UNIVERSIDAD DEL SURESTE DE MEXICO

P.H P.A.E APLICADO AL PACIENTE

MARIA IDENIA BRAVO BARRIOS

“ENTREVISTA CLINICA”

GRISEL BERENICE TRINIDAD CORTES

LICENCIATURA EN ENFERMERIA 5º SEMESTRE

PIJIAPAN CHIAPAS; 27 DE SEPTIEMBRE DEL 2021

 INTRODUCCION
El origen de los Planes de Cuidados se encuentra en la aplicación de la Metodología
enfermera, del Proceso Enfermero. La tendencia universal en la Atención de Enfermería
es realizarla a través de los Planes de Cuidado al objeto de unificar los criterios de
Atención y procurar el máximo de calidad de la misma. De esa manera, no solo se
garantiza la calidad en la atención, sino que a la vez se puede cuantificar tanto los
tiempos de atención como los costes que estos suponen. Dada la dicultad que entrañaría
la realización de Planes de Cuidado individualizados, en la práctica se realizan de forma
estandarizada.

Un Plan de cuidados estandarizado, es aquel en el que se definen las respuestas de una

persona frente a una situación tipo, específica, asignando la responsabilidad y la
actuación del personal de enfermería. El plan estandarizado debe individualizarse, es
decir, aplicarse a cada persona en particular, basándose en una valoración detallada del
paciente y atendiendo a los problemas detectados en él.

Los planes de cuidados estandarizados de enfermería suponen una herramienta muy útil
para nuestra profesión, aportando una mejor comunicación con los pacientes y entre los
propios profesionales, favoreciendo la continuidad de los cuidados, fomentando la
formación para el desarrollo de la profesión y facilitando la aplicación del Proceso
Enfermero en su aplicación y registro. Por supuesto es un instrumento que permite
mejorar la atención al usuario, ofreciendo una actuación unánime y de calidad a las
personas.

Los planes deben cumplir las siguientes premisas:

1- Servir para mejorar la calidad científico-técnica de los cuidados que se prestan.

2- Proporcionar a los enfermeros herramientas que les permitan, desde la
perspectiva del cuidado, un abordaje integral y continuo de los diferentes
problemas que plantea la población
 OBJETIVOS
Como objetivo General, se busca servir como guía de actuación de Práctica enfermera
estandarizando la actuación enfermera en Atención, independientemente de si los
pacientes están institucionalizados o usan el sistema sanitario de forma ambulante.

Los objetivos específicos que persigue esta Guía son:

- Sistematizar la práctica Clínica en Atención mediante la Identificación y solución

de Problemas de salud reales o potenciales.
- Homogeneizar líneas de actuación y decisión en el área independiente de las
enfermeras.
- Disminuir la variabilidad de la práctica clínica.
- Aportar instrumentos metodológicos que sirvan de soporte para la actuación
enfermera basada en el procedimiento científico.
- Fomentar el uso de la Metodología enfermera
- Identificar claramente los cuidados enfermeros
- Garantizar la continuidad y la calidad de los cuidados.
- Establecer las actuaciones enfermeras en cada proceso asistencial
 HISTORIA NATURAL DE LA
HISTORIA NATURAL DE ESTREÑIMIENTO
Cambios
Agente: El estremiento se Desarrol
anatomofisiologico
Signos y síntomas:
caracteriza por la dificultad para la lo del
s: Hipomotilidad
agente: Dolor abdominal
defecación, con frecuencia intestinal
Falta de anorexia o hiporexia,
dolorosa, de heces duras y Hipermotilidad vómitos, distencion
desarroll
grandes emitidas a intervalos o en el intestinal abdominal, meteorismo
prolongados de tiempo. sistema Problemas rectales y sangre en las heces.
digestivo Debilidad de los
Huésped: El ser humano . músculos de la
susceptibilidad universal. Factores pared abdominal
de riesgo: Edad, obesidad, sexo, Obstrucción
antecedentes familiares, mecánica del colon
psicosociales, ocupacionales, o del recto
socioeconómicos.

Medio ambiente: Déficit de

saneamiento del medio ambiente
urbano, rural, laboral.

PREVENCION PRIMARIA PREVENCION PREVENCION

SECUNDARIA TERCIARIA
Diagnostico
Promoción y temprano y Limitación del daño Rehabilitación
fomento tratamiento
Alimentación oportuno Recomendar al paciente Llevar a cabo una dieta
adecuada Llevar un estilo prevenir las complicaciones. saludable, realizar
de vida saludable
Modificacion de ejercicio, y modificar
con una dieta rica
hábitos en fibra, como la sus cambios
Medicacion mediterranea. alimenticios.
Ademas, conviene
beber muchos
liquidos,
aproximadamente
dos litros de agua
al dia, realizar
ejercicio de forma
regular y
acostumbrar al
cuerpo a ir al
baño cuando
tenga ganas.
 CASO CLINICO
Paciente masculino de 20 años, con nombre J.M.V.R y fecha de nacimiento 22-12-
2000, en estado civil soltero que acude a consulta por estreñimiento, dolor
abdominal, inflamación y dolor estomacal. “J” vive con cuatro personas más, su
mama de 38 años, papa de 48 años, hermana de 18 años y sobrina de 1 año.
Actualmente trabaja en el rancho con su papa; y se encuentra estudiando la
licenciatura en Psicología. La madre de “J” se dedica al hogar, su papa es
campesino, y el comenta que tienen una buena dinámica familiar.

Inicia hace tres días de manera súbita con dolor abdominal, inflamación y dolor
estomacal. Refiere estreñimiento, con esfuerzo al defecar y refiere que “rige
bolitas”, y sensación de vaciamiento incompleto. Comenta que pasa mucho tiempo
en el baño tratando de evacuar, sin éxito. Evacua una o dos veces a la semana.
Refiere su estomago inflamado. Distendido y con dolor.

Comenta que al evacuar le disminuye la inflamación y que siempre ha sido

estreñido y que ha utilizado laxantes, pero que en los últimos meses ha
empeorado. No refiere perdida de peso, cambios en su apetito o sangre en las
evacuaciones.

FICHA DE IDENTIFICACION
1. Tipo de interrogatorio: Directo
2. Nombre: JMVR
3. Sexo: masculino
4. Edad: 20 años
5. Fecha de nacimiento: 20-Noviembre-2000
6. Lugar de nacimiento: Pijijiapan, Chiapas
7. Nacionalidad: Mexicana
8. Raza: Mestiza
9. Estado civil: Soltero
10. Religión: Católica
11. Lugar de Residencia: Tonalá, Chiapas
12. Domicilio actual: Belisario Domingo
13. Teléfono: 9181065196
14. Ocupación: Estudiante
15. Escolaridad: Estudiante de Licenciatura en Psicología
16. Persona responsable: María LN (madre)
17. Dirección y teléfono de la persona responsable: mismos datos que el
paciente.
18. Nombre de quien elaboro la entrevista: Grisel Berenice (Estudiante de 5°
semestre de la Licenciatura en enfermería.
19. Fecha y hora de elaboración: 26/09/2021 a las 13:30 hrs.

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
La abuela paterna padece de hipertensión arterial diagnosticada por facultativo
hace 10 años y controlada por el mismo con antihipertensivos sin que se hallan
presentado complicaciones.
Abuelo paterno finado a los 62 años, se desconoce causa de muerte.
Abuela materna finada a los 55 años a causa de insuficiencia renal aguda. Abuelo
materno finado a los 30 años, no se proporciona la causa de muerte

Padre de 55 años que goza de buena salud. Madre de 45 años que padece asma
desde los 15 años diagnosticada por facultativo y tratada desde entonces por
medico familiar controlándose con broncodilatadores en aerosol, sin haber
presentado exacerbaciones en los últimos 10 años.
El paciente tiene una hermanos y no se proporcionan datos de otros familiares

Enfermedades Hereditarias:
- Hipertensión arterial
- Asma bronquial
Enfermedades congénitas:
Ninguna
Enfermedades de predisposición familiar:
- Hipertensión arterial
- Asma bronquial
- Nefropatías
Enfermedades familiares:
- Infecciones de vías respiratorias superiores con intensidad de leve a
moderada presentadas una o dos veces al año en alguno de los miembros
de la familia y transmitida a los demás; tratada en casa sin necesidad de
auxilio médico, controlada con medicamentos de uso comercial para
disminuir las molestias y reposo.
No se detectó:
- Cáncer (de ningún tipo)
- Trastornos psiquiátricos
- Jaquecas
- Retraso mental
- Paraplejía
- Malformaciones congénitas
- Endocrinopatías (enfermedad de Addison, diabetes insípida, tiroidopatias,
mixedema)
- Neumopatías (tuberculosis pulmonar, asma)
- Neuritis ópticas (ceguera, cataratas, retinoblastomas)
- Procesos óticos (otosclerosis, cocleopatias degenerativas, sordera)
- Cardiopatías congénitas
- Ulcera gastroduodenal
 - Cirrosis hepática
- Apendicitis aguda
- Nefropatías
- Enfermedades reumáticas

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Generales o Inespecíficos
 Hábitos alimenticios
Come tres veces al día en su casa y con su familia, su madre prepara los
alimentos los cuales lava, desinfecta y cuece a la perfección según sea el
caso.
Desayuno: Desayuna a las 8:am y se toma 30 minutos para esto. Consiste
en un huevo preparado de manera variable (fritos, cocidos, revueltos con
jamos, etc.) Una pieza de pan o tortilla y licuado de leche con frutas de la
estación. A veces toma en vez de huevos, un sándwich de jamón con
queso y mayonesa; una pieza de pan dulce o cereal con leche.
Comida: Come entre 3 y 4: pm y se toma 50 minutos para ello. La comida
es de tres tiempos: primero sopa que puede ser de pasta o verduras; luego
la ensalada mixta y después el guiso que siempre va acompañado de arroz
y frijoles. Come carne de res 2 veces por semana, pollo tres veces por
semana, pescado una o dos veces a la semana y carne de cerdo
esporádicamente. Con la comida consume 2 a 3 tortillas de maíz, salsa,
queso y abundante agua de frutas endulzada con azúcar. Rara vez come
postre.
Cena: Cena entre 9 y 10 pm y se toma 30 minutos para ello. La cena
consta en un sándwich de jamón y queso o un cereal de avena con leche.
Algunas veces huevo con frijoles (consume en total 4 o 5 huevos por
semana). Siempre toma en la cena un vaso de leche entera de vaca ultra
pasteurizada y ocasionalmente una fruta. También acostumbra a consumir
galletas variadas (5 o 6 piezas).

Entre comidas consume algunos embutidos o botanas procesadas (papitas,

cacahuates, palomitas, etc.) y bastante agua ( en total toma 3 litros de agua
diarios)
Se valora que la dieta es abundante en cantidad además de ser
hipercalórica e hipergrasa.

 Vivienda.
Habita en una zona urbana, la casa es propiedad de sus padres. Está
hecha de concreto revestido de yeso y pintura, además el techo esta
impermeabilizado. Cuenta con una planta, tiene cocina que está equipada
con refrigerador, estufa de gas, fregadero y varios aparatos
electrodomésticos; también está la sala, tres alcobas, el comedor, un baño,
el jardín y la cochera. La iluminación y ventilación a través de las ventanas
es adecuada. La casa cuenta con todos los servicios: drenaje, agua
 potable, luz eléctrica y gas; los desechos son depositados en botes
cerrados dentro de la casa y diariamente pasa el camión recolector de
basura. El baño tiene escusado, lavabo y regadera, utilizan papel higiénico
que es depositado en botes cerrados.
No se detectaron evidencias de que se habite en hacinamiento o
promiscuidad.
 Residencias anteriores.
Refiere no haber vivido en otra casa desde hace 15 años.

 Hábitos higiénicos
Baño: Dice bañarse diariamente por las mañanas, se toma 15 minutos para
esto; utiliza regadera con agua tibia, shampoo y jabón neutro. Primero se
moja en la regadera, se aplica un poco de shampoo (de marca variable en
el cabello) y se talla, posteriormente lava su cuerpo con el jabón neutro y
después se enjuaga; se seca con una toalla. Utiliza desodorante
(antitranspirante) en barra para las axilas, no usa talcos, cremas u otro
producto cosmético. Diariamente se cambia de ropa interior y exterior
después del baño, su ropa es lavada después de haber sido usada una sola
vez en lavadora con detergente. Usa calcetines y zapatos de piel o de tela
tipo tenis.
Lavado de manos: Se lava las manos con agua y jabón de tocador
después de ir al baño y antes de manipular alimentos o los utensilios con
los que se preparan. Corta sus uñas una vez por semana.
Cepillado de dientes: Se limpia la dentadura con cepillo para dientes y
pasta dentífrica con fluoruro y calcio 2 o tres veces al día (generalmente
después de comer). No usa hilo dental, enjuague bucal ni algún otro
producto.
Ropa de cama: Una vez por semana se cambian las sábanas, colchas,
cobijas y fundas de las camas y se lavan.
Higiene de la vivienda: Diariamente se hace limpieza de los pisos,
ventanas, baños, habitaciones y cocina por una empleada doméstica que
utiliza productos comerciales de limpieza domestica como “Pinol”, “Maestro
Limpio”, y otros.

 Hábitos recreativos
Asiste en las mañanas a nadar, por lo regular nada media hora. Los fines
de semana gusta de practicar deportes de alto riesgo como escalada,
buceo, etc. Además, asiste al cine una vez por semana.
- Escolaridad
Además de estar estudiando la licenciatura ha tomado cursos de
computación, guitarra, piano, entre otros.
- Hábitos de sueño (ritmo circadiano)
Duerme alrededor de 7 horas. Su horario de sueño es de 11:30 pm a 6:30-
7:00 am.
 Inmunizaciones
 Recibió la vacuna SABIN seis veces: una al nacer, a los dos meses, a los
cuatro meses, a los seis meses, a los ocho meses y al año.
La DPT fue aplicada en cuatro ocasiones todas en el primer año de vida
con tres meses de intervalo.
La BCG fue aplicada durante el primer mes de vida
La anti sarampión se aplicó a los 11 meses.
 Perinatales
Antecedentes Neonatales
Producto de la primera y única gesta, planeado y deseado, que procede sin
complicaciones; la madre tenía al momento del parto 26 años, tuvo control
prenatal con ginecólogo particular, sin ninguna complicación, desde el
segundo mes de embarazo hasta el momento del parto, el cual fue
eutócico, atendido por ginecoobstetra en clínica particular sin necesidad de
aplicar medicamentos y sin tener complicaciones. Hubo control con
ultrasonografía, la cual fue. El producto nace a las 2:30 pm del día 20 de
noviembre del 2000, en la clínica, pesando 3.100 kg y midiendo 51 cm; se
desconoce dato de APGAR.
Ablactación
Producto alimentado al seno materno hasta los seis meses, edad a la que
se comienza la ablactación con pures de frutas y verduras; a los 8 meses
se le comienzan a dar cereales, a los 11 meses come pures de carne y
huevo cocido en pequeñas cantidades. Se continua alimentación con leche
de vaca en polvo para infantes. A los 18 meses se incorpora a la dieta
familiar.

Dentición
Comienzan a salir los incisivos a los seis meses, caninos a los 16 y
completa las 20 piezas a los 22 meses. A los cinco años empieza a perder
la primera dentadura, apareciendo los incisivos centrales a los seis años,
los laterales a los siete, caninos a los nueve, premolares a los 11 años,
primeros molares aún no han aparecido.
Desarrollo Psicomotor
Al mes de edad sigue objetos con la mirada, sostiene la cabeza a los cuatro
meses, permanece sentado sin ayuda a los siete meses, reconocimiento de
los padres a los seis meses, comienza a gatear a los nueve meses; camina
a los 13 meses. Empieza a balbucear a los cinco meses y dice sus primeras
palabras a los 15 meses. Ingresa a la educación preescolar a los 4 años.
Comienza la primaria a los 6 años y mantiene un buen aprovechamiento. A
los 12 años ingresa a la educación secundaria con buen aprovechamiento.
A los 15 años ingresa al bachillerato, de manera exitosa. Actualmente
estudia el quinto semestre de la carrera de licenciatura en Psicología.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

 Toxicológicos.
 Alcoholismo: ha consumido bebidas alcohólicas (generalmente cerveza)
desde los 16 años en forma esporádica; actualmente toma 2 o 3 cervezas a
la semana y casi nunca consume otra bebida alcohólica. Nunca ha caído en
estado etílico ni ha tenido complicaciones por el alcohol.
Tabaquismo: No fuma
Drogadicción: Refiere no haber ingerido o utilizado alguna otra sustancia
toxica.
 Quirúrgicos.
Nunca le han practicado ninguna intervención quirúrgica
 Traumatismos
A los 8 años se luxo el tobillo, fue atendido por medico particular quien le
puso una férula de yeso por veinte días. Al parecer evoluciono en forma
correcta y no se detectaron secuelas. A los 12 años se lesiono la espalda
jugando, pero no asistió al médico ni recibió tratamiento o reposo alguno.
Dice que hasta la fecha siente cierta molestia cuando hace mucho esfuerzo
en la región lumbar.
 Transfusionales.
Nunca ha recibido ni donado sangre; tampoco ha recibido sueros.
 Alérgicos
Desconoce padecer alguna alergia
 Infecto-contagiosos
Se enferma 2 o tres veces al año de infecciones respiratorias que
evolucionan satisfactoriamente sin necesidad de atención médica, sin dejar
secuelas
No recuerda haber tenido parasitosis
Padeció sarampión y varicela en la edad escolar pero no recuerda la edad
exacta; estas evolucionaron sin complicaciones, sin necesidad de atención
medica ni medicamentos, solo reposo. No se detectó ningún otro
padecimiento de importancia.

ANTECEDENTES ANDROLOGICOS O GINECOOBSTETRICOS

 Inicio de la pubertad
A los 11 o 12 años siendo el cambio de voz y la aparición de vello púbico y
el desarrollo de los órganos sexuales externos la característica más
notable.
 Aparición de caracteres sexuales secundarios
Vello púbico: 12 años
Vello axilar: 14 años
Cambio de voz: 14 años
Ensanchamiento de hombros: 15 años
Desarrollo de órganos sexuales externos: A partir de los 10 años,
procediendo sin complicaciones.
Cambios afectivos: 11 años
 Conducta sexual
Heterosexual. No se detecta la presencia de parafilias
  Vida sexual:
Inactiva
INTERROGATORIO POR SISTEMAS

 Sistema Respiratorio.
No se reporta cianosis, sudoración nocturna, no ronca, no sueña con
sibilancias, no ha presentado gingivorragias, amigdalitis u otros.
 Sistema Cardiovascular
No se reporta cianosis, edemas, palpitaciones, dolor precordial u otros.
 Sistema Digestivo
Presencia de diarrea acuosa en evacuaciones de 6 por día acompañada de
dolor tipo cólico, nauseas y vomito. Hay perdida del apetito y malestar
general teniendo este cuadro tres días de evolución.
 Sistema Urinario
No hay disuria, nunca ha presentado hematuria, la orina es de coloración
ámbar y olor suigéneris, no hay incontinencia. Nictametro 4 x 0. Orina de
1.5 a 2 litros diarios. No ha padecido infecciones de vías urinarias.
 Sistema Genital
No hay antecedentes de enfermedades venéreas. Trastornos en la erección
u otros. Refiere que al despertar en las mañanas su pene se encuentra en
erección. No se detectan anomalías o complicaciones.
 Sistema Locomotor
Presencia de dolor lumbar muy intenso de forma pulsátil, ocasional,
generalmente iniciado por esfuerzo y disminuido al reposo, su duración es
variable y no se irradia. No hay disminución de la capacidad motora. No se
refieren otros trastornos.
 Sistema Nervioso
No se refieren trastornos del habla, marcha, parálisis, paresias, disestesias,
parestesias, convulsiones, trastornos de los esfínteres, conciencia y
conducta, sueño, risa. Se refieren cefaleas ocasionales.
 Órganos de los sentidos:
- Sistema ocular
Tiene hipermetropía diagnosticada por facultativo y tratada con el uso de
lentes, además dice tener nictalopatia. El paciente niega tener otra
anomalía tales como: ceguera súbita, miodesopsia, escotomas, micropsia,
macropsia, metamorfopsia, prorropsia, cromatopsia, fotofobia, oscilopsia,
visión múltiple, fosfenos, dolor, ardor, prurito u anomalías en la secreción
lagrimal.
- Sistema auditivo
No hay disminución de la capacidad auditiva, acufenos, otalgia, ni otorrea.
Refiere que, al ir a nadar en el mar, es frecuente un dolor intenso de oídos
que dura varios días y ha sido tratado por otorrinolaringólogos quienes han
diagnosticado inflamación debida a la infección por la acumulación de arena
de mar. Le han hecho limpieza, aplicando gotas anestésicas y antibióticos.
No ha tenido secuelas
- Sistema Nervioso-Psiquiátrico
 No se refieren trastornos del habla, marcha, parálisis, paresias, disestesias,
parestesias, convulsiones, trastornos de los esfínteres, conciencia y
conducta, sueño, risa. Se refieren cefaleas ocasionales.
- Sistema Tegumentario
No hay presencia de ulceras en la piel, queloides, fisuras o ronchas. No se
refiere palidez, ictericia, cianosis, eritema, hipertricosis, hiperhidrosis, piel
atrófica, laxa o demasiado elástica.

EXPLORACION FISICA
Antropometría
Peso: 100 kg.
Talla. 1.80 m.

Signos vitales
Frecuencia cardiaca: 95 lpm
Tensión arterial: 100/50 mmHg
Frecuencia respiratoria 24 rpm
Temperatura: 37.8 ºC

INSPECCION GENERAL
Buena postura, edad aparente: 20 años, sexo aparente, masculino. Estado
nutritivo: Obesidad. Constitución: Endomorfo, integro bien conformado facie
normal. Actitud: normal. Aliño: adecuado. Marcha normal. Orientado en tiempo y
espacio. Cooperativo y coherente

Cabeza
Relación cráneo- corpórea adecuada, forma y volumen adecuados. Buen cierre de
fontanelas; no hay presencia de hundimientos o tumoración. Buena implantación
de cabello sin alopecia en la base del cráneo, cejas y pestañas.

Ojos
Pupilas simétricas con respuesta normal de reflejos. Motibilidad adecuada del
globo ocular.

Oídos.
Forma, volumen y estado de la superficie adecuados en ambas aurículas.
Agudeza auditiva normal. Membrana timpánica, no se hallaron alteraciones.

Nariz.
Forma y volumen adecuados, no se detectan desviaciones ni oclusión nasal.

Boca y faringe
Simetría de labios cuya coloración y estado de superficie es adecuado. Amígdalas
sin enrojecimiento, pus o inflamación. Encías ligeramente inflamadas sin salida de
sangre o pus. Lengua húmeda de coloración rosácea y con motibilidad y
sensibilidad a los sabores normal. Dentadura contadas sus piezas, sin caries, y sin
aparatos ortodoncista. Presencia de Úlceras bucales, incluyendo infección
micotica.

Cuello
Forma, volumen y movilidad sin alteraciones. Se palpa el pulso carotideo y
submaxilar sin complicaciones y sin dolor. Sin ningún otro hallazgo.

Tórax y pulmones
Movimientos respiratorios simetricos. Presenta una dificultad al respirar.

Abdomen
Aspecto normal del ombligo, no hay presencia varices o cicatrices. Ligera
población de vello. Movimientos peristálticos. No se aprecian masas. Puntos
dolorosos abdominales negativos.

Extremidades
Superiores: forma simétrica, volumen adecuado, longitud proporcional al resto del
cuerpo. Pulso fácilmente perceptible. Buena movilidad y sensibilidad de músculos
y articulaciones; sin presencia de entumecimientos, parálisis o temblor. Inferiores:
forma simétrica, volumen y longitud en relación con el resto del cuerpo adecuados.
Pulsos femorales. Poplíteos y pedíos sensibles a la palpación. Buena coloración y
temperatura de los pies buena movilidad y sensibilidad de músculos y
articulaciones. No se encontraron alteraciones.

Columna vertebral
Movilidad adecuada.

Exploración nerviosa
No se hallaron alteraciones en la exploración
 VALORACION DE MARYORI
GORDON
Marjory Gordon define los patrones como una configuración de comportamientos
mas ó menos comunes a todas las personas, que contribuyen a su salud , calidad
de vida y al logro de su potencial humano; que se dan de una manera secuencial a
lo largo del tiempo y proporcionan un marco para la valoración con independencia
de la edad , el nivel de cuidados ó la patología.

De la valoración de los patrones funcionales se obtiene una importante cantidad

de datos relevantes de la persona (físicos, psíquicos, sociales, del entorno), de
una manera ordenada, lo que facilita a su vez el análisis de los mismos. La
valoración se realiza mediante la recogida de datos subjetivos, objetivos, la
revisión de la historia clínica ó informes de otros profesionales. Se deben evitar las
connotaciones morales (bueno- malo), hacer presunciones, interpretar
subjetivamente o cometer errores a la hora de emitir un resultado de patrón.

Los 11 patrones son una división artificial y estructurada del funcionamiento

humano integrado, no deben ser entendidos de forma aislada; la interrelación que
se da entre ellos es lógica, las personas somos un TODO sin compartimentar,
todo influye en todo (el entorno, la cultura, el nivel social, los valores, las
creencias....). Algunos patrones comparten información y ciertos datos pueden
estar presentes en más de un patrón, no siendo necesario registrarlos de forma
repetida.

Los patrones que son funcionales, eficaces, describen un nivel óptimo de

funcionamiento, implican salud y bienestar. Los patrones disfuncionales o
potencialmente disfuncionales, es decir alterados o en riesgo de alteración,
describen situaciones que no responden a las normas o a la salud esperadas de
una persona, se definen como problemas de salud, limitan la autonomía del
individuo, la familia y/o la comunidad.

Emitir un juicio clínico sobre si un patrón es eficaz, está alterado o en riesgo de

alteración, puede resultar dificultoso, pero es necesario completar la valoración
con el “Resultado” del patrón para que en la historia informática éste quede
registrado como valorado.

Patrón 1: Percepción- Manejo de salud Que valora: Como percibe el individuo la

salud y el bienestar. Como maneja todo lo relacionado con su salud, respecto a su
mantenimiento o recuperación La adherencia a las prácticas terapéuticas. Incluye
prácticas preventivas (hábitos higiénicos, vacunaciones….) Como se valora:
Hábitos higiénicos: personales, vivienda, vestido Vacunas Alergias Percepción de
su salud Conductas saludables: interés y conocimiento Existencia o no de
alteraciones de salud (tipo de alteración, cuidados, conocimiento y disposición)
Existencia o no de hábitos tóxicos Accidentes laborales, tráfico y domésticos
Ingresos hospitalarios Resultado del Patrón: El patrón está alterado si: La persona
considera que su salud es pobre, regular o mala. Tiene un inadecuado cuidado de
su salud. Bebe en exceso. Fuma. Consume drogas. No tiene adherencia a
tratamientos farmacológicos ni a medidas terapéuticas. No está vacunado La
higiene personal o de la vivienda es descuidada.

Patrón 2: Nutricional- Metabólico Qué valora: Describe el consumo de alimentos y

líquidos en relación con sus necesidades metabólicas Horarios de comida.
Preferencias y suplementos. Problemas en su ingesta. Altura, peso y temperatura.
Condiciones de piel, mucosas y membranas. Cómo se valora: Valoración del IMC.
Valoración de la alimentación: Recoge el nº de comidas, el lugar, el horario, dietas
específicas.., así como los líquidos recomendados para tomar en el día. Se deben
hacer preguntas sobre el tipo de alimentos que toma por grupos: frutas, verduras,
carnes, pescados, legumbres y lácteos... Valoración de problemas en la boca: Si
tiene alteraciones bucales (caries, úlceras etc.) Valoración de problemas para
comer: Dificultades para masticar, tragar...., alimentación por sonda ya sea
alimentación enteral o con purés caseros. Valoración de otros problemas que
influyen en el patrón: Problemas digestivos (náuseas, vómitos, pirosis)
Dependencia Inapetencias Intolerancias alimenticias Alergias Suplementos
alimenticios y vitaminas Valoración de la piel: Alteraciones de la piel: fragilidad de
uñas y pelo, falta de hidratación, prurito, edemas, lesiones, temperatura,
cicatrización, coloración. Lesiones cutáneas: abcesos, lipomas, nevus, verrugas,
patología de las uñas. Resultado del patrón: El patrón estará alterado si: Con
respecto al IMC: Patrón alterado superior al 30% o inferior a 18,5% Patrón en
riesgo: entre 25 y 30 Patrón eficaz: entre 18,6 y 24,9 Tiene una nutrición
desequilibrada Los líquidos consumidos son escasos. Existen problemas en la
boca Hay dificultades para masticar y/o tragar. Necesita sonda de alimentación.
Existen lesiones cutáneas o en mucosas, alteraciones de la piel o falta de
integridad tisular o cutánea Presencia de problemas digestivos, dependencias,
inapetencias, intolerancias alimenticias, alergias.

Patrón 3: Eliminación Qué valora: Describe las funciones excretoras intestinal,

urinaria y de la piel Como se valora: Intestinal: Consistencia, regularidad, dolor al
defecar, sangre en heces, uso de laxantes, presencia de ostomias, incontinencia.
Urinaria: Micciones/día, características de la orina, problemas de micción,
sistemas de ayuda (absorbentes, colectores, sondas, urostomías), incontinencias
Cutánea: Sudoración copiosa Resultado del patrón: El patrón está alterado si:
Intestinal: existe estreñimiento, incontinencia, diarrea, flatulencia, o la persona
precisa sistemas de ayuda (laxantes, enemas, ostomías). Urinario: si presenta
incontinencias, retención, disuria, nicturia, poliuria, polaquiuria o utiliza sistemas de
ayuda (absorventes, colector, sondas o urostomías) Si sudación excesiva.

Patrón 4: Actividad /ejercicio Qué valora: El patrón de ejercicio La actividad

Tiempo libre y recreo Los requerimientos de consumo de energía de las
actividades de la vida diaria (higiene, compra, comer, mantenimiento del hogar,
etc.) La capacidad funcional El tipo, cantidad y calidad del ejercicio. Las
actividades de tiempo libre Como se valora: Valoración del estado cardiovascular:
Frecuencia cardiaca o PA anormales en respuesta a la actividad, cambios ECG
que reflejen isquemia o arritmia, etc. Valoración del estado respiratorio: Valorar
antecedentes de enfermedades respiratorias, ambiente laboral, disnea, molestias
de esfuerzo, tos nocturna, expectoración, indicación verbal de disnea, etc.
Tolerancia a la actividad: Fundamentalmente en pacientes cardiacos y
respiratorios Valoración de la movilidad: Debilidad generalizada, cansancio, grado
de movilidad en articulaciones, fuerza, tono muscular Actividades cotidianas:
Actividades que realiza, encamamiento, mantenimiento del hogar, Capacidad
funcional (tests de Katz o Barthel) Estilo de vida: Sedentario, activo Ocio y
actividades recreativas: El énfasis está en las actividades de mayor importancia
para la persona; tipo de actividades y tiempo que se le dedica. Resultado del
patrón: El patrón está alterado si existe: Síntomas respiratorios: frecuencia
respiratoria alterada, disnea, cianosis, tos inefectiva, tiraje, uso de oxigeno
domiciliario. Problemas circulatorios: Alteración de Tensión arterial y FC en
respuesta a la actividad, pulsos periféricos inexistentes, edemas, claudicación
intermitente Problemas de salud limitantes, incapacidad para la actividad habitual.
La presencia de síntomas físicos: cansancio excesivo, hipotonía muscular,
inmovilizaciones, claudicación intermitente, pulsos periféricos disminuidos,
parálisis, paresias. Deficiencias motoras. Problemas de movilidad Problemas de
equilibrio, inestabilidad. Capacidad funcional alterada (Katz o Barthel) ver
aclaraciones Incapacidad de ocio habitual, aburrimiento manifestado por la
persona.

Patrón 5: Sueño- Descanso Que valora: Describe la capacidad de la persona para

conseguir dormir, descansar o relajarse a lo largo de las 24 horas del día La
percepción de cantidad y calidad del sueño – descanso La percepción del nivel de
energía. Las ayudas para dormir (medicamentos, rutinas, etc) Como se valora: El
espacio físico (ventilación, temperatura agradable y libre de ruidos) El tiempo
dedicado al sueño u otros descansos diurnos Recursos físicos o materiales
favorecedores del descanso (mobiliario..) Exigencias laborales (turnos, viajes)
Hábitos socio culturales (hora de acostarse o levantarse, siestas, descansos)
Problemas de salud física que provoquen dolor o malestar Problemas de salud
psicológica que afecten al estado de ánimo (ansiedad, depresión) Situaciones
ambientales que provoquen estados de ansiedad o estrés (duelos, intervenciones
quirúrgicas) Tratamientos farmacológicos que puedan influir en el sueño
(broncodilatadores, esteroides , betabloqueantes ) Uso de fármacos para dormir.
Consumo de sustancias estimulantes (cafeína, nicotina, abuso de alcohol )
Presencia de ronquidos o apneas del sueño. Resultado del patrón: Se considera
alterado: Si usa ayudas farmacológicas para dormir o descansar. Verbaliza la
dificultad para conciliar el sueño, despertar precoz o inversión día/noche.
Somnolencia diurna. Confusión o cansancio relacionado con la falta de descanso.
Disminución de la capacidad de funcionamiento. Conducta irritable en relación a la
falta de descanso.

Patrón 6: Cognitivo-Perceptivo Qué valora: Patrones sensorio- perceptuales y

cognitivos Nivel de conciencia Conciencia de la realidad Adecuación de los
órganos de los sentidos Compensación o prótesis Percepción del dolor y
tratamiento Lenguaje Ayudas para la comunicación Memoria Juicio, comprensión
de ideas Toma de decisiones Cómo se valora: Nivel de consciencia y orientación.
Nivel de instrucción: si puede leer y escribir. El idioma. Si tiene alteraciones
cognitivas, como problemas para expresar ideas o de memoria, dificultades para la
toma de decisiones, problemas de lenguaje, de concentración, síntomas
depresivos, problemas de comprensión, fobias o miedos o dificultades en el
aprendizaje. Si tiene alteraciones perceptivas por problemas de visión, de
audición, de olfato de gusto o sensibilidad táctil. Recoge información sobre si la
persona tiene dolor, tipo, localización, intensidad y si está o no controlado, así
como su repercusión en las actividades que realiza. Si tiene alteraciones de la
conducta, irritabilidad, intranquilidad o agitación Resultado del patrón: El patrón
está alterado si: La persona no está consciente u orientada Presenta deficiencias
en cualquiera de los sentidos, especialmente vista y oído. Hay dificultades de
comprensión por idioma o por analfabetismo Presencia de dolor. Existen
problemas de memoria, de concentración, de expresión o comprensión de ideas.
Hay depresión. Existen fobias o miedos injustificados. Se dan conductas de
irritabilidad, agitación o intranquilidad.

Patrón 7: Autopercepción- autoconcepto Qué valora: Autoconcepto y percepciones

de uno mismo. Actitudes a cerca de uno mismo. Percepción de las capacidades
cognitivas, afectivas o físicas. Imagen corporal, social. Identidad. Sentido general
de valía. Patrón emocional. Patrón de postura corporal y movimiento Contacto
visual, Patrones de voz y conversación. Como se valora: Se valora la presencia
de: Problemas consigo mismo. Problemas con su imagen corporal. Problemas
conductuales. Otros problemas. Cambios recientes. Datos de imagen corporal,
Postura, Patrón de voz, Rasgos personales, Contacto visual, Si se siente querido,
Cambios frecuentes del estado de ánimo, Asertividad / pasividad y Nerviosismo /
Relajación. Resultado del patrón: El patrón está alterado si: Existen
verbalizaciones auto negativas, expresiones de desesperanza, expresiones de
inutilidad. Tiene problemas con su imagen corporal y le preocupan los cambios en
su imagen corporal, el miedo al rechazo de otros y el sentimiento negativo del
propio cuerpo. Existen problemas conductuales.

Patrón 8: Rol- Relaciones Qué valora: El patrón de compromisos de rol y

relaciones (las relaciones de las personas con los demás) La percepción de los
roles más importantes (el papel que ocupan en la familia, sociedad..)
Responsabilidades en su situación actual. Satisfacción o alteraciones en: familia,
trabajo, relaciones sociales Como se valora: Familia: Con quién vive. Estructura
familiar. Rol en la familia y si éste está o no alterado. Problemas en la familia. Si
alguien depende de la persona y como lleva la situación. Apoyo familiar. Si
depende de alguien y su aceptación. Cambios de domicilio. Grupo social: Si tiene
amigos próximos, si pertenece a algún grupo social, si se siente solo Trabajo o
escuela: Si las cosas le van bien en el ámbito laboral o escolar, entorno seguro,
satisfacción Datos relativos a pérdidas, cambios, fracasos, conflictos, aislamiento
social, comunicación, violencia Resultado del patrón: El patrón está alterado si:
Presenta problemas en las relaciones: sociales, familiares o laborales (escolares)
Se siente solo. No tiene personas significativas (amigos, familia) Refiere carencias
afectivas, falta de comunicación Tiene dificultad en las tareas de cuidador, apoyo
insuficiente, cuidados negligentes… Insatisfacción con el rol o falta de motivación
o de capacidad para asumirlo. Conductas inefectivas de duelo. Violencia
domestica. Abusos.

Patrón 9: Sexualidad y Reproducción Qué valora: Los patrones de satisfacción o

insatisfacción de la sexualidad Alteraciones en la sexualidad o en las relaciones
sexuales Seguridad en las relaciones sexuales. Patrón reproductivo
Premenopausia y posmenopausia Problemas percibidos por la persona. Como se
valora: Menarquía y todo lo relacionado con ciclo menstrual. Menopausia y
síntomas relacionados Métodos anticonceptivos Embarazos, abortos, problemas
relacionados con la reproducción Problemas o cambios en las relaciones sexuales
Resultado del patrón: El patrón está alterado si: La persona expresa preocupación
respecto a su sexualidad, trastornos o insatisfacción . Existen problemas en la
etapa reproductiva de la mujer. Existen problemas en la menopausia. Relaciones
de riesgo
Patrón 10: Adaptación Tolerancia al estrés Qué valora: Las formas o estrategias
de afrontamiento general de la persona. Las respuestas habituales que manifiesta
el individuo en situaciones que le estresan y forma de controlar el estrés. La
capacidad de adaptación a los cambios. El soporte individual y familiar con que
cuenta el individuo. La percepción de habilidades para controlar o dirigir
situaciones estresantes. Como se valora: La enfermera instará al paciente a
recordar situaciones estresantes, describir como se ha tratado y evaluar la
efectividad de la forma en la que se ha adaptado a esas situaciones. Preguntará
por: Cambios importantes en los dos últimos años, si ha tenido alguna crisis. Si
está tenso o relajado la mayor parte del tiempo. Qué le ayuda cuando está tenso.
Si utiliza medicinas, drogas o alcohol cuando está tenso. Cuando ha tenido
cualquier problema en su vida, como lo ha tratado. Si esta forma de tratarlo ha
tenido éxito. Si tiene alguien cercano al que poder contar sus problemas con
confianza y si lo hace cuando es necesario. Resultado del patrón: El patrón está
alterado si la persona manifiesta tener sensación habitual de estrés y no dispone
de herramientas para controlarlo. Si ante cambios o situaciones difíciles de la vida
el individuo no es capaz de afrontarlo de forma efectiva. Si recurre al uso de
medicamentos, drogas o alcohol para superar los problemas.

Patrón 11: Valores y Creencias Qué valora: Los patrones de valores y creencias
que guían las elecciones o decisiones. Lo que se considera correcto, apropiado;
Bien y mal, bueno y malo. Lo que es percibido como importante en la vida. Las
percepciones de conflicto en valores, creencias o expectativas relativas a la salud.
Las decisiones a cerca de: tratamientos, prioridades de salud, vida o muerte. Las
prácticas religiosas. Como se valora: Si tiene planes de futuro importantes; si
consigue en la vida lo que quiere. Si está contento con su vida. Pertenencia a
alguna religión, si le causa algún problema o si le ayuda cuando surgen
dificultades. Preocupaciones relacionadas con la vida y la muerte, el dolor o
enfermedad. Resultado de la valoración: El patrón está alterado: Cuando existe
conflicto con sus creencias. Tiene problemas para sus prácticas religiosas. Existe
conflicto / preocupación por el sentido de la vida, la muerte, el sufrimiento, dolor,
enfermedad.
 PLAN DE CUIDADOS
ENFERMEROS
VALORACION

VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES

I. PERCEPCIÓN Y MANEJO DE SALUD

En su aspecto general se observa que tiene un buen manejo de su arreglo

personal, hace mención que cuenta con los servicios de pozo, fosa séptica y luz.

En su domicilio nos percatamos que existen factores de riesgo como polvo,

mosquito que le puede producir otro tipo de enfermedades.

El paciente refiere tener buena salud, solo ha presentado gripa, fiebre, tos y
diarreas, asiste a sus citas médicas para mantener una buena salud, solo es
bebedor social.

Tuvo un accidente al caerse de una bicicleta a los trece años, acude a consulta
por presentar dolor de estómago y un poco de inflamación en el abdomen, refiere
auto medicarse, aunque esto no le ha ayudado en mucho en su mejoría.

Él cuenta con el apoyo de sus familiares: padre, madre y hermana, niega tener
algún tipo habito y adicción.

NUTRICIONAL/METABOLICO

Presenta una talla de 1.80 m, con un peso de 100 kg. Su IMC es de 30.9 kg/m 2,
T/A de 100/50 y una temperatura de 37.8°c, su piel es turgente, firme y flexible,
estado dental completo, labios y mucosa oral hidratada.

Presenta regurgitaciones, da tres o cuatro comidas diarias, con un consumo de

agua menor a 1 litro, así como un apetito normal. Refiere que el consumo de
alimentos con picante y muy condimentados le causa daño.

Sus hábitos higiénicos como baños, cambio de ropa y aseo bucal son 3 veces al
día como máximo.

II. ELIMINACION

El describe su orina como amarilla transparente, las heces duras y en poca

cantidad con un olor normal, no transpira mucho a menos que realice algún tipo
de actividad física que represente mayor esfuerzo.

Refiere presentar flatulencia, esfuerzo al defecar, un poco de distensión

abdominal y poco de oliguria. Sus hábitos de eliminación son 1 evacuación diaria
y de 3 a 4 micciones.

III.ACTIVIDAD/EJERCICIO

Sus signos vitales en el momento de la amnesis es de:

T/A: 100/50 mmHg

F.C: 95XM

F.R: 24XM

TEMP: 37,8°C

LLENADO CAPILAR DE 3

Solo presenta falta de aliento con el ejercicio, ya que sus signos vitales se
encuentran dentro de los parámetros normales.

La actividad física se encuentra disminuida dos veces por mes, con hábitos
desfavorables en el tiempo de ocio, sólo ve televisión y duerme.

El paciente nos comenta que trabaja en el rancho con su papa, se encuentra

estudiando la licenciatura en Psicología.

IV. REPOSO/SUEÑO

El paciente presenta postura de cansancio, ojeras y bostezos durante la amnesis,

no tiene ninguna práctica para conciliar el sueño.

Refiere que la calidad del sueño es buena. Él duerme cinco horas diarias y como
siesta duerme dos horas por la tarde.

V. COGNITIVO/PERCEPTIVO

El paciente presenta habilidades cognitivas (lenguaje, memoria y toma de

decisiones), y sensorio-perceptuales (oído, olfato, gusto y tacto) sin alteración. En
cuanto a la visión, presenta astigmatismo desde hace varios años, llevando gafas
graduadas para ver correctamente. Refleja buena comprensión para las ideas y
abstracciones. Entiende bien las explicaciones del personal siendo capaz de
repetir la información transmitida de forma correcta con sus propias palabras.
Muestra buen nivel de atención cuando se le dan indicaciones, o pautas que debe
seguir, no presenta problemas de equilibrio, pero si manifiesta sensación de
malestar físico. No expresa tener problemas emocionales, pero se le ve cansado e
irritable.

Refiere que algunas veces presenta dolor de cabeza, el cual cede al tomar
paracetamol, aprende con facilidad a través de ejercicios prácticos y de la lectura
y su idioma principal es el español.

VI. AUTO-PERCEPCION/AUTO-CONCEPTO

Físicamente durante la entrevista el paciente mantiene una postura corporal no

mantenida, realizando numerosos cambios de las piernas y sus manos, mantiene
contacto visual directo y su voz es mantenida, al principio de la conversación se
muestra algo nerviosa, pero con la consecución de esta se va calmando.

El paciente se considera una persona alegre y optimista, le gusta su personalidad,

no ha tenido cambios significativos en su vida, y sólo se enoja en
ocasiones, refiere ser muy tranquilo.

VII. ROL Y RELACION

No presenta dificultad para concentrarse, ni cambios en el estado de ánimo tales

como el llanto o tristeza posterior a un momento de alegría, es muy activo en su
trabajo ya que no presenta aislamiento hacia las demás personas, le gusta
convivir con las personas.

El nivel de independencia del paciente es parcial en lo físico y psicológico,

económicamente depende de su familia (padre y madre), ya que son las personas
con las convive, el rol que ejerce es apoyar en el trabajo a su padre, nos
percatamos que el apoyo y relación de la familia es buena.

VIII. SEXUALIDAD/REPRODUCCION

Dentro del examen físico no se encontró ningún problema.

IX. AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS

El estado de tensión del paciente es controlado, ha habido cambios en la forma de

enfrentar y tolerar el estrés. Las causas que el paciente especifica incluyen: la
escuela, la familia, amigos, circulo social y vida privada. Su mayor apoyo es su
mama y su novia, y es la que la ayuda emocionalmente a afrontarlas.

X. VALORES Y CREENCIAS
Dentro de sus valores y creencias su familia y el profesan religión católica,
comenta que creen en el poder de la fe, en la justicia divida y en el poder que dios
tiene.
DIAGNOSTICO

PATRON FUNCIONAL ANALISIS Y TIPO DE ETIQUETA DIAGNOSTICA

AGRUPACION DE PROBLEMA
DATOS

I. PATRON - Consumo DEPENDIENTE Clase 2: Gestión de la Salud

PERCEPCION/MANTENIMIENT ocasional de
O DE LA SALUD alcohol 00292
- Automedicación
PAG.217

Etiqueta diagnostica: Conductas de

mantenimiento ineficaz de la salud

Manifestado por: Patrón de falta de

comportamiento de búsqueda de la
salud. En su vida diaria hace
elecciones ineficaces para alcanzar
objetivos de salud.

Relacionado con: Preferencias

competitivas de estilo de vida.
Conflicto entre conductas de salud
y normas sociales.

I. PATRON - Obesidad DEPENDIENTE Clase 1: Ingestión

NUTRICIONAL/METABOLICO - Consumo de <1
litro de agua al 00232
día
- Irritación ante PAG.244
el consumo de
picantes y
 condimentos Etiqueta diagnostica: Obesidad
- Oliguria en 1-2
veces por mes Manifestado por: IMC >30 Kg/m2
- Micciones de 2
a 3 veces al día Relacionado con: Patrones
- Ingesta de anormales de percepción de la
alcohol alimentación. Conducta de
sedentarismo que ocurre ≥2
horas/día.

Clase 5: Hidratación

00027

PAG.165

Etiqueta diagnostica: Déficit de

volumen de líquidos

Relacionado con: Ingesta

insuficiente de líquidos

III. PATRON DE ELIMINACION - Heces duras y DEPENDIENTE Clase 1: función urinaria

en poca
cantidad 00016
- Poca ingesta de
agua PAG. 166
- Estilo de vida
Etiqueta diagnostica: deterioro de
 sedentario la eliminación urinaria
- Esfuerzo al
defecar Relacionado con: Consumo de
- Distención alcohol. Obesidad
abdominal

Clase 2:función gastrointestinal

00011

PAG. 277

Etiqueta diagnostica: Estreñimiento

Manifestado por: Heces duras y en

poca cantidad. Evacuar menos de
tres deposiciones a la semana

Relacionado con: ingesta

insuficiente de líquidos

IV. PATRON ACTIVIDAD/REPOSO - Falta de aliento DEPENDIENTE Clase 1: sueño/reposo

con el ejercicio
- Sedentarismo 00095
- Postura de
cansancio PAG. 167
- Fatiga
- Bostezos Etiqueta diagnostica: Insomnio
- 2 horas de
siesta por la Manifestado por: Expresa la
tarde necesidad de tomar siestas
frecuentes durante el día

Relacionado con: Obesidad. Siestas

frecuentes durante el día

Clase 2: Actividad/ejercicio

00299

PAG. 300

Etiqueta diagnostica: Riesgo de

disminución de la tolerancia a la
actividad

Factor de riesgo: mala condición

física. Estilo de vida sedentario