Cinemática del Trauma

Dr. José Retamal C.

El estudio de la Cinemática es el estudio de las fuerzas que aplicadas sobre el

organismo generan lesiones, siendo estas las responsables de las injurias halladas en
víctimas de traumatismos.

El Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos define al “mecanismo

lesional como el origen de las fuerzas que producen deformaciones mecánicas y
respuestas fisiológicas que causan una lesión anatómica o un cambio funcional en el
organismo del paciente traumatizado”.

Por lo tanto, la cinemática es el proceso de analizar un accidente y determinar que

daños podrían resultar de las fuerzas y movimientos involucrados.

Es fundamental conocer reconocer el mecanismo de lesión que produjo la injuria en el

paciente traumatizado.
La distribución trimodal de muerte causada por el trauma fue descrita en 1982. Ella
establece que la muerte causada por lesiones puede ocurrir en uno de los siguientes
tres períodos de tiempo. En la etapa más precoz, la muerte sobreviene en los primeros
segundos o minutos después del accidente y generalmente es causada por
laceraciones cerebrales, del tronco cerebral, de la medula espinal alta, lesiones
cardiacas, ruptura de aorta y grandes vasos. Muy pocos de estos pacientes pueden ser
salvados.
El segundo momento de muerte ocurre entre los primeros minutos y algunas horas de
producido el traumatismo como consecuencia de hematoma subdural o epidural,
hemoneumotórax, ruptura del bazo, laceración hepática, fractura de pelvis o lesiones
múltiples asociadas con hemorragia severa.
En el tercer momento o etapa más tardía, la muerte sobreviene varios días o semanas
después del traumatismo y suele ser secundaria a sepsis o falla orgánica múltiple. La
calidad de la atención dada durante cada una de las etapas previas tiene influencia en
el pronóstico final y en esta última fase. Por esta razón la primera persona que evalúa y
trata a un politraumatizado tiene la posibilidad de influir positivamente en el resultado
final.

La valoración de la escena de un accidente resulta esencial. Informaciones

tales como la dirección del impacto, la penetración en el compartimiento del
pasajero y la magnitud del intercambio de energía ofrecen indicios sobre las
posibles lesiones de los pasajeros.
Si nos encontramos en el lugar del accidente, resulta esencial determinar la seguridad
de la escena para poder acercarnos, pues personal del equipo de salud lesionado sólo
entorpecerá el manejo de las víctimas primarias, pues serán más víctimas y menos
personal.

Después de haber asegurado la escena debemos realizar un triage, sobretodo si es un

accidente de múltiples víctimas, enfocándonos al paciente grave que con el menor
número de medidas aumentará su probabilidad de sobrevivir, dejando de lado a los
más graves, en PCR o con lesiones incompatibles con la vida y a los leves.

Definimos a los traumatismos como lesiones resultantes de la exposición brusca del

organismo a una fuente de energía o a la ausencia de elementos vitales para la vida
como el oxígeno y el calor.

Los traumatismos se producen por la transmisión de energía aplicada sobre nuestro

cuerpo en forma brusca, que va a provocar distintos tipos de lesiones (traumatismos
cerrados (romos o contusos), abiertos o penetrantes).

La energía puede ser:

- Energía cinética (o de movimiento)
- Energía térmica
- Eléctrica
- Química
- Mecánica
- Radiante

En nuestro país la principal causa de lesiones la constituye las colisiones vehiculares.

Para analizar la cinemática de un evento es necesario recordar leyes físicas:

1a ley de Newton:

"un cuerpo en reposo permanecerá en reposo y un cuerpo en movimiento permanecerá

en movimiento a menos que una fuerza actúe sobre él"

Una víctima golpeada por un carro, un herido por explosión o una víctima por un arma
de fuego son ejemplos de objetos estacionarios que fueron puestos en movimiento por
una fuerza de alta energía
Una colisión contra objetos fijos, un frenazo brusco es ejemplo de objeto en
movimientos el cual fue detenido.
2da Ley de Newton:
"La energía no se crea ni se destruye, sólo se transforma"
La energía se puede convertir en energía mecánica, eléctrica, química o térmica.
La energía producida por la aceleración o desaceleración brusca de un vehículo es la
energía mecánica, esta energía se transforma en energía cinética que es la que causa
lesiones a las personas involucradas en accidentes viales.

Energía cinética:

“La energía cinética depende directamente de la masa y de la velocidad al cuadrado

dividido por dos:

Energía cinética: masa * velocidad/2"

Por lo tanto, un aumento de la masa al doble significará un aumento de la energía

cinética al doble. Si la velocidad aumenta al doble, la energía cinética aumentará cuatro
veces, por lo tanto, la energía cinética es velocidad dependiente.

Una fuerza “F” aplicada a un objeto de masa “M” causará una

aceleración igual a la masa multiplicada por el tiempo de aceleración (desaceleración)
F= M x A y también a la masa por la distancia: F= M x D.

Un objeto en movimiento va a transmitir su energía a otro objeto a medida que va

perdiendo velocidad.

Antes del impacto el conductor se mueve a la misma velocidad del vehículo. Durante el
primer segundo del impacto, el carro y el conductor desaceleran a cero, esta enorme
fuerza de desaceleración es transmitida al cuerpo del conductor.
Si la distancia de frenado aumenta, la fuerza de aceleración disminuye y el daño
resultante es proporcionalmente menor.

Lesiones por cambio de velocidad

El mecanismo lesional puede ser múltiple, por ej. incidentes vehiculares, lesiones a
peatones en incidentes vehiculares, incidentes por caída de moto, bicicletas, patines,
caída de altura, lesiones de baja, media o alta velocidad, explosiones quemaduras de
distinto origen etc.

En el caso de los incidentes vehiculares hay una serie de situaciones que están
directamente relacionadas a las leyes de la cinética:

1- Deformidad del vehículo.

2- Deformidad de la cabina.
3- Deformidad del cuerpo.

En una colisión vehicular ocurren tres colisiones al mismo tiempo: la del vehículo, la del
ocupante dentro del vehículo y la de los órganos de los ocupantes donde se pueden
producir cuatro tipos de lesiones: por aceleración, desaceleración, desgarramiento
y por compresión.

Entonces, siempre en los incidentes vehiculares debemos tener en cuenta el triple

impacto.

El primer impacto es cuando el automóvil se detiene bruscamente contra el objeto que

colisionó.
El cuerpo de la víctima se desplaza. Si no usa cinturón se detendrá contra el volante u
otra parte del interior del auto.

Segundo impacto: el cuerpo se detiene.

El tercer impacto se produce cuando los órganos internos se comprimen contra la caja
ósea (cráneo y esqueleto), produciéndose hematomas extradurales por arrancamientos
de las arterias meníngeas, lesiones aórticas por los ligamentos que la tienen adherida a
la columna (lesiones por cizallamiento). La contusión miocárdica, pulmonar y la lesión
hepática por el ligamento redondo son lesiones típicas de aceleración y desaceleración
del impacto antero posterior por colisiones vehiculares.
Con respecto a las lesiones suelen ser clasificadas en dos grandes grupos: lesiones
cerradas y penetrantes, incluyendo las lesiones por quemadura y congelamiento.

Trauma cerrado: ocurre como consecuencia de colisiones automovilísticas, caídas y

otros mecanismos ligados al transporte y accidentes ocupacionales.
Con respecto al accidente automovilístico es importante investigar: uso de cinturón de
seguridad, deformación del volante, dirección del impacto, daños del automóvil y
eyección del paciente fuera del vehículo.
Trauma penetrante: son ocasionados por arma de fuego, arma blanca y
empalamientos. Es importante conocer la región anatómica comprometida, los órganos
que se encuentran en la vecindad del trayecto y la velocidad del proyectil. Es
importante para determinar la extensión y la gravedad de la lesión conocer el calibre y
velocidad del proyectil, trayectoria y distancia a la que fue disparada.
Lesiones por quemadura y congelamiento: pueden ocurrir en forma aislada o
asociada a trauma cerrado o penetrante. Es importante el conocimiento de las
circunstancias en las que ocurrió el accidente porque las quemaduras por inhalación e
intoxicación con monóxido de carbono complican al paciente quemado.
La hipotermia aguda o crónica sin protección adecuada contra pérdidas de calor
pueden producir lesiones por congelamiento locales o generales. Las ropas mojadas,
inactividad y vasodilatación por alcohol o drogas pueden producir pérdida importante de
calor.

De acuerdo al Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos las injurias

producidas en el caso de traumatismos cerrados, pueden corresponder a:

1. Compresión: por golpe contuso directo.

El golpe directo produce lesiones locales generando ruptura de tejidos y cavidades.
La intensidad de la lesión va a depender de la fuerza y de la superficie, siendo la
relación a mayor fuerza y menor superficie de impacto, mayor lesión producida.
Como ejemplo de compresión, en una colisión vehicular donde el automóvil se detiene
y el paciente se sigue desplazando hacia adelante, en caso de no estar usando
cinturón de seguridad va a puede impactar directamente con la cabeza contra el
parabrisas o el espejo retrovisor.

2. Aceleración/desaceleración: que puede ser horizontal en caso de impactos

frontales o laterales en incidentes vehiculares o verticales en el caso de caídas de
altura.

Con relación a caídas lo más importante a tener en cuenta es que dicho mecanismo
hace que el paciente sea clasificado como “crítico” cuando la altura de la caída supera
tres veces la propia altura del paciente, dado que en este caso la energía cinética
estará dada por la masa (peso del paciente) por la velocidad, (que será el producto de
la altura por la aceleración de la gravedad, que es 9,68 metros por segundo al
cuadrado.

En el caso de la desaceleración o aceleración horizontal en los accidentes vehiculares

es muy importante tener en cuenta que un paciente que ha chocado a 100 km por hora
tendrá un impacto equivalente a caerse de casi 40 metros de altura. Se producirá un
trauma cerrado por estas dos fuerzas.

Una aceleración o desaceleración en sentido horizontal o vertical del cerebro puede

provocar lesiones en lugares críticos como en la unión de la médula con el cerebro o el
de las arterias meníngeas y el parénquima cerebral produciendo un hematoma
extradural.

Ejemplos muy claros son las desaceleraciones bruscas donde el paciente se detiene en
muy pocos milisegundos contra una estructura, el cerebro tiene su protección, el
cráneo que protege contra el traumatismo externo (segundo impacto), el cerebro se
comprime contra el lado del impacto, produciendo lesiones del lado ipsilateral y
arrancamientos de las arterias meníngeas con hematomas extradurales del lado
contralateral.
Otros ejemplos:
La cabeza al golpear el parabrisas, se golpea el encéfalo contra el cráneo,
produciéndose desgarros de vasos y hematomas, etc.

En el tórax se puede producir desgarro de la aorta porque está fijada por atrás a la
columna, pero hacia delante está colgando.

En el abdomen las lesiones ocurren en sus puntos de fijación al mesenterio ya que las
estructuras ante una desaceleración brusca siguen por inercia el movimiento de su
continente (la estructura abdominal). Lesiones de estructuras retroperitoneales como
riñón y aorta abdominal pueden lesionarse por desaceleración brusca.

3. Sobrepresión. Las lesiones por sobrepresión ocurren básicamente por el aumento

de la presión de los gases que se encuentran dentro de las vísceras huecas. El
mecanismo se desarrolla porque al aumentar rápidamente la presión intravísceral
se genera una sobrepresión cediendo la pared.

Asimismo, ocurre por el Síndrome por Aplastamiento en el caso de derrumbes o

colapso de estructuras o por el mecanismo primario producido en la onda expansiva de
una explosión. En la misma, el aire entra por los orificios naturales a gran velocidad
provocando lesiones a nivel de tímpano, pulmón (generando hemorragias, embolias
aéreas), roturas esofágicas a nivel de la unión con el estómago, rotura de estómago o
intestino.

Tipos de colisiones vehiculares y sus efectos sobre los ocupantes

Cuando el impacto es frontal el automóvil sigue una dirección hacia arriba o hacia
abajo el paciente va a seguir de acuerdo a la ley de movimiento de la misma forma en
que venía, si el automóvil baja su trompa el paciente sale despedido hacia arriba y por
arriba. Si el automóvil levanta la trompa el paciente sale despedido hacia abajo y por
abajo.

Lesiones por arriba y hacia arriba

Veremos impacto de la cara o cráneo contra el parabrisas.

Lesión cervical por compresión.

Lesión de tráquea por impacto contra el volante.

Lesiones de macizo maxilo facial en caso del que cinturón de seguridad lo haya
retenido y la cabeza haya impactado contra el volante.

Lesiones por sobrepresión a nivel del tórax (neumotórax), abdomen (ruptura de

vísceras huecas) hasta ruptura de diafragma provocando hernia diafragmática.

Lesiones por abajo y hacia abajo

El paciente tiende a irse hacia delante y hacia abajo, produciéndose una lesión no
crítica (no compromete la vida del paciente a nivel de dicha región), pero la fuerza se
transmite, pudiendo provocar fractura uni o bilateral de fémur o luxofractura de cadera
con fractura de pelvis. Esta es una situación crítica donde el sangrado puede ir de un
litro y medio hasta más de tres litros.

Si el paciente se va desplazando hacia abajo, impactando su abdomen y tórax contra

el volante y/o tablero del automóvil, el impacto frontal producirá las lesiones por arriba y
para arriba siguientes:

1-Lesión de cráneo.
2-Lesiones espinales.
3-Lesiones de tórax (fracturas costales, neumotórax, hemotórax, contusión cardíaca y/o
pulmonar, lesión de los grandes vasos)
4- Lesiones abdominales (órganos macizos, huecos, diafragma y hasta fractura de
pelvis).

Por otro lado, las lesiones que se deberían esperar con un trayecto hacia abajo y por
abajo serían:
- luxación de rodilla y cadera
- fractura de fémur
- fractura de extremidades inferiores
- Fractura de pelvis y acetábulo.

Impacto posterior
En el impacto posterior el paciente recibe el impacto desde la región dorsal
produciéndose un movimiento de hiperextensión de la columna cervical, causando
injuria por compresión a nivel raquimedular. Si el paciente tiene el cinturón colocado, el
mecanismo lesional solamente será el descrito anteriormente, ahora si no lo tiene,
tendrá un segundo golpe que es cuando es eyectado hacia delante (traumatismo de
cráneo, macizo faciales, lesiones torácicas, abdominales o pelvianas iguales a los
impactos anteriores).

Impacto lateral
El impacto lateral va a llevar dos mecanismos lesionales:
- impacto directo que puede comprometer tórax, abdomen y pelvis ipsilateral
- por elongación se va a producir un traumatismo raquimedular porque al alejarse por
el impacto todo el cuerpo menos la cabeza que, siguiendo la 1º ley de Newton va a
seguir en la dirección en que venía, va a haber una elongación y una rotación posterior
o anterior, de acuerdo a las fuerzas que actuaron y, posteriormente, por contragolpe,
un traumatismo de cráneo por impacto contra el parachoques del lado del impacto
Impacto rotacional
El impacto rotacional se debe a una colisión en los extremos del vehículo. El efecto es
que sale girando en el sentido contrario al impacto (llamado efecto saca corcho), lo
mismo sucede con el cuerpo, la lesión más común es un doble mecanismo de
elongación y rotación contralateralmente al impacto, produciéndose lesiones
raquimedulares a ese nivel.

Volcamiento
Las lesiones que se deberían esperar en el volcamiento, serían de dos tipos, por
cinturón de seguridad y sin cinturón de seguridad. Las lesiones están directamente
relacionadas con los impactos que tuvo el paciente contra el automóvil o con la
eyección fuera del vehículo.

Lesiones por órganos

Cabeza
Muchas veces tendremos en la evaluación de la escena algún indicio de una lesión en
el cráneo. Por ejemplo en un impacto frontal en un incidente vehicular, donde el
parabrisas está estallado y abombado hacia el exterior (ojo de buey), es el índice de
que la cabeza de la víctima ha impactado contra el parabrisas, produciendo lesiones en
el macizo facial, cuero cabelludo, etc., siempre habrá compresión de las vértebras
cervicales, (recordar, que un cuerpo que está en movimiento quiere seguir en
movimiento a menos que algo lo detenga).

La lesión será una lesión por compresión, el cuerpo sale lanzado hacia adelante con la
cabeza delante y ella será la primera que impactará, recibiendo el intercambio de
energía, pero el movimiento continuo del tronco comprime la cabeza, entonces esa
energía inicial que empezaba en cara y cráneo no solamente lesionara por compresión
y causara fracturas al cráneo y cerebro, sino que cuando se detendrá la cabeza, sus
estructuras internas (cerebro, estructuras nerviosas y vasculares), continuaran en ese
movimiento anterior para impactar en la cara interna del cráneo, produciendo
contusión, o laceraciones.
El cerebro se comprimirá en su parte anterior y traccionará su parte posterior del
cráneo, generando un movimiento que va a romper vasos sanguíneos, originando
hemorragias tanto epidurales como subdurales.

Cuello
El cráneo es fuerte y absorbe grandes impactos, no así la columna cervical que es más
flexible. El movimiento anterior que detiene el cráneo originara compresión y/o
angulación del cuello.

La hiperflexión o hiperextensión del cuello pueden producir fracturas de vértebras,

dislocaciones vertebrales con la consecuente lesión medular (cuadro de una columna
cervical inestable). En otros casos cuando la lesión se produce por cambios de
velocidad (aceleración-desaceleración) el centro de gravedad del cráneo es anterior al
punto de unión con las vertebras cervicales, un impacto lateral al tronco originará una
rotación, elongación y flexión del cuello, típico del impacto lateral en las colisiones
vehiculares.

Tórax
El tórax impacta contra el volante, muchas veces el paciente retenido por el cinturón de
seguridad impacta con el cuello contra la parte superior del volante, provocando lesión
traqueal o laríngea.

Si el impacto es anterior en una colisión vehicular, sin cinturón de seguridad colocado,

el esternón recibe mayor energía, se detiene inmediatamente, pudiéndose fracturar o
no, pero el resto del tórax, (órganos internos y pared posterior) continuarán sus
movimientos aumentando la presión intratorácica e intra abdominal, y producirá
lesiones en estructuras macizas fijadas por ligamentos, o en estructuras vasculares
fijadas a la columna.

Podemos tener fracturas costales únicos o múltiples, tórax inestable, etc.

Entonces, en el caso de que impacte el tórax contra el volante puede provocar lesiones
directas sobre las costillas (fracturas) las que a su vez pueden provocar lesiones como
neumotórax, hemotórax o neumotórax a tensión. En el caso de lesiones costales
múltiples provocarán tórax inestable. Nunca olvidar buscar y descartar la lesión
pulmonar subyacente.

La hiperpresión creada por la compresión va a producir un aumento de la presión sobre

la glotis y va a generarse un fenómeno conocido como “efecto bolsa de papel”, cuya
complicación más frecuente es el neumotórax.
Esto sucede porque la victima previamente al impacto efectúa una inspiración profunda
cerrando además la glotis, sellando así a los pulmones.

En caso de impacto del esternón contra el volante debemos buscar fracturas del
mismo, contusión miocárdica o taponamiento cardíaco. Siempre que se detecte un
hematoma asociado a crepitación en el área esternal debemos sospechar, hasta que
se descarte, una contusión miocárdica y un taponamiento cardiaco.

Abdomen
Los órganos internos son comprometidos en los impactos anteroposterior entre el
volante, el tablero y la columna vertebral.
Los órganos más frecuentemente lesionados son los sólidos, hígado, bazo, páncreas y
riñones.
También no debemos olvidar los patrones lesionales por sobrepresión intraabdominal;
cuando ésta aumenta exageradamente, el diafragma, (de no más de 5 mm de grosor)
puede sufrir una expansión exagerada durante la ventilación que lleva a una ruptura
diafragmática que producirá:
1-El diafragma no descenderá durante al ventilación.
2- A través de la hernia los órganos abdominales pasarán a la cavidad torácica y
alterarán la mecánica ventilatoria.
3- Los órganos herniados pueden tener compromiso vascular (isquemia).
4- Pueden producirse hemorragias intraabdominales.

Al salir lanzado hacia delante el paciente sufre un impacto por compresión directa en
la cara anterior del abdomen aumentando la presión y generando la sobrepresión
sobre las vísceras huecas (estallido de vísceras huecas).
Otras veces las vísceras salen despedidas hacia adelante e impactan contra la pared
abdominal que se ha detenido contra el volante y/o cinturón de seguridad,
produciéndose lesión de la pared de las mismas.

En los cambios de velocidad intra abdominal por aceleración y desaceleración vertical u

horizontal las lesiones ocurrirán en el mesenterio, en el implante de los vasos
sanguíneos.

En un impacto frontal siguen hacia delante y existirá un desprendimiento de sus

puntos de implante.

Los órganos más afectados son: riñones bazo e intestinos.

Recordemos la lesión hepática por el ligamento de Teres o Redondo, que va desde el

ombligo a lo largo de la línea media y se fija en el lóbulo izquierdo hepático.

En el caso de las fracturas en el abdomen (pelvis) la complicación más grave son las
hemorragias. En un 10 % de los casos de fractura de pelvis se describe lesión
genitourinaria con hematoma escrotal y sangrado por el meato urinario.

Las fracturas de la pelvis producen lesiones en las estructuras del abdomen como:
ruptura de vejiga y laceración de los vasos sanguíneos del área pélvica.
Otros órganos que pueden ser lesionados por compresión en una colisión frontal son:
el páncreas, bazo, hígado y ocasionalmente los riñones.

Lesiones por cinturón de seguridad

El uso correcto del cinturón de seguridad reduce el porcentaje de lesiones y muerte

producidos como consecuencia en los impactos frontales y volcamientos.

La principal función del cinturón de seguridad será la de equiparar la desaceleración del

vehículo con la del cuerpo que sería eyectado fuera del vehículo y evitar la del segundo
impacto (paciente contra vehículo).

Actualmente se describe al cinturón de tres puntos como el más seguro.

El de tres puntos tiene dos cintas que corren sobre el cuerpo desde el parachoque
hacia la cintura en forma oblicua (bandolera) y la segunda que debe ir horizontalmente
entre ambas crestas ilíacas o cinta abdominal.
El porcentaje de disminución de lesiones en el de tres puntas en todos los asientos
alcanza a un 65 % y 75 % en los adultos y en un 70 % a 80% en los niños, así como
también disminuye en un 70 % las lesiones graves.

El cinturón de seguridad no evita el mecanismo denominado latigazo cervical que

puede producir lesiones cervicales como fracturas o luxaciones.

El cinturón de seguridad colocado a la altura de la cintura y no sobre las crestas ilíacas

va a actuar como un trauma contuso, haciendo que el paciente adoptara la posición de
bisagra lo que permite que el individuo hiperflexione, golpeando su cabeza contra el
volante en el caso del conductor, contra el vidrio o contra el panel delantero si es
acompañante o contra los asientos delanteros si viaja detrás. Esto comprime las
vísceras contra la columna y provoca la hiperflexión de la columna lumbar. No
olvidemos que la hiperflexión abdominal genera incremento de la presión de los gases
abdominales (sobrepresión) con lesiones de vísceras huecas (estallido de intestino
delgado, hematomas con hemoperitoneo, etc.).

Lesiones por Airbag

El airbag o bolsa de aire se encarga de absorber parte de la energía del impacto y

prolongar a su vez, el tiempo de amortiguación con lo cual se disminuye en forma
directa la posibilidad de lesiones por segundo y tercer impacto.

La combinación del uso del airbag junto al cinturón de seguridad disminuye altamente
las tasas de mortalidad. Su utilización adecuada disminuye las lesiones de cráneo y
tórax.

Muy importante es el tema de los niños o personas de menos de un metro veinte de

altura porque debido a la dirección del inflado del air bag, el niño recibe un impacto
directo sobre la cara recibiendo lesiones por aplastamiento y/o hiperextensión.
Bibliografia
American College of Surgeons. Comite on Trauma. ATLS Chicago 2002 Mc Swain
NEJr

KinematicsIn MattoxKL, FelicianoDV,MooreEE .Trauma ed4New York 2003

De PalmaRG, Burris DG, Champion HR, Hodgon MJ, Current concepts: blast injuries
NEJMed 2005

Mac Swain N.JrThe EMT: Comprehensive emergency care 2003

Chapleau W, Emergency Care.First Responder 2004

Chapleau W, Soporte vital Avanzado en Trauma Ed. Distribuna Colombia 2004

PHTLS Mosby 6th ed. 2006

C.Ordoñez,Ferrada R ,Buitrago. Cuidados intensivos y trauma ED Distribuna 2002