Place - P.H. P.A.E. Aplicado Al Paciente - Grisel Berenice - 5° Semestre - Enfermeria
Place - P.H. P.A.E. Aplicado Al Paciente - Grisel Berenice - 5° Semestre - Enfermeria
Place - P.H. P.A.E. Aplicado Al Paciente - Grisel Berenice - 5° Semestre - Enfermeria
“ENTREVISTA CLINICA”
Los planes de cuidados estandarizados de enfermería suponen una herramienta muy útil
para nuestra profesión, aportando una mejor comunicación con los pacientes y entre los
propios profesionales, favoreciendo la continuidad de los cuidados, fomentando la
formación para el desarrollo de la profesión y facilitando la aplicación del Proceso
Enfermero en su aplicación y registro. Por supuesto es un instrumento que permite
mejorar la atención al usuario, ofreciendo una actuación unánime y de calidad a las
personas.
Inicia hace tres días de manera súbita con dolor abdominal, inflamación y dolor
estomacal. Refiere estreñimiento, con esfuerzo al defecar y refiere que “rige
bolitas”, y sensación de vaciamiento incompleto. Comenta que pasa mucho tiempo
en el baño tratando de evacuar, sin éxito. Evacua una o dos veces a la semana.
Refiere su estomago inflamado. Distendido y con dolor.
FICHA DE IDENTIFICACION
1. Tipo de interrogatorio: Directo
2. Nombre: JMVR
3. Sexo: masculino
4. Edad: 20 años
5. Fecha de nacimiento: 20-Noviembre-2000
6. Lugar de nacimiento: Pijijiapan, Chiapas
7. Nacionalidad: Mexicana
8. Raza: Mestiza
9. Estado civil: Soltero
10. Religión: Católica
11. Lugar de Residencia: Tonalá, Chiapas
12. Domicilio actual: Belisario Domingo
13. Teléfono: 9181065196
14. Ocupación: Estudiante
15. Escolaridad: Estudiante de Licenciatura en Psicología
16. Persona responsable: María LN (madre)
17. Dirección y teléfono de la persona responsable: mismos datos que el
paciente.
18. Nombre de quien elaboro la entrevista: Grisel Berenice (Estudiante de 5°
semestre de la Licenciatura en enfermería.
19. Fecha y hora de elaboración: 26/09/2021 a las 13:30 hrs.
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
La abuela paterna padece de hipertensión arterial diagnosticada por facultativo
hace 10 años y controlada por el mismo con antihipertensivos sin que se hallan
presentado complicaciones.
Abuelo paterno finado a los 62 años, se desconoce causa de muerte.
Abuela materna finada a los 55 años a causa de insuficiencia renal aguda. Abuelo
materno finado a los 30 años, no se proporciona la causa de muerte
Padre de 55 años que goza de buena salud. Madre de 45 años que padece asma
desde los 15 años diagnosticada por facultativo y tratada desde entonces por
medico familiar controlándose con broncodilatadores en aerosol, sin haber
presentado exacerbaciones en los últimos 10 años.
El paciente tiene una hermanos y no se proporcionan datos de otros familiares
Enfermedades Hereditarias:
- Hipertensión arterial
- Asma bronquial
Enfermedades congénitas:
Ninguna
Enfermedades de predisposición familiar:
- Hipertensión arterial
- Asma bronquial
- Nefropatías
Enfermedades familiares:
- Infecciones de vías respiratorias superiores con intensidad de leve a
moderada presentadas una o dos veces al año en alguno de los miembros
de la familia y transmitida a los demás; tratada en casa sin necesidad de
auxilio médico, controlada con medicamentos de uso comercial para
disminuir las molestias y reposo.
No se detectó:
- Cáncer (de ningún tipo)
- Trastornos psiquiátricos
- Jaquecas
- Retraso mental
- Paraplejía
- Malformaciones congénitas
- Endocrinopatías (enfermedad de Addison, diabetes insípida, tiroidopatias,
mixedema)
- Neumopatías (tuberculosis pulmonar, asma)
- Neuritis ópticas (ceguera, cataratas, retinoblastomas)
- Procesos óticos (otosclerosis, cocleopatias degenerativas, sordera)
- Cardiopatías congénitas
- Ulcera gastroduodenal
- Cirrosis hepática
- Apendicitis aguda
- Nefropatías
- Enfermedades reumáticas
Generales o Inespecíficos
Hábitos alimenticios
Come tres veces al día en su casa y con su familia, su madre prepara los
alimentos los cuales lava, desinfecta y cuece a la perfección según sea el
caso.
Desayuno: Desayuna a las 8:am y se toma 30 minutos para esto. Consiste
en un huevo preparado de manera variable (fritos, cocidos, revueltos con
jamos, etc.) Una pieza de pan o tortilla y licuado de leche con frutas de la
estación. A veces toma en vez de huevos, un sándwich de jamón con
queso y mayonesa; una pieza de pan dulce o cereal con leche.
Comida: Come entre 3 y 4: pm y se toma 50 minutos para ello. La comida
es de tres tiempos: primero sopa que puede ser de pasta o verduras; luego
la ensalada mixta y después el guiso que siempre va acompañado de arroz
y frijoles. Come carne de res 2 veces por semana, pollo tres veces por
semana, pescado una o dos veces a la semana y carne de cerdo
esporádicamente. Con la comida consume 2 a 3 tortillas de maíz, salsa,
queso y abundante agua de frutas endulzada con azúcar. Rara vez come
postre.
Cena: Cena entre 9 y 10 pm y se toma 30 minutos para ello. La cena
consta en un sándwich de jamón y queso o un cereal de avena con leche.
Algunas veces huevo con frijoles (consume en total 4 o 5 huevos por
semana). Siempre toma en la cena un vaso de leche entera de vaca ultra
pasteurizada y ocasionalmente una fruta. También acostumbra a consumir
galletas variadas (5 o 6 piezas).
Vivienda.
Habita en una zona urbana, la casa es propiedad de sus padres. Está
hecha de concreto revestido de yeso y pintura, además el techo esta
impermeabilizado. Cuenta con una planta, tiene cocina que está equipada
con refrigerador, estufa de gas, fregadero y varios aparatos
electrodomésticos; también está la sala, tres alcobas, el comedor, un baño,
el jardín y la cochera. La iluminación y ventilación a través de las ventanas
es adecuada. La casa cuenta con todos los servicios: drenaje, agua
potable, luz eléctrica y gas; los desechos son depositados en botes
cerrados dentro de la casa y diariamente pasa el camión recolector de
basura. El baño tiene escusado, lavabo y regadera, utilizan papel higiénico
que es depositado en botes cerrados.
No se detectaron evidencias de que se habite en hacinamiento o
promiscuidad.
Residencias anteriores.
Refiere no haber vivido en otra casa desde hace 15 años.
Hábitos higiénicos
Baño: Dice bañarse diariamente por las mañanas, se toma 15 minutos para
esto; utiliza regadera con agua tibia, shampoo y jabón neutro. Primero se
moja en la regadera, se aplica un poco de shampoo (de marca variable en
el cabello) y se talla, posteriormente lava su cuerpo con el jabón neutro y
después se enjuaga; se seca con una toalla. Utiliza desodorante
(antitranspirante) en barra para las axilas, no usa talcos, cremas u otro
producto cosmético. Diariamente se cambia de ropa interior y exterior
después del baño, su ropa es lavada después de haber sido usada una sola
vez en lavadora con detergente. Usa calcetines y zapatos de piel o de tela
tipo tenis.
Lavado de manos: Se lava las manos con agua y jabón de tocador
después de ir al baño y antes de manipular alimentos o los utensilios con
los que se preparan. Corta sus uñas una vez por semana.
Cepillado de dientes: Se limpia la dentadura con cepillo para dientes y
pasta dentífrica con fluoruro y calcio 2 o tres veces al día (generalmente
después de comer). No usa hilo dental, enjuague bucal ni algún otro
producto.
Ropa de cama: Una vez por semana se cambian las sábanas, colchas,
cobijas y fundas de las camas y se lavan.
Higiene de la vivienda: Diariamente se hace limpieza de los pisos,
ventanas, baños, habitaciones y cocina por una empleada doméstica que
utiliza productos comerciales de limpieza domestica como “Pinol”, “Maestro
Limpio”, y otros.
Hábitos recreativos
Asiste en las mañanas a nadar, por lo regular nada media hora. Los fines
de semana gusta de practicar deportes de alto riesgo como escalada,
buceo, etc. Además, asiste al cine una vez por semana.
- Escolaridad
Además de estar estudiando la licenciatura ha tomado cursos de
computación, guitarra, piano, entre otros.
- Hábitos de sueño (ritmo circadiano)
Duerme alrededor de 7 horas. Su horario de sueño es de 11:30 pm a 6:30-
7:00 am.
Inmunizaciones
Recibió la vacuna SABIN seis veces: una al nacer, a los dos meses, a los
cuatro meses, a los seis meses, a los ocho meses y al año.
La DPT fue aplicada en cuatro ocasiones todas en el primer año de vida
con tres meses de intervalo.
La BCG fue aplicada durante el primer mes de vida
La anti sarampión se aplicó a los 11 meses.
Perinatales
Antecedentes Neonatales
Producto de la primera y única gesta, planeado y deseado, que procede sin
complicaciones; la madre tenía al momento del parto 26 años, tuvo control
prenatal con ginecólogo particular, sin ninguna complicación, desde el
segundo mes de embarazo hasta el momento del parto, el cual fue
eutócico, atendido por ginecoobstetra en clínica particular sin necesidad de
aplicar medicamentos y sin tener complicaciones. Hubo control con
ultrasonografía, la cual fue. El producto nace a las 2:30 pm del día 20 de
noviembre del 2000, en la clínica, pesando 3.100 kg y midiendo 51 cm; se
desconoce dato de APGAR.
Ablactación
Producto alimentado al seno materno hasta los seis meses, edad a la que
se comienza la ablactación con pures de frutas y verduras; a los 8 meses
se le comienzan a dar cereales, a los 11 meses come pures de carne y
huevo cocido en pequeñas cantidades. Se continua alimentación con leche
de vaca en polvo para infantes. A los 18 meses se incorpora a la dieta
familiar.
Dentición
Comienzan a salir los incisivos a los seis meses, caninos a los 16 y
completa las 20 piezas a los 22 meses. A los cinco años empieza a perder
la primera dentadura, apareciendo los incisivos centrales a los seis años,
los laterales a los siete, caninos a los nueve, premolares a los 11 años,
primeros molares aún no han aparecido.
Desarrollo Psicomotor
Al mes de edad sigue objetos con la mirada, sostiene la cabeza a los cuatro
meses, permanece sentado sin ayuda a los siete meses, reconocimiento de
los padres a los seis meses, comienza a gatear a los nueve meses; camina
a los 13 meses. Empieza a balbucear a los cinco meses y dice sus primeras
palabras a los 15 meses. Ingresa a la educación preescolar a los 4 años.
Comienza la primaria a los 6 años y mantiene un buen aprovechamiento. A
los 12 años ingresa a la educación secundaria con buen aprovechamiento.
A los 15 años ingresa al bachillerato, de manera exitosa. Actualmente
estudia el quinto semestre de la carrera de licenciatura en Psicología.
Toxicológicos.
Alcoholismo: ha consumido bebidas alcohólicas (generalmente cerveza)
desde los 16 años en forma esporádica; actualmente toma 2 o 3 cervezas a
la semana y casi nunca consume otra bebida alcohólica. Nunca ha caído en
estado etílico ni ha tenido complicaciones por el alcohol.
Tabaquismo: No fuma
Drogadicción: Refiere no haber ingerido o utilizado alguna otra sustancia
toxica.
Quirúrgicos.
Nunca le han practicado ninguna intervención quirúrgica
Traumatismos
A los 8 años se luxo el tobillo, fue atendido por medico particular quien le
puso una férula de yeso por veinte días. Al parecer evoluciono en forma
correcta y no se detectaron secuelas. A los 12 años se lesiono la espalda
jugando, pero no asistió al médico ni recibió tratamiento o reposo alguno.
Dice que hasta la fecha siente cierta molestia cuando hace mucho esfuerzo
en la región lumbar.
Transfusionales.
Nunca ha recibido ni donado sangre; tampoco ha recibido sueros.
Alérgicos
Desconoce padecer alguna alergia
Infecto-contagiosos
Se enferma 2 o tres veces al año de infecciones respiratorias que
evolucionan satisfactoriamente sin necesidad de atención médica, sin dejar
secuelas
No recuerda haber tenido parasitosis
Padeció sarampión y varicela en la edad escolar pero no recuerda la edad
exacta; estas evolucionaron sin complicaciones, sin necesidad de atención
medica ni medicamentos, solo reposo. No se detectó ningún otro
padecimiento de importancia.
Inicio de la pubertad
A los 11 o 12 años siendo el cambio de voz y la aparición de vello púbico y
el desarrollo de los órganos sexuales externos la característica más
notable.
Aparición de caracteres sexuales secundarios
Vello púbico: 12 años
Vello axilar: 14 años
Cambio de voz: 14 años
Ensanchamiento de hombros: 15 años
Desarrollo de órganos sexuales externos: A partir de los 10 años,
procediendo sin complicaciones.
Cambios afectivos: 11 años
Conducta sexual
Heterosexual. No se detecta la presencia de parafilias
Vida sexual:
Inactiva
INTERROGATORIO POR SISTEMAS
Sistema Respiratorio.
No se reporta cianosis, sudoración nocturna, no ronca, no sueña con
sibilancias, no ha presentado gingivorragias, amigdalitis u otros.
Sistema Cardiovascular
No se reporta cianosis, edemas, palpitaciones, dolor precordial u otros.
Sistema Digestivo
Presencia de diarrea acuosa en evacuaciones de 6 por día acompañada de
dolor tipo cólico, nauseas y vomito. Hay perdida del apetito y malestar
general teniendo este cuadro tres días de evolución.
Sistema Urinario
No hay disuria, nunca ha presentado hematuria, la orina es de coloración
ámbar y olor suigéneris, no hay incontinencia. Nictametro 4 x 0. Orina de
1.5 a 2 litros diarios. No ha padecido infecciones de vías urinarias.
Sistema Genital
No hay antecedentes de enfermedades venéreas. Trastornos en la erección
u otros. Refiere que al despertar en las mañanas su pene se encuentra en
erección. No se detectan anomalías o complicaciones.
Sistema Locomotor
Presencia de dolor lumbar muy intenso de forma pulsátil, ocasional,
generalmente iniciado por esfuerzo y disminuido al reposo, su duración es
variable y no se irradia. No hay disminución de la capacidad motora. No se
refieren otros trastornos.
Sistema Nervioso
No se refieren trastornos del habla, marcha, parálisis, paresias, disestesias,
parestesias, convulsiones, trastornos de los esfínteres, conciencia y
conducta, sueño, risa. Se refieren cefaleas ocasionales.
Órganos de los sentidos:
- Sistema ocular
Tiene hipermetropía diagnosticada por facultativo y tratada con el uso de
lentes, además dice tener nictalopatia. El paciente niega tener otra
anomalía tales como: ceguera súbita, miodesopsia, escotomas, micropsia,
macropsia, metamorfopsia, prorropsia, cromatopsia, fotofobia, oscilopsia,
visión múltiple, fosfenos, dolor, ardor, prurito u anomalías en la secreción
lagrimal.
- Sistema auditivo
No hay disminución de la capacidad auditiva, acufenos, otalgia, ni otorrea.
Refiere que, al ir a nadar en el mar, es frecuente un dolor intenso de oídos
que dura varios días y ha sido tratado por otorrinolaringólogos quienes han
diagnosticado inflamación debida a la infección por la acumulación de arena
de mar. Le han hecho limpieza, aplicando gotas anestésicas y antibióticos.
No ha tenido secuelas
- Sistema Nervioso-Psiquiátrico
No se refieren trastornos del habla, marcha, parálisis, paresias, disestesias,
parestesias, convulsiones, trastornos de los esfínteres, conciencia y
conducta, sueño, risa. Se refieren cefaleas ocasionales.
- Sistema Tegumentario
No hay presencia de ulceras en la piel, queloides, fisuras o ronchas. No se
refiere palidez, ictericia, cianosis, eritema, hipertricosis, hiperhidrosis, piel
atrófica, laxa o demasiado elástica.
EXPLORACION FISICA
Antropometría
Peso: 100 kg.
Talla. 1.80 m.
Signos vitales
Frecuencia cardiaca: 95 lpm
Tensión arterial: 100/50 mmHg
Frecuencia respiratoria 24 rpm
Temperatura: 37.8 ºC
INSPECCION GENERAL
Buena postura, edad aparente: 20 años, sexo aparente, masculino. Estado
nutritivo: Obesidad. Constitución: Endomorfo, integro bien conformado facie
normal. Actitud: normal. Aliño: adecuado. Marcha normal. Orientado en tiempo y
espacio. Cooperativo y coherente
Cabeza
Relación cráneo- corpórea adecuada, forma y volumen adecuados. Buen cierre de
fontanelas; no hay presencia de hundimientos o tumoración. Buena implantación
de cabello sin alopecia en la base del cráneo, cejas y pestañas.
Ojos
Pupilas simétricas con respuesta normal de reflejos. Motibilidad adecuada del
globo ocular.
Oídos.
Forma, volumen y estado de la superficie adecuados en ambas aurículas.
Agudeza auditiva normal. Membrana timpánica, no se hallaron alteraciones.
Nariz.
Forma y volumen adecuados, no se detectan desviaciones ni oclusión nasal.
Boca y faringe
Simetría de labios cuya coloración y estado de superficie es adecuado. Amígdalas
sin enrojecimiento, pus o inflamación. Encías ligeramente inflamadas sin salida de
sangre o pus. Lengua húmeda de coloración rosácea y con motibilidad y
sensibilidad a los sabores normal. Dentadura contadas sus piezas, sin caries, y sin
aparatos ortodoncista. Presencia de Úlceras bucales, incluyendo infección
micotica.
Cuello
Forma, volumen y movilidad sin alteraciones. Se palpa el pulso carotideo y
submaxilar sin complicaciones y sin dolor. Sin ningún otro hallazgo.
Tórax y pulmones
Movimientos respiratorios simetricos. Presenta una dificultad al respirar.
Abdomen
Aspecto normal del ombligo, no hay presencia varices o cicatrices. Ligera
población de vello. Movimientos peristálticos. No se aprecian masas. Puntos
dolorosos abdominales negativos.
Extremidades
Superiores: forma simétrica, volumen adecuado, longitud proporcional al resto del
cuerpo. Pulso fácilmente perceptible. Buena movilidad y sensibilidad de músculos
y articulaciones; sin presencia de entumecimientos, parálisis o temblor. Inferiores:
forma simétrica, volumen y longitud en relación con el resto del cuerpo adecuados.
Pulsos femorales. Poplíteos y pedíos sensibles a la palpación. Buena coloración y
temperatura de los pies buena movilidad y sensibilidad de músculos y
articulaciones. No se encontraron alteraciones.
Columna vertebral
Movilidad adecuada.
Exploración nerviosa
No se hallaron alteraciones en la exploración
VALORACION DE MARYORI
GORDON
Marjory Gordon define los patrones como una configuración de comportamientos
mas ó menos comunes a todas las personas, que contribuyen a su salud , calidad
de vida y al logro de su potencial humano; que se dan de una manera secuencial a
lo largo del tiempo y proporcionan un marco para la valoración con independencia
de la edad , el nivel de cuidados ó la patología.
Patrón 11: Valores y Creencias Qué valora: Los patrones de valores y creencias
que guían las elecciones o decisiones. Lo que se considera correcto, apropiado;
Bien y mal, bueno y malo. Lo que es percibido como importante en la vida. Las
percepciones de conflicto en valores, creencias o expectativas relativas a la salud.
Las decisiones a cerca de: tratamientos, prioridades de salud, vida o muerte. Las
prácticas religiosas. Como se valora: Si tiene planes de futuro importantes; si
consigue en la vida lo que quiere. Si está contento con su vida. Pertenencia a
alguna religión, si le causa algún problema o si le ayuda cuando surgen
dificultades. Preocupaciones relacionadas con la vida y la muerte, el dolor o
enfermedad. Resultado de la valoración: El patrón está alterado: Cuando existe
conflicto con sus creencias. Tiene problemas para sus prácticas religiosas. Existe
conflicto / preocupación por el sentido de la vida, la muerte, el sufrimiento, dolor,
enfermedad.
PLAN DE CUIDADOS
ENFERMEROS
VALORACION
El paciente refiere tener buena salud, solo ha presentado gripa, fiebre, tos y
diarreas, asiste a sus citas médicas para mantener una buena salud, solo es
bebedor social.
Tuvo un accidente al caerse de una bicicleta a los trece años, acude a consulta
por presentar dolor de estómago y un poco de inflamación en el abdomen, refiere
auto medicarse, aunque esto no le ha ayudado en mucho en su mejoría.
Él cuenta con el apoyo de sus familiares: padre, madre y hermana, niega tener
algún tipo habito y adicción.
NUTRICIONAL/METABOLICO
Presenta una talla de 1.80 m, con un peso de 100 kg. Su IMC es de 30.9 kg/m 2,
T/A de 100/50 y una temperatura de 37.8°c, su piel es turgente, firme y flexible,
estado dental completo, labios y mucosa oral hidratada.
Sus hábitos higiénicos como baños, cambio de ropa y aseo bucal son 3 veces al
día como máximo.
II. ELIMINACION
III.ACTIVIDAD/EJERCICIO
F.C: 95XM
F.R: 24XM
TEMP: 37,8°C
LLENADO CAPILAR DE 3
Solo presenta falta de aliento con el ejercicio, ya que sus signos vitales se
encuentran dentro de los parámetros normales.
La actividad física se encuentra disminuida dos veces por mes, con hábitos
desfavorables en el tiempo de ocio, sólo ve televisión y duerme.
IV. REPOSO/SUEÑO
Refiere que la calidad del sueño es buena. Él duerme cinco horas diarias y como
siesta duerme dos horas por la tarde.
V. COGNITIVO/PERCEPTIVO
Refiere que algunas veces presenta dolor de cabeza, el cual cede al tomar
paracetamol, aprende con facilidad a través de ejercicios prácticos y de la lectura
y su idioma principal es el español.
VI. AUTO-PERCEPCION/AUTO-CONCEPTO
VIII. SEXUALIDAD/REPRODUCCION
X. VALORES Y CREENCIAS
Dentro de sus valores y creencias su familia y el profesan religión católica,
comenta que creen en el poder de la fe, en la justicia divida y en el poder que dios
tiene.
DIAGNOSTICO
Clase 5: Hidratación
00027
PAG.165
00011
PAG. 277
Clase 2: Actividad/ejercicio
00299
PAG. 300