Artículo Gota 4
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Original
Historia del artículo: Antecedentes: Uno de cada 10 pacientes con hiperuricemia desarrolla gota. Estudios recien-
Recibido el 11 de abril de 2023 tes apoyan la ecografía para detección de gota en pacientes con hiperuricemia asintomática
Aceptado el 2 de junio de 2023 (HUA), pues el depósito articular de urato suele ser asintomático en etapas iniciales. Las
On-line el xxx lesiones con mejor especificidad y valor predictivo positive son doble contorno (DC) y tofo.
En enfermedad renal crónica (ERC), hiperuricemia y gota son más frecuentes que en pobla-
Palabras clave: ción general, especialmente en pacientes con filtrado glomerular (FGE) < 60, asociándose a
Ácido úrico peor pronóstico renal, aunque el tratamiento de HUA en ERC no aparece recomendado en
Urato todos los documentos de consenso. Las lesiones ecográficas de gota aparecen más frecuen-
Gota preclínica temente en pacientes con HUA (hasta 35%) que en normouricémicos, pero se desconoce si
Enfermedad renal crónica esto también ocurre en ERC.
Ecografía musculoesquelética Objetivo: Nuestro objetivo es evaluar prevalencia de depósito articular asintomático de urato
en ERC estadio 3-5, y analizar si existen diferencias entre hiperuricémicos y normouricémi-
cos.
∗
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (E. Calvo-Aranda).
https://doi.org/10.1016/j.nefro.2023.06.001
0211-6995/© 2023 Sociedad Española de Nefrologı́a. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia
CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Cómo citar este artículo: Calvo-Aranda E, et al. La gota preclínica es frecuente en el paciente con enfermedad renal crónica estadio 3-5. Relevancia
de la ecografía articular. Nefrologia. 2023. https://doi.org/10.1016/j.nefro.2023.06.001
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Pacientes y métodos: Estudio transversal multicéntrico con pacientes con HUA y ERC estadio
3-5, incliuyendo grupo comparador de normouricémicos. Se excluyeron pacientes con diag-
nóstico previo de gota o tofos en exploración. Se definió hiperuricemia como ácido úrico
sérico (AUS) > 7 mg/dL en ≥ 2 analíticas en últimos 12 meses. Se realizó ecografía bilateral
de rodilla y primera metatarsofalángica (1MTF). Se registraron datos demográficos, clínicos
y de laboratorio. Se realizó análisis descriptivo de la muestra, evaluándose frecuencia de
lesiones ecográficas de gota. Se definió la variable de resultado como presencia/ausencia de
gota preclínica (GPC), DC y/o tofo, utilizándose pruebas de X2 y Fisher para comparación de
variables cualitativas, y U de Mann-Whitney para cuantitativas. Nivel de significatividad p
< 0,05 (SPSS v21).
Resultados: Se reclutaron 53 pacientes con ERC: 38 (71,7%) con HUA y 15 normouricémicos;
37 pacientes eran varones (69,8%), mediana de edad 73 años (64,5-77,5). Se detectaron tofos
en 16 pacientes (30,2%), DC en 11 (20,8%) y GPC en 20 (37,7%). Se observó mayor prevalencia
de hallazgos en hiperuricémicos que en normouricémicos (DC: 23,7 vs. 13,3%; tofo: 31,6 vs.
26,7%; GPC: 39,5 vs. 33,3%), aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas.
Los normouricémicos tenían ERC de mayor duración que los hiperuricémicos (11 [7,2-13,5]
vs. 6 [2-9,2] años; p = 0,02), sin diferencias en sexo, edad, comorbilidades, tratamiento de
reductor de uricemia (TRU) (66,7 vs. 44,7%; p = 0,05) u otros fármacos; 70% de normouricémi-
cos con TRU tenía hiperuricemia previamente a su inicio. En pacientes con tofos observamos
tendencia a menor duración de ERC y del tratamiento con TRU frente aquellos sin tofos (3,5
[2-6,7] vs. 7 [3-12] años; p = 0,05) y (22 [12-44] vs. 39 [29-73] meses; p = 0,08), respectivamente.
Esta tendencia también se observó en GPC, no así en DC; 90% de los pacientes (100% en no
dializados) con GPC tenían mediana de uricemia ≥ 5 mg/dL en últimos 12 meses.
Conclusiones: Encontramos importante prevalencia de depósito articular asintomático de
urato en pacientes con ERC estadio 3-5, predominantemente en aquellos con mediana de
uricemia ≥ 5 mg/dL en últimos 12 meses. El diagnóstico precoz de GPC mediante ecografía
en ERC puede ayudar a adelantar y optimizar el tratamiento con TRU. Es imprescindible
potenciar la colaboración Nefrología-Reumatología.
© 2023 Sociedad Española de Nefrologı́a. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un
artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/
by-nc-nd/4.0/).
Preclinical gout is common in the patient with stages 3–5 chronic kidney
disease: Relevance of musculoskeletal ultrasound
a b s t r a c t
Keywords: Background: One in 10 patients with hyperuricemia may develop gout over time, with urate
Uric acid deposition sometimes asymptomatic. Recent reviews and guidelines support ultrasound
Urate (US) to assess asymptomatic hyperuricemic (AH) patients to detect gout lesions, showing
Preclinical gout double contour (DC) and tophus the highest specificities and positive predictive values.
Chronic kidney disease Hyperuricemia and gout are common in chronic kidney disease (CKD), especially with glo-
Musculoskeletal ultrasound merular filtration rate (GFR) <60, and both are associated with worse prognosis, although
treatment of AH in CKD is not yet recommended in all guidelines. US gout lesions have been
found more frequently in AH (up to 35%) than in normouricemic (NU) patients, but evidence
is scarce in CKD.
Objectives: To assess the prevalence of urate deposit in stages 3–5 CKD detected by US, and
to investigate if there are differences between AH and NU patients.
Methods: Multicenter cross-sectional study, recruiting patients aged ≥18 years with AH and
stages 3–5 CKD in four hospitals. A comparator group of NU patients with stages 3–5 CKD
was included. Exclusion criteria: previous diagnosis of gout, tophi. Hyperuricemia was defi-
ned as serum uric acid (sUA) >7 mg/dl, documented at least twice during the last 12 months.
A standardized US exam of the knees and bilateral first metatarsophalangeal joints was per-
formed to assess patients for DC/tophus as defined by OMERACT. Demographic, clinical and
laboratory data were recorded. A descriptive analysis was performed using SPSS. Pre-clinical
gout (PCG: DC and/or tophus) was considered as outcome variable. Chi-square and Fisher’s
exact test were used for qualitative variables, and Mann–Whitney U test for quantitative
variables; significant threshold p<0.05.
Cómo citar este artículo: Calvo-Aranda E, et al. La gota preclínica es frecuente en el paciente con enfermedad renal crónica estadio 3-5. Relevancia
de la ecografía articular. Nefrologia. 2023. https://doi.org/10.1016/j.nefro.2023.06.001
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Results: Fifty-three patients with stages 3–5 CKD (59.6% stage 3, 19.1% stage 4, 21.3% stage 5)
were recruited, 38 AH (71.7%) and 15 NU. A higher prevalence of US findings was observed
in HU patients compared to NU patients (DC 23.7% vs. 13.3%, tophus 31.6% vs. 26.7%, PCG
39.5% vs. 33.3%), although the differences were not statistically significant. NU patients had
CKD of longer duration than HU patients [11 (7.2–13.5) vs. 6 (2–9.2) years; p = 0.02], with no
differences in sex, age, comorbidities, or urate-lowering therapy (ULT) (66.7% vs. 44.7%; p =
0.05) and other treatments. Seventy percent of NU patients with TRU had AH before starting
treatment. In patients with tophi, we observed a trend towards shorter duration of CKD and
shorter duration of treatment with ULT compared to those without tophi [3.5 (2–6.7) vs. 7
(3–12) years; p = 0.05] and [22 (12–44) vs. 39 (29–73) months; p = 0.08], respectively. This trend
was also observed in PCG, but not in DC, first US sign to disappear after initiation of ULT.
Ninety percent of patients (100% in non-dialyzed patients) with PCG had a median uricemia
≥5 mg/dl in the past 12 months.
Conclusion: We found a significant prevalence of asymptomatic urate deposition in patients
with stages 3–5 CKD, mostly in subjects with median uricemia ≥5 mg/dl in the last 12
months. Early diagnosis of PCG by musculoskeletal US in CKD may allow earlier introduc-
tion and optimization of ULT. This will probably contribute to slowing down the progression
of this pathology, which makes it essential to promote collaboration between Nephrology
and Rheumatology.
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open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/
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Cómo citar este artículo: Calvo-Aranda E, et al. La gota preclínica es frecuente en el paciente con enfermedad renal crónica estadio 3-5. Relevancia
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(KDOQI): daño renal (albuminuria; cociente en orina albú- archivo, de forma que no pudiera determinarse la identidad
mina/creatinina > 30 mg/g) o FGE < 60 mL/min/1.73m2 durante de cada investigador independiente.
≥ 3 meses, independientemente de la causa. Para la determi-
nación del FGE se empleó la fórmula de la Chronic Kidney Disease Análisis y procesamiento de los datos
Epidemiology Collaboration (CKD-EPI). En función de uricemia,
los pacientes se clasificaron como casos si presentaban hipe- Análisis estadístico: se realizó un análisis descriptivo de la
ruricemia (AUS > 7 mg/dL) en ≥ 2 determinaciones en últimos muestra expresando las variables cualitativas como frecuen-
12 meses, y como grupo comparador aquellos con normouri- cias absolutas y relativas, y las variables cuantitativas como
cemia. medias y medianas, con sus respectivas medidas de disper-
Criterios de exclusión: pacientes con diagnóstico previo de sión (desviación estándar [DE] y rango intercuartílico [RIC]).
gota, síntomas característicos de la misma (actuales o pasa- Las diferencias entre variables cualitativas y cuantitativas
dos) en anamnesis dirigida o tofos en la exploración física. se analizaron mediante las pruebas de X2 y t de Student y
U de Mann-Whitney, respectivamente. Consideramos como
variable dependiente principal la presencia de signos ecográ-
Estudio ecográfico articular ficos compatibles con depósito de UMS, entendida como una
variable cualitativa dicotómica (depósito versus no depósito).
El mismo reumatólogo encargado de realizar en cada centro Para valorar la asociación de dicha variable con las variables
la anamnesis y exploración física, llevó a cabo la exploración independientes se realizó un análisis bivariante. Significación
ecográfica articular sistemática bilateral en modo B de rodilla estadística: p < 0,05. Empleamos el programa SPSS (IBM, ver-
y primera metatarsofalángica (1MTF) con sonda lineal de > sión 21.0) para todos los análisis.
7,5 MHz, siguiendo el protocolo definido por De Miguel et al.17 Para el cálculo del grado de acuerdo entre los observadores
Existen otras propuestas publicadas para examen ecográfico independientes y el observador central se empleó como índice
en pacientes con gota, pero optamos por este protocolo dada de concordancia la proporción de acuerdos observados, con
la facilidad y rapidez para su realización en consulta habitual valores entre 0 (total desacuerdo) y 1 (máximo acuerdo).
y su buen balance de sensibilidad-especificidad.
Se consideró el examen ecográfico compatible con GPC,
variable de resultado del estudio, si demostraba presencia de Resultados
tofos y/o signo del doble contorno (DC), las dos lesiones ele-
mentales ecográficas más sugestivas de gota según Outcome Se reclutaron 53 pacientes (38 con hiperuricemia y 15 con
Measures in Rheumatology Clinical Trials (OMERACT)22 . normouricemia), con una mediana de edad de 73 (64,5-77,5)
Un observador central externo, ciego para los datos clíni- años, la mayoría de ellos con ERC estadio 3 (53%). Las carac-
cos de los pacientes, realizó una evaluación e interpretación terísticas demográficas de la muestra, así como duración de
unificada de las imágenes. Se calculó posteriormente el grado ERC, parámetros de laboratorio, tratamientos y comorbilida-
de concordancia entre los observadores independientes y el des aparecen recogidos en la tabla 1.
observador central. En los casos en los que se encontró una De los pacientes con normouricemia, 66,7% estaba en
falta de acuerdo en la interpretación se llevó a cabo una tratamiento con TRU en el momento de la inclusión frente a
segunda lectura por otro observador externo. 44,7% de los pacientes con hiperuricemia (p = 0,05), teniendo
los normouricémicos mayor tiempo de evolución de la ERC
que los hiperuricémicos (11 [7,2-13,5] vs. 6 [2-9,2] años; p
Recogida y almacenamiento de datos = 0,02) y valores menores de urea sérica (60 [47-68] vs. 80
[68-117,7]; p = 0,01). Asimismo, el tiempo de tratamiento con
El reclutamiento de pacientes se extendió desde enero de 2020 TRU fue mayor en normouricémicos (44 [10,5-109] meses)
a abril de 2022, habiéndose de modificar los plazos previstos que en hiperuricémicos (31 [18-42,2] meses), aunque estas
inicialmente debido a la pandemia de COVID. diferencias no fueron estadísticamente significativas. No
Se diseñó una base de datos anonimizada donde se intro- hubo diferencias significativas en sexo, edad, comorbilidades
dujeron las siguientes variables: edad, sexo, índice de masa y otros tratamientos entre pacientes normouricémicos e
corporal (IMC), historia familiar de gota, antecedente de uro- hiperuricémicos (tabla 1). De los pacientes normouricémicos
litiasis, tabaquismo, consumo de alcohol, características de con TRU, 70% presentaba hiperuricemia previamente al inicio
ERC (tiempo de evolución, estadio, tratamiento con hemo- del mismo, la mitad de ellos con cifras superiores a 8 mg/dL
diálisis), parámetros analíticos (basales y 12 meses previos: (rango 7,2-10,9).
AUS, creatinina sérica, albuminuria, FGE), presencia de tofos En cuanto a los hallazgos ecográficos, del total de la mues-
o DC en examen ecográfico. También se recogieron e incluye- tra se detectaron tofos en 16 pacientes (30,2%), DC en 11
ron en base de datos comorbilidades tales como hipertensión pacientes (20,8%) y GPC en 20 pacientes (37,7%) (tabla 1). Se
arterial (HTA), diabetes mellitus (DM), dislipemia (DL), car- observaron diferencias en la presencia de hallazgos entre
diopatía isquémica y enfermedad cerebrovascular, así como pacientes hiperuricémicos y normouricémicos, siendo más
tratamientos concomitantes (reductores de uricemia, diuré- prevalentes en hiperuricémicos, aunque estas diferencias no
ticos, antinflamatorios no esteroideos, ácido acetilsalicílico e fueron estadísticamente significativas. En los pacientes en los
hipolipemiantes). que se detectaron tofos existía una tendencia a menor dura-
Las imágenes ecográficas de los cuatro centros fueron ano- ción de la ERC (3.5 [2-6,7] vs. 7 [3-12] años, p = 0,05]) y menor
nimizadas y almacenadas de forma conjunta en un mismo duración del tratamiento con TRU frente a aquellos sin tofos
Cómo citar este artículo: Calvo-Aranda E, et al. La gota preclínica es frecuente en el paciente con enfermedad renal crónica estadio 3-5. Relevancia
de la ecografía articular. Nefrologia. 2023. https://doi.org/10.1016/j.nefro.2023.06.001
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IMC: índice de masa corporal; ERC: enfermedad renal crónica; ECV: enfermedad cardiovascular; AF: antecedente familiar; AINES: antinflama-
torios no esteroideos; TRU: tratamiento reductor de uricemia; ARAII: antagonistas del receptor de angiotensina II; IECA: inhibidores del enzima
conversor de angiotensina; FGE: filtrado glomerular estimado. Significatividad estadística: p < 0,05 (valores en negrita).
(22 [12-44] vs. 39 [29-73] meses [p = 0,08]) (tablas 2a-c). No 90% tenía una mediana de uricemia ≥ 5 mg/dL en los últimos
se observaron diferencias en cuanto a edad, estadio de ERC, 12 meses. En el estudio de fiabilidad realizado se obtuvo un
comorbilidades o tratamientos concomitantes. De los pacien- nivel de acuerdo entre investigadores independientes y obser-
tes (100% en el caso de los 48 pacientes no dializados) con GPC, vador central de 69,9% para DC y de 92,4% para tofos.
Cómo citar este artículo: Calvo-Aranda E, et al. La gota preclínica es frecuente en el paciente con enfermedad renal crónica estadio 3-5. Relevancia
de la ecografía articular. Nefrologia. 2023. https://doi.org/10.1016/j.nefro.2023.06.001
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Tabla 2b
Variable DC (n = 11) No DC (n = 42) Valor p
Tabla 2c
Variable Gota preclínica (n = 20) No gota preclínica (n = 33) Valor p
ERC: enfermedad renal crónica; TRU: tratamiento reductor de uricemia; DC: doble contorno.
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