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    Formato de Accidentes de Trabajo

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    FORMATO DE ACCIDENTES DE TRABAJO

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    de 3

    Nº REGISTRO:

    REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO


    DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
    1 2 3 4 5
    RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
    RUC
    DENOMINACIÓN departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL
    SOCIAL

    6 COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
    N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
    NOMBRE DE LA ASEGURADORA
    AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL
    SCTR

    Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:


    DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
    7 8 9 10 11
    RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD Nº
    RUC departamento,
    DENOMINACIÓN ECONÓMICA TRABAJADORES
    SOCIAL provincia) EN EL CENTRO
    LABORAL

    12 COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
    N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
    NOMBRE DE LA ASEGURADORA
    AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL
    SCTR

    DATOS DEL TRABAJADOR :


    1 APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: 14 Nº DNI/CE 15 EDAD
    3

    1 17 18 19 20 21 22 23
    6 TIEMPO DE
    PUESTO SEXO TURN TIPO DE N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA
    ÁREA ANTIGÜEDAD EXPERIENCIA EN
    DE F/M O CONTRATO LABORAL
    EN EL EL PUESTO DE
    TRABAJO D/T/N (Antes del accidente)
    EMPLEO TRABAJO

    INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO


    2 25 26
    4 FECHA Y FECHA DE INICIO DE
    LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
    HORA DE OCURRENCIA LA INVESTIGACIÓN
    DEL ACCIDENTE
    DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

    2 28 29 30 Nº DE
    MARCAR CON (X) GRADO DEL
    7 MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL Nº TRABAJADORES
    ACCIDENTE DE ACCIDENTE INCAPACITANTE
    DÍAS DE AFECTADOS
    TRABAJO (DE SER EL CASO)
    DESCANSO
    MÉDICO

    ACCIDENT ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL TOTAL


    MORTAL
    E LEVE INCAPACITANTE TEMPORA TEMPORAL PERMANENTE PERMANENTE
    L

    31 DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el


    caso):
    32 DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

    Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.

    Adjuntar:
    - Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
    - Declaración de testigos (de ser el caso).
    - Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.
    33
    DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

    Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar al presente
    formato el desarrollo de la misma.
    REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO Nº REGISTRO:

    34
    MEDIDAS CORRECTIVAS

    FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución


    propuesta, el ESTADO de la implementación
    DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
    de la medida correctiva (realizada, pendiente,
    DÍA MES AÑO en ejecución)
    1.-
    2.-
    3.-

    35 RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

    Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

    Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

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