Universidad Nacional de la Amazonia Peruana Facultad de Medicina

Humana

“RAFAEL DONAYRE ROJAS”

TITULO:
UTILIDAD DE SCORES DE SEVERIDAD PARA PREDECIR
HOSPITALIZACIÓN EN PACIENTES CON SOB EN EMERGENCIA
PEDIATRICA DEL HOSPITAL REGIONAL DE LORETO

TESIS
PARA OPTAR EL TITULO PROFESIONAL DE:
MÉDICO CIRUJANO

PRESENTADO POR LA BACHILLER EN MEDICINA:

JURY KAREM PUERTA RAMIREZ

ASESOR:
DR. JUAN RAUL SEMINARIO VILCA

COASESOR:
DR. STALIN VILCARROMERO LLAJA

IQUITOS - PERU
2018
ii
 DEDICATORIA

A DIOS, por iluminarme, dándome Fe, esperanza,

sabiduría y amor al prójimo, por haberme dado salud
y fortaleza necesaria para superar los momentos más difíciles
y haberme permitido llegar a la meta en este gran proyecto.

A MIS PADRES, Eduardo Puerta y Rosa Behti,

por el inmenso amor y el apoyo incondicional que
hicieron posible la culminación de mis metas con una
carrera al servicio de la sociedad “Medicina Humana”
y por ser pilares importantes en mi vida.

A MIS HERMANOS, Iris Julliana, Russell Eduardo

y Jorge Ronald, por acompañarme desde mi niñez
y alegrar mis días, mostrarme el apoyo incondicional de una familia;
y a Christopher Vela por su inmenso amor y apoyo, que con su
sentido del humor muchas veces me liberaron de las presiones y el estrés.

A MI ASESOR: Dr. Juan Raúl Seminario Vilca

y MI COASESOR: Dr. Stalin Vilcarromero Llaja,
por su dedicación exclusiva y apoyo brindado
en la culminación de esta etapa.

A MIS PROFESORES, con todo el cariño y el respeto,

por inculcarme sus enseñanzas en las aulas universitarias
y desde el intercambio de mandiles, el internado,
sus sabias recomendaciones el sentir, el amor el correr al servicio
del prójimo, sin estos valores estaremos vacíos.

A MIS AMIGOS, AMIGAS Y TODO EL PERSONAL

del “Hospital Regional de Loreto”
que me dieron sus apoyos en la culminación
de la presente tesis.

iii
 AGRADECIMIENTO

A mí asesor Dr. Juan Raúl Seminario Vilca y coasesor: Dr. Stalin Vilcarromero
Llaja, por el apoyo y acertadas orientaciones, brindado para la ejecución del
presente proyecto de tesis.

Al director del Hospital Regional de Loreto y al personal administrativo, que me

dio la oportunidad de realizar mi internado en Medicina Humana y la ejecución
del presente proyecto de tesis en tan prestigiosa institución, brindándome las
facilidades para poder llevar a cabo la elaboración del presente trabajo.

A mis miembros del Jurado Calificador, por su predisposición, dedicación y

voluntad puesta al presente trabajo, pues esto es el fruto de una exhaustiva
revisión, refleja datos de fundamental importancia para tener presente en cada
paciente pediátrico que es atendido en el Hospital Regional de Loreto.

A mi aula Mater, Universidad Nacional de la Amazonía Peruana, en especial a

la Escuela de Formación Profesional de Medicina Humana, por abrirme sus
puertas y darme la oportunidad de ver realizado una de mis grandes metas.

A todos mis amigos y compañeros quienes de alguna forma contribuyeron a la

realización y culminación del presente proyecto de tesis.

iv
 TABLA DE CONTENIDO
DEDICATORIA ................................................................................................... iii
AGRADECIMIENTO ........................................................................................... iv
TABLA DE CONTENIDO.......………………………………………………………..v
LISTA DE CUADROS ...................................................................................... viii
LISTA DE TABLAS............................................................................................ vii
LISTA DE FIGURAS ........................................................................................ viii
LISTA DE ANEXOS ......................................................................................... viii
RESUMEN ......................................................................................................... 1
ABSTRACT…………………………………………………………………………….2
CAPITULO I ....................................................................................................... 3
I. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ...................................................... 4
I.1. DESCRIPCIÓN DE LA REALIDAD DEL PROBLEMA ....................... 4
I.2. FORMULACION DEL PROBLEMA .................................................... 6
I.3. JUSTIFICACIÓN ................................................................................ 6
I.4. FACTIBILIDAD Y LIMITACIONES……………………………………….7
I.5. OBJETIVOS ....................................................................................... 8
CAPITULO II ...................................................................................................... 9
II. MARCO TEORICO ................................................................................. 10
II.1. ANTECEDENTE .............................................................................. 10
II.2. BASE TEORICO .............................................................................. 12
II.3. DEFINICIONES CONCEPTUALES ................................................. 15
II.4. HIPOTESIS ...................................................................................... 16
II.5. VARIABLES ..................................................................................... 17
CAPITULO III ................................................................................................... 23
III. METODOLOGÍA ................................................................................. 24
III.1. DISEÑO DE ESTUDIO .................................................................... 24
III.2. POBLACIÓN DE ESTUDIO ............................................................. 24
III.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN ........................................................... 24
III.4. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN .......................................................... 24
III.5. TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE DATOS .................................. 24
III.6. TÉCNICAS PARA EL PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN . 25
III.7. ASPECTOS ÉTICOS ....................................................................... 25
CAPITULO IV ................................................................................................... 26
V. RESULTADOS ....................................................................................... 27

v
VI. DISCUSIÓN ........................................................................................ 35
VII. CONCLUSIONES................................................................................ 39
VIII. RECOMENDACIÓN ............................................................................ 40
IX. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA ......................................................... 41
X. ANEXOS .............................................................................................. 45
X.1. INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS ....................... 46
X.2. SOLICITUD DE PERMISO INSTITUCIONAL ................................. 48

vi
 LISTA DE CUADROS

Gráfica 1. Distribución de los casos de pacientes con Síndrome de Obstrucción

Bronquial por distrito de procedencia. En el Hospital Regional de
Loreto……………………………………………………………………………..…...27
Gráfica 2. Distribución de los casos de pacientes con Síndrome de Obstrucción
Bronquial por antecedente de termino de parto. En el Hospital Regional de
Loreto………………………………………………………………………………….28
Gráfico 3. Grafica de relación de Bierman Pearson modificada por Tal y de Wood
Downes modificado por Ferres en Logaritmo de los pacientes con Síndrome
Obstructivo Bronquial. En el Hospital Regional de
Loreto..……………………………………………………………………………..….30
Gráfica 4. Comparación para curvas ROC para la escala Bierman y Pearson
modificado por Tal y Wood Dones modificado por Ferres, para
hospitalización…………………………..……………………………………………32
Gráfica 5. Curvas ROC para la escala Bierman Pearson modificada por Tal, para
hospitalización……………………………...………………………………………...33
Gráfica 6. Curvas ROC para la escala Wood Dones modificado por Ferres, para
hospitalización………………………………………………………………………..34

LISTA DE TABLAS

Tabla 1. Operacionalización de variables…….………………………………..…..17

Tabla 2. Distribución por edad y sexo de los pacientes con Síndrome Obstructivo
Bronquial. En el Hospital Regional de Loreto……………………………………..27
Tabla 3. Distribución de los casos de pacientes con Síndrome de Obstrucción
Bronquial por antecedente de vacunación. En el Hospital Regional de
Loreto………………………………………………………………………………….28
Tabla 4. Síntomas de pacientes con Síndrome de Obstrucción Bronquial. En el
Hospital Regional de Loreto………………………………………………………..28
Tabla 5. Distribución de los casos de pacientes con Síndrome de Obstrucción
bronquial por la escala de severidad de Wood Downes modificado por Ferres.
En el Hospital Regional de Loreto…………………………………………………29
Tabla 6. Distribución de los casos de pacientes con Síndrome de Obstrucción
Bronquial por la escala de severidad de Bierman y Pearson modificado por Tal.
En el Hospital Regional de Loreto…………………………………………………29
Tabla 7. Distribución de los casos de pacientes con Síndrome de Obstrucción
bronquial por la escala de severidad de Bierman y Pearson según escala de
Wood Downes modificado por Ferres. En el Hospital Regional de
Loreto………………………………………………………………………………….29

vii
TABLA 8. Comparación de las escalas con la condición final en los pacientes
con SOB. En el Hospital Regional de Loreto………………………………………30
Tabla 9. Comparación de las escalas por severidad y Hospitalización de los
pacientes con SOB. En el Hospital Regional de Loreto…………………………..31
Tabla 10. Aciertos en la clasificación de las escalas con la condición final del
paciente. En el Hospital Regional de Loreto………………………………………31

LISTA DE FIGURAS

Figura 1: Escala de Bierman y Pearson modificada por Tal……………………13

Figura 2: Escala de Wood-Downes Modificada por Ferres..….........................15

LISTA DE ANEXOS

Anexo 1. Instrumentos de recolección de datos………………….…………..…46

Anexo 2. Solicitud de permiso institucional……………………….…………..….48

viii
 RESUMEN

INTRODUCCIÓN. Entre las IRAS bajas, destacan los cuadros de obstrucción

bronquial, prevalente en niños. OBJETIVO. Determinar la utilidad de las escalas
de severidad Wood Downes modificada por Ferres y Bierman y Pearson
modificada por Tal, para predecir hospitalización, así como encontrar el puntaje
con mejor sensibilidad y el cociente de probabilidad para un resultado de prueba
positive en pacientes menores de 6 años con SOB que ingresan a emergencia
pediátrica del Hospital Regional de Loreto en el periodo Marzo-Abril 2018.
MATERIALES Y METODOS. Es un estudio no experimental, transversal y
analítico. Se empleo prueba exacta de Fisher y el índice de Kappa para identificar
diferencias y similitudes; y curva ROC, el área bajo la curva para para determiner
el puntaje con mejor sensibilidad y LR+ en cada score. RESULTADO. 134
pacientes con SOB, hospitalizados 26 (19.4%). Los pacientes presentaron
obstrucción bronquial leve fueron 113/134 (84.3%) según la escala de Bierman
y Pearson modificado por Tal y 62/134 (46.3%) según la escala de Wood Dones
modificado por Ferres, obstrucción bronquial moderada. El grupo etario
considerado factor de riesgo predictor fueron < 12 meses y del sexo masculino.
Los síntomas más frecuentes: tos (94.8%), sensación de alza térmica (76.1%) y
estornudos (73.1%). Se encontró diferencias estadísticas entre los resultados
según Fisher (p<0.03) y el índice de Kappa (-0.21), según curva ROC se
identificó que la escala de Bierman Pearson modificado por Tal una S 66.67%,
E 99.22%, LR+ 85.3333 y LR- 0.3360. CONCLUSIÓN. Existe diferencia
estadística entre resultados. La prueba de Bierman y Pearson modificado por Tal
tuvo una buena correlación con la variable hospitalización (índice de Kappa=0.6)
y según el Área bajo la Curva (AUC) este era ligeramente superior, pero ambos
eran buenos para predecir hospitalización.

PALABRA CLAVE: Obstrucción Bronquial, Síndrome de Obstrucción Bronquial

1
 ABSTRACT

INTRODUCTION. Among the low IRAS, there are bronchial obstruction,

prevalent in children. OBJECTIVE. To determine the utility of the Wood Downes
severity scales modified by Ferres and Bierman and Pearson modified by Tal, to
predict hospitalization, as well as to find the score with the best sensitivity and
the likelihood ratio for a positive test result in patients under 6 years of age with
SOB admitted to the hospital's pediatric emergency Regional of Loreto in the
period March-April 2018. MATERIALS AND METHODS. It is a non-experimental,
transversal and analytical study. Fisher's exact test and the Kappa index were
used to identify differences and similarities; and ROC curve, the area under the
curve to determine the score with the best sensitivity and LR + in each score.
RESULT. 134 patients with BOS, hospitalized 26 (19.4%). The patients
presented with mild bronchial obstruction were 113/134 (84.3%) according to the
scale of Bierman and Pearson modified by Tal and 62/134 (46.3%) according to
the Wood Dones scale modified by Ferres, moderate bronchial obstruction. The
age group considered a predictor risk factor were <12 months and the male sex.
The most frequent symptoms were cough (94.8%), sensation of thermal rise
(76.1%) and sneezing (73.1%). Statistical differences were found between the
results according to Fisher (p <0.03) and the Kappa index (-0.21), according to
the ROC curve it was identified that the Bierman Pearson scale modified by Tal
one S 66.67%, E 99.22%, LR + 85.3333 and LR- 0.3360. CONCLUSION. There
is statistical difference between results. The Bierman and Pearson test modified
by Tal had a good correlation with the hospitalization variable (Kappa index = 0.6)
and according to the Area under the Curve (AUC) it was slightly higher, but both
were good for predicting hospitalization.

KEYWORD: Bronchial Obstruction, Bronchial Obstruction Syndrome

2
CAPITULO I

3
 I. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

I.1. DESCRIPCIÓN DE LA REALIDAD DEL PROBLEMA

OMS, publicó que a nivel mundial, las infecciones respiratorias agudas

(IRA) representa la primera causa de morbimortalidad y la segunda causa
de muerte en menores de 5 años, estimando 1 200 000 de muertes cada
año en el mundo(1). Dentro de las IRA bajas, se encuentran los cuadros
bronquiales obstructivos, incluidos el síndrome bronquial obstructivo
(SOB) (2) (3) (4). Se caracteriza por obstrucción respiratoria aguda con
sibilancias, por lo general, de etiología viral (3) (5), afecta a los bronquios,
caracterizado por la inflamación y estrechez de la pared bronquial e
hipersecreción de mucus (flemas) que se acumulan en el interior, lo cual
lleva a la obstrucción de los bronquios dificultando el paso del aire (6).

En la infancia, la enfermedad de alta incidencia, es la enfermedad

bronquial aguda y origina una gran demanda asistencial, tanto en atención
primaria como en los servicios de urgencia y causa un importante número
de ingresos hospitalarios (7).

En la Semana Epidemiológica Nº 02 del 2016, se notificaron 304 episodios

de SOB/Asma en DIRESA-Lima. El acumulado reporto 284 episodios, y
la Incidencia acumulada, 61.4 por 1000 menores de 5 años (8).

MINSA 2017, notifico en la SE11 del periodo epidemiológico, 24676

episodios de SOB/Asma en menor de 5 años (9).

A la SE 02 - 2016 (304) el número de episodios de SOB/Asma notificados

disminuyó en 6.4% (21) con relación al mismo periodo 2015 (325). A la
SE 02 - 2017 (409), los casos incrementaron en 34.5% (105), respecto a
lo notificado en el año 2016 (304). A la SE 02 - 2018 se notificaron 310
casos de SOB/Asma, disminuyendo en 24.2% (99), respecto al mismo
periodo 2017 (409)(10).

4
Para evaluar la severidad de la obstrucción bronquial hay diferentes
herramientas (scores clínicos). Los más difundidos son el Score de Tal (y
sus modificaciones), el Score de Wood Downes modificado y el Índice
Pulmonar de Scarfone, utilizaremos los primeros dos escores dentro del
estudio(11).

La escala de Bierman y Pearson modificado por Tal, consiste en emplear

04 parámetros: Frecuencia respiratoria, Sibilancias, Retracción y
Cianosis; clasifica a los pacientes en Leve (de 0 a 5), moderado (de 6 a
8) y Severo (de 9 a 12).

A comparación de la escala de Wood Dones modificada por Ferres donde

se aumenta los parámetros de Frecuencia cardiaca y Ventilación
respiratoria, clasificando al paciente de manera diferente en leve (de 1 a
3), Moderado (de 4 a 7) y Severo (de 8 a 14).

Con los datos reportados por MINSA, es notable el impacto del síndrome
de obstrucción bronquial en niños a la salud publica de Iquitos, puesto que
implica incremento en la tasa de atención por los servicios de urgencia /
emergencia, pero ademas en las tasas de hospitalización. Aunque hasta
la fecha, los score de severidad, no han mostrado una mayor evidencia
en la correlación con la severidad, sin embargo, no son difíciles de medir
y utilizar en establecimientos públicos de nuestra region, en donde el
criterio clínico es el mas importante para decidir el manejo y en donde,
ademas, los servicios de hospitalización están saturados y es mayor la
demanda por una cama que la oferta. En este contexto, decidimos
comparar que tan útiles podrían ser los escores ya mencionados como
Bierman y Pearson modificada por Tal y Wood Downes modificada por
Ferrés para predecir hospitalización en niños que acudieron el servicio de
emergencia pediatra del Hospital Regional con un cuadro de obstrucción
bronquial aguda; y ademas, nos propusimos poder encontrar el puntaje
que tiene mayor validez (Curva ROC, sensibilidad y cociente de
probabilidad) para incluir todo aquellos que deben ser hospitalizados
finalmente.

5
I.2. FORMULACION DEL PROBLEMA
¿Cuál será la escala de mayor utilidad entre Bierman y Pearson
modificada por Tal y Wood Downes modificada por Ferres para predecir
Hospitalización en pacientes menor de 6 años con SOB que ingresan a
emergencia Pediátrica del Hospital Regional de Loreto (HRL)?

I.3. JUSTIFICACIÓN

El SOB del lactante es más frecuente mientras presente menor edad, se

correlaciona con el menor diámetro de su vía aérea; existen diferencias
anatómicas que favorecen la elevada incidencia de síntomas y signos
obstructivos como:
● Vía aérea superior más corta y estrecha,
● Menor diámetro relativo del árbol bronquial, que conlleva a diferencias
del lumen de la vía aérea y una mayor tendencia a colapsarse durante
la espiración,
● Mayor índice de glándulas mucosas, responsables de la característica
hipersecreción bronquial frecuente.
● Estado de hiperactividad bronquial que se va perdiendo con los años.
Todos estos factores son los responsables del mayor número de episodios
obstructivos a esta edad (12).

Los síntomas percibidos por los padres y los que causan mayor
preocupación, por considerarse de mayor severidad, es cuando el paciente
presenta frecuencia respiratoria más alta y retracciones más pronunciadas,
lo que ocasiona dificultad para consolidar el sueño y la capacidad de beber.
Midiendo este parámetro se desarrollaron puntajes de evaluación clínicos
con el propósito de medir en forma objetiva el grado de obstrucción bronquial
y su respuesta terapéutica. Estos puntajes han sido utilizados en trabajos de
investigación comparados con mediciones de la mecánica pulmonar y se
correlacionaron satisfactoriamente. En nuestro trabajo de investigación se
empleará la medición de dos escalas una de Wood Downes modificada por
Ferres y Bierman y Pearson modificada por Tal, quienes clasifican al
paciente en una obstrucción leve, moderada y severo empleando variables

6
semejantes pero puntajes diferentes, resolviendo de esta manera el objetivo
de encontrar semejanzas entre la valoración de las escalas, observar que
escala presenta mayor sensibilidad frente a la clasificación del paciente con
SOB, medir la decisión del manejo a emplear y la evolución favorable o
desfavorable del mismo. Si bien, estos scores se usan para predecir
severidad, aún no han mostrado gran validez su utilidad, sin embargo,
considerando que usan puntajes basados prácticamente en criterios clínicos,
que son fáciles de aplicar, decidimos medir su utilidad o asociación a
hospitalización. Como se comentó anteriormente, la oferta de camas
hospitalarias en el servicio de Pediatría es menos que la demanda, por lo
que predomina la tendencia a ser muy selectivos para “hospitalizar”,
asimismo, predomina el manejo terapéutico basado en el criterio clínico,
debido a la demora en la disponibilidad de los exámenes auxiliares. Todo
ello, conllevo a determinar la utilidad de estos dos escores en la predicción
o asociación a hospitalización en niños que acudieron al servicio de
emergencia pediatría con cuadro de SOB.

I.4. FACTIBILIDAD Y LIMITACIONES

En función de los recursos humanos, financieros y materiales, el estudio fue

viable. Entre las limitaciones del estudio se encontró el sesgo del tipo de
muestreo, en el presente estudio, fue realizado por conveniencia; hubiera
sido interesante haber realizado el diseño muestral con la formula estadística
para poblaciones, sin embargo; la mala data encontrada también en el
servicio de emergencia, hizo que se tomen como marco muestral a todos los
pacientes durante el periodo de investigación.

7
I.5. OBJETIVOS

I.5.1. OBJETIVO GENERAL

Determinar la utilidad de las escalas de severidad Wood Downes

modificada por Ferres y Bierman y Pearson modificada por Tal, para
predecir hospitalización, así como encontrar el puntaje con mejor
sensibilidad y LR+ en pacientes menores de 6 años con SOB que
ingresan a emergencia pediátrica del Hospital Regional de Loreto en
el periodo Marzo-Abril 2018.

I.5.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS

▪ Describir las características clínicas y epidemiológicas del paciente

menor de 6 años con SOB que ingresa a emergencia del HRL.
▪ Describir lo que los escores han asignado como severo en paciente
menor de 6 años con SOB que ingresa a emergencia del HRL según
las escalas Wood Downes modificada por Ferres y Bierman y Pearson
modificada por Tal.
▪ Comparar y evaluar ambas escalas usando la Curva ROC, el Area
bajo la Curva (AUC) y determinando el mejor puntaje, en términos de
mayor sensibilidad y cociente de probabilidad en ambas escalas de
severidad Wood Downes modificada por Ferres y Bierman y Pearson
modificada por Tal, obtenidas mediante la evaluación del paciente
menor de 6 años con SOB que ingresa a emergencia Pediátrica del
HRL que estuvieron asociados o predijeron mejor hospitalización.

8
CAPITULO II

9
 II. MARCO TEORICO

II.1. ANTECEDENTES

Huerta Barrón, en la tesis escalas de Severidad Wood Downes

modificada por Ferres y Bierman y Pearson modificada por Tal para
Bronquiolitis Aguda Hospital María Auxiliadora 2014, que fue estudio
observacional, transversal, retrospectivo y analítico, exploraron historias
clínicas de pacientes que acudieron al servicio de emergencia de
pediatría y se concluyó que según la Escala de Wood Downes
modificada por Ferres el 55% de los niños evaluados presentaron
bronquiolitis moderada y con la escala Bierman y Pearson modificada
por Tal el 93.6% presentaron bronquiolitis leve. Se encontró diferencias
estadísticamente significativas entre los resultados de severidad para
Bronquiolitis aguda entre las escalas de Wood Downes modificada por
Ferres y escala Bierman y Pearson modificada por Tal (p<0.05)(20)

Delgado (22) realizó un estudio descriptivo prospectivo en pacientes con

Bronquiolitis Aguda (BA), atendidos en emergencia del Área de Salud
Integral José Félix Rivas, Municipio San Carlos, Estado Cojedes,
Venezuela, entre noviembre de 2007 y octubre de 2008, con el objetivo
de caracterizar a los pacientes según variables clínicas y
epidemiológicas. Evaluaron 200 casos, de los cuales el 80% tenían
menos de 18 meses de edad, siendo la edad entre 7-12 meses la más
frecuente con 30%, predominantemente eran del sexo masculino con
una relación 2:1 respecto al sexo femenino, 95% tuvieron etiología viral,
más de la mitad era su primer episodio de SOB generalmente catalogada
como leve (82 casos) o moderada (104 casos) y severa (14 casos) con
la Escala de Tal modificado. Entre los que presentaron cuadro severo el
91% tenía incapacidad para beber, 70% incapacidad para dormir.

Alvarez y cols (18), realizaron un estudio descriptivo, retrospectivo y

transversal con el objetivo de identificar el comportamiento de la
bronquiolitis y los factores de riesgo modificables. El estudio se realizó

10
en 67 lactantes egresados del Hospital Docente Pediátrico del Cerro-
Cuba con el diagnóstico de BA entre setiembre 2005 y febrero 2007.
Encontraron que 85% eran menores de 6 meses, 64% del sexo
masculino; el 80% tuvieron una lactancia materna inadecuada, en 66%
de los pacientes existían fumadores en la vivienda.
El 100% presentó como síntoma la tos, y el 100% su motivo de consulta
fue la falta de aire en los 67 pacientes. Tuvieron secreción nasal o
rinorrea el 74.6%, a la exploración física encontraron estertores
sibilantes en 83.5%, tiraje bajo en el 77.6% y espiración prolongada en
el 67.1%. Según la escala de Wood Downes modificada por Ferres el
67.1% fueron clasificados como moderados, 26.8% como leves y 5.9%
como graves. Encontraron que todos los pacientes presentaban algún
factor de riesgo para la enfermedad, predominando los lactantes
menores de 6 meses, sexo masculino, aquellos que no recibieron
lactancia materna o la recibieron en forma inadecuada, y con familiares
fumadores en el domicilio. En cuanto a la gravedad de la enfermedad
predominaron los casos evaluados como moderados.

J. Nadeo y cols, en un estudio longitudinal, prospectivo, randomizado,

controlado, doble ciego, en pacientes ingresados en el Servicio de
Pediatría entre el 1º de junio y el 31 de octubre de 2006. Se incluyó en
el estudio lactantes entre 1 y 12 meses de edad, ingresados con
diagnóstico clínico de primer episodio de bronquiolitis. (Escala de Tal
igual o mayor a 7 puntos) a los cuales se les realizó nebulización con
adrenalina al 1 % (0,9 mg / kg) o salbutamol al 0,5 % (0,15 mg / kg). La
valoración pre y post estímulo al ingreso, y a los minutos 30 y 60 se
realizó con escalas de Tal y RDAI score (Respiratory Distress
Assessment Instrument) los resultados fueron de los 64 pacientes, 34
fueron nebulizados con adrenalina (mediana de edad 3 meses 29 días)
y 30 con salbutamol (mediana 4 meses 8 días) encontrándose mejoría
significativa en el total, de pacientes nebulizados con adrenalina
valorada por RDAIs (p = 0.017). (Respuesta por escala de Tal NS p =
0.127). Se observó mejoría estadísticamente significativa en los 17
lactantes menores de 3 meses nebulizados con adrenalina (mediana 2

11
 meses 25 días) vs los 13 lactantes nebulizados con salbutamol (mediana
2 meses 1 día) valorada por Tal (p = 0.050) y por RDAIs (p = 0.039) (21)

Coarasa y cols (23), realizaron un estudio para confrontar la capacidad

diagnóstica de ambas versiones de la escala de Tal para predecir
hipoxemia medida por saturometría tomando una muestra aleatoria de
200 niños de 1-24 meses que fueron atendidos en los servicios de
emergencia de 2 hospitales pediátricos en el lapso de un año. El punto
óptimo de corte para determinar hipoxemia (SaO2 ≤ 91%) fue de ≥5
puntos. La versión local del índice de Tal alcanzó un poder predictivo
negativo y sensibilidad del 100% (ideales para un instrumento de
screening) y especificidad del 54% mientras que la versión chilena
obtuvo mayor especificidad (93%) y menor sensibilidad (56%),
posiblemente atribuibles a que consideran en la escala a la cianosis y
excluyen la taquicardia. Los autores concluyen que la escala de Tal
permite identificar pacientes que no requieren suplemento de oxígeno
como terapia.

II.2. BASE TEORICO

La obstrucción de la vía respiratoria puede ser fija (flujo de aire limitado tanto
en la fase inspiratoria como en la espiratoria) o variable (flujo de aire limitado
más en una fase de la respiración que en la otra). La obstrucción variable es
común en niños porque sus vías respiratorias son más elásticas y sensibles
a la compresión dinámica. Con la obstrucción extratorácica variable de vías
respiratorias (p. ej., laringotraqueobronquitis aguda), la limitación del flujo de
aire es mayor durante la inspiración, lo que conduce a estridor inspiratorio.
Con la obstrucción intratorácica variable (p. ej., broncomalacia), la limitación
es mayor durante la espiración, lo que produce sibilancias espiratorias. Así,
determinar la fase de la respiración en que la obstrucción es mayor, ayuda a
localizar el sitio de obstrucción.

La obstrucción intratorácica de vías respiratorias suele provocar sibilancias

espiratorias. La exploración física debe incluir medidas del crecimiento y

12
 signos vitales. El examinador debe buscar cianosis o palidez, tórax en
embudo, retracción y uso de los músculos accesorios, y dedos en palillo de
tambor. Con la auscultación se definen el cuadro y el momento de la
respiración, se detecta la presencia de estertores y sibilancias, y se
determina si los datos son localizados o generalizados (13).

Se denomina SOB, a un conjunto de síntomas recurrentes o recidivantes en

el que la manifestación que más resalta es la presencia de sibilancias
difusas. El marcador de la obstrucción de vías aéreas altas es el estridor
inspiratorio, mientras que la de vías aéreas bajas se caracteriza por tos,
sibilancias y una fase espiratoria prolongada (1) (14).

La evaluación de gravedad, se evalúa mediante la aplicación del Puntaje

clínico, como:

Figura 1: Escala de Bierman y Pearson modificada por Tal (15) (16)

Frec. Resp. Uso

PUNTAJE Sibilancia Cianosis
‹6m ›6m Musculatura
0 ≤40 ≤30 No No No
Solo al final de
la expiración Perioral con
1 41-55 31-45 (+) Subcostal
con el llanto
fonendoscopio
Exp.-Insp. Con Perioral
en (++) Subcostal
2 56-70 46-60
fonendoscopio reposo e Intercostal
(+++)
Exp.-Insp. sin
Generalizada Supraesternal
3 ›70 ›60 fonendoscopio
en reposo Sub- e
o ausencia
Intercostal
Leve: 0-5 moderado: 6-8 severo: 9-12

Según la Guías clínicas de MINSAL-Chile 2013 (17), menciona que el tratamiento

de cuadros obstructivos de niños de 3 a 5 años es:

- Crisis bronquial leve (< 5)

o Manejo ambulatorio

o Salbutamol 2 puff cada 4-6 hrs por 5-7 días con aerocamara

o En caso necesario control al día siguiente en sala IRA

13
 o Kinesiterapia respiratoria

o Derivar al programa IRA si ha presentado 3 o más cuadros

obstructivos

- Crisis bronquial obstructiva moderada (6-8)

o Salbutamol 2 puff cada 10 minutos por 5 veces

o Kinesiterapia respiratoria

o Si tras una hora de iniciado el tratamiento el puntaje es:

▪ 9 o más: administrar oxígeno, corticoide sistémicos y derivar

hospitalización

▪ 6-8: iniciar segundo curso de salbutamol 2 puff cada 10

minutos por 5 vece e indicar corticoide sistémico (1-2
mg/kg/dosis)

▪ <5: manejo de bronquitis obstructiva leve y control en 24 hrs

en sala IRA

o Si tras la segunda hora de observación el puntaje es:

▪ >6: administrar oxígeno y derivar a hospitalización

▪ <5. Manejo como bronquitis obstructiva leve, control en 24

hrs en sala IRA y completar 5 días con corticoide sistémico
(prednisona 1-2 mg-7kg/día vo)

- Crisis obstructiva severa

o Puntaje de 9 o 10:

▪ Administrar oxigeno independiente de a saturación más de

los pacientes con puntaje 6-8 (pacientes con taquipnea
severa pueden tener saturación normal, a costa del esfuerzo
respiratorio, con alto riesgo de agotamiento)

o Puntaje 11 o 12:

▪ Administrar oxígeno y corticoides sistémico (prednisona oral

1-2 mg/kg/d), iniciar hospitalización abreviada con
salbutamol en nebulización y derivar a hospitalización lo
antes posible

14
 ▪ Si el paciente se encuentra en insuficiencia respiratoria
contactar al SAMU

Álvarez Carmenate y cols; en el trabajo Comportamiento de la bronquiolitis en

pacientes ingresados, en la cuidad de Habana, reportaron el 67,1 % de los
pacientes fueron catalogados como moderados al evaluarse el grado de
severidad de la bronquiolitis, aplicaron el uso de la escala de puntuación de
Wood-Downes modificada por Ferres, basada en signos clínicos, podría resultar
válida para la clasificación de la severidad de la enfermedad, por ser una escala
práctica y sencilla (18). En San Paulo en el trabajo de investigación
Análisis de los síntomas, síntomas clínicos y soporte de oxígeno en pacientes
con bronquiolitis antes y después de la fisioterapia respiratoria durante una
internación hospitalaria, también se reportó el uso del escore Wood-
Downes modificada por Ferres con una significancia de p <0,001 (19).

Presentamos la tabla de puntuación de Wood-Downes modificada por Ferres:

Figura 2: Escala de Wood-Downes Modificada por Ferres (11)

Puntuación 0 1 2 3
Toda la Inspiración +
Sibilancias No Final espiración
espiración Espiración
“2”+
“1”+
Subcostal/Intercostal intercostal
Tiraje No supraclavicular
inferior inferior +
+ aleteo nasal
supraesternal
FR ‹30 31-45 46-60 ›60
FC ‹120 ›120
Tórax silente,
Entrada de Muy disminuida
Buena Regular simétrica ausencia de
aire simétrica
sibilancias
Cianosis No Si
Crisis leve: 1-3 puntos; crisis moderada:4-7 puntos; crisis grave: 8-14 puntos

II.3. DEFINICIONES CONCEPTUALES

▪ Sibilancia: es un sonido musical y continuo que se origina en las

oscilaciones de las vías respiratorias estrechadas. Las sibilancias se
escuchan en la espiración e inspiración, como consecuencia de una
obstrucción de las vías respiratorias a nivel de bronquiolos (24).

15
 ▪ Síndrome Obstructivo Bronquial: conjunto de síntomas recurrentes o
recidivantes cuya manifestación más resaltante son las sibilancias
difusas y tos persistente, expresión de la disminución del diámetro
interno del árbol bronquial (25). Es una enfermedad que afecta a los
bronquios. Se caracteriza por la inflamación y estrechamiento de la
pared bronquial e hipersecreción de mucus (flemas) que se acumulan en
el interior (lumen), lo cual lleva a la obstrucción de los bronquios
dificultando el paso del aire.
▪ Hospitalización: Ingreso de los pacientes pediátricos menores de 6
años con SOB en el Hospital Regional de Loreto, para su examen,
diagnóstico, tratamiento y curación por parte del personal médico.

II.4. HIPOTESIS

II.4.1. HIPOTESIS ESTADISTICOS

i. HA: Hay diferencias entre la escala de Bierman y Pearson modificada

por Tal con la escala de Wood Dones modificada por Ferres, entre la
mayor sensibilidad y LR + (cociente de probabilidad para un resultado
de prueba positivo) para predecir necesidad de hospitalización en
pacientes con SOB en el Servicio de Emergencia Pediátrica del
Hospital de Regional de Loreto.

ii. H0: No hay diferencias entre la escala de Bierman y Pearson

modificada por Tal con la escala de Wood Dones modificada por
Ferres, entre la mayor sensibilidad y LR + (cociente de probabilidad
para un resultado de prueba positivo) para predecir necesidad de
hospitalización en pacientes con SOB en el Servicio de Emergencia
Pediátrica del Hospital de Regional de Loreto.

16
 II.5. VARIABLES

II.5.1. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES

VARIABLE DEPENDIENTE:
Hospitalización
VARIABLE INDEPENDIENTE:
Scores de severidad:
Escala de Wood Downes modificada por Ferres
Escala de Bierman y Pearson modificado por Tal
VARIABLES INTERVINIENTES:
Tabla 1. OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES
Variable Definición Definición operacional Tipo Escala de Indicador Categoría
conceptual medición
Sexo Fenotipo del Caracteres sexuales del Cualitativo Nominal -Masculino
paciente paciente SOB -Femenino
Edad Tiempo de Edad en el Cuantitativo Nominal Tiempo Meses
vida momento de la
Entrevista calculada
entre la fecha de

17
 nacimiento y la
fecha de la
entrevista
Proceden Proveniencia Proveniencia del Cualitativa Ordinal Origen -Punchana
cia del paciente paciente SOB -Iquitos
-Belén
-San Juan
Termino Periodo de Culminación del Cualitativo Nominal Tiempo -A termino
de Parto salida del embarazo del paciente -Pretérmino
bebe del útero con SOB hasta el periodo
de la salida del bebé del
útero
Vacunas Preparación Preparación biológica Cualitativo Nominal Según lo -Influenza
destinada a que proporciona recibido -Pneumococo
generar inmunidad ante una -Pentavalente
inmunidad determinada enfermedad
contra una respiratoria del paciente
enfermedad con SOB

18
Estado Falta de Asimilación deficiente de Cuantitativo Continuas Kilogramos y Peso
nutricion nutrientes en alimentos por el centímetros Talla
al el cuerpo organismo del paciente
con SOB
Referencia Referencia subjetiva que Cualitativos Ordinal Según -Tos
subjetiva que percibe el paciente con características -SATNC
da un enfermo SOB como anómala -Estornudos
Síntomas
-Rinorrea
-Vómitos
-Diarrea
Score de Escores que Evaluación del paciente Cualitativa Nominal -Escala de
severida predicen SOB mediante los dos Bierman y
d de SOB severidad escores de severidad y Pearson
predecir grado de modificada por Tal
obstrucción -Escala de Wood
Dones modificada
por Férres
Frecuenc Numero de Número de respiraciones Cuantitativo Ordinal Respiraciones <6m <30
31-45
ia respiraciones que realiza el paciente por minutos ≤40
46-60
por un minuto 41-55 >60

19
respirato 56-70
ria >70
>6m
≤30
31-45
46-60
>60
Sibilanci Sonidos Cualitativo Ordinal Según -No
a agudos (como Signo de que el paciente características -Solo al final de la
silbidos) en puede estar presentando expiración con
inspiratorio o problemas respiratorios fonendoscopio
espiratorio -Exp. Insp. Con
fonendoscopio
-Exp. Insp. Sin
fonendoscopio o
ausentes
Cianosis Coloración Coloración azulada de la Cualitativo Ordinal Según -No
azulada en piel piel, mucosas y lechos características -Perioral con el
ungueales del paciente llanto

20
 -Perioral en
reposo
-Generalizada en
reposo
Músculos Músculos Parte activa del aparato Cualitativo Nominal Según -No
accesori compensadore locomotor del paciente compromiso -Subcostal (+)
os s en tórax que es capaz de generar de paquetes -Subcostal e
órganos accesorios musculares intercostal (++)
-Supraesternal
sub- e intercostal
Tiraje Músculos Signo clínico de una Cualitativo Nominal Según -No
compromiso
entre las patología del sistema -Subcostal
de paquetes
costillas que respiratorio musculares intercostal
tiran hacia -Supraclavicular
dentro aleteo nasal
-Intercostal
supraesternal
Frecuenc Numero de Número de veces que el Cuantitativo Ordinal Debe ser <120
latidos en un
ia latidos corazón del paciente, >120
minuto
cardiaca late por minuto

21
Ventilaci Intercambio de Intercambio de aire entre Cualitativo Nominal Según -Buena simétrica
característica
ón gases el medio ambiente y los -Regular
s
pulmones por medio de simétrica
la inhalación y -Muy disminuida
exhalación realizada por -Tórax silente
el paciente
Grado de Clasificación Clasificación según Cualitativo Ordinal Según Leve Leve
resultado
severida según resultado de evaluación (0-5) (1-3)
d según severidad de escores de severidad Modera Modera
do (4-
los al paciente SOB do (6-8)
7)
escores Severo Severo
(8-14)
(9-12)

Condició Estancia del Estancia del paciente Cualitativo Nominal Según -A casa
paciente evaluación
n final SOB, posterior a la -Hospitalización
evaluación de escores de
severidad

22
CAPITULO III

23
 III. METODOLOGÍA

III.1. DISEÑO DE ESTUDIO

Es un estudio no experimental, transversal y analítico.

III.2. POBLACIÓN DE ESTUDIO

Población: Conformado por todos los pacientes pediátricos menores
de 6 años con diagnóstico definitivo de Síndrome Obstructivo Bronquial
que ingresaron al Servicio de Emergencia de Pediatría del Hospital
Regional de Loreto de Marzo-Abril 2018.

Muestra: La investigación se trabajó con todos los pacientes

pediátricos menores de 6 años que acudieron al servicio de
Emergencia-Tópico de Pediatría y que cumplieron los criterios de
inclusión y exclusión. No se trabajó con muestra.

Ubicación, tiempo, espacio: Servicio de Emergencia de Pediatría del

Hospital Regional de Loreto, ubicado en Avenida 28 de Julio S/N,
Punchana, Maynas, Loreto.

III.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Pacientes pediátricos menores de 6 años con diagnostico SOB que
ingresaron al Servicio de Emergencia-Tópico de Pediatría.

III.4. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

- Pacientes con diagnóstico de neumonía
- Pacientes con comorbilidades crónicas como cardiopatías, enfermedades
metabólicas, inmunosupresión, trastornos genéticos o neurológicos
- Pacientes con Fibrosis Quística, fístula traqueo esofágica, ERGE
- Pacientes con OVACE
- Pacientes neonatos, menores de 1 mes y mayor o igual a 6 años
.

III.5. TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE DATOS

Aprobado el anteproyecto de tesis, se presentó una solicitud al director
del Hospital para el permiso correspondiente por el Comité de Ética e

24
 Investigación del Hospital Regional de Loreto. A través de formatos de
puntajes que se tomaron referencias del empleo de las escalas de
severidad Wood Downes modificada por Ferres y Bierman y Pearson
modificada por Tal en pacientes menores de 6 años con SOB, que
acudieron por emergencia al servicio de pediatría, las variables a
estudiar se obtuvieron de la evaluación realizada por el médico de turno,
que con su criterio clínico determinó de manera subjetiva y/o objetiva
los parámetros clínicos para ambos scores, los cuales fueron
registrados en la Historia clínica, de donde se obtuvieron los datos para
construir los scores. Los datos que se recolectados fueron verificados
por el asesor de la tesis, luego se clasificaron y ordenaron para su
almacenamiento.

III.6. TÉCNICAS PARA EL PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN

La información recogida fue ingresada en una base de datos creada con
el software Microsoft Excel 2010, luego se procedió a realizar análisis
bivariado con SPSS versión 21, los resultados se presentaron a través
de estadística descriptiva y analítica mediante tablas bivariadas de
frecuencias relativas, gráficos y tablas de contingencia; con aplicación
de Prueba exacta Fisher y el índice de Kappa para determinar la
relación entre las variables. Se aplicaron el uso de tablas de
contingencia CURVA ROC para la sensibilidad, especificidad, LR+ y LR-

III.7. ASPECTOS ÉTICOS

Se ha revisado la declaración de Helsinki médica mundial sobre los
principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos,
nuestro estudio no es experimental, es decir, se tomaran datos
mediante de las Historias Clínicas, de pacientes ya evaluados por el
profesional médico, se puso en práctica el uso de los dos escores de
severidad Bierman y Pearson modificado por Tal y el de Wood Dones
modificado por Ferres, previa autorización por la Dirección General del
Hospital Regional de Loreto y la autorización del comité de Ética, se
mantuvo la confidencialidad de la información debido a que cada ficha
estuvo codificada con números.

25
CAPITULO IV

26
 IV. RESULTADOS

Se estudió 134 casos con síndrome obstructivo bronquial, con respecto a la

edad, no tiene una distribución normal demostrada por la prueba de Shapiro
Wilk (p<0.001) por lo que la mediana fue de 12 meses de edad (Rango
intercuartilico 8 – 24 meses). La talla tiene una distribución no normal
(Shapiro wilk p<0.000) siendo la mediana 72 cm (Rango intercuartilico 67 –
85 cm), al igual que el peso y su mediana fue 9.43 kg (Rango intercuartilico
8 – 12 Kg)
Tabla 2. Distribución por edad y sexo de los pacientes con Síndrome
Obstructivo Bronquial. En el Hospital Regional de Loreto

Grupo Etario N° % Sexo M Sexo F

Nº % Nº %
1 - 11 meses 57 42.5 33 24.6% 24 18%
12 - 23 meses 35 26.1 22 16.4% 13 9.7%
24 - 35 meses 18 13.4 9 6.7% 9 6.7%
36 - 47 meses 3 2.2 2 1.5% 1 0.7%
48 - 59 meses 11 8.2 8 6% 3 2.2%
60 - 71 meses 10 7.5 3 2.2% 7 5.2%
TOTAL 134 100 77 57.5% 57 42.5%

Grafica 1. Distribución de los casos de pacientes con Síndrome de

Obstrucción Bronquial por distrito de procedencia. En el Hospital
Regional de Loreto

Procedencia

70.0 60.4478

52.5
33.5821
35.0

17.5 5.2239
0.7463
0.0
Punchana Iquitos San Juan Belen

27
Grafica 2. Distribución de los casos de pacientes con Síndrome de
Obstrucción Bronquial por antecedente de termino de parto. En el
Hospital Regional de Loreto

Termino de parto

4.4776

Pretermino
A termino

95.5224

Tabla 3. Distribución de los casos de pacientes con Síndrome de

Obstrucción Bronquial por antecedente de vacunación. En el Hospital
Regional de Loreto
Si No
Vacunación N % N %
Influenza 122 91.04 12 8.96
Neumococo 125 93.28 9 6.72
Pentavalente 126 94.03 8 5.97

Tabla 4. Síntomas de pacientes con Síndrome de Obstrucción

Bronquial. En el Hospital Regional de Loreto
Síntomas Presente Ausente
N % N %
Tos 127 94.8 7 5.2
Sensación de alza térmica 102 76.1 32 23.9
Estornudo 98 73.1 36 26.9
Rinorrea 44 32.8 90 67.2
Tiraje 35 26.1 99 73.9
Vomito 18 13.4 116 86.6
Diarrea 4 3.0 130 97.0

28
Tabla 5. Distribución de los casos de pacientes con Síndrome de
Obstrucción bronquial por la escala de severidad de Wood Downes
modificado por Ferres. En el Hospital Regional de Loreto
Escala de Wood Downes N %
mod. por Ferres
Leve 57 42.5
Moderado 62 46.3
Severo 15 11.2

Tabla 6. Distribución de los casos de pacientes con Síndrome de

Obstrucción Bronquial por la escala de severidad de Bierman y Pearson
modificado por Tal. En el Hospital Regional de Loreto
Escala de Bierman y N %
Pearson mod. por Tal
Leve 115 84.3
Moderado 19 15.7
Severo 0 0.0

Tabla 7. Distribución de los casos de pacientes con Síndrome de

Obstrucción bronquial por la escala de severidad de Bierman y Pearson
según escala de Wood Downes modificado por Ferres. En el Hospital
Regional de Loreto
Escala de Bierman y Escala de Wood Downes mod. por Ferres
Pearson mod. por Tal Leve Moderado Severo Total
Leve 57 54 2 113
Moderado 0 8 13 21
Total 57 62 15 134

Se aplicó la prueba exacta de Fisher para comprar proporciones, debido a

que la prueba estadística de chi2 no puede utilizarse, debido a que en la tabla
existen valores menores de 5, por lo tanto, la diferencia de proporciones
mediante la prueba exacta de Fisher fue estadísticamente significativa
(p<0.0001), la cual determina que hay diferencias entre las escalas para
clasificar a los casos. Incluso al valorar numéricamente las escalas, al
intentar comparar las medias, se utilizó la prueba no paramétrica de wilcoxon,
debido que la escala de Bierman y Pearson modificada por Tal, tiene una
distribución no normal, resultando la prueba ser significativa, demostrando
que hay diferencias en sus medias (p<0.0001).

29
Gráfico 3. Grafica de relación de Bierman Pearson modificada por Tal y
de Wood Downes modificado por Ferres en Logaritmo de los pacientes
con Síndrome Obstructivo Bronquial. En el Hospital Regional de Loreto

Se cambió la escala de Wood a una escala logarítmica para convertirla en

una distribución normal y poder establecer una relación. Encontrándose un
coeficiente de correlación de 0.89 con una p<0.0001 entre la escala de
Bierman y Pearson modificado por Tal y el logaritmo de la escala de Wood
Dones modificado por Ferres.

Aplicando una regresión linear encontramos la siguiente formula.

Puntaje en la escala de BP= 3.8 (LOG (Puntaje en la escala de WD) - 0.8

Prueba Z (p<0.000)

TABLA 8. Comparación de las escalas con la condición final en los

pacientes con SOB. En el Hospital Regional de Loreto
Condición final Escala de BP Escala de WD
Leve Moderado Leve Moderado Severo
Alta 108 57 49 2
Hospitalización 7 19 0 13 13
Total 115 19 57 62 15

Fisher (p<0.001) entre Condición final y escala BP Índice Kappa 0.65

Fisher (p<0.001) entre Condición final y escala WD Índice Kappa 0.21

30
Entre la comparación de la escala de Bierman y Pearson modificada por Tal con
la condición final del paciente con SOB, se encontró que la concordancia es
buena con el índice de Kappa 0.65. Además, se observa que no se obtuvo
pacientes severos, pero 6 de los pacientes moderados fueron hospitalizados.

Entre la comparación de la escala de Wood Dones modificado por Ferres con la

hospitalización en los pacientes con SOB, se encontró que la concordancia es
pobre, según el índice de Kappa 0.21.

Tabla 9. Comparación de las escalas por severidad y Hospitalización de los

pacientes con SOB. En el Hospital Regional de Loreto

Condición final Escala de BP Escala de WD

No Severo No Severo
Severo Severo
No Hospitalización 108 0 106 2
Hospitalización 26 0 13 13
Total general 134 0 119 15

De los 134 pacientes con SOB se obtuvo 108 no hospitalizados según la escala
de Bierman y Pearson modificado por Tal y 26 hospitalizados, sin ser
considerado severo; sin embargo, según la escala de Wood Dones modificado
por Ferres se hospitalizaron 26 pacientes con SOB, 13 considerados severos y
13 no severos, pero si fueron hospitalizados; según los no hospitalizados fueron
108 pacientes con SOB, 2 de ellos, considerados severos y 106 no severos.

Tabla 10. Aciertos en la clasificación de las escalas con la condición final

del paciente. En el Hospital Regional de Loreto

Escala Escala WD Total

BP SI NO
SI 62 59 121
NO 11 2 13
Total 73 61 134

Fisher (p<0.03) entre Condición final y escala BP Índice Kappa -0.22

Entre los aciertos en la clasificación de las escalas con la condición final del
paciente con SOB, se encontró que la concordancia fue mala, según el índice de
Kappa -0.22.

31
Gráfica 4. Comparación para curvas ROC para la escala Bierman y Pearson
modificado por Tal y Wood Dones modificado por Ferres, para
hospitalización

Escala Observaciones Área Error Intervalo de

Estándar confianza
BP 134 0.9805 0.0125 0.95-1
WD 134 0.9505 0.0296 0.89-1
chi2(1) = 1.40 Prob>chi2 = 0.2360

El área baja la curva menciona que, mientras más cercano a 1 sean los
resultados de las pruebas, tienen mayor sensibilidad y especificidad, y según el
estudio reporto que los resultados son bastante cercanos a 1, sin embargo, esto
no nos sirve porque el p valor no es significativo y por lo tanto tampoco podemos
establecer una asociación.

32
Gráfico 5. Curvas ROC para la escala Bierman Pearson modificada por Tal,
para hospitalización

Punto Sensibilidad Especificidad Clasificación LR (+) LR (-)

Corte

>0 100% 0.00% 4.48% 1.000

>1 100% 3.13% 7.46% 1.0323 0.0000
>2 100% 20.31% 23.88% 1.2549 0.0000
>3 100% 35.94% 38.81% 1.5610 0.0000
>4 100% 60.16% 61.94% 2.5098 0.0000
>5 100% 79.69% 80.60% 4.9231 0.0000
>6 100% 89.84% 90.30% 9.8462 0.0000
>7 66.67% 99.22% 97.76% 85.3333 0.3360
>8 33.33% 100.00% 97.01% 0.6667
>8 0.00% 100.00% 95.52% 1.0000

Si valoramos los resultados por punto de corte de la escala de Bierman y

Pearson modificado por Tal, podemos establecer el grado de sensibilidad y
especificidad de cada punto, en el punto de corte >7 con una sensibilidad de
66.67% y una especificidad de 99.22%, notamos que el cociente de probabilidad

33
para un resultado de prueba positivo (LR+) tiene un valor de 85.3333 y el razón
de verosimilitud para un resultado de prueba negativo (LR-), tiene un valor de
0.3360, el cual demuestra que en este punto la sensibilidad y especificidad es la
más acertada.

Gráfico 6. Curvas ROC para la escala Wood Dones modificado por Ferres,
para hospitalización

Punto Sensibilidad Especificidad Clasificación LR (+) LR (-)

Corte

>1 100% 0.00% 4.48% 1.000

>2 100% 4.69% 8.96% 1.0492 0.0000
>3 100% 21.09% 24.63% 1.2673 0.0000
>4 100% 44.53% 47.01% 1.8028 0.0000
>5 100% 67.19% 68.66% 3.0476 0.0000
>6 100% 78.91% 79.85% 4.7407 0.0000
>7 83.33% 88.28% 88.06% 7.1111 0.1888
>8 66.67% 91.41% 90.30% 7.7576 0.3647
>9 66.67% 96.88% 95.52% 21.3333 0.3441
> 10 33.33% 100% 97.01% 0.6667
> 10 0.00% 100% 95.52% 1.0000

34
Al valorar los resultados de los puntos de cortes de la escala de Wood Dones
modificada por Ferres, encontramos el punto de corte en >9 con una sensibilidad
de 66.67% y una especificidad de 96.88%, notamos que el LR+ tiene un valor de
21.3333 y el LR- un valor de 0.3441, el cual demuestra que en este punto la
sensibilidad y especificidad es la más acertada.

V. DISCUSIÓN

En el presente estudio, se evaluó la utilidad de escores de severidad para

predecir Hospitalización en 134 pacientes con SOB en emergencia pediátrica del
Hospital Regional de Loreto, aplicando a cada paciente sincrónicamente las
escalas de Bierman y Pearson modificada por Tal y Wood Dones modificada por
Ferres, entre el periodo de Marzo y Abril.

El grupo etario de mayor prevalencia fue entre 1-11 meses, que en términos
relativos es de 42.5% del total de la población (134), con una mediana de 12
meses, según la prueba Shapiro Wilk; esto muestra similitud al estudio de
Delgado (2007-2008), quien encontró que el 80% de 200 casos, tenían menos
de 18 meses de edad, siendo el rango entre 7-12 meses la más frecuente con
30%; y con Álvarez y cold. donde encontraron que 85% de 67 lactantes eran
menores de 6 meses. De acuerdo al análisis realizado, la edad es considerada
un factor de riesgo predictor del SOB.

En cuanto a la distribución de los casos de pacientes con SOB por sexo, se

encontró un 42.5% femenino y un mayor número del sexo masculino que es
57.5%; coincidiendo con los estudios de Delgado quien menciona que su estudio
reporto un predominio del sexo masculino con una relación 2:1 respecto al sexo
femenino; y el de Álvarez y cold. quienes reportaron un 64% en el sexo
masculino. Demostrándose que el sexo masculino presenta mayor factor de
riesgo para SOB, coincidiendo con los estudios.

La presentación de síntomas en pacientes pediátricos con SOB se identificó un

94.8% (127) con tos; 76.1 % (102) con sensación de alza térmica; 73.1% (98)
con estornudos; 32.8% (44) con rinorrea; 26.1% (35) con tiraje; 13.4% (18) con
vomito y 3% (4) con diarrea, similar al estudio realizado por Álvarez y cold. donde
35
reportan un 100% con tos, 100% con disnea y un 74.6% con secreciones nasales
y rinorrea. Se observa que la tos representa síntoma principal en ambos
estudios, y este a su vez, síntoma principal de problemas respiratorios.

Según la Escala de severidad de Wood Dones modificada por Ferres el 46.3%

(62) de los pacientes pediátricos con SOB presento, en su mayoría una
clasificación moderada, seguida de la clasificación leve 42.5% (47) y severa
11.2% (15); y con respecto a la distribución por la escala de Bierman y Pearson
modificada por Tal en su mayoría fue un 84.3% (113) leve, seguida de una
moderada con 15.7% (21) y severa con el 0% (0); coincidiendo con Huerta
Barrón quien en su estudio con 47 pacientes, concluye que según la Escala de
Wood Downes modificada por Ferres el 55% (26) de los niños evaluados
presentaron bronquiolitis moderada y con la escala Bierman y Pearson
modificada por Tal fue de 93.6% (44) bronquiolitis leve. En el presente estudio
se obtuvo pacientes con grado severo según la escala de Wood Dones
modificado por Ferres, mientras que la escala de Bierman y Pearson modificado
por Tal no reporto ningún paciente severo.

Por lo tanto, según las proporciones estadísticas con la prueba exacta de Fisher
se encontró que fue estadísticamente significativa (p<0.0001), la cual determina
que existe diferencias entre las escalas para clasificar los casos, no se utilizó
chi2 debido a que existen valores menores de 5, sin embargo, en el estudio
realizado por Huerta Barrón quien empleó la prueba chi2, obtuvo diferencias
estadísticamente significativas entre los resultados de severidad para
Bronquiolitis aguda entre las escalas de Wood Downes modificada por Ferres y
escala Bierman y Pearson modificada por Tal (p<0.05), siendo similar a los
resultados del presente estudio, pero con pruebas distintas.
Al valorar numéricamente las escalas, al intentar compara las medias, utilizando
la prueba no paramétrica de Wilcoxon, resulto ser significativa, demostrando
nuevamente, que hay diferencias entre sus medias (p< 0.0001).

De acuerdo a la comparación entre las escalas de severidad Bierman y Pearson

modificada por Tal presento 26 pacientes hospitalizados con clasificación de
moderado y según la escala de Wood Dones modificado por Ferres, presento la

36
misma cantidad, pero divididas en 13 moderados y 13 considerados severos, por
lo tanto, al intentar buscar diferencias y similitudes, según la prueba de Fisher y
Kappa, encontramos que ambas escalas son completamente diferentes, ambas
clasifican al paciente con SOB según criterios de evaluación diferentes.
Se encontró que la concordancia es buena entre la comparación de la escala de
Bierman y Pearson modificada por Tal con la condición final en los pacientes
(kappa 0.65) y se encontró que la concordancia es pobre entre la comparación
de la escala de Wood Dones modificado por Ferres con la condición final en los
pacientes con SOB (kappa 0.21). María Delgado reporto en su estudio de 200
pacientes, en el 80% menores de un año, la clasificación como leve o moderado
según Tal, resultando muy eficaz con respecto a la condición final del paciente,
derivando a 71% de los pacientes directamente a sus domicilios y un 62%
posterior a evolución del paciente a hospitalización, añadidos los de categoría
del 9-14 obtenidas desde la evaluación inicial (14 pacientes) (26). Mientras que
entre los aciertos en la clasificación de ambas escalas con la condición final del
paciente con SOB, se encontró que la concordancia es mala (kappa -0.22).

En el estudio empleamos las curvas ROC que nos permite visualizar el grado de
sensibilidad y especificidad de ambas escalas para predecir hospitalización, y se
encontró que ambas son útiles para este fin, puesto el área bajo la curva de
ambas escalas tenían valores muy cercanos a 1.

Al evaluar independientemente cada escala por cada punto de corte obtenido;

resulto que, para BP el punto de corte >7 tuvo una sensibilidad de 66.67% con
una gran excelencia en LR+ con un valor de 85.3333 como predictor de
hospitalización; si consideramos este punto observamos que en el estudio los
pacientes a hospitalizar hubieran sido 5/19 que fueron clasificados como
moderado en esta escala; mientras que el punto de corte >6 tiene un sensibilidad
del 100% con una LR+ 9.84 considerado esto como buen predictor para
hospitalización, obteniendo con este punto 19/19 que fueron clasificados como
moderado en esta escala, se relaciona con la cantidad de pacientes
hospitalizados en el estudio; pero al demostrar que el punto considerado >8

37
presenta un test por excelencia al tener un LR+ mayor, se considera que en este
punto la sensibilidad es la más acertada. Puebla y cols, considera como estándar
la escala de Tal modificado para evaluar al paciente con SOB, obteniendo en su
estudio una sensibilidad del 77% y una especificidad del 88% (27) (28).

En el caso de WD, el punto de corte >9 tuvo una sensibilidad de 66.67% con un
LR+ de valor 21.3333, indicando un grado de excelencia para predecir
hospitalización a pacientes con SOB; según nuestro estudio reporta 8/15
pacientes serían considerados para hospitalización según la clasificación entre
moderados y severos; si observamos el punto de corte >8 presenta una
sensibilidad también de 66.67% pero con LR+ 7.75 considerado esto como un
test bueno para predecir hospitalización, obteniendo con este resultado 15/15 de
nuestros pacientes considerados como predictor para hospitalización según la
clasificación entre moderados y severos; pero al demostrar que el punto
considerado >7 presenta un test por excelencia al tener un LR+ mayor, se
considera que en este punto la sensibilidad es la más acertada. Ambas escalas
demuestran que son buenos predictores para hospitalizar, pero según el estudio
demuestra que el área bajo la curva que demuestra una mejor utilidad en
términos de sensibilidad y relación del LR+ se observa que es mejor la escala de
Bierman y Pearson modificada por Tal para predecir hospitalización, según
literaturas médicas consideran que el escore más útil, objetivo y fácil de aplicar
es el de Tal y colaboradores (29) (30).

38
 VI. CONCLUSIONES

▪ El grupo etario considerado factor de riesgo predictor fueron menor igual

a 12 meses y más frecuente el sexo masculino.
▪ Los síntomas más frecuentes fueron tos (94.8%), sensación de alza
térmica (76.1%) y estornudos (73.1%).
▪ Existe diferencia estadística entre los resultados de la escala de severidad
de Wood Dones modificado por Ferres y Bierman y Pearson modificado
por Tal.
▪ La prueba de Bieman y Pearson modificada por Tal tuvo una buena
correlación con la variable hospitalización (índice de Kappa=0.6) y según
el Area bajo la Curva (AUC) este era ligeramente superior, pero ambos
eran buenos para predecir hospitalización.
▪ Según las curvas de ROC, el punto de corte, en la escala de Bierman y
Pearson modificada por Tal, con el mejor valor predictivo (gran
sensibilidad y LR+) para hospitalización fue el de 7 (LR+ 85.3333), el cual
de haberlo usado en nuestra población de estudio, hubiéramos
hospitalizado los 5 pacientes de los 19 que fueron clasificados como
moderados en esta escala.

39
 VII. RECOMENDACIÓN
Se sugiere:

✓ Un estudio prospectivo para determinar la validez del momento de la

predicción: al ingreso, luego del manejo inicial.
✓ Insistir en el correcto llenado de las historias clínicas para facilitar el
estudio y de esta manera obtener información completa.
✓ Estandarizar el uso ambas escores de preferencia la escala de
Bierman y Pearson modificada por Tal
✓ Realizar estudios para conocer cómo progresa el SOB

40
 VIII. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

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12492001000100003

44
ANEXOS

45
1. INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS

Iniciales: _____________ Cod.: _________

Sexo: _______ Edad: _______ Procedencia:_________
Antecedente: de parto termino____ a término:_____
Vacunas: influenza ( )
Pneumococo ( )
Pentavalente ( )
Estado nutrición: peso_____ talla_____
Antes de venir a emergencia:
Síntomas: _____________

Escala de Bierman y Pearson modificada por Tal

FR: <6m >6m
≤40 _____ ≤30 ______
41-55 _____ 31-45 ______
56-70 _____ 46-60 ______
>70 _____ >60 ______

Sibilancias:
No _____
Solo al final de la expiración con fonendoscopio _____
Exp. Insp. Con fonendoscopio _____
Exp. Insp. Sin fonendoscopio o ausentes _____

Cianosis
No _____
Perioral con el llanto _____
Perioral en reposo _____
Generalizada en reposo _____

Uso musculatura accesoria

No _____
Subcostal (+) _____
Subcostal e intercostal (++) _____
Supraesternal sub- e intercostal _____

46
Escala de Wood-Downes modificada por Ferres
Sibilante:
No _______
Final espiración _______
Toda espiración _______
Inspiración y espiración _______

Tiraje:
No _______
Subcostal intercostal _______
Supraclavicular aleteo nasal _______
Intercostal supraesternal _______

FR:
<30 _______
31-45 _______
46-60 _______
>60 _______

FC:
<120 _______
>120 _______

Ventilación:
Buena simétrica _______
Regular simétrica _______
Muy disminuida _______
Tórax silente _______

Cianosis:
No _______
Si _______

Clasificación según puntales:

BP WD
PUNTAJE
LEVE
MOD
SEV
Condición final:
A casa: _______
Hospitalización: _______

47
2. SOLICITUD DE PERMISO INSTITUCIONAL

48