1.

-CLASIFICACIÓN DEL DOLOR EN LOS NIÑOS

En este artículo se presentan y explican cuatro de los sistemas de clasificación del dolor
más utilizados. Existen varios sistemas de clasificación, pero no hay ninguno adoptado
internacionalmente de forma unánime. Este capítulo permite distinguir los diferentes
términos utilizados para categorizar el dolor y el sistema de clasificación al que
pertenecen. Asimismo se definen los sistemas de clasificación pertinentes para el
tratamiento clínico del dolor y se describen las causas más frecuentes del dolor en la
infección por VIH/sida, el cáncer y la drepanocitosis.

1.1. Introducción a la clasificación del dolor

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor lo define como «una experiencia
sensorial y emocional desagradable que se relaciona con un daño tisular real o potencial,
o que se describe en términos de ese daño» La definición hace hincapié en la naturaleza
física y emocional del dolor. Con respecto al dolor en los niños cabe añadir que «La
incapacidad de comunicarse verbalmente no niega la posibilidad de que alguien esté
sufriendo dolor y necesite un tratamiento analgésico apropiado. El dolor es siempre
subjetivo…»
El dolor es un fenómeno multidimensional, con componentes sensoriales, fisiológicos,
cognitivos, afectivos, conductuales y espirituales. Las emociones (componente
afectivo), las respuestas conductuales al dolor (componente conductual), las creencias,
las actitudes, y en particular las actitudes espirituales y culturales con respecto al dolor y
a su control (componente cognitivo) alteran la forma como se padece el dolor
(componente sensorial) modificando la transmisión de los estímulos nocivos
(desagradables) al cerebro (componente fisiológico) (Figura 1.1).

Figura 1.1
Diagrama de las múltiples dimensiones del dolor que modifican la transmisión de los estímulos
nocivos al cerebro.

Los cuatro sistemas más utilizados se basan en:

 el mecanismo fisiopatológico del dolor (nociceptivo o neuropático)
 su duración (crónico, agudo, intercurrente)
 su etiología (maligna o no maligna)
  su localización anatómica
Algunas de las causas de dolor persistente en los niños son :
1. Las enfermedades crónicas, como la drepanocitosis, la artritis y otras
enfermedades reumáticas que constituyen importantes causas de dolor
osteomuscular, y afecciones crónicas como la enteropatía inflamatoria, que
pueden causar dolor abdominal recurrente.
2. Los traumatismos —lesiones físicas, térmicas, eléctricas y químicas (por
ejemplo, quemaduras)—, que pueden producir dolor de miembro fantasma o
dolor de espalda.
3. Enfermedades potencialmente mortales, como el cáncer o la infección por
VIH/sida, y su tratamiento, que pueden causar dolor simultáneamente agudo y
crónico.
El dolor idiopático es el que no tiene una etiología identificable, como ocurre con la
mayoría de las cefaleas y el dolor abdominal recurrente.
En enfermedades específicas, como el cáncer, la infección por VIH/sida o la
drepanocitosis, el dolor puede clasificarse como agudo, crónico o mixto (agudo y
crónico), y puede deberse a las numerosas causas.

1.2. Sistemas de clasificación del dolor

1.2.1. Clasificación fisiopatológica

Hay dos grandes tipos de dolor: nociceptivo y neuropático. La distinción clínica entre
uno y otro es útil porque los enfoques terapéuticos son diferentes.
El dolor nociceptivo aparece cuando una lesión tisular activa receptores específicos del
dolor, denominados nociceptores, que son sensibles a los estímulos nocivos. Los
nociceptores pueden responder a estímulos como el calor, el frío, la vibración o el
estiramiento, así como a sustancias químicas liberadas por los tejidos en respuesta a la
falta de oxígeno, la destrucción de los tejidos o la inflamación. Este tipo de dolor puede
clasificarse como somático o visceral, dependiendo de la localización de los
nociceptores activados.
 El dolor somático es causado por la activación de nociceptores presentes en
tejidos superficiales (piel, mucosa de la boca, nariz, uretra, ano, etc.) o en tejidos
profundos, como huesos, articulaciones, músculos o tejido conectivo. Por
ejemplo, las alteraciones tisulares ocasionadas por cortes o esguinces producen
dolor somático superficial, mientras que los calambres musculares por falta de
oxigenación producen dolor somático profundo.
 El dolor visceral es causado por la activación de nociceptores localizados en las
vísceras (órganos internos encerrados en cavidades, como los órganos torácicos
y abdominales). Puede deberse a infecciones, distensión por líquidos o gases,
estiramiento o compresión, generalmente por tumores sólidos.
El dolor neuropático es causado por el daño estructural y la disfunción de las neuronas
del sistema nervioso central (SNC) o periférico. Cualquier proceso que dañe los nervios,
como las afecciones metabólicas, traumáticas, infecciosas, isquémicas, tóxicas o
inmunitarias, puede ocasionar dolor neuropático. Además, el dolor neuropático puede
deberse a compresión nerviosa o al procesamiento anormal de las señales dolorosas por
el cerebro o la médula espinal.
El dolor neuropático puede ser periférico (consecuencia directa de lesiones o
enfermedades que afecten a los nervios periféricos, a los ganglios de las raíces dorsales
o a las raíces dorsales) o central (consecuencia directa de lesiones o enfermedades que
afecten al SNC). Sin embargo, no siempre es posible una distinción clara.
El dolor neuropático está poco estudiado en lactantes, niños y adolescentes. Entre las
causas de dolor neuropático periférico en niños se encuentran las lesiones nerviosas y el
atrapamiento o compresión externa de los nervios por cualquier lesión ocupante de
espacio, como tumores o abscesos; el daño de los nervios causado por la infección por
el VIH o los efectos tóxicos del tratamiento antirretrovírico; los tumores benignos de los
nervios, como los neurofibromas o los neuromas cicatriciales postraumáticos o
posquirúrgicos; el dolor de miembro fantasma; la infiltración nerviosa por el cáncer, o el
daño de los nervios causado por el tratamiento del cáncer (por ejemplo, la quimioterapia
o la radioterapia). Entre las causas de dolor neuropático central se encuentran las
lesiones de la médula espinal. Además, los niños pueden verse afectados por otros
síndromes dolorosos neuropáticos, como las neuropatías periféricas degenerativas
congénitas y las neuropatías inflamatorias (por ejemplo, el síndrome de Guillain-Barré).
Muchas de las afecciones neuropáticas frecuentes en los adultos, como la neuropatía
diabética, la neuralgia posherpética o la neuralgia del trigémino, son raras en los niños.
El dolor neuropático se asocia a muchos tipos de disfunción sensorial que se definen en
la tabla 1.1.

Tabla 1.1Características sensoriales comunes que sugieren dolor

neuropático

Disfunción Definición
sensorial

Alodinia Dolor debido a estímulos que normalmente no provocan dolor. Por

ejemplo, un ligero toque puede provocar dolor intenso.

Hiperalgesia Aumento de la respuesta dolorosa a un estímulo normalmente

doloroso (táctil o térmico; ambos son raros). La hiperalgesia al frío es
más frecuente que al calor.

Hipoalgesia Disminución de la respuesta dolorosa a un estímulo normalmente

doloroso (táctil o térmico; ambos son frecuentes).

Parestesia Sensación anormal, como hormigueo, picor o adormecimiento, a un

estímulo que normalmente no es desagradable. Puede ser espontánea
Disfunción Definición
sensorial

o provocada.

Disestesia Sensación desagradable. Puede ser espontánea o provocada.

Hiperestesia Aumento de la sensibilidad a la estimulación (táctil o térmica; ambas

son raras).

Hipoestesia Disminución de la sensibilidad a la estimulación (táctil o térmica;

ambas son frecuentes).

Tabla 1.1
Características sensoriales comunes que sugieren dolor neuropático.

Dolor mixto. El dolor neuropático puede coexistir con el dolor nociceptivo. En algunas
enfermedades los pacientes pueden tener un dolor mixto, somático, visceral y
neuropático, todos ellos al mismo tiempo o separadamente, en distintos momentos. Los
diferentes mecanismos fisiopatológicos que se han descrito pueden aparecer juntos y
producir dolor mixto. Algunos ejemplos son los traumatismos que dañan los tejidos y
los nervios, las quemaduras (que afectan a la piel y a las terminaciones nerviosas) y el
cáncer, que causa compresión nerviosa externa, además de dañar los nervios por
infiltración.
La distinción clínica entre los dolores nociceptivo y neuropático se basa en el origen
anatómico del estímulo, si es difuso o está bien localizado, y las características del dolor
(vivo, sordo, quemante, etc.), tal como se describe en la tabla 1.2.
Tabla 1.2Características diferenciales de los dolores nociceptivo y
neuropático

Referencia e
irradiación del
Tipo de Origen del
Localización Carácter dolor o Ejemplos
dolor estímulo
disfunción
sensorial
En los Bien localizado. Generalmente vivo, puede Ninguna.
Nociceptivo nociceptores ser quemante o punzante.  Abscesos.
de la piel o las
Somático mucosas  Dolor por la
superficial (boca, nariz, incisión
uretra, ano, quirúrgica.
etc.). El
estímulo  Traumatismo
nociceptivo es superficial.
evidente.
 Quemadura
superficial.

En los Generalmente bien Generalmente sordo, fijo En algunos casos

Nociceptivo nociceptores localizado, con o pulsátil. referido a la piel  Dolor óseo por
óseos, dolor a la suprayacente. Sin metástasis.
Somático musculares, palpación. disfunción
profundo articulares y sensorial asociada.  Fracturas.
del tejido
conectivo. El  Calambres
estímulo musculares.
nociceptivo es
evidente.  Episodios
vasooclusivos de
la drepanocitosis.

En los Mal localizado, Generalmente de En algunos casos

Nociceptivo nociceptores difuso. La naturaleza vaga, sorda, referido a la piel  Dolor de la
de órganos palpación del lugar fija, espasmódica u inervada por las pirosis o el
Visceral internos, como puede generar un opresiva, con sensación de mismas raíces estreñimiento.
el hígado, el dolor somático presión profunda, sensitivas que
páncreas, la acompañante. constrictiva o cólica. Se inervan el órgano  Dolor producido
pleura o el acompaña frecuentemente enfermo. El dolor por distensión por
peritoneo. de náuseas, diaforesis y visceral puede metástasis
vómitos. irradiarse, pero no hepáticas, o
con una distensión pleural
distribución por pleuritis,
nerviosa directa. como ocurre en la
Sin disfunción neumonía o la
sensorial asociada. tuberculosis.

Neuropático Se genera en Mal localizado, Se percibe en el

diversos sitios difuso, en una zona Difícil de describir. territorio inervado  Dolor neuropático
y no siempre de disfunción Diferentes poblaciones por el nervio central debido a
depende de un sensorial en la pueden utilizar diferentes dañado. Puede lesión medular
estímulo. región anatómica adjetivos: haber irradiación traumática o
de distribución del anormal. Se asocia tumoral.
nervio - a disfunción
correspondiente. quemante o sensorial  Neuropatías
punzante; (disestesia, periféricas
hipoestesia, dolorosas por
- hiperestesia o VIH/sida, cáncer
vivo o alodinia). o tratamiento
fulgurante.
antineoplásico
Puede ser persistente o (por ejemplo,
recurrente. quimioterapia con
vincristina).

 Dolor de
miembro
 Referencia e
irradiación del
Tipo de Origen del
Localización Carácter dolor o Ejemplos
dolor estímulo
disfunción
sensorial

fantasma.

En algunos tipos de afecciones los mecanismos fisiopatológicos del dolor no se conocen

bien o no se pueden demostrar. Esos dolores suelen considerarse equivocadamente
como psicógenos. Aunque los factores psicológicos influyen en la percepción del dolor,
el dolor verdaderamente psicógeno es muy raro. Las limitaciones de nuestros
conocimientos y de las pruebas diagnósticas pueden ser otro de los motivos de que no se
encuentre la causa, por lo que se recomienda que en lugar de psicógeno se utilice el
término idiopático, manteniendo así abierta la posibilidad de diagnosticar un proceso
orgánico que puede manifestarse en una fase más tardía o cuando se disponga de
instrumentos diagnósticos más sensibles.
Si no se encuentran alteraciones físicas en el examen clínico ni en las pruebas de
laboratorio o de imagen, resulta más eficaz centrarse en la rehabilitación y la
restauración de la función que en la repetición de las investigaciones.
Todos los pacientes con dolor deben ser tratados con técnicas farmacológicas o no
farmacológicas, independientemente de que se pueda identificar o no su causa. La
incapacidad para establecer la causa no debe ser motivo para concluir que el dolor
es simulado.

1.2.2. Clasificación en función de la duración del dolor

El dolor agudo suele definirse como el que dura menos de 30 días, y el crónico como el
que dura más de 3 meses. Sin embargo, estas definiciones son arbitrarias y no esenciales
para decidir las estrategias terapéuticas. Los síntomas y las causas de ambos tipos de
dolor pueden solaparse, y los factores fisiopatológicos pueden ser independientes de la
duración. Por consiguiente, esta división en dolor agudo y crónico en función de la
duración puede resultar problemática.
Dolor agudo. De comienzo súbito, se siente inmediatamente después de la lesión y es
intenso, pero generalmente de corta duración. Aparece a consecuencia de lesiones
tisulares que estimulan los nociceptores y generalmente desaparece cuando se cura la
lesión.
Dolor crónico. Es un dolor continuo o recurrente que persiste más allá del tiempo
normal de curación. Puede aparecer como un dolor agudo y persistir mucho tiempo o
reaparecer debido a la persistencia de los estímulos nocivos o a la exacerbación repetida
de una lesión. También puede aparecer y persistir en ausencia de una enfermedad o una
fisiopatología identificables. Puede afectar negativamente todos los aspectos de la vida
cotidiana, tales como la actividad física, la asistencia a la escuela, el sueño, las
interacciones familiares o las relaciones sociales, y puede producir angustia, ansiedad,
depresión, insomnio, fatiga o cambios de humor, tales como irritabilidad o una actitud
negativa frente al dolor. Como el dolor es el resultado de las interacciones de muchos
factores, al evaluar sus características clínicas hay que tener en cuenta al niño en su
totalidad. Por consiguiente, para aliviar el dolor puede ser necesario un enfoque
holístico.
Dolor episódico o recurrente. El dolor aparece de forma intermitente durante un largo
periodo de tiempo y el niño puede no sufrir dolor entre los episodios dolorosos. Estos
episodios son a menudo de intensidad, calidad y frecuencia variables a lo largo del
tiempo, con lo que resultan impredecibles. Este tipo de dolor puede ser indiferenciable
del dolor agudo recurrente pero podría tener repercusiones más graves en la vida física y
psicosocial del niño. Algunos ejemplos son la migraña, el dolor episódico de la
drepanocitosis y el dolor abdominal recurrente. El dolor persistente puede coexistir con
el recurrente, especialmente en afecciones como la drepanocitosis.
Dolor intercurrente. Se caracteriza por un aumento temporal de la intensidad del
dolor por encima del nivel doloroso preexistente, por ejemplo, cuando un niño cuyo
dolor está bien controlado con un régimen analgésico estable presenta súbitamente una
exacerbación aguda del dolor. Suele ser de inicio súbito, intenso y de corta duración.
Pueden producirse varios episodios diarios de dolor intercurrente. Es una característica
bien conocida del dolor del cáncer, pero también aparece en afecciones no malignas El
dolor intercurrente puede aparecer de forma inesperada e independientemente de
cualquier estímulo, es decir, sin un incidente anterior ni un factor precipitante evidente.
Dolor incidente o debido al movimiento. Tiene una causa identificable y puede ser
inducido por movimientos simples, como el caminar, o por maniobras que
habitualmente exacerban el dolor, tales como el apoyo del peso en una extremidad, la
tos o la micción. Los procedimientos diagnósticos o terapéuticos también pueden
producir dolor incidente.
Dolor de fin de dosis. Se produce cuando, hacia el final del intervalo entre dosis, la
concentración sanguínea del medicamento cae por debajo de la concentración
analgésica mínima eficaz.
La expresión “dolor persistente” se utiliza en las presentes directrices para
referirse al dolor de larga duración relacionado con enfermedades médicas, como
el asociado a infecciones importantes (VIH, por ejemplo), al cáncer, al dolor
neuropático crónico (por ejemplo, tras una amputación) y al dolor episódico, como
ocurre en las crisis drepanocíticas.

1.2.3. Clasificación etiológica

La clasificación etiológica es de escasa relevancia para el mecanismo y el tratamiento
del dolor en los niños, dado que la categorización se basa habitualmente en el hecho de
que la enfermedad subyacente sea maligna o no maligna.

1.2.4. Clasificación anatómica

El dolor se clasifica frecuentemente en función de su localización (por ejemplo, cabeza,
espalda o cuello) o de la función anatómica del tejido afectado (por ejemplo, miofascial,
reumático, esquelético, neurológico o vascular). Sin embargo, la localización y la
función solo se ocupan de la dimensión física, y no incluyen el mecanismo subyacente.
En consecuencia, aunque puedan ser útiles en el diagnóstico diferencial, las
clasificaciones anatómicas no ofrecen un marco para el tratamiento clínico del dolor.
1.3. Causas y clasificación del dolor asociado a enfermedades específicas

1.3.1. Causas y tipos de dolor en niños con VIH/sida

Entre los tipos de dolor frecuentes en lactantes infectados por el VIH se encuentran las
cefaleas, el dolor bucal, abdominal, neuromuscular, torácico y de oídos, la odinofagia
(dolor al deglutir), las mialgias y las artralgias En niños de más edad el tipo de dolor
suele depender del estadio clínico de la infección. En los estadios iniciales, la mayoría
de los dolores suelen deberse a afecciones oportunistas, por lo que son de naturaleza
somática y transitoria. En los últimos estadios de la enfermedad siguen apareciendo
dolores somáticos, pero también se observan dolores neuropáticos, como los causados
por mielopatías y neuropatías periféricas.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha definido criterios clínicos de
estadificación de los niños infectados por el VIH. Hay cuatro estadios clínicos basados
en los síntomas que sirven para orientar la toma de decisiones médicas
 Estadio I: asintomático, linfadenopatía generalizada persistente.
 Estadio II: manifestaciones mucocutáneas, herpes zóster, infecciones recurrentes
de las vías respiratorias superiores.
 Estadio III: diarrea persistente inexplicada, fiebre persistente inexplicada,
candidiasis oral, tuberculosis ganglionar, tuberculosis pulmonar, infección
bacteriana grave (por ejemplo, neumonía).
 Estadio IV: consunción grave o malnutrición grave inexplicadas, infecciones
bacterianas graves recurrentes, tuberculosis extrapulmonar.
Los niños con VIH/sida sufren dolor a lo largo de todo el curso de la enfermedad. El
dolor relacionado con la enfermedad puede deberse a afecciones infecciosas o no
infecciosas, y ser agudo o crónico. Deben tenerse en cuenta el dolor asociado a
infecciones oportunistas (por ejemplo, neumonía, meningitis o gastroenteritis) y el
tratamiento del dolor causado por cualquier procedimiento. Además, al seleccionar la
opción terapéutica hay que tener en cuenta los problemas planteados por las
interacciones farmacológicas. A continuación se resumen los tipos de dolor observados
en pacientes con VIH/sida, caracterizados en función de los síntomas asociados a su
localización y de la etiología.

Causas de dolor agudo en la infección por VIH/sida

 Dolor en la cavidad bucal: las úlceras aftosas y las infecciones orales por
cándidas (placas blancas o llagas rojas), herpes (calenturas) o citomegalovirus
pueden causar disfagia y dolor en la lengua, encías, labios o paladar, que a veces
se acompañan de diarrea y vómitos. El dolor en la cavidad bucal reduce la
ingesta y aumenta la pérdida de peso, la malnutrición, el retraso del crecimiento
y la progresión hacia el síndrome de consunción (descrito más adelante). En
casos avanzados de candidiasis la infección puede extenderse al esófago y
causar dolor, sobre todo al tragar.
  Dolor abdominal: puede ser causado por infecciones intestinales y urinarias,
pancreatitis, hepatitis o colitis. El dolor abdominal se acompaña frecuentemente
de diarrea y vómitos. El dolor cólico o episódico es frecuente en caso de
infección u obstrucción intestinal (por ejemplo, secundaria a inflamación).
Los niños infectados por el VIH también pueden padecer sepsis abdominal y
presentar abdomen agudo, en el que el dolor es continuo, intenso y exacerbado
por el movimiento.
 Cefaleas: pueden deberse a sinusitis, meningitis o encefalitis.
Los niños infectados por el VIH también pueden tener cefaleas por causas no
infecciosas, como la cefalea tensional o la migraña. Las infecciones del SNC
pueden producir fiebre, convulsiones epilépticas y alteraciones de la
consciencia, además de dolor.
 Dolor neurológico y neuromuscular: es frecuente en el contexto de la
encefalopatía estática o progresiva, especialmente cuando hay hipertonía,
espasticidad y espasmos musculares. Las miopatías y el herpes zóster son otras
causas importantes de dolor neurológico o neuromuscular.
 Dolor de oídos: puede deberse a infecciones del oído medio (otitis media) o
externo (otitis externa).
 Dolor cutáneo causado por úlceras y erupciones: puede deberse a infecciones
(víricas, bacterianas o fúngicas) y ser agudo o crónico. La varicela y el herpes
simple producen vesículas que pueden doler o picar. La celulitis aguda también
puede producir dolor cutáneo.
 Dolor torácico: la neumonía y la tuberculosis pulmonar acompañadas de disnea
grave y tos pueden causar dolor y angustia.
 Dolor generalizado: algunos niños infectados por el VIH se quejan de dolor
generalizado, sin localizarlo en ningún sitio. Este tipo de dolor suele aparecer en
niños muy enfermos.
 Efectos colaterales del tratamiento antirretrovírico: algunos de ellos, como la
diarrea, pueden producir complicaciones dolorosas, como la dermatitis del pañal.
Entre los efectos colaterales específicos de algunos medicamentos se encuentran
el dolor muscular (zidovudina), las cefaleas (efavirenz) y el dolor abdominal
(estavudina).

Causas de dolor persistente en la infección por VIH/sida

 Dolor neuropático: neuropatía periférica por daño de los nervios causado por el
VIH o los efectos adversos del tratamiento antirretrovírico, que cursa con
molestias, quemazón o adormecimiento. Los inhibidores nucleosídicos de la
transcriptasa inversa (sobre todo la estavudina y la didanosina) se asocian
particularmente a neuropatía. El herpes zóster puede causar dolor intenso
después de la curación de las lesiones debido a una neuropatía (neuralgia
posherpética).
 Síndrome de consunción: puede asociarse a diarrea crónica (que contribuye a la
ulceración de las nalgas y dolores cólicos), ulceración de la boca y garganta,
fatiga, fiebre y debilidad (que potencia la experiencia del dolor), depresión,
 dolor osteomuscular, dolor abdominal y neuropatía secundaria a carencias
nutricionales.

1.3.2. Causas y tipos de dolor en niños con cáncer

En los países desarrollados, el dolor que sufren los niños con cáncer se relaciona sobre
todo con el tratamiento y los procedimientos diagnósticos y terapéuticos. El dolor
relacionado con el tumor es frecuente en el momento del diagnóstico, sobre todo en
caso de recurrencia, y también cuando el cáncer es resistente al tratamiento. En los
países en desarrollo, en los que muchos niños con cáncer se presentan en estadios
avanzados y en los que pocos tienen acceso a la quimioterapia o radioterapia, el dolor
del cáncer suele deberse a la progresión de la enfermedad.
La masa tumoral puede producir dolor por distensión, compresión o infiltración de los
tejidos. La inflamación debida a infección, necrosis u obstrucción también puede ser
causa de dolor. La clasificación del dolor del cáncer plantea dificultades singulares
debido a la complejidad y variedad de mecanismos fisiopatológicos y síndromes
dolorosos, y a la necesidad de proporcionar información sobre el pronóstico y los
resultados del tratamiento. En el cáncer, el dolor relacionado con la enfermedad puede
ser agudo o crónico.

Causas de dolor agudo en niños con cáncer

En el cáncer, el dolor agudo puede ser causado por invasión directa de las estructuras
anatómicas por el tumor, que produce dolor por presión, distensión, inflamación,
obstrucción o compresión del tejido nervioso. El dolor agudo también puede estar
relacionado con procedimientos diagnósticos o terapéuticos, como la aspiración de la
médula ósea o la punción lumbar. Asimismo, se puede producir dolor incidente por
causas no relacionadas o por enfermedades concomitantes. La compresión metastásica
de la médula espinal puede ser una causa de dolor de espalda agudo, y los tumores
cerebrales metastásicos pueden causar cefaleas intensas. La mucositis tras la
quimioterapia o la radioterapia es otra causa frecuente de dolor en niños con cáncer.

Causas de dolor persistente en niños con cáncer

El dolor crónico puede ser causado por el crecimiento tumoral en sí mismo o por
diversos procedimientos diagnósticos y terapéuticos relacionados con el cáncer, como la
amputación de un miembro o la quimioterapia. Las neoplasias malignas comunes en la
infancia, como la leucemia, el linfoma, los sarcomas óseos o el neuroblastoma, pueden
causar dolor óseo y articular difuso. Las leucemias, los tumores cerebrales y los
linfomas pueden causar cefaleas. El dolor neuropático es causado por lesiones del
sistema nervioso debidas a la compresión o infiltración de los nervios o de la médula
espinal, o por lesiones ocasionadas por el tratamiento (quimioterapia, radioterapia). Este
tipo de dolor suele ser intenso y generalmente se describe como quemante, vivo,
fulgurante u hormigueo.

1.3.3. Causas y tipos de dolor en niños con drepanocitosis

La drepanocitosis es una enfermedad genética frecuente, caracterizada por la presencia
de una hemoglobina anormal (hemoglobina S) en los eritrocitos. El término
“drepanocitosis” suele aplicarse a todas las afecciones asociadas al fenómeno de
falciformación de los eritrocitos, mientras que la expresión “anemia drepanocítica”
suele aplicarse a los casos homocigóticos para la hemoglobina S (HbS). Además, el
trastorno puede deberse a otras alteraciones genéticas, como el heterocigotismo
compuesto para la HbS y otra hemoglobina anormal (por ejemplo, la HbC) o la HbS y la
beta-talasemia. Todas estas afecciones pueden tener una gravedad variable,
dependiendo del defecto genético subyacente y de otros factores genéticos
interactuantes. Las personas heterocigóticas para la HbS (rasgo falciforme) suelen ser
asintomáticas. La presencia de HbS hace que los eritrocitos se vuelvan rígidos y
adquieran la forma de una hoz (que es lo que significa falciforme). Cuando se agrega un
gran número de eritrocitos falciformes se dificulta el flujo sanguíneo, hecho que
ocasiona crisis o episodios vasooclusivos dolorosos. La isquemia consiguiente produce
lesiones tisulares y necrosis celular, que causa dolor nociceptivo. El dolor puede tener
orígenes diversos (por ejemplo, osteomuscular o visceral), y
los niños y adolescentes afectados sufren dolor tanto episódico (también llamado agudo)
como persistente
Dolor episódico (agudo) en la drepanocitosis. Se debe a los episodios vasooclusivos
(“crisis falciformes”). Las localizaciones más frecuentes de estos episodios dolorosos
son los brazos, piernas, abdomen, tórax y espalda. Los niños describen el dolor asociado
a la drepanocitosis como fijo, fatigante y molesto. Los niños con drepanocitosis pueden
tener dolor desde los 6 a 12 meses de edad. Por término medio, los episodios dolorosos
duran 4 o 5 días, aunque hay episodios prolongados que pueden durar hasta 3 semanas.
Uno de los aspectos más debilitantes de los episodios vasooclusivos es su carácter
imprevisible con respecto a la frecuencia, intensidad, localización y duración del dolor
Se cree que los episodios vasooclusivos son desencadenados por diversos factores
ambientales y estados psicológicos, como las grandes altitudes, las temperaturas
extremas, las infecciones, la deshidratación, el estrés o el cansancio. Los episodios
dolorosos de los niños con drepanocitosis suelen interferir las actividades intelectuales,
como la asistencia a la escuela o la realización de los deberes escolares; las actividades
sociales, como la participación en actividades con sus familiares y compañeros, y la
calidad del sueño y su duración.
Dolor persistente en la drepanocitosis. Es más frecuente en adultos que en niños, y
en adolescentes que en niños pequeños. La necrosis avascular por mala oxigenación de
la sangre puede causar dolor crónico en los miembros y las articulaciones. La mala
circulación puede producir úlceras en las piernas. Además, el colapso vertebral puede
ser fuente de dolor de espalda crónico. A medida que aumenta la frecuencia y
la intensidad del dolor crónico en los niños con drepanocitosis puede producirse un
ciclo de adaptación inadecuada, deterioro de las relaciones y empeoramiento del dolor