temporales ; rara vez se deben a una enfermedad de
Alzheimer.
Para referirnos a ellos se deben considerar
sus antecedentes clínicos, la actitud frente al defecto,
Los pacientes afásicos son mayoritariamente
6
el deterioro intelectual y otros defectos asociados .
de sexo masculino. En efecto, tanto los accidentes
Las lesiones que causan afasias son
cerebrovasculares como los traumatismos son más
fundamentalmente los accidentes cerebrovasculares,
frecuentes en los hombres; sólo las afecciones
los traumatismos cráneo encefálicos y afecciones
degenerativas afectan más a las mujeres.
degenerativas del cerebro. Los accidentes
cerebrovasculares generalmente se dan en sujetos
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La actitud del paciente es influida por la mayor en las afasias globales y de Wernicke, situación
edad, el tipo de afasia, el deterioro intelectual que podemos atribuir en parte a la lesión cerebral y
asociado, y otros factores. Los pacientes de más edad en parte al hecho de que el lenguaje es un
1,5
tienen menos plasticidad cerebral para la instrumento del pensamiento .
recuperación del déficit, lo que significa que se
El conocimiento semántico es un
recuperan menos, pero tanto ellos como sus familias
conocimiento de larga data sobre objetos, hechos y
aceptan más fácilmente las secuelas. En cambio, en
21
conceptos . Constituye una parte muy importante de
los jóvenes, la plasticidad y la capacidad de
la capacidad cognitiva, y con respecto al lenguaje se
recuperación es mayor, pero tanto el paciente como
puede evaluar en la denominación, la comprensión
su familia tienen una menor tolerancia a las secuelas
de palabras, las asociaciones de palabras y la
y les resulta más difícil recobrar el equilibrio
comprensión de metáforas y del discurso. Después de
emocional después de la lesión cerebral.
reconocer un objeto, la denominación implica
Con respecto al tipo de afasia, los pacientes seleccionar su nombre preciso, una propiedad
con afasias de Broca generalmente tienen clara indisoluble de dicho objeto; el proceso inverso se
noción de su déficit, se angustian y se deprimen, pero produce al comprender el nombre. Las asociaciones
18
colaboran más en la rehabilitación . En cambio los de palabras implican manejar redes semánticas, que
pacientes con afasia de Wernicke son más en parte son comunes a los grupos culturales y en
anosognósicos, no tienen conciencia de sus defectos parte propias de cada individuo. Finalmente, la
y se angustian o deprimen menos por ellos. Sin comprensión del discurso depende –entre otros
embargo tienen conciencia de su fracaso factores- del conocimiento semántico. En estudios
comunicativo, se molestan al no obtener lo que recientes sobre activación cerebral en sujetos
desean, creen que el interlocutor no les presta normales, se ha comprobado que la comprensión de
atención, y colaboran menos en su tratamiento. palabras requiere de la actividad de la corteza
Cuando existen cuadros psicóticos, ellos se asocian temporal, especialmente a izquierda. Si son
más la afasia de Wernicke que a la de Broca. herramientas se activa la circunvolución fusiforme
medial bilateral; si son rostros, la circunvolución
La relación entre el lenguaje y la inteligencia
fusiforme lateral; si son animales la circunvolución
es compleja. La mayoría de los afásicos presentan 22
fusiforme lateral y el surco temporal superior; etc. .
algún grado de deterioro intelectual, pero es difícil de
Estas observaciones son concordantes con el hecho
medir por la afasia y no siempre hay paralelismo
de que existen afasias amnésicas en que destaca la
entre defecto lingüístico e intelectual. Uno de los
dificultad para denominar personas, animales,
instrumentos más usados para medir esta capacidad
herramientas y tal vez otras categoría, con lesiones
intelectual son las Matrices Progresivas Coloreadas 7
de diversas topografías .
de Raven, una prueba de inteligencia visuo-espacial
que no requiere de lenguaje. El defecto intelectual es
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También pueden acompañar a las afasias paciente (y los que lo rodean) aprendan a
defectos en la expresión y comprensión de la comunicarse mediante gestos, prosodia o elementos
pantomima. Los primeros se confunden con las auxiliares tales como los cuadernos de comunicación.
apraxias ideatoria e ideomotora. Los defectos en la
comprensión de la pantomima son frecuentes en las El tratamiento de las afasias es complejo, y
afasias globales y de Wernicke, en las cuales el muchas veces requiere que participen en la
intento de comunicarse por medio de gestos es evaluación y la terapia otros profesionales:
habitualmente ineficaz. Estos defectos pueden kinesiólogo, psicólogo, terapeuta ocupacional,
estudiarse haciendo pantomimas y pidiendo al médico fisiatra, y otros. Además de dirigirse al
paciente que señale el referente adecuado, por paciente intenta mejorar el entorno comunicativo,
ejemplo haciendo el gesto de fumar y pidiéndole que debe dirigirse a quienes lo rodean para corregir
escoja entre los dibujos de un cigarrillo, un vaso, un interacciones o actitudes inadecuadas y lograr que se
23
reloj u otros objetos . restablezca la comunicación con el paciente.
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teoría de la mente. Entre las condiciones neurológicas Las lesiones del hemisferio derecho pueden
que alteran el discurso pueden citarse el compromiso causar defectos de la coherencia, de la interpretación
de conciencia, alteraciones de la afectividad, metafórica y de la valoración de los detalles del
6,13
trastornos perceptuales, demencias, lesiones del discurso . Estos pacientes pueden ser más fluentes
hemisferio derecho, y afasias. Nos referiremos sólo a que lo normal, pero con disgresiones. Frente a la
algunas de estas condiciones. lámina 1 de la prueba de Boston pueden ser
detallistas, enumerar cada uno de los objetos de la
En la etapa inicial de la enfermedad de
escena, o hacer comentarios irrelevantes. En cambio,
Alzheimer pueden existir trastornos del discurso en
ya dijimos que pacientes con afasia global, casi sin
relación con las fallas de memoria (por ejemplo
lenguaje expresivo, suelen indicar los detalles
perseveraciones), de la capacidad ejecutiva (defectos
importantes de la escena. En estudios de la
de programación y de la coherencia), a veces en
comprensión de metáforas se ha observado que los
relación con trastornos afectivos. A medida que
pacientes afásicos, cuando comprenden algo,
avanza la demencia el discurso oral o escrito se va
comprenden el significado metafórico real; en
acortando, aparecen errores lexicales de tipo afásico
cambio, pacientes con lesiones del hemisferio
(anomia y parafasias), las frases se hacen más simples
derecho pueden interpretar esas expresiones de un
o incompletas, se empobrece el contenido o se 13
modo literal . Ante un relato complejo los pacientes
25,26
introducen elementos irrelevantes . La
con lesiones derechas no discriminan entre los
articulación, la prosodia y la gramática se respetan
detalles importantes y los irrelevantes; defecto
hasta etapas muy avanzadas.
concordante con su tendencia a las disgresiones. Al
estudiar la activación cerebral durante el
En las demencias frontotemporales existe
procesamiento del lenguaje en normales se ha
cierta correlación anátomo-clínica para las
demostrado que cuando se escuchan palabras
alteraciones del lenguaje. Las atrofias dorso-laterales
aisladas se activan más las áreas perisilvianas
tienden a un discurso lacónico y pobre; las órbito-
izquierdas; en cambio, al procesar un discurso se va
frontales a un discurso inadecuado e incoherente; y
activando el hemisferio derecho, hasta hacerse
las fronto-mediales al uso de expresiones
20 predominante cuando se llega a la conclusión, a la
estereotipadas . Trabajos recientes señalan que los
29
síntesis final . Otros estudios en normales han
pacientes pueden describir los elementos de una
concluido que el hemisferio izquierdo tiene ventajas
escena sin describir la acción, y hacen hincapié en la
para procesar frases literales y metáforas familiares o
pérdida de la conectividad o coherencia global, de la
simples; y el hemisferio derecho para frases literales
capacidad para organizar el contenido. La pérdida de
o metáforas no familiares, para relaciones semánticas
coherencia se asocia a atrofia frontal dorsolateral
27,28 más remotas. Esto incluye el apreciar la ambigüedad,
derecha .
el humor, las inferencias, los requerimientos
30
indirectos .
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Las dislexias centrales son la dislexia que si bien las afasias son las más conocidas y
superficial, la dislexia fonológica y la dislexia frecuentes, existen muchos otros trastornos que
34 deben ser detectados por el neurólogo y el
profunda . En la dislexia superficial (que podría ser
llamada lexical) existe dificultad para leer palabras de fonoaudiólogo clínico. El desarrollo de la
grafía irregular (como Llanquihue, alcohol); se ha imagenología ha reducido el valor de estos defectos
descrito especialmente en demencias. Los sujetos en la localización de las lesiones cerebrales, pero su
con dislexia fonológica, que generalmente no son evaluación es indispensable para el manejo del
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