INFORME DE

INVESTIGACIÓN
 SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES

N° de registro
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
TIPO DE ACTIVIDAD N° DE TRABAJADORES
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO (Direccion, Distrito, Provincia, Departamento)
ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

Carretera a Negritos S/N Ovalo Punta Arenas Ingenieria, Procura y

Tecnicas Reunidas de Talara SAC 20545026725 300
Piura-Talara-Pariñas Construccion
Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:
DATOS DEL CONTRATISTA:
TIPO DE ACTIVIDAD N° DE TRABAJADORES
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO (Dirección, Distrito, Departamento, Provincia)
ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL
Calle Coronel INCLAN N° 235 - Dpto 706 - Miraflores -
CONSORCIO PMRT 20606539003 ARQUITECTURA E INGENIERIA 198
Lima
DATOS DEL TRABAJADOR
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: N° DNI/CE EDAD
MARCO ANTONIO ROMERO DOMINGUEZ 44522638 35

TIEMPO DE N° HORAS TRABAJADAS EN LA

ANTIGUEDAD EN EL SEXO TURNO TIPO DE
ÁREA PUESTO DE TRABAJO EXPERIENCIA EN EL JORNADA LABORAL (Antes del
EMPLEO F/M (DÍA, TARDE, NOCHE) CONTRATO
PUESTO DE TRABAJO accidente)

ALMACEN MANTA RIGGER 3 MESES M DIA 42585 4 AÑOS 2 HORAS 50 MIN

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

FECHA Y HORA DE FECHA DE INICIO DE
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
OCURRENCIA DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE LA INVESTIGACIÓN

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

ALMACEN MANTA
20 01 2021 09:50 20 01 2021

N° DIAS DE N°
MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE (DE SER EL CASO) DESCANSO TRABAJADORES
MEDICO AFECTADOS

ACCIDENTE TOTAL PARCIAL TOTAL

ACCIDENTE LEVE X PARCIAL TEMPORAL X 5 1
INCAPACITANTE TEMPORAL PERMANENTE PERMANENTE

DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Siendo las 9:50 horas aprox. los trabajadores se encontraban rotando una tubería de 6" para la verificación de la colada y su peso, dicha tubería se encontraba apoyada sobre dos tacos de madera los mismos que
cedieron haciendo que la tubería se deslice cayendo sobre la pierna derecha del Rigger Marco Antonio Romero Domínguez, trabajador de la empresa PROINSAC subcontrata de CONSORCIO PMRT

Adjuntar: Declaraciones del afecto (s) y testigos, procedimientos, planos, registros, otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

TIPO DE CONTACTO
2. GOLPEADO POR: Of. Rigger es golpeado en pierna derecha, por tubería al momento de realizar verificación de colada.
CAUSA/S INMEDIATA/S SCAT:
ACTOS SUBESTANDARES
3. FALTA EN ASEGURAR: No se prevé colocar aseguramiento a tubería para evitar que ruede.
5. ALMACENAMIENTO INADECUADO: Las tuberías se encuentran mal almacenadas, lo cual puede generar que se rueden.
11. POSICION INADECUADA DE TAREA: Trabajador se expone a línea de fuego.
CONDICIONES SUBESTANDARES
17. PROTECCIÓN Y BARRERAS INADECUADAS: Los soportes donde se encontraba almacenada la tubería no soportaron el peso de la misma.
CAUSA/S BÁSICA/S RAIZ / SCAT:
2.6. MAL JUCIO: El trabajador no debió colocarse en esa posición, exponiéndose a la línea de fuego.
10.7. MANEJO INADECUADO DE MATERIALES: Se debió asegurar la tubería antes de moverla.
10.8. ALMACENAMIENTO INADECUADO DE MATERIALES: Las tuberías se encuentran mal almacenadas, lo cual puede generar que se rueden.
12.1. EVALUACIÓN IDECUADA DE NECESIDADES Y RIESGOS: No se identificó adecuadamente los riesgos de la manipulación de la tubería.

MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCION Completar en la fecha de ejecución propuesta, el ESTADO
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE de la implementación de la medida correctiva (realizada,
DÍA MES AÑO pendiente, en ejecución)

A1 - ELABORACIÓN Y DIFUSIÓN DE ALERTA GERALDINE JIMENEZ 20 01 21 Realizada

A2 - REINDUCCIÓN AL PERSONAL SOBRE NO EXPONERSE A LINEA DE FUEGO HSE 22 01 21 En proceso

A3 - REINDUCCION AL PERSONAL SOBRE PROCEDIMIENTO DE TRABAJO. HSE / CONSTRUCCION 23 01 21 En proceso

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: GERALDINE JIMENEZ AQUINO Cargo: COORDINADORA HSE Fecha: 22-01-2021 Firma:
DIAGRAMA DE
ISHIKAWA /
ACCIONES
CORRECTIVAS
 DIAGRAMA DE ISHIKAWA O DIAGRAMA DE CAUSA EFECTO
Incidente Subcontratista: PROMINSAC / CEU
Área: Almacén Manta
Hora: 09:50 hrs
Fecha: 20.01.21
Nombre Trabajador: ROMERO DOMINGUEZ MARCO
Equipo/Maquinaria/ EPP Procedimiento
Personal

Trabajador se expone a línea de fuego. No se prevé colocar aseguramiento a

tubería para evitar que ruede.
El trabajador no debió colocarse en
esa posición, exponiéndose a la línea
de fuego.

Herida contusa
No se identificó adecuadamente los
cortante en
Los soportes donde se encontraba Las tuberías se encuentran mal
almacenada la tubería no soportaron riesgos de la manipulación de la
almacenadas, lo cual puede generar
pierna derecha
el peso de la misma. tubería.
que se rueden.

Se debió asegurar la
tubería antes de moverla.

Medio/ Entorno Gestión de Mandos

Materiales

TIPO DE CONTACTO
2. GOLPEADO POR: Of. Rigger es golpeado en pierna derecha, por tubería al momento de realizar verificación de colada.

CAUSA/S INMEDIATA/S SCAT:

ACTOS SUBESTANDARES
3. FALTA EN ASEGURAR: No se prevé colocar aseguramiento a tubería para evitar que ruede.
5. ALMACENAMIENTO INADECUADO: Las tuberías se encuentran mal almacenadas, lo cual puede generar que se rueden.
11. POSICION INADECUADA DE TAREA: Trabajador se expone a línea de fuego.
CONDICIONES SUBESTANDARES
17. PROTECCIÓN Y BARRERAS INADECUADAS: Los soportes donde se encontraba almacenada la tubería no soportaron el peso de la misma.

CAUSA/S BÁSICA/S RAIZ / SCAT:

2.6. MAL JUCIO: El trabajador no debió colocarse en esa posición, exponiéndose a la línea de fuego.
10.7. MANEJO INADECUADO DE MATERIALES: Se debió asegurar la tubería antes de moverla.
10.8. ALMACENAMIENTO INADECUADO DE MATERIALES: Las tuberías se encuentran mal almacenadas, lo cual puede generar que se rueden.
2.6

12.1. EVALUACIÓN IDECUADA DE NECESIDADES Y RIESGOS: No se identificó adecuadamente los riesgos de la manipulación de la tubería.
 PLAN DE ACCIONES

Seguimiento y estado de acciones preventivas / correctivas

Acción Tipo Descripción Responsable Fecha vencimiento Fecha cierre

(Prev/corr)
A1 Prev 23/01/21
Elaboración y difusión de Alerta HSE Geraldine Jimenez 20/01/21

A2 Corr
Reinducción al personal sobre No
HSE 22/01/21 23/01/21
exponerse a la línea de fuego
A3 Corr
Retroalimentación al personal sobre HSE /
23/01/21 23/01/21
procedimientos de trabajo seguro. CONSTRUCCION
DECLARACIONES
INFORME MEDICO
 INFORME MEDICO MO-002-2021

PACIENTE: ROMERO DOMINGUEZ MARCO ANTONIO

PUESTO: RIGGER

DOCUMENTO DE INDENTIDAD: 44522638

FECHA DE ACCIDENTE: 20/01/2021

Antecedente:

Paciente varón, de 35 años, con antecedentes de buena salud, que el día 20 de enero sufre
traumatismo por tubería en pierna derecha, razón por la cual es derivado por emergencia a clínica
de la localidad.

Evaluación:

Se realiza la evaluación por la especialidad de cirugía general que al evaluar la lesión solicita
examen radiológico, arrojando este que no había lesión en partes óseas, tratándose solo de una
contusión leve con resultado de una herida en la zona de impacto.

Se procede a la limpieza y sutura de la herida informada, con la indicación de analgesia vía oral y
reposo.

RX Pierna Derecha: No evidencia de lesión óseas.

Diagnóstico: Herida contusa en pierna derecha + contusión leve pierna derecha.

Se recomienda analgesia vía oral y descanso médico durante 05 días.

CONCLUSION:

- Paciente con lesión en pierna derecha que requirió de sutura y reposo de 05 días, con
posterior control para retiro de puntos de sutura.
- De acuerdo con el diagnóstico, se deberá considerar un accidente con incapacidad temporal
(Descanso medico de 05 días).

Atentamente.

Talara, 22 de enero de 2021

PT Y ATS
PLAN DE ACCIÓN
ACCIÓN 1
 ALERTA DE HSE – HERIDA CONTUSA LEVE EN PIERNA
DERECHA – ALMACEN MANTA– EMPRESA PROMINSAC/
CONSORCIO PMRT EP-UPLC
¿Qué sucedió ?
Siendo las 9:50 horas aprox. los trabajadores se encontraban rotando
una tubería de 6" para la verificación de la colada y su peso, dicha
tubería se encontraba apoyada sobre dos tacos de madera los mismos
que cedieron haciendo que la tubería se deslice cayendo sobre la
pierna derecha del Rigger Marco Antonio Romero Domínguez,
trabajador de la empresa PROINSAC subcontrata de CONSORCIO
PMRT

Acciones a reforzar:

• Difusión de la Alerta.
• Retroalimentación al personal en medidas de seguridad en obra.

Clasificación : Alerta de HSE

Nivel de riesgo: Medio