Clase 2 Nutrición Clínica.

Nutrición en las distintas etapas de la vida

La nutrición durante el embarazo debe permitir a la mujer gestante ganar el peso de acuerdo a su IMC y lo necesario
para la lactancia como objetivos primordiales.
La ganancia de peso durante el embarazo y el IMC pre-embarazo determinarán, en última instancia, el peso fetal. En
promedio, se deben ganar 12.5Kg de los cuales 9Kg son para el feto, la placenta y el líquido amniótico, la hipertrofia
del útero, el aumento del volumen sanguíneo, el crecimiento de las mamás y el líquido extracelular y extravascular.
El aumento de peso en la mujer gestante dependerá del estado nutricional al momento del inicio del embarazo

La mayor ganancia de peso durante la gestación se obtiene entre el 2do y el 3er trimestre. La poca ganancia de peso
en todos estos trimestres se asocia a bajo peso al nacer. La baja ganancia de peso en un trimestre no es compensada
por un aumento excesivo en el otro trimestre.
Se debe incrementar el aporte calórico entre 100-150 cal/día durante el 2do y el 3cer trimestre. El aporte nutricional
que se debe brindar es más importante que el aporte calórico. Si bien, el aporte calórico implica un aumento del 14-
17%, el aporte de otros nutrientes oscila entre 20-200%. Con respecto a los hidratos de carbono deben cubrir entre
45-65% del VCT. Se debe proveer un mínimo de 175g de hidratos de carbono para que la mujer no forme cuerpos
cetónicos. Con respecto a las proteínas, las necesidades sufren un incremento de 25g/día, que son cubiertas con el
aumento de calorías, se toman como referencia proteínas de alto valor biológico, es decir, aquellas que tienen la
dotación completa de aminoácidos esenciales y fácil digestibilidad. Con respecto a los lípidos, es importante tener en
cuenta los ácidos grasos omega-3 y omega-6, los cuales son ácidos grasos insaturados.

¿Qué importancia cumplen las proteínas durante el embarazo? Son importantes para satisfacer el crecimiento del
feto, el agrandamiento del útero, la placenta, las mamás, el aumento del volumen sanguíneo, el líquido amniótico y
las reservas para el parto y la lactancia. Una mujer no embarazada requiere aprox. 50g de proteínas por día
(1g/Kg/día), en el embarazo se incrementa esta cantidad entre 10-15g/día, y es así que la mujer embarazada, en
promedio, debe ingerir aprox. 65g/día (aumenta un 20%). ¿Dónde encontramos las proteínas? en alimentos como la
leche y los derivados, la carne (pollo, pescado, cerdo), los huevos, las leguminosas (frijoles, garbanzos, lentejas),
entre otras. Los alimentos ricos en proteínas también pueden ser fuente de vitamina B6, hierro y zinc.
Durante el embarazo las necesidades de calcio se incrementan, tanto para la madre como para el feto; es el
elemento esencial para los huesos y los dientes, la coagulación, los músculos esqueléticos y la mineralización del
tejido esquelético al finalizar el embarazo. La ingesta de Ca recomendada en una mujer no gestante es 800 mg/día;
en el embarazo es aconsejable incrementar la ingesta 400 mg/día para tener un aporte mínimo de 1200 mg/día. Los
alimentos ricos en calcio son: la leche y los derivados, los cereales enteros enriquecidos, los vegetales de hoja verde,
el salmón y las sardinas.
La demanda de hierro aumenta debido al desarrollo del feto, la placenta, el volumen sanguíneo materno y también
para cubrir las necesidades basales de la madre. Las embarazadas anémicas presentan, en general, mayor incidencia
de partos prematuros, nacimientos de fetos muertos y mortalidad perinatal aumentada. La recomendación diaria es
de 30 mg/día, y en las embarazadas anémicas hasta 60 mg/día.
La hemodilución por el aumento del volumen plasmático produce un aumento de las necesidades de hierro. Se
necesitan aprox. 500mg de hierro elemental para el aumento materno de glóbulos rojos y alrededor de 300mg de
hierro elemental para la eritropoyesis fetal, de allí, la necesidad de un aporte diario de 6-7mg de hierro elemental.
En el pasado se restringía la ingesta de sodio en el embarazo para la prevención de la preeclampsia. Hoy, se
recomienda disminuir la ingesta de sodio en mujeres hipertensas crónicas o con factores de riesgo fuertes para
desarrollar hipertensión en el futuro.
El ácido fólico durante el embarazo es muy importante para una adecuada segmentación de los PMN, la
eritropoyesis y para el desarrollo del tubo neural. La ingesta debe ser de 180-200 µg/día; y durante el embarazo se
incrementa de 400-800 µgr/día, con un aumento de más o menos de un 100-200% de la necesidad del aporte.
Encontramos el ácido fólico en alimentos como huevos, vegetales de hojas verdes, naranjas, leguminosas y en el
germen de trigo. Se debe suplementar, idealmente, 4 semanas antes de la concepción y durante el primer trimestre,
lo cual es una de las metas básicas en nutrición. En mujeres con antecedentes de hijos con defectos del tubo neural
se recomienda una dosis de 4 mg/día de ácido fólico en ese mismo período. En nuestro medio contamos con
preparados que contienen ácido fólico; generalmente, las muestras vienen de 1 y de 5 mg.
El zinc, el cobre, el magnesio y el potasio son esenciales en el embarazo y se recomiendan alimentos ricos en ellos,
como proteínas animales, leguminosas y granos enteros no refinados.
Durante el embarazo se incrementan asimismo las necesidades de las vitaminas A, B, C y D.
 La vitamina A: aprox. un aumento del 20%, ya que se necesita para la formación de dientes, huesos y para la
visión. Se halla habitualmente en la yema del huevo, el hígado, la margarina fortificada, las frutas y los
vegetales ricos en betacarotenos.
 La vitamina B: es importante en factores coenzimáticos, en la actividad metabólica, la producción de energía
en el tejido muscular y nervioso y en las actividades metabólicas del embarazo.
 La vitamina C: es fundamental en la formación del cemento intercelular del tejido conectivo y vascular y en
la absorción del hierro. Lo encontramos en las frutas cítricas, principalmente, melón, col y guayaba.
 La vitamina D, por su parte, es importante junto con el calcio y el fósforo para cubrir las exigencias del tejido
esquelético fetal, promoviendo la utilización de estos minerales. Está en la leche fortificada, en la manteca,
en el hígado, en la yema de huevo, en el salmón y las sardinas, entre otros.
La prescripción de suplementos de vitaminas y minerales puede crear una falsa seguridad en el médico. El análisis de
la evidencia hace concluir que durante el embarazo no es necesario suplementar vitaminas y minerales, basta con
recomendar un aumento en la ingesta diaria de los mismos para satisfacer las demandas del embarazo.
La elección cuidadosa de frutas, granos y vegetales ricos en nutrientes hace que no sea necesaria su suplementación.
Sólo suplementar estas vitaminas y minerales en pacientes con ganancia inadecuada de peso; deficiencias
nutricionales por factores económicos, religiosos y culturales, en pacientes que abusan de sustancias, que presentan
desórdenes alimenticios, intolerancias o alergias a alimentos, gestación múltiple, trastornos de malabsorción o
pacientes postrados, entre otras. Las megas vitaminas pueden ser teratogénicas en la mujer gestante.
En nuestro país la ley 25.630 enriqueció la harina de trigo, ya que se dispuso que por cada 100 g de harina de trigo es
necesario aportar 3 mg de hierro, 220 µgr de ácido fólico, 0.6 mg de tiamina (B1), 0.1 mg de riboflavina (B2) y 1.3 mg
de niacina (B3).

Guía para la alimentación durante el embarazo

El menú tipo para las mujeres gestantes prevé:

 Desayuno con una fruta, que puede ser jugó, pan con queso y mermelada, queso, leche (sola o con infusión).
 A media mañana: un yogurt.
 Almuerzo: vegetales cocidos al vapor, pasta o arroz, aceite, limón y poca sal, una infusión y fruta de estación.
 Merienda: leche o yogurt, dos a tres galletitas y fruta de estación.
 Cena: caldo de verduras, pescado, pollo, carne, ensalada con aceite, sal y limón, fruta de estación y una infusión.

La lactancia es el periodo en el cual la madre amamanta a su bebé en forma exclusiva o parcial. La lactancia es
exitosa cuando el lactante es alimentado completamente con pecho, logrando un buen crecimiento y manteniendo
un apropiado índice bioquímico del estado nutricional.
Líquidos: se recomienda un consumo de aproximadamente 3.8L/día, de los cuales 0.7L es aportado por agua y 3,1L
es aportado por los alimentos. No hay bebida que estimule la secreción láctea. Generalmente, los caracteres físicos y
químicos de la leche dependen de cada mujer, la vitamina A es un nutriente crítico y se debe evitar el alcohol.
Para evitar las náuseas y los vómitos se recomiendan comidas frecuentes y poco abundantes y evitar comidas ricas
en grasas y especias. Para las náuseas matutinas comer algún alimento antes de levantarse como galletitas de agua,
evitar beber agua en ayunas, jugo de frutas ácidos y moderar el consumo de té y café.
Para evitar la pirosis y la acidez durante el embarazo y la lactancia se debe comer lentamente e ingerir líquidos
entre comidas y no durante las comidas. Para evitar el estreñimiento se debe incluir alimentos ricos en fibra, con
abundante líquido y aumentar la actividad física ligera a partir del segundo trimestre. No se deben tomar laxantes.

Las conclusiones. La nutrición durante el embarazo no es un proceso aislado y está ligado al entorno de la paciente.
Se deben recomendar los nutrientes que lleven a un adecuado desarrollo fetal y preparen a la madre para sostener
su embarazo y la lactancia. El peso fetal está determinado por la ganancia de peso en el embarazo y el índice de
grasa corporal pre-embarazo, éste último es más importante en las pacientes obesas, en las cuales la ganancia de
peso durante el embarazo no incide significativamente en el peso fetal. La ganancia de peso en el embarazo se debe
determinar de acuerdo al IMC, entre más bajo esté el índice, se recomienda una mayor ganancia de peso y viceversa.
El aumento calórico en el embarazo se debe iniciar en el 2do trimestre y es sólo de un 14-17%. Más importante es el
aporte nutricional por cada 100cal que recibe la embarazada, se debe aumentar la ingesta proteica en el embarazo
teniendo en cuenta que existen alimentos con alto contenido proteico y alto contenido graso que pueden producir
un exceso calórico en una paciente con un IMC alto. Además de aumentar la ingesta de hierro, siempre se debe
suplementar a partir del 2do trimestre en mujeres sanas y en el 1er trimestre en mujeres con anemia. Se aumentará
la ingesta de calcio y suplementará en paciente con ingesta menor de 600 mg/día (en nuestro medio, posiblemente,
a todas las mujeres sea necesario aumentar la dosis), no solamente para cubrir los requerimientos durante el
embarazo, sino también, para prevenir fenómenos hipertensivos del mismo. No se necesita restringir la ingesta de
sodio y se suplementará con ácido fólico idealmente 4 semanas antes de la gestación y durante el 1er trimestre.
No se debe dar de rutina suplementos multivitamínicos y minerales durante el embarazo ya que sólo se recomienda
aumentar la ingesta. Cuando se hable de nutrición con la gestante siempre se tiene que individualizar, haciendo que
la paciente sea parte activa en la toma de decisiones y comprometiéndose con su embarazo y el producto de éste.

Nutrición y envejecimiento.
El conseguir un adecuado estado nutritivo en las personas mayores es un objetivo primordial en la atención socio-
sanitaria de esta población e imprescindible para conseguir en estas personas una adecuada calidad de vida. Cada
vez más publicaciones relacionan aspectos nutritivos de la persona con la morbimortalidad asociada a distintos
aspectos de la práctica de la medicina.
El déficit proteico altera mecanismos del organismo en forma y grado que todavía no son del todo conocidos, pero
relacionado directamente con la esperanza de vida. Los estados carenciales de distintos nutrientes son más
frecuentes en los ancianos. Estos problemas nutricionales pueden dar lugar a alteraciones orgánicas importantes.
Las alteraciones pueden ser de tipo inmunológico ya que los anticuerpos se elaboran a partir de las proteínas, lo que
favorecerá la aparición de patologías relacionadas con déficits inmunológicos o de otro tipo.

Condiciones asociadas con la desnutrición del anciano

1) Alteración de la inmunidad 6) Osteopenia
2) Úlceras por presión 7) Alteración en el metabolismo de los fármacos
3) Anemia 8) Sarcopenia
4) Caídas 9) Síndrome del eutiroideo enfermo
5) Deterioro cognitivo 10) Descenso de la máxima capacidad respiratoria

Aspectos del envejecimiento que influyen en la alimentación-nutrición y viceversa

Las personas mayores son más susceptibles que los adultos jóvenes a los trastornos nutricionales debido a una
combinación de factores. En primer lugar, el envejecimiento va acompañado de una serie de cambios fisiológicos
que modifican los requerimientos nutritivos y la utilización de los alimentos por el organismo.
La coexistencia de enfermedades físicas y/o mentales frecuentes a esta edad pueden incrementar o disminuir, por
un lado, los requerimientos nutricionales y, por el otro, pueden disminuir la capacidad individual para obtener la
adecuada alimentación. También, el aislamiento social que puede aparecer como resultado de la enfermedad, del
envejecimiento o los cambios culturales. Pueden tener acceso limitado a los alimentos apropiados; gran cantidad de
personas mayores viven con ingresos miserables, lo cual no les permite adquirir alimentos suficientes.
Cambios fisiológicos en el envejecimiento.
De todas maneras y a nivel general se produce una modificación de la composición del cuerpo:
1) Variaciones de peso y talla: se estima que la talla disminuye 1cm por década a partir de la edad adulta y el peso
aumenta entre los 40 y los 50 años, decreciendo a partir de los 70.
2) Modificación en la composición corporal:
- Aumento del tejido adiposo y disminución del tejido muscular (6.3% cada década a partir de los 30 años).
- Disminución del volumen plasmático de aprox. 8%.
- Disminución del agua corporal total de aprox. 17%.
- Disminución del agua extracelular alrededor de un 40%.
- Disminución de la densidad ósea entre 8-15%, en especial en mujeres entre los 45 y los 70 años.
3) Disminución de la sensibilidad del centro de la sed y de los osmorreceptores, lo cual produce una tendencia a la
deshidratación. Hidratar al paciente constituye la primera y más eficaz medida terapéutica a tomar. En terapéutica
habrá que tener especial cuidado con el uso de diuréticos, no sólo por los problemas de deshidratación que los
mismos crean, sino también por los trastornos electrolíticos que se puedan producir.
4) Atenuación de la respuesta inmune, tanto humoral como celular, lo cual favorece una mayor frecuencia de
infecciones, patologías autoinmunes y malignizaciones. La utilización de reacciones inmunitarias para la detección de
determinadas patologías, como la desnutrición, tiene escaso valor en este grupo de pacientes.
5) Disminución de la capacidad de homeostasis interna y de adaptación externa a los cambios. Se produce un
descenso en la eficacia de los mecanismos de control (normalmente regulado por hormonas y el SNA) que se reflejan
en un enlentecimiento de las respuestas complejas que requieren la coordinación entre los diferentes sistemas
orgánicos (equilibrio hidroelectrolítico, ácido-base, glucemia, temperatura, tensión arterial, entre otros).
6) Existe la tendencia natural al estreñimiento debido a diversos factores como alteraciones del tubo digestivo, baja
ingesta de líquidos y hábitos sedentarios que tiene el paciente mayor.
7) Cambios morfológicos (atrofia) y funcionales del aparato digestivo que llevan a una disminución de las secreciones
y de la motilidad, lo que genera, además de estreñimiento, alteraciones en la digestión y la absorción de nutrientes,
por lo tanto, menor aprovechamiento de los alimentos ingeridos, ya que los cambios en la flora bacteriana intestinal
influye en la absorción de algunos nutrientes. Además, hay una importante disminución de la barrera defensiva.
Con estos cambios se asocian déficits de algunas vitaminas del grupo B, como la B12, que junto a una menor ingesta
de alimentos proteicos y ricos en hierro aumentan el riesgo de anemia de tipo mixto.
Cambios en la función gastrointestinal con el envejecimiento
La boca: El intestino delgado:
- Se mantiene la salivación en ancianos sanos y - Probable disminución de la absorción de calcio
edéntulos - Disminuye la concentración de receptores para la
- Disminución del olfato y del gusto vitamina D
- Menor potencia masticadora El páncreas:
El esófago: - Disminuye la secreción tras la estimulación repetida
- Menor tono del esfínter esofágico superior - Disminuye el peso y aumenta la fibrosis del
- Retraso en la relajación tras la deglución parénquima
- Incremento en la presión de contracción faríngea - Las manifestaciones de insuficiencia no se detectan
El estómago: hasta tener una disminución del 90% de la reserva
- No existe atrofia gástrica fisiológica, la secreción funcional
gástrica es normal. El flujo esplácnico:
- No cambia la secreción de pepsina - Disminuye con el envejecimiento
- Aumenta la prevalencia de infección por H. pylori - Aumenta la susceptibilidad a hipoxia e hipovolemia
- La secreción de gastrina sérica se incrementan en los La motilidad gastrointestinal:
infectados por H. pylori - El tránsito intestinal puede enlentecerse
- Aumenta el tiempo de vaciado gástrico para líquidos, - Mayor sensibilidad a los niveles de hormona
pero no para sólidos tiroideas
- Son frecuentes otros problemas relacionados con el aparato digestivo, como los problemas de la dentadura, etc...
8) La intolerancia a los hidratos de carbono aumenta con la edad. Convendría recalcar que la intolerancia a la lactosa
se produce, normalmente, por ausencia de lactasa, que es una enzima que desglosa en el intestino la lactosa en
glucosa y galactosa. Está enzima es adaptable de forma que un individuo que no consume habitualmente lactosa es
incapaz de hidrolizarla por falta de lactasa.
Los factores de desnutrición en las personas mayores pueden tener dos orígenes: trastornos en la ingesta, es decir,
en la alimentación, son originados por infinidad de factores que abarcan desde la falta de interés por vivir hasta
patologías que originen deterioro mental y, por lo tanto, incapacidad de ingerir alimentos. Por otro lado, existen
trastornos nutritivos que están originados por distintas patologías, por los medicamentos utilizados para tratar
dichas patologías o por el propio proceso de envejecimiento.
La alimentación en el anciano es algo más que la ingestión de alimentos, la alimentación ha de ser un vínculo para
nutrirle, mantenerle bien tanto física como psicológicamente y también, proporcionar placer y distracción.

La evaluación antropométrica. Algunas sociedades médicas consideran hasta los 65 años el IMC entre 18.5-24.9
como normal. También, dichas sociedades a los mayores de 65 años le reconocen un IMC normal de 24-29.
Existen distintas fórmulas para calcular el metabolismo basal del paciente de más de 60 años. La cantidad que se
debe aportar de proteínas debe ser igual que la de los adultos más jóvenes, aprox. 0.8-1g/Kg/día, teniendo en
cuenta la función renal del paciente. En estos pacientes es alto el riesgo de deshidratación, muchas veces la misma
se puede agudizar por los episodios de diarrea, sudoración importante, poliuria o el uso de diuréticos. Por lo tanto,
es necesario asegurar un aporte de 1500ml de agua por día como mínimo.
Cálculo del MB >60 años.
Hombres= 13,5 x peso + 487.
Mujeres= 10,5 x peso + 596

Las necesidades diarias:

Hierro: rondan los 8 mg/día. No constituyen un grupo de riesgo para el déficit relacionado con la alimentación. El
déficit es secundario a estados patológicos.
Calcio: se recomienda 1200 mg/día y la absorción disminuye a medida que avanza la edad.
Vitamina D: la principal fuente es la exposición a la luz solar. En los adultos mayores es menor la capacidad de la piel
para producir la vitamina y se altera la función del riñón para hidroxilar la vitamina a la forma activa, el 1-25
dihidroxicolecalciferol. Los pacientes ancianos se exponen menos al sol.

¿En qué consiste el plan de alimentación para un paciente mayor? las preparaciones deben ser de agradable sabor
para estimular el apetito; sin patologías digestivas asociadas se permite el uso de condimentos. Por otro lado, deben
estar todos los grupos de alimentos y de no ser así, se puede aconsejar el uso de suplementos vitamínicos y
minerales en bajas concentraciones.
La consistencia se debe adaptar a la salud bucodental de cada paciente, se estimula el consumo de alimentos ricos
en fibra para prevenir la constipación; si se presenta disfagia o problemas para masticar se indicará una alimentación
de consistencia blanda o semisólidas.
Se debe incrementar el aporte de fibra soluble entre 20-30 g/día. La fibra soluble forma un magma viscoso en el
estómago que retrasa la velocidad de absorción de los distintos nutrientes, fundamentalmente, de grasas y de
glúcidos. Se deben elegir cereales integrales, como panes y galletitas integrales, arroz integral, avena, verduras de
hoja como la espinaca, la acelga o la lechuga y consumir las frutas con cáscara.
Muchos pacientes presentan intolerancia a la glucosa, por tal motivo se debe evitar el consumo de azúcar de mesa,
dulces, golosinas, galletitas dulces y también, el vino y la cerveza. Debemos ser cautos y controlar el consumo de
panes, pastas, arroz, galletitas, lentejas y porotos y priorizar el consumo de frutas, verduras y cereales integrales.
Por otro lado, se deben elegir lácteos descremados, consumir carnes magras, consumir más pescado, elegir aceites
como el de girasol, maíz, soja u oliva y evitar frituras y salteados por su contenido en grasas trans.

¿En qué consiste el plan de alimentación hiposódico? si hay HTA o prehipertensión, se evita el consumo de
alimentos salados, como fiambres y embutidos, productos enlatados, caldos y sopas industriales, quesos duros y
semiduros, aderezos industriales, manteca y margarina. Se debe evitar la sal en la cocción y de mesa.
¿Y qué tal el uso de la sal light? es mejor usar poco de la sal común que mucho de la sal light. Las sales modificadas
tienen sodio en menor cantidad; pero, al salar menos se suele agregar más cantidad y termina siendo igual que
consumir sal de mesa. Ejemplos de las sales light son: dos anclas light, celulosa light, genser light. Sales light o
modificadas se pueden utilizar sin abusar.
¿Cómo se puede aumentar el sabor de las comidas? el ajo, la piel de los cítricos, como el limón y la naranja, y el
mismo vinagre pueden utilizarse como sustitutos de la sal.
Hay situaciones especiales que puede cursar el adulto mayor. Por ejemplo:
- Gastritis: en la cual se debe evitar el consumo de alcohol, café, dulces, gaseosas, alimentos ácidos, alimentos que
permanezcan mucho tiempo del estómago.
- Constipación: lograr un buen aporte de fibra vegetal.
- Deshidratación: asegurar un buen aporte de líquidos.
- Diverticulosis: para prevenir, es necesario aumentar la fibra. Si está cursando con la enfermedad, entonces,
deberemos disminuir la misma.
- Anemia: test de sangre oculta.
- Desnutrición: aumentar la densidad energética.