FRACTURAS VERTEBRALES

GENERALIDADES
- Soporte estructural.
- Asociación con el movimiento.
- Protección de las estructuras neurales, especialmente ME y
raíces nerviosas que de ella emergen.
Lesión medular:
- Principal complicación de lesiones vertebrales traumáticas.
- 30-40/1.000.000 x año en América (H:M = 4:1).
- Principales causas de fracturas vertebrales, lesiones
ligamentarias y medulares: accidentes automovilísticos (>50%),
caídas de altura, caídas a nivel (personas con déficit óseos),
accidentes deportivos. También x terceros (no mucho en Chile).
Mecanismos involucrados en lesiones traumáticas:
- Compresión: determina un acuñamiento/estallido de la
vértebra.
- Distracción: produce lesión de elementos posteriores
(principalmente ligamentarias, pero también pueden ser óseos).
- Rotación: en eje axial, lleva a fracturas.

Lesiones asociadas en trauma de columna:

- Lesión columna otro nivel 10–15% (pedir radiografía también de
otros segmentos; no sólo del que se tiene sospecha de lesión).
- Lesión craneal o facial 26%.
- Lesión mayor de tórax 16%.
- Lesión mayor abdominal 10%.
- Fx huesos largos/pelvis 8% (gran compromiso HDN). Imagenología:
Biomecánica: Radiografía:
Teoría de las 3 columnas de Denis: separa la columna en plano - AP, lateral y transoral (más habituales).
sagital en columna anterior, media y posterior.  Lateral: evaluar espacio entre:
Teoría de las 2 columnas: divide la columna vertebral en el - AADI: cara anterior del odontoides y cara
plano sagital en: posterior del arco anterior de C1 (<3 mm
- Anterior (cuerpos vertebrales, disco intervertebral, ligamento en adultos, <5 mm niños).
longitudinal anterior y posterior). Esta actúa en compresión - PADI: cara posterior del odontoides y cara
(soporta 80% cargas). anterior del arco posterior de C1 (>13mm).
- Posterior (láminas, pedículos, procesos espinosos, facetas, - Aumento de partes blandas prevertebral (alto índice de
ligamentos interespinosos y l. flavum). Esta actúa como pivote y sospecha de lesión traumática cervical).
distracción (soporta 20% cargas). - Dinámicas (en flexión y extensión): con el paciente despierto
(por riesgo intrínseco al desplazamiento). Permite pacientes con
En el dibujo se representa una pinza, lo que lesiones que no son evidentes en las imagines estáticas.
asemeja la distribución de fuerzas en la - Índice de Harris (C0-C1): relación que existe
columna, compresión por anterior y entre el occipucio y C1. Se basa en la Regla
distracción por posterior. de los 12, y establece líneas que van entre:
 Basion-Diente (< 12 mm).
 Basion-Axial (< 12 mm).
 Ambas <12 mm: Rx adecuada.
LESIONES DE COLUMNA CERVICAL: TAC: mejor evaluación de estructuras óseas
Arteria vertebral: va por los agujeros vertebrales de la columna (cuando persiste la duda de fx después de rx).
cervical (es una estructura propia de este segmento). Aporta RNM: reservada ante sospecha de
flujo al polígono de Willis (su lesión puede determinar lesiones compromiso medular y ligamentario.
neurológicas del tronco encefálico o del encéfalo). Criterios de Nexus:
Ligamento transverso: estabiliza el segmento móvil C1 – Establecen la necesidad o no de tomar rx. Si se
Odontoides, permitiendo rotaciones y evitando el cumplen todos los criterios, no es necesaria la
desplazamiento anterior o posterior del odontoides. Tiene evaluación radiológica.
sinovial por anterior y posterior, lo que determina su destrucción 1. Ausencia de dolor en línea media.
en los pacientes con artritis reumatoide de larga data (causa de 2. Ausencia de déficit neurológico.
inestabilidad C1-C2 de tipo no traumática). 3. Nivel de conciencia normal.
4. Sin evidencia de intoxicación.
5. Sin otras lesiones dolorosas que distraigan al paciente.
 FRACTURAS DEL CÓNDILO OCCIPITAL: FRACTURAS DEL ODONTOIDES:
Generalidades: raras: 1-2 x 1000 pacientes ingresados con injury Generalidades: sobre 8-18% de las fracturas cervicales. 75% de
severity score > 8. (Noble y Smoker reportan incidencia de 1%). lesiones columna cervical en niños.
- Trauma directo: accidente tránsito (69,8%), caída altura (15%). - 10%-20% con déficit neurológico.
- Existe hasta un 22% de lesiones asociada de columna cervical. - Aprox 1/3 de las fx de atlas se acompañan de fx odontoides.
 Fx de C1, C2, odontoides y otras (subaxiales, más raras). Mecanismo:
 Lesión pares craneanos: XII (más común; alteración del - Alta energía: adultos jóvenes, accidentes de tránsito que
movimiento de la lengua), XI, X, IX, VIII, VII, VI, etc. hacen gran flexión en columna cervical.
Diagnóstico: - Baja energía: ancianos y niños, como caída a nivel, no hay
- Rx simple: baja sensibilidad. Útil en aumento partes blandas. sospecha y pasan desapercibidas fácilmente.
- TAC: de elección para pesquisar esta fractura y clasificarla. Clínica:
- RNM: en caso de lesión neurológica. - Alteraciones sensoriales radiculares de las EESS hasta
tetraplejia, depende del grado de compromiso o
FRACTURAS DEL ATLAS: desplazamiento de la fractura.
Generalidades: - Lesión más común: n. occipital mayor (rama sensitiva de C1).
- 10% de todas las lesiones traumáticas de columna cervical. Imagenología:
- 50% de lesiones concomitantes: fx de cóndilos occipitales, fx - Radiología simple: rx de columna cervical AP-Lat y transoral
odontoides, fx del colgado, rotura ligamento transverso. (muy importante). Si hay dudas: rx dinámicas de flexo-extensión
- Lesión neurológica medular es rara (espacio disponible para la (paciente vigil y orientado, para evitar lesiones neurológicas por
médula es amplio y en general son lesiones de tipo centrífugas). desplazamiento; esporádico).
La regla de Steel divide en 3 tercios este espacio: 1/3 para - TAC columna cervical: cortes axiales de hasta 1 mm de ancho
odontoides, 1/3 para el ligamento transverso + un poco de (con mediciones mayores puede pasar desapercibida la lesión),
grasa, y 1/3 posterior para la médula, lo que permite que ante reconstrucción sagital y coronal (aumenta sensibilidad). Permite
desplazamientos exista espacio antes de comprimir la médula. evaluar indirectamente ligamento transverso (descartar lesión).
Imagenología: - RM: cuando hay compromiso neurológico y para evaluación
- Rx: “el signo de la V” en proyección lateral de columna de lesión lig transverso cuando hay sospecha de rotura.
cervical. Aumento de partes blandas >5mm en parte anterior Clasificación: Anderson y D´Alonzo.
del cuerpo de C3 debe hacer sospechar la lesión (TAC para - Tipo I: por avulsión apical del odontoides, estables.
confirmación). - Tipo II: lesión en la base del odontoides, inestables y con riesgo
- TAC: número y tipo de fracturas, separación masas laterales, de no unión (hueso mayoritariamente cortical).
avulsión del tubérculo del ligamento transverso de las masas - Tipo III: la fractura pasa por el cuerpo del axis
lateral del atlas. (mayoritariamente hueso trabecular, alta tasa de
Clasificación: importante evaluar la estabilidad de la fractura. consolidación).
- Estables: fracturas del arco posterior, las que comprometen las
masas laterales de C1 sin desplazamiento y las del arco anterior
unilateral.
- Inestables: fractura de Jefferson (constituye lesión por estallido
de la vértebra, generalmente con 4 fragmentos, arco anterior,
masas laterales y arco posterior, se puede manifestar con Tratamiento:
mecanismos de carga axial de la cabeza sobre la columna - Tipo I: descartar inestabilidad atlanto-occipital asociada; collar
cervical), lesiones de masas laterales aisladas desplazadas. rígido.
- Tipo II: riesgo no unión 10 a 77%.nFactores de riesgo:
Desplazamiento inicial >5 mm, desplazamiento posterior,
conminución (estallido), imposibilidad lograr o mantener
reducción, >50 años (pacientes de mayor edad).
 Tipo II desplazamiento mínimo (<5mm o/y < 10°
angulación): halo por 12 semanas.
Tratamiento: depende del tipo de fractura.
 Tipo II desplazadas: tracción + posterior halo o cirugía.
- Lesiones x avulsión de lig transverso: collar blando 4-6 semanas.
Ambos con altos % de consolidación (>90% de los casos).
- Arco posterior: collar rígido 10-12 semanas.
○ Tracción con compás de Garden Wells, tenazas que
- Arco anterior: halo vest, fusión qx C1-C2 en inestabilidad
van ajustadas al cráneo, se les asocia peso (peso
asociada, para poder estabilizar.
depende del tipo de fx).
- Fx Jefferson y masa lateral:
○ Tratamiento quirúrgico: osteosíntesis anterior con
 Sin desplazamiento o mínimo ≤ 5 mm: collar rígido o halo
tornillo, artrodesis Atlantoaxial (fusión C1-C2).
por 3 meses.
- Tipo III: Halo Vest (8-12 sem, 95% consolidación), Collar Rígido.
 Desplazamiento ≥7 mm (implica que ligamento transverso
se ha roto y que es altamente inestable): tracción y
ESPONDILOLISTESIS TRAUMÁTICA DE C2 (FX DEL COLGADO):
posterior instalación de halo o estabilización qx (artrodesis
Generalidades: 15% de fracturas columna cervical.
C1-C2 o artrodesis C0 (occipucio)-C2 (axis)).
- Se define como fx de lámina, faceta articular, pars o pedículo
de C2.
Rotura Ligamento Transverso:
Mecanismo: flexión.
- Lesión neurológica es infrecuente: fragmentos de orientación
Imagenología: en rx simple se ve desplazamiento de masas laterales > 7 centrífuga con respecto a la médula (se alejan de la columna).
mm, o ADI >5 mm. - Criterios inestabilidad: angulación C2-C3, translación anterior,
Clasificación: desplazamiento o diástasis.
- Tipo I: lesión intrasustancia (sust media) del ligamento, siempre qx, Mecanismo: hiperextensión + carga axial, en accidentes
- Tipo II: avulsión de masas lateral del lig, puede ser manejo ortopédico. vehiculares o caídas.
Tratamiento: depende del grado de desplazamiento que tengan. Imagenología:
- AADI ≤ 5mm + indemnidad neurológica: collar rígido x 6 semanas. - Rx: simple lateral de columna cervical la muestra 95% de los
- AADI > 5mm + lesión tipo II (avulsión ósea): evaluación caso a caso. casos.
Collar rígido o Halo Vest según el grado de inestabilidad. - TAC: mucho más específico. Permite caracterizar
- AADI > 5mm + lesión tipo I (intrasustancia del lig transverso): artrodesis adecuadamente la fractura y eventualmente planificar cx.
C1-C2 (se asume como imposible la reparación del ligamento transverso).
Clasificación: “Levine y Edwards” - RNM: excelente evaluación de las partes blandas. Indicada
- Tipo I (70%): fx pars bilateral con translación <3mm y sin ante la sospecha de lesión de: disco intervertebral (herniación
angulación. discal), ligamentos posteriores, compromiso medular
- Tipo II (27%): traslación > 3mm y angulación, por lo tanto, rotura (compromiso neurológico), evaluación de arteria vertebral.
de Ligamento Longitudinal Posterior y disco C2-C3. - Inestabilidad mecánica: translación anterior, cifosis >30°, pérdida
 Tipo IIA: fx más oblicua. Con marcada angulación sin de altura de cuerpo vertebral (>50%), fx de elementos posteriores
translación → no traccionar, por riesgo de desplazamiento y (arco, facetas), ensanchamiento interespinoso (falla elementos
compromiso neurológico secundario. posteriores).
- Tipo III: fx de pars + luxación facetaria C2-C3. Muy inestable, Clasificación:
Alta incidencia de déficit neurológico. - Flexión-compresión:
 Accidentes x zambullida.
 Hasta 50% lesión elementos posteriores (por distracción de
los elementos posteriores).
 Teardrop fractures (una de las fx más comunes), Altamente
inestable (lesión disco, LLA, LLP y articulación facetaria).
Distinguir de fx avulsivas simples (estables mayoría) por
distracción del ligamento longitudinal anterior.
 Aquí también están las lesiones por estadillo del cuerpo
vertebral (fracturas tipo Burst).
Tratamiento: - Flexión-distracción: se produce lesión de los elementos
- Tipo I y IA: collar rígido. posteriores, no necesariamente dañando los elementos
- Tipo II: reducción suave (tracción) + Halo Vest x 6-8 sem. Las anteriores.
desplazadas (>5mm y angulación >10°) deben ser sometidas a  Esquince por hiperflexión (diástasis entre los procesos
tracción y posteriormente un Halo. espinosos, con probable lesión del ligamento interespinoso
- Tipo III: es habitualmente de indicación qx. Existen diferentes y del ligamento amarillo): disrupción lig posterior sin fx.
tipos de artrodesis con tornillos y placas, o con tornillos y barras  Subluxación: pérdida del alineamiento de los cuerpos
que se hacen por posterior, anterior o combinadas en 360º. vertebrales, especialmente del muro posterior, que indica
Fijación posterior, fijación anterior (ACDF), fijación combinada. una pequeña anterolistesis de la vértebra suprayacente.
 Reducción y estabilización con tornillos y placas.  Lesiones facetarias:
 Estabilización y fusión anterior con placa más injerto ○ Luxación facetaria unilateral/hemiluxación facetaria:
intersomático o canastillo. puede producir subluxación.
○ Luxación facetaria bilateral: asociado con daño
LESIONES DE COLUMNA SUBAXIAL: C2-C7. significativo medular (por ocupación del espacio x
Generalidades: estructuras óseas, cuando se produce el
- 2/3 de fracturas y 3/4 de luxaciones entre C3 y C7. desplazamiento anterior de la vértebra), lesión de
- 17% de fx de C7 o luxaciones C7-T1. todas las estructuras ligamentarias excepto LLA. Es
- 10-26% lesiones cervicales combinadas altas y bajas (lesiones altamente inestable.
axiales entre C1-C2 y subaxiales). ○ Luxación facetaria bloqueada: faceras en percha. El
- 10-15% lesiones columna no contiguas (hay que buscar desplazamiento de las vértebras es tal que la faceta
también en la columna torácica y lumbar). suprayacente cae por anterior de la faceta
Imagenología: infrayacente, bloqueándose. Es de muy difícil manejo y
- Rx simple: S 82 – 85% adultos, y 79% niños. AP, Lat y oblicuas, se asocia a un alto % de lesión medular y su reducción
proyección del nadador (ubicaciones difíciles; cérvico-dorsal o es bastante compleja.
unión entre C7 y T1). Debe aparecer desde el occipucio hasta - Extensión-distracción: en pacientes ancianos o que tienen una
mitad sup de T1 (para que lesión C7-T1 no pase desapercibida). columna rígida o espondilótica, o columnas con DISH o
Criterios de inestabilidad: >3,5mm de desplazamiento anterior, o espondilitis anquilosante.
angulación > 11°.  Hallazgos: espacio retrofaríngeo aumentado,
 AVO tejidos blandos: entre la cara anterior del cuerpo ensanchamiento espacio discal, fx avulsiva osteofitos
vertebral y la columna aérea (C1: no debería ser >10mm, anteriores o esquina anteroinferior de vértebra (señal de
C3: no >4mm y C7: no >15mm). disco degenerativo).
 Rectificación de la columna cervical en la que se pierde la Tratamiento:
lordosis habitual de la columna, observándose esta recta o - Indicaciones tratamiento qx:
incluso cifosis.  Imposibilidad reducción anatómica (lesión irreductible).
 Espacio discal:  Inestabilidad persistente.
○ Ensanchamiento: hemiluxación, luxación o distracción  Cifosis > 15°.
a este nivel.  Fx compresiva cuerpo vertebral de ≥ 40%.
○ Estrechamiento: hernia traumática del disco.  Subluxación ≥ 20%.
 Distancia interespinosa: que de estar aumentada debe  Compresión medular irreductible.
hacer sospechar una lesión de los elementos ligamentarios - Lesiones Tipo Burst o por compresión:
posteriores y por lo tanto una lesión inestable.  Compromiso neurológico: vertebrectomía anterior +
- TAC: permite excelente reconstrucción + canastillo y placa (canastillo relleno con
evaluación ósea, visualización hueso).
en zonas difíciles en rx simple  Inestabilidad mecánica sin compromiso neurológico
(charnela occipito-cervical, discutible el tto quirúrgico:
cérvico–torácica). Además, es ○ Qx: x vía post o ant (tornillos pediculares o a las masas
posible evaluar mejor laterales por vía posterior, fusión anterior con placa).
elementos posteriores, facetas ○ Ortopédico: Halo vest.
y láminas. Permite detectar - Lesiones Flexión–Compresión: halo vest para fracturas menores
11,2% + de lesiones por sobre rx de columna anterior y cirugía en casos de inestabilidad y
en lesiones severas de cabeza. compromiso neurológico.
 Indicaciones de TAC como  Estabilización circunferencial: anterior y posterior.
primera alternativa (sólo 1+
= alto riesgo). →
- Luxación y fractura facetaria: - Desejes de procesos espinosos dorso-lumbares: rotaciones a
 Reducción cerrada: tracción craneal (solo en paciente derecha o izquierda, o aumento de los espacios palpables entre
despierto y cooperador (monitoreo neurológico) porque los procesos espinosos (debe hacer sospechar de lesión).
hay gran riesgo de herniación del disco, y el paciente tiene - Compromiso neurológico: radicular, medular; sospechar fx de
que avisar, para detener el procedimiento). columna.
○ Fx facetaria aislada: ortesis o halo. Imagenología:
○ Fx facetaria >50% altura: es de tratamiento quirúrgico. - Rx simple AP y Lateral. En tabla larga para traslado.
 Reducción abierta: falla tto cerrado (luxación facetaria, Posteriormente los pacientes que ya han sido evaluados y que
disociación de masas laterales, empeoramiento tienen una fx de columna, no deben permanecer en tabla larga
neurológico), presentación tardía (>10 días en que no es porque la posibilidad de desarrollar escaras es alta después de
posible un tto cerrado). 6h, así que deben ser trasladados a una cama con técnica de
 Luxación facetaría unilateral: movilización en bloque.
○ Sin fractura: intentar reducción cerrada + HALO.  Pedir rx de segmento afectado por sospecha clínica
○ Tratamiento quirúrgico en: falla reducción cerrada, RM - TAC:
demuestra herniación discal (fijación ant + disectomía).  Politraumatizado (saltarse las rx y solamente tomar TAC).
 Luxación facetaría bilateral:  Ante sospecha radiológica de fractura.
○ Estabilización qx: combinación de abordaje anterior y - Características de fractura tipo A: por compresión o
posterior (ant-post-ant). acuñamiento vertebral. Se ve pérdida altura cuerpo vertebral:
- Lesiones por extensión-distracción: Más común en la parte anterior del cuerpo vertebral,
 Pacientes jóvenes: descompresión temprana (asociada a deformidad en xifosis, disminución de altura de pared posterior
herniación discal). del cuerpo vertebral.
 Pacientes ancianos: tener en cuenta que el halo en  Características radiografía de fractura de Burst o estallido:
pacientes >65 años presenta muchas complicaciones tipo A por mecanismo de carga axial. Compromiso
(principalmente en la expansión torácica; puede llevar a columna anterior y media, con fragmento retropulsado a
neumonías, alteraciones de la ventilación, incluso muerte). canal medular, ensanchamiento interpedicular y lámina
Complicaciones: crack (fx de la lámina en forma longitudinal).
- Lesión arteria vertebral: 11% de pacientes con lesión cervical. - Características radiológicas de fractura de Chance: hay un
- Deterioro neurológico: 6% de los casos (inmovilización componente distractor de los elementos posteriores de la
inadecuada, hipotensión sostenida, necrosis espinal ascendente vértebra. Hay ensanchamiento proceso espinoso y procesos
(por isquemia), hematoma epidural (SA), lesión arteria vertebral) transversos, pedículos alargados (por la distracción), aumento
- Complicaciones del halo. altura cuerpo vertebral, fx a través de la pars y de pared
- Complicaciones qx. posterior de vértebra.
- Signos de rotación radiológica: si están presentes, la fx es
LESIONES DE COLUMNA TÓRACO-LUMBAR: altamente inestable. Fractura vertical de ap. transversas,
Generalidades: es el segmento que más frecuentemente se ve luxación costillas y esternón, fx de las costo-transversas, pérdida
afectado por fractura en la columna; 50% de todas las lesiones del eje de cuerpo vertebral y apof. espinosas.
de columna. Lesiones asociadas en otro nivel (7-9%). Clasificación: AO.
Mecanismos: compresión, distracción y rotación, x - A: compresivas con acuñamiento vertebral y estallido.
hiperextensión son raras (2,5% de todas las lesiones de columna).  66% frecuencia.
- Accidentes de alta energía: vehiculares, caídas de altura,  14% Lesión neurológica.
deportivos. - B: hay distracción de los elementos posteriores (como chance).
Tipos específicos de fractura:  15% frecuencia.
- Fracturas por Flexión-Distracción (Chance): flexión de la  32% Lesión neurológica.
columna con distracción de los elementos posteriores, que - C: las que tienen rotación y cizallamiento. Las más inestables.
puede llevar a una fx que pasa desde los elementos posteriores  19% frecuencia.
al cuerpo vertebral. Tiene alta predominancia de lesiones  55% Lesión neurológica.
intraabdominales asociadas (45%): principalmente desgarro Tratamiento:
mesentérico y hemorragia intraabdominal y 10 a 15% lesiones Indicación no quirúrgica: podría ser un corsé según segmento.
neurológicas. En la actualidad este tipo de lesión es menos - Fx compresivas:
frecuente dado los elementos de seguridad de los vehículos y la  ¿Cifosis < 30°? o < 15°? (no está claro en la literatura).
incorporación del cinturón de tres puntos en reemplazo del de  Compresión cuerpo vertebral <40%.
dos puntos, el que sometía a gran presión la zona abdominal y  Compromiso canal <50%.
no detenía la flexión de la columna).  Fx burst tipo estable.
- Fx tipo Burst o por estallido: fx de calcáneo y platillos tibiales:  Fx flexo distractoras ósea < 15° cifosis.
siempre se debe descartar con imágenes estas lesiones en un - Manejo conservador:
paciente con una fractura por estallido vertebral (x mecanismo ○ Reposo en cama plana (muchas veces se ha usado el
de carga axial). lecho hiperlordotico para mejorar la compresión de la
- Cerca del 7% de lesiones medulares no tienen lesión ósea, este columna anterior).
tipo de lesiones se denominan SCIWORA (spinal cord injury ○ Analgesia.
without radiological abnormality), es decir lesión medular sin ○ Manejo de la hemodinamia.
lesión rx aparente. Este tipo de presentación de las lesiones de ○ Corsé.
columna es más frecuente en la edad pediátrica en que la Indicación quirúrgica:
elasticidad aumentada de la columna explica la lesión medular - Indicaciones de emergencia de tto: déficit neurológico
sin lesión ósea. progresivo (lo que está supeditado al manejo de otras lesiones
Clínica: antecedente traumático: caída a nivel, accidente de que pueden comprometer la vida, como son fx de pelvis, fémur,
tránsito, dolor dorso-lumbar, dolor palpación columna vertebral o incluso lesiones más graves como hemoneumotórax, lesiones
dorso-lumbar. grandes vasos, etc.), déficit neurológico incompleto asociado
Examen clínico completo: en la exposición se verán todos los con luxación irreductible.
sistemas, y no olvidar examen de columna. Al paciente hay que - Instrumentalización: con tornillos especiales que se ponen por
movilizarlo en bloque y mirar y palpar toda la columna. vía posterior y que llegan al cuerpo vertebral, que se asocia a
- Hematoma Dorso-Lumbar barras para producir la distracción y la ligamentotaxis para la
reducción de la fractura.