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Soc Psiquiatría Psiquiatría Epidemiol

DOI 10.1007/s00127-014-0924-y

OPINIONES INVITADA

Psicopatología y clasificación en psiquiatría.

David Goldberg

Recibido: 6 de marzo de 2014 / Aceptado: 22 de junio de 2014

- Springer-Verlag Berlín Heidelberg 2014

Abstracto para establecer la validez de cualquier nuevo diagnóstico, pero

Introducción Las fortalezas y debilidades del 5to. parece no haber logrado agradar a nadie [2–4]. La clasificación de la
Se considera la edición del Manual Diagnóstico y Estadístico Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) de la
de la Asociación Americana de Psiquiatría, y se considera Organización Mundial de la Salud [5], por el contrario, hasta ahora
brevemente la forma probable de la versión revisada de la ha sido relativamente inmune a críticas mordaces, aunque es
Clasificación Internacional de Enfermedades, que se esencialmente un intento tradicional de arriba hacia abajo de
publicará en el futuro. producir una clasificación, basada en las opiniones de psiquiatras
ComentarioSe argumenta que hay una serie de problemas en el clínicos que trabajan en todo el mundo. La presente revisión
enfoque de la lista de verificación para el diagnóstico: no hay recordará a los lectores los puntos fuertes del DSM-5, pero
puntos de rareza entre los trastornos comunes y que muchos concluirá que es seriamente deficiente cuando se trata de
trastornos son agrupaciones aproximadas que contienen considerar los trastornos mentales comunes.
síndromes muy heterogéneos. La tendencia a cosificar estos
trastornos y verlos como entidades independientes, y a ampliar el
concepto de comorbilidad para abarcar a individuos que satisfacen Las virtudes del DSM-5
más de una de las listas de verificación de diagnóstico se considera
engañosa, ya que da un falso aire de precisión. ConclusiónSe La nueva metaestructura de clasificación, ahora acordada entre la
proponen dos soluciones muy similares para un enfoque APA y la Organización Mundial de la Salud, representa una mejora
alternativo a los trastornos mentales comunes. indudable con respecto al peculiar sistema que el mundo ha
utilizado hasta ahora. Actualmente se reconocen las continuidades
Palabras claveDSM-5 - CIE10 - Clasificación - entre la infancia y la vida adulta y una nueva categoría de
Comorbilidad - Modelos categóricos trastornos del neurodesarrollo. El requisito de que cualquier nuevo
diagnóstico que se agregue a la clasificación debe proporcionar
evidencia de las características distintivas en términos no sólo de
Introducción variables clínicas, sino de validadores antecedentes como la
agregación familiar, la genética y las variables ambientales; y
La tormenta de comentarios críticos sobre la reciente publicación validadores concurrentes, como sustratos neuronales y
de la quinta edición de la clasificación del Manual Diagnóstico y características cognitivas, fueron bienvenidos. Probablemente fue
Estadístico (DSM-5) nos presenta una paradoja [1]. Por primera vez, responsable de frenar el implacable aumento del número de
la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA) dedicó recursos diagnósticos psiquiátricos reconocidos por toda la clasificación.
considerables a tratar de alinear nuestra clasificación con los datos Otros cambios son bienvenidos, pero bastante menores: los "tipos
de la investigación y establecer criterios. kraepelinianos" de esquizofrenia se descartan (no antes de tiempo),
la "distimia" se convierte en un trastorno depresivo persistente y el
trastorno disfórico premenstrual hace una aparición tardía. Los
D.Goldberg (&)
Instituto de Psiquiatría, King's College, Londres, Reino Unido Correo nuevos especificadores del trastorno bipolar ahora incluyen "con
electrónico: [email protected] características mixtas" y depresión mayor.

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hay un "especificador de ansiedad". No se han adoptado cambios más Lo que había logrado el enfoque de lista de verificación para las categorías de
radicales, como descartar las engorrosas definiciones categóricas de diagnóstico era confiabilidad, sin ninguna pretensión de validez.
trastorno de la personalidad en favor de un enfoque dimensional. El Uno de los problemas de la metaestructura revisada
DSM-5 afirma: "una alternativa al enfoque categórico (de la recomendada por el DSM-5 es que existen vínculos muy reales
personalidad) es la perspectiva dimensional de que los trastornos de la entre, por ejemplo, el trastorno bipolar y la esquizofrenia, o entre
personalidad representan variantes desadaptativas de los rasgos de la los síntomas de ansiedad y los trastornos del estado de ánimo. Pero
personalidad que se fusionan imperceptiblemente con la normalidad y los distintos grupos asesores (Psicosis, Trastornos del estado de
entre sí".1, pág. 646]. Esto puede parecer una afirmación banal de lo ánimo y Trastornos de ansiedad) defendieron vigorosamente sus
obvio, pero todas las propuestas quedan relegadas al Apéndice 3. Los 10 respectivos territorios, lo que ayudó a mantener viva la ilusión de
diagnósticos categóricos de trastorno de la personalidad están diferencias entre los distintos trastornos.
organizados en tres grupos desiguales, pero se admite que pueden Términos como "trastorno depresivo mayor" se definen de tal
ocurrir múltiples trastornos entre diferentes grupos, y seis Otros manera que pueden aplicarse a formas muy heterogéneas de
trastornos de la personalidad pueden deberse "a otra afección médica". trastorno, de modo que trastornos como la depresión ansiosa y no
ansiosa están cubiertos por la misma etiqueta diagnóstica. Un
Por el contrario, se conceptualiza que las diversas dimensiones sistema en el que los individuos pueden asignarse a múltiples
de la personalidad se extienden a lo largo de cinco dimensiones categorías no puede considerarse "mutuamente excluyente y
principales: afecto negativo versus estabilidad emocional; desapego conjuntamente exhaustivo" y, de hecho, probablemente no sea
versus extraversión; antagonismo versus amabilidad; desinhibición realista suponer que algún sistema de diagnóstico llegue a tener
versus escrupulosidad y psicoticismo versus lucidez. Si se hubiera esta característica. Tampoco los asignados a una determinada
introducido esta innovación, el DSM-5 habría sido reconocido como categoría tienen el mismo curso o respuesta al tratamiento.
un alejamiento radical de la imposición de categorías crudas, pero El término "comorbilidad" fue introducido en medicina por
aparentemente fue un puente demasiado lejos. Los psiquiatras y Feinstein.6] para indicar aquellos casos en los que un 'distinto
abogados forenses comparten el entusiasmo por los modelos "Entidad clínica adicional" ocurrió durante el curso clínico de un
categóricos con los psiquiatras generales. Como veremos, es paciente que tenía una enfermedad particular (cursiva agregada).
posible utilizar tales modelos siempre que se admita algún terreno Por lo tanto, si bien se podría decir razonablemente que una
crucial. persona con esquizofrenia y úlcera péptica tiene dos trastornos
comórbidos, una persona con depresión mayor y un trastorno de
ansiedad no puede hacerlo; las enfermedades no son realmente
Problemas con el DSM-5 distintas. La ilusión del enfoque del DSM-5 sobre los trastornos
mentales comunes sólo puede sostenerse trazando fronteras
Se dice que las características de una clasificación ideal son que las donde no existen. Si bien esto se aplica a toda la gama de
categorías de diagnóstico deben ser mutuamente excluyentes y trastornos, en ningún caso es más grave que en los trastornos
conjuntamente exhaustivas. También debe haber puntos de rareza entre mentales comunes. Sin embargo, los investigadores que utilizan
las distintas categorías y dentro de las categorías definidas, los casos criterios operativos basados en listas de verificación enumeran los
asignados deben ser homogéneos. Idealmente, cada categoría debería diferentes trastornos que han ocurrido simultáneamente y
tener causas similares, un curso similar y responder a tratamientos encuentran que la comorbilidad es común incluso en muestras
similares. Ninguno de estos puede satisfacerse con ninguna de las dos aleatorias de la población general. Por ejemplo, en el transcurso de
clasificaciones que estamos discutiendo. un año, mientras que el 14,4 % de la población estadounidense ha
Si no hay puntos de rareza entre las categorías diagnósticas, es sufrido un solo trastorno mental, otro 5,8 % ha satisfecho los
evidente que existen problemas para todo el enfoque categórico. criterios para dos trastornos y otro 6,0 % ha satisfecho los criterios
No existe una línea divisoria clara entre esquizofrenia y enfermedad para tres o más trastornos.7]. En Holanda se han informado cifras
bipolar, o entre depresión y ansiedad. Los trastornos mentales similares [8] y Australia [9].
comunes existen en infinitas combinaciones. Los síntomas
obsesivos ciertamente ocurren por sí solos, pero más comúnmente
acompañan a un trastorno de internalización con síntomas La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE)
ansiosos, síntomas depresivos o ambos. También se convierten
imperceptiblemente en enfermedades psicóticas. Ahora que los La décima versión actual de la CIE existe en tres versiones: una versión
sistemas jerárquicos han sido abandonados en gran medida, para investigación y otra que utiliza una versión ligeramente diferente
ambos sistemas han recurrido a la noción de "comorbilidad", de de un enfoque de lista de verificación [5], una versión para uso clínico
modo que los clasificadores simplemente enumeran los diversos que utiliza un enfoque mucho más flexible basado en descripciones
complejos de síntomas que han sido satisfechos por un paciente clínicas que se parece más a un enfoque de "prototipos clínicos" [10], y
individual. Hasta que la versión actual del DSM aplicaba criterios de una versión para uso en entornos médicos generales [11] que se
validez para cualquier nueva categoría diagnóstica, todos corresponde vagamente con las otras dos versiones.

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La undécima edición de la CIE aún no se ha publicado, pero bien ramas de la medicina con un vasto y confuso conjunto de
podría abandonar el enfoque de los prototipos clínicos en favor del enfermedades diferentes, oscurece los factores comunes entre
enfoque de lista de verificación utilizado por el DSM-5. Si lo hace, los ellas, produce lo que a menudo son "trastornos comorbidos"
trabajadores de salud mental que utilicen cualquiera de las espurios y se basa, sobre todo, en listas arbitrarias que son
clasificaciones seguirán en gran medida inconscientes de los muy difíciles de recordar.
factores comunes que comparten los trastornos no psicóticos.
Es claramente importante que la OMS elabore una clasificación
que se base en las opiniones de los profesionales de la salud mental Sistemas multidimensionales y unidimensionales.
de todo el mundo, y hasta que surja una versión con una validez
aceptable, el énfasis actual en una mayor confiabilidad, con una Incluso si hubiera consenso sobre el número óptimo de
validez basada en las opiniones consensuadas de los expertos, ha dimensiones según las cuales se organizan los trastornos mentales,
desaparecido. una cierta inevitabilidad. el concepto de producir un conjunto de puntuaciones en varias
dimensiones diferentes para un paciente individual en lugar de
asignar a un individuo a un trastorno con nombre particular no es
¿Puede una única clasificación satisfacer las necesidades de todos los usuarios? atractivo para ambos. médicos e individuos con un trastorno por
igual. Las dimensiones que serían más apropiadas en una clínica
El verdadero problema de apropiarse del concepto de para personas mayores serán diferentes de las más útiles en una
comorbilidad para aplicarlo a los trastornos mentales comunes clínica para trastornos alimentarios o una para trastornos
es que impide a los médicos reconocer el gran factor común psicóticos. Incluso en la atención médica general, donde los
que une a estos trastornos. Al consultar muestras en atención pacientes suelen presentar una combinación de síntomas ansiosos,
médica primaria, el uso del análisis bifactorial permite eliminar depresivos y somáticos, es necesario considerar también otras
este factor común antes de dividir la varianza restante en las dimensiones para cubrir la gama de trastornos que surgen con
tres dimensiones principales habituales: síntomas depresivos, bastante frecuencia.
ansiosos y somáticos.12]. Cuando se hace esto, se puede ver Sin embargo, existen dos problemas al adoptar tales sistemas
que la mayor parte de la variación entre estos trastornos en la práctica médica general: en primer lugar, el número de
supuestamente separados se comparte, con cantidades dimensiones a especificar y, en segundo lugar, el umbral en cada
relativamente pequeñas de variación específica dedicada a los dimensión en el que se justifica una intervención. Las diversas
síntomas depresivos, ansiosos y somáticos. La muy pequeña dimensiones tampoco son independientes entre sí; por lo general,
cantidad de variación ansiosa específica no contabilizada lleva a están altamente correlacionadas entre sí.8,14,15].
suponer queangustia ansiosase encuentra como un factor Se pueden argumentar mucho más a favor de considerar los
común que comparten todos estos trastornos comunes, quizás problemas del alcohol, los trastornos alimentarios y el deterioro
con la adición de la gravedad general de los síntomas. cognitivo en un marco unidimensional, pero esto no se hace a menudo.
Ciertamente, la depresión ansiosa, con o sin algunos En cualquier sistema dimensional existe la necesidad de
síntomas somáticos concurrentes, constituye el síndrome estipular el punto inferior de la dimensión en el que es ventajoso
psicológico más común que enfrentan los médicos ofrecer a los individuos una intervención, y puede haber otros
generales.13]. Dependiendo de la personalidad habitual del puntos a lo largo de la dimensión en los que razonablemente se
paciente, estos síndromes comunes pueden tener síntomas pueden ofrecer intervenciones más elaboradas. Está claro que el
obsesivos prominentes, ansiedad por la salud o incluso punto de la dimensión donde se ofrece una intervención dependerá
síntomas somáticos ("síndrome de angustia corporal") sin en la práctica de la disponibilidad de dicha intervención en un lugar
rasgos ansiosos prominentes. Esto no quiere decir que los particular, pero en teoría es interesante definir el punto como si
síntomas obsesivos o de pánico no puedan aparecer por sí hubiera recursos ilimitados disponibles.
solos, pero cuando lo hacen, es razonable etiquetarlos A menudo ocurre que en el nivel más bajo la intervención puede
como síndromes únicos. ser una intervención de bajo costo consistente en brindar
Las definiciones de lista de verificación de los trastornos suelen ser la información y asesoramiento, reservándose las intervenciones
primera opción tanto de investigadores como de epidemiólogos y farmacológicas o psicológicas simples para un nivel superior, e
expertos en salud pública. Utilizan una clasificación de trastornos intervenciones de alto costo, como el ingreso hospitalario, sólo para
esencialmente binomial, que no reconoce diferentes grados de el nivel más alto. casos más severos. Un sistema así, con varios
gravedad dentro de un diagnóstico. El DSM-5 aborda la indudable puntos a lo largo de la dimensión donde se ofrece una intervención
heterogeneidad con diagnósticos particulares utilizando más costosa, puede considerarse pseudodimensional.dieciséis].
"especificadores" para permitir que tanto los investigadores como los Las necesidades de un médico que trabaja en atención primaria o en un
médicos produzcan grupos más precisos para mejorar la hospital general son claramente diferentes de las de aquellos que trabajan en
homogeneidad. Sin embargo, el enorme número de trastornos un entorno especializado en salud mental, por lo que debe haber una
diferentes en ambas clasificaciones presenta a los médicos de otros equivalencia aproximada entre su versión de la clasificación y

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que en la clasificación de los padres. Para satisfacer las necesidades ¿Cómo sería un sistema deseable para los trastornos
de estos médicos, la versión especial de la CIE destinada a la mentales comunes?
atención primaria de salud (CIE11-APS) utiliza definiciones
unidimensionales para cada trastorno, con un límite inferior para Dado el estado actual de los conocimientos, existen dos
definir el grado de gravedad que justifica una intervención, y tres posibles soluciones al problema de la "comorbilidad" y,
grados de gravedad de todos los definidos como ''casos''. También aunque son bastante similares entre sí, sólo la segunda es
permite un concepto de depresión ansiosa y utiliza una nueva realmente aceptable.
etiqueta de "síndrome de estrés corporal" para cubrir a los En primer lugar, se puede argumentar que invocar el concepto
pacientes cuyos síntomas somáticos no pueden explicarse por de comorbilidad para cubrir trastornos superpuestos al menos
trastornos orgánicos conocidos. El grupo de trabajo responsable de permite al médico describir los diversos complejos de síntomas que
esta versión de la CIE-11 consideró que las etiquetas de diagnóstico están presentes simultáneamente en una persona y, por lo tanto,
deberían conducir a un diálogo terapéutico útil entre el médico y el quizás ofrecer un tratamiento apropiado para cada conjunto de
paciente.17]. síntomas. Esta solución permite a los médicos seguir contando una
serie de síndromes que están presentes simultáneamente, siempre
que abandonen algunos supuestos que parecen muy valorados por
Los criterios del dominio de investigación (RDoC) aquellos interesados en la clasificación, pero que no están bien
respaldados por buena evidencia. Las diversas categorías
Insel y sus colegas propusieron un sistema dimensional bastante diagnósticas no son en modo alguno entidades independientes del
diferente.18] que tiene el potencial de establecer un sistema para trastorno psicológico, y la cosificación de estos síndromes se vuelve
medir aspectos de la función cerebral relacionados con los más probable si se consideran de esta manera. De ninguna manera
trastornos mentales. Este tiene una matriz en la que hay columnas es necesario conceptualizar estos trastornos como separados uno
etiquetadas como genético, molecular, celular, circuitos neuronales, del otro para justificar formas especiales de tratamiento, y es mejor
individuo, entorno familiar y contexto social; en las filas hay reservar el término comorbilidad para dos entidades patológicas
condiciones que pueden ser diagnósticas o transdiagnósticas. Estas independientes, como la depresión ansiosa y la enfermedad
son las propuestasdimensiones de la función trastornada que se pulmonar obstructiva crónica.
cree que subyacen a los trastornos actualmente descritos por La solución alternativa es conceptualizar los diferentes
cualquiera de los sistemas de clasificación. No se han obtenido conjuntos de síntomas típicos de los trastornos mentales comunes
empíricamente, sino que representan las opiniones de como complejos de síntomas en lugar de entidades patológicas
neurocientíficos experimentados que están familiarizados con independientes, y aceptar que a menudo ocurren en combinación
amplios datos de investigación. Los autores dicen [19, p 749]: ''Es entre sí. Preservar los diversos nombres como ejemplos separados
importante destacar que se considera que todos estos niveles [en de síndromes comunes de trastorno permite que continúe la
las columnas] afectan tanto la biología como la psicología de las investigación sobre las características de conjuntos particulares de
enfermedades mentales. Con el enfoque RDoC, las variables síntomas, pero el médico dejará de pensar en ellos como entidades
independientes para la clasificación podrían especificarse a partir completamente independientes. Es de esperar que la investigación
de cualquiera de estos niveles de análisis, y las variables que utiliza modelos dimensionales de la personalidad arroje luz
dependientes se elegirían de una o más columnas. sobre la vulnerabilidad a las diferentes formas que tipifican estos
complejos de síntomas. Siempre que los usuarios de una
Los proponentes de este ambicioso proyecto no pretenden clasificación resistan la tentación de cosificar las condiciones
buscar pruebas biomédicas que puedan "diagnosticar" los comórbidas y de considerarlas meros síndromes en lugar de
trastornos definidos por el DSM, sino establecer subtipos enfermedades en sí mismas, esta posición parece más realista. Los
biológicamente homogéneos que abarquen el diagnóstico trastornos más comunes requieren una intervención farmacológica
fenotípico. Por lo tanto, si tiene éxito, es muy poco probable o psicológica para el malestar emocional y un tratamiento
que reemplace las clasificaciones descriptivas existentes, pero psicológico especial para cualquier conjunto de síntomas que un
en la medida en que tenga éxito, obligará a las versiones paciente determinado encuentre particularmente angustiantes.
futuras de la clasificación a modificar sus descripciones de los Si consideramos a una persona que satisface los criterios del DSM-5
trastornos. Los pacientes siempre se quejarán de síntomas y para el trastorno depresivo mayor, el trastorno de ansiedad
cualquier sistema descriptivo debe basarse en sus quejas. Es generalizada y el trastorno de pánico, estos pueden cosificarse como
casi seguro que dichas variables en el RDoC adoptarán la forma tres trastornos bastante separados o puede adoptarse la opinión de que
de dimensiones y no de categorías. La medida en que esto ha habido un cambio afectivo en alguien que Ha estado levemente
cause perturbaciones importantes en nuestros sistemas ansioso incluso antes de buscar una consulta médica, pero ahora
actuales debe esperar a acontecimientos que bien pueden presenta ataques de pánico en su estado de depresión ansiosa. Un
estar lejanos. antidepresivo sedante puede ser todo lo que tal

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el paciente requiere. De esta manera, un sistema de transdiagnóstico que 8. Vollebergh WA, Iedema J, Bijl RV, de Graa R, Smit F, Ormel J (2001) La
estructura y estabilidad de los trastornos mentales comunes. El
agregue trastornos bien podría conducir a intervenciones más simples.
estudio Némesis. Psiquiatría Arch Gen 58: 597–603
Si los investigadores desean estudiar la relación entre la 9. Slade T, Watson D (2006) La estructura de los trastornos mentales
personalidad premórbida y las diversas combinaciones de comunes del DSM-IV y la CIE-10 en la población general australiana.
trastornos "comórbidos", harían bien en consultar el Apéndice 3 del Psicología Médica 36:1593–1600
10. Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) (1992) Clasificación
DSM-5 y utilizar las cinco dimensiones de personalidad contenidas
CIE-10 de trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones
en él. él. Esto produciría datos de investigación mucho más ricos clínicas y pautas diagnósticas. Organización Mundial de la Salud,
que los trastornos de personalidad presente/ausente que Ginebra
encontrarán en el texto principal. 11. Organización Mundial de la Salud (1996) Pautas de diagnóstico y manejo
de la CIE-10 para trastornos mentales en atención primaria. Versión de
atención primaria. Organización Mundial de la Salud/Hogrefe & Huber,
Conflicto de interesesEl autor afirma que no tiene ningún conflicto de
Göttingen
intereses aparte de ser presidente del Grupo de Consulta de Atención
12. Simms LJ, Prisciandaro JJ, Krueger RF, Goldberg DP (2012) La estructura de
Primaria de la OMS para el diseño de ICD11-APS.
la depresión, la ansiedad y los síntomas somáticos en la atención
primaria. Psicología Médica 42:15–28
13. Goldberg DP, Simms LJ, Gater R, Krueger RF (2011) Integración de
espectros dimensionales para la depresión y la ansiedad en
Referencias diagnósticos categóricos para la práctica médica general. En: Regier
D, Narrow WE, Kuhl EA, Kupfer DJ (eds) La evolución conceptual del
1. Asociación Estadounidense de Psiquiatría (2013) Manual diagnóstico y DSM-5. American Psychiatric Publishing, Washington, DC, págs. 19–
estadístico de los trastornos mentales (DSM-5), 5.ª ed. Asociación 36
Estadounidense de Psiquiatría, Arlington, VA, página 946 14. Goldberg DP, Bridges K, Duncan-Jones P, Grayson D (1987) Dimensiones
2. Greenberg G (2013) Las ratas del NIMH The New Yorker, 16 de mayo de las neurosis observadas en entornos de atención primaria. Psicología
de 2013 Médica 17:461–470
3. Coghlan A, Reardon S (2013) La psiquiatría dividida mientras se denuncia la 15. Goldberg DP, Prisciandaro JJ, Williams P (2012) La detección de
"biblia" de la salud mental. New Scientist, 3 de mayo de 2013 trastornos mentales comunes en entornos médicos generales.
4. Horgan J (2013) ¡La psiquiatría en crisis! Director de salud mental Psiquiatría Gen Hosp 34(6):665–670
rechaza la "Biblia" psiquiátrica y la reemplaza por…Nada. Científico 16. Goldberg DP (2012) La superposición entre los trastornos mentales
americano, 4 de mayo de 2013. comunes: desafíos para la clasificación. Int Rev Psychiatry (en línea
5. Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) (1992) Clasificación temprana: 1–7)
CIE-10 de trastornos mentales y del comportamiento. Criterios 17. Goldberg D, Klinkman M (2013) La atención primaria de salud y la
diagnósticos para la investigación. Organización Mundial de la Salud, CIE-11. Die Psychiatrie 10(1):33–37
Ginebra 18. Insel T, Cuthbert BN, Garvey M (2010) Criterios de dominio de
6. Feinstein AR (1970) La clasificación preterapéutica de la comorbilidad investigación (RDoC): hacia un nuevo marco de clasificación para la
en enfermedades crónicas. J Crónica Dis 23:455–468 investigación sobre trastornos mentales. Soy J Psiquiatría 167:748–751
7. Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, Nelson CB, Hughes M, Eshleman S, 19. Cuthbert BN (2014) El marco RDoC: facilitar la transición de ICD/
Kendler K (1994) Prevalencia de por vida y de 12 meses de los trastornos DSM a enfoques dimensionales que integran la neurociencia y
psiquiátricos del DSM-III-R en los Estados Unidos: resultados de la la psicopatología. Psiquiatría mundial 13:28–35
Encuesta Nacional de Comorbilidad . Psiquiatría de la Archigeneración
51:8–19

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