Formulario de declaración de

BENEFICIARIOS FINALES y Funcionarios de Alto Nivel

Cuentas Pasivas

LEGAL Y REGULATORIO

De acuerdo a la legislación vigente y a las instrucciones giradas por la Intendencia de Verificación Especial –IVE- de la
Superintendencia de Bancos –SIB- a los grupos financieros que operan en la República de Guatemala, los clientes jurídicos (entidades
mercantiles, asociaciones, ONG, etc.) se encuentran sujetos a requerimientos especiales de información.

La normativa sobre la cual se basan dichos lineamientos es la siguiente:

a) Ley Contra el Lavado de Dinero u Otros Activos –Decreto número 67-2001 del Congreso de la República de Guatemala-:
Artículos: 1, 19, 21, 22, 32 y 33 literal h), y su Reglamento –Acuerdo Gubernativo número 118-2002 del Presidente de la República de
Guatemala-: Artículos 18 y 25;
b) Ley Para Prevenir y Reprimir el Financiamiento del Terrorismo -Decreto Número 58-2005 del Congreso de la República de
Guatemala-: Artículos: 15 y 20 y su Reglamento –Acuerdo Gubernativo número 86-2006 del Presidente de la República de Guatemala-:
Artículo: 14.

Aunado a las anteriores, también toma como base los estándares internacionales de implementación efectiva de medidas jurídicas,
regulatorias y operativas para combatir el lavado de activos, el financiamiento del terrorismo y el financiamiento de la proliferación de
armas de destrucción masiva y otras amenazas a la integridad del sistema financiero internacional, que deben ser observadas tales como la
corrupción y evasión de impuestos.

En tal sentido, con el propósito de mantener una relación comercial fructuosa y acatar los preceptos legales antes mencionados, el llenado
de este formulario es obligatorio para todos los clientes jurídicos que por su naturaleza jurídica tengan accionistas o socios con 10% o más
de acciones o propiedad sobre la misma o personas controladoras que ejerzan decisión por motivo de propiedad, participación, dirección u
otro similar.

FATCA/BF-062020.V1
 Formulario de declaración de
BENEFICIARIOS FINALES y Funcionarios de Alto Nivel
Cuentas Pasivas

FATCA/BF-062020.V1

Base Legal:
a) Ley Contra el Lavado de Dinero u Otros Activos –Decreto número 67-2001: Artículos: 1, 19, 21, 22, 32 y 33 literal h), y su Reglamento –Acuerdo Gubernativo número 118-2002: Artículos 18 y 25.
b) Ley Para Prevenir y Reprimir el Financiamiento del Terrorismo -Decreto Número 58-2005: Artículos: 15 y 20 y su Reglamento Acuerdo Gubernativo número 86-2006 del Presidente de la República de
Guatemala-: Artículo: 14.

En caso tenga dudas o consulta, puede requerir apoyo a su Ejecutivo o al correo [email protected] y completarlo en la forma que se le indique.

Para mayor información, visitar nuestra página web Corporativa: https://www.corporacionbi.com/gt/bancoindustrial/formulario-de-beneficiario-final

SECCIÓN A: Datos Generales Cliente Jurídico:

A.1. Denominación o Razón Social:

A.1.1. Nombre Comercial:

Anónima Comandita Simple Responsabilidad Limitada

A.2. Tipo de entidad jurídica:
Colectiva Comandita Simple por Acciones De Emprendimiento
A.2.1 En caso sea distinta a las anteriores especifique:

A.3. País de constitución:

A.3.1. País principal de domicilio:

IMPORTANTE: Si la entidad se constituyó o su principal domicilio es en los Estados Unidos de América, completar el formulario FATCA W-9 con Waiver a nombre de la entidad.
Base Legal: (26 CFR 1.1471-3 - Identification of payee. [§1.1471-3(c)(3)(i)])

A.4. Dirección completa (codigo postal, ciudad, Estado, etc.)

A.5. Número de teléfono (incluir códigos internacionales):

A.6. Dirección de página web:

A.7. Correo electrónico (administrativo / oficial):

A.8. Datos Tributarios

No. De Registro # ID Tributaria en caso tribute en otro

NIT
# País (es) de Pago de Impuestos (En caso su país de constitución sea país
(en Guatemala)
distinto a Guatemala) (Distinto al NIT)

1
2
3

A.9. Datos Representante Legal

A.9.1. Nombre Completo

A.10. Puesto que posee en la entidad (seleccione)

A.10.1. Si indicó "Otro", especifique:

A.11. Tipo de documento de identificación

A.11.1. Número de documento de identificación

SECCIÓN B:
B.1. ¿El 50% o más de los ingresos de la entidad son ingresos pasivos (rentas, dividendos, intereses, regalías u otro Si
análogo)? No

B.1.1. En caso sea afirmativo indicar la fuente de sus ingresos pasivos

B.1.2. En caso sea negativo, indique la principal actividad generadora de riqueza

IMPORTANTE: Si la respuesta es afirmativa, completar el formulario FATCA W-8BEN-E Base Legal:(26 CFR 1.1471-3 - Identification of payee. [§1.1471-3(c)(3)(ii)])

B.2. ¿Cotiza la entidad en la bolsa de valores? Si No

Ticker Bolsa
B.2.1 En caso afirmativo, colocar ticker e iniciales de la bolsa:

B.3. ¿Es un organismo internacional o multilateral debidamente reconocido? Si No

B.3.1.
En caso afirmativo, indique la fecha de reconocimiento por el Ministerio de Relaciones Exteriores:

B.4. ¿Es una entidad sujeta a la supervisión de la Superintendencia de Bancos -SIB-? Si No

Fecha de Inscripción Código de Inscripción

B.4.1 En caso afirmativo, colocar la información siguiente:

B.5. ¿Tiene la entidad accionistas o socios con el 10% o más de control de acciones o participación? Si No

EN CASO AFIRMATIVO, DEBERÁ COMPLETAR LAS SECCIONES "C" Y "D", CONSIDERANDO LO SIGUIENTE:
1. En caso la entidad jurídica no tenga estructura accionaria o de participación (Fundación, ONG´s, Organismo Internacional, etc.) proceder responder la sección de Personas Controladoras y a colocar la identificación de
los Funcionarios de Alto Nivel.
2. Si uno de los propietarios/accionistas, no tiene NIT o número de identificación equivalente al mismo, deberá colocar N/A.
3. Las entidades jurídicas constituidas en la República de Guatemala necesitan como mínimo dos personas para su existencia, por lo que esa cantidad de personas deben coincidir en el caso de clientes principales
guatemaltecos, es decir, no puede haber un accionista con el 100% de propiedad, la única excepción es para las Sociedades de Emprendimiento.
La información es presentada bajo juramento solemne, bajo advertencia del delito de perjurio, falsedad material e ideológica.
 Formulario de declaración de
BENEFICIARIOS FINALES y Funcionarios de Alto Nivel
Cuentas Pasivas

FATCA/BF-062020.V1

Base Legal:
a) Ley Contra el Lavado de Dinero u Otros Activos –Decreto número 67-2001: Artículos: 1, 19, 21, 22, 32 y 33 literal h), y su Reglamento –Acuerdo Gubernativo número 118-2002: Artículos 18 y 25.
b) Ley Para Prevenir y Reprimir el Financiamiento del Terrorismo -Decreto Número 58-2005: Artículos: 15 y 20 y su Reglamento Acuerdo Gubernativo número 86-2006 del Presidente de la República de
Guatemala-: Artículo: 14.
EN CASO AFIRMATIVO, DEBERÁ COMPLETAR LAS SECCIONES "C" Y "D", CONSIDERANDO LO SIGUIENTE:
1.
EnEn caso
caso la entidad
tenga dudas ojurídica no puede
consulta, tenga estructura accionaria
requerir apoyo o de participación
a su Ejecutivo o al correo(Fundación, ONG´s, Organismo
[email protected] Internacional,
y completarlo etc.) proceder
en la forma que se leresponder
indique. la sección de Personas Controladoras y a colocar la identificación de
los Funcionarios de Alto Nivel.
2. Si uno de los propietarios/accionistas, no tiene NIT o número de identificación equivalente al mismo, deberá colocar N/A.
3. Las entidades jurídicas constituidas en la República de Guatemala necesitan como mínimo doshttps://www.corporacionbi.com/gt/bancoindustrial/formulario-de-beneficiario-final
personas para su existencia, por lo que esa cantidad de personas deben coincidir en el caso de clientes principales
Para mayor información, visitar nuestra página web Corporativa:
guatemaltecos, es decir, no puede haber un accionista con el 100% de propiedad, la única excepción es para las Sociedades de Emprendimiento.
La información es presentada bajo juramento solemne, bajo advertencia del delito de perjurio, falsedad material e ideológica.

FATCA/BF-062020.V1
 Formulario de declaración de
BENEFICIARIOS FINALES y Funcionarios de Alto Nivel
Cuentas Pasivas

FATCA/BF-062020.V1

Base Legal:
a) Ley Contra el Lavado de Dinero u Otros Activos –Decreto número 67-2001: Artículos: 1, 19, 21, 22, 32 y 33 literal h), y su Reglamento –Acuerdo Gubernativo número 118-2002: Artículos 18 y 25.
b) Ley Para Prevenir y Reprimir el Financiamiento del Terrorismo -Decreto Número 58-2005: Artículos: 15 y 20 y su Reglamento Acuerdo Gubernativo número 86-2006 del Presidente de la República de
Guatemala-: Artículo: 14.

En caso tenga dudas o consulta, puede requerir apoyo a su Ejecutivo o al correo [email protected] y completarlo en la forma que se le indique.

Para mayor información, visitar nuestra página web Corporativa: https://www.corporacionbi.com/gt/bancoindustrial/formulario-de-beneficiario-final

SECCIÓN C: Datos de accionistas del cliente

IMPORTANTE: En caso de existir un accionista individual o jurídico cuya nacionalidad sea Estadounidense, deberá completar el formulario FATCA W-9 con waiver por cada accionista estadounidense con el 10% o
más de participación o propiedad. Base Legal: -26 CFR 1.1471-4 - FFI agreement, [§1.1473-1(b)]; [§1.1471-4(d)(3)(iii)]-

C.1 Propietarios individuales del cliente

# Nombre Tipo ID # ID NIT Nacionalidad Otra Nacionalidad % participación

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0.00%

C.2 Propietarios jurídicos del cliente

Datos registrales
# Denominación o Razón Social País de constitución NIT % participación
(en caso no tenga NIT)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0.00%
Total de participación de propietarios individuales y jurídicos: 0.00%

SECCIÓN D: Propiedad en segundo nivel del cliente

D.1 Propietarios individuales

En este apartado deben colocarse los accionistas individuales de las entidades jurídicas detalladas en la Sección C.2 (si hubiere).
En caso este campo no sea suficiente para detallar los accionistas de esas entidades, utilice el Anexo del Formulario.
Entidad en donde participa
# Nombre Tipo Doc. ID # ID NIT Nacionalidad % participación
(indicada en la sección C.2)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0.00%

D.2 Propietarios jurídicos

En este apartado deben colocarse los accionistas jurídicos de las entidades detalladas en la Sección C.2 (si hubiere). En caso este campo no sea suficiente para detallar los accionistas de esas entidades, utilizar el Anexo
del Formulario.

NIT o Datos Entidad en donde participa

# Denominación o Razón Social País de constitución % participación
Registrales (indicada en la sección C.2)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 Formulario de declaración de
BENEFICIARIOS FINALES y Funcionarios de Alto Nivel
Cuentas Pasivas

FATCA/BF-062020.V1

Base Legal:
a) Ley Contra el Lavado de Dinero u Otros Activos –Decreto número 67-2001: Artículos: 1, 19, 21, 22, 32 y 33 literal h), y su Reglamento –Acuerdo Gubernativo número 118-2002: Artículos 18 y 25.
b) Ley Para Prevenir y Reprimir el Financiamiento del Terrorismo -Decreto Número 58-2005: Artículos: 15 y 20 y su Reglamento Acuerdo Gubernativo número 86-2006 del Presidente de la República de
Guatemala-: Artículo: 14.

En caso tenga dudas o consulta, puede requerir apoyo a su Ejecutivo o al correo [email protected] y completarlo en la forma que se le indique.

Para mayor información, visitar nuestra página web Corporativa: https://www.corporacionbi.com/gt/bancoindustrial/formulario-de-beneficiario-final

0.00%
Total de participación de propietarios individuales y jurídicos: 0.00%

FATCA/BF-062020.V1
 Formulario de declaración de
BENEFICIARIOS FINALES y Funcionarios de Alto Nivel
Cuentas Pasivas

FATCA/BF-062020.V1

Base Legal:
a) Ley Contra el Lavado de Dinero u Otros Activos –Decreto número 67-2001: Artículos: 1, 19, 21, 22, 32 y 33 literal h), y su Reglamento –Acuerdo Gubernativo número 118-2002: Artículos 18 y 25.
b) Ley Para Prevenir y Reprimir el Financiamiento del Terrorismo -Decreto Número 58-2005: Artículos: 15 y 20 y su Reglamento Acuerdo Gubernativo número 86-2006 del Presidente de la República de Guatemala-: Artículo:
14.

En caso tenga dudas o consulta, puede requerir apoyo a su Ejecutivo o al correo [email protected] y completarlo en la forma que se le indique.

Para mayor información, visitar nuestra página web Corporativa: https://www.corporacionbi.com/gt/bancoindustrial/formulario-de-beneficiario-final

SECCIÓN E: Personas Controladoras

Definición: Persona(s) individual(es) que ejerce(n) el control sobre la entidad jurídica, participación o en general, teniendo influencia en la toma de decisiones, el patrimonio, giro comercial, negocio o propósito para el cual existe la misma.

¿En la entidad existen personas individuales que tenga(n) las caracterísiticas anteriormente señaladas? Si No

En caso positivo detallar a las Personas Controladoras:

# Nombre Tipo ID # ID NIT Nacionalidad % control

2
3
4
5
6
7
8
9
10

SECCIÓN F: Datos de los Directores o Funcionarios de Alto Nivel cliente principal

Detalle el nombre de las personas de la Junta Directiva, Consejo de Administración y/o Administrador Único del cliente principal.
Fecha
# Nombre Tipo ID # ID Nacionalidad NIT Puesto en la entidad
Nombramiento
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Declaración jurada
En m i ca lida d de Represent a nt e Lega l, de form a , libre espont á nea y conscient e; a dvert ido y conociendo del delit o de perjurio, fa lseda d m a t eria l e ideológica , DECLARO: i) Que los da t os
proporciona dos a nt eriorm ent e son verídicos y corresponden a la ent ida d a la que represent o; ii) Que est oy revest ido de la s fa cult a des necesa ria s pa ra firm a r est a y cua lquier ot ra docum ent a ción
rela ciona da con la o la s cuent a (s) de depósit o, a sí com o cua lquier ot ro product o y/o servicio fina nciero que sea propieda d de m i represent a da en Grupo Fina nciero Corpora ción Bi; iii) Que m i
represent a da est á ent era da de la legisla ción est a dounidense rela t iva a la Ley de Cum plim ient o Fisca l de Cuent a s Ext ra njera s (FATCA) y de la s diversa s consecuencia s que se pueden deriva r a l
t ra t a r de eva dir sus disposiciones; y iv) Me com prom et o a inform a r de inm edia t o a Grupo Fina nciero Corpora ción Bi cua ndo exist a cua lquier ca m bio en la inform a ción consigna da en est e form ula rio.
CONSTE.

Firma del Representante Legal: Fecha:

USO EXCLUSIVO PARA EMPLEADOS DEL GRUPO FINANCIERO CORPORACIÓN BI

# de producto de
CIF del cliente jurídico: referencia

Nombre de Agencia / Área / Banca / # tel. o correo

Empresa de la Corporación BI. colaborador:

Nombre y Corp. del Colaborador

responsable: Firma Colaborador:

FATCA/BF-062020.V1
 Formulario de declaración de
BENEFICIARIOS FINALES y Funcionarios de Alto Nivel
Cuentas Pasivas

C.3. ANEXO: Propiedad en segundo nivel del cliente

Propietarios individuales

En este apartado debe colocarse el resto de los accionistas individuales de las entidades jurídicas de la Sección C que no pudieron ser ingresados por falta de espacio.

Entidad en donde
# Nombre Tipo ID # ID NIT Nacionalidad % participación
participa
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Propietarios jurídicos
En este apartado deben colocarse los accionistas jurídicos pendientes de ingresar por falta de espacio de las entidades jurídicas detalladas en la Sección C. En la columna de entidad debe colocarse el nombre de la entidad
accionista del cliente principal en donde se tiene participación.
# Denominación o Razón Social País de constitución NIT Entidad donde participa % participación
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

C.4 Declaración jurada

En mi ca lida d de Represent a nt e Lega l, de forma , libre espont á nea y conscient e; a dvert ido y conociendo del delit o de perjurio, fa lseda d ma t eria l e ideológica , DECLARO: i) Que los da t os
proporciona dos a nt eriorment e son verídicos y corresponden a la ent ida d a la que represent o; ii) Que est oy revest ido de la s fa cult a des necesa ria s pa ra firma r est a y cua lquier ot ra document a ción
rela ciona da con la o la s cuent a (s) de depósit o, a sí como cua lquier ot ro product o y/o servicio fina nciero que sea propieda d de mi represent a da en Grupo Fina nciero Corpora ción Bi; iii) Que mi
represent a da est á ent era da de la legisla ción est a dounidense rela t iva a la Ley de Cumplimient o Fisca l de Cuent a s Ext ra njera s (FATCA) y de la s diversa s consecuencia s que se pueden deriva r a l
t ra t a r de eva dir sus disposiciones; y iv) Me compromet o a informa r de inmedia t o a Grupo Fina nciero Corpora ción Bi cua ndo exist a cua lquier ca mbio en la informa ción consigna da en est e formula rio.
CONSTE.

Firma del Representante Legal: Fecha:

FATCA/BF-062020.V1