Manejo Inicial del Politraumatizado

Dr. José Retamal C.

Los traumatismos son la primera causa de muerte durante las primeras cuatro décadas
de la vida. En los Estados Unidos es la primera causa de muerte en menores de 45 años
y la cuarta en todos los grupos de edad.

El grupo de población más afectado se encuentra entre los 15 y los 45 años, promedio
de 23 años) con resultados económicos nefastos por la pérdida de años de vida
productiva.

Por cada muerte debida a un traumatismo se producen dos casos de invalidez

permanente. Por otra parte, el costo de la atención médica del traumatizado asciende en
forma muy importante.

La prevención es la medida más importante, pero cuando no es posible o suficiente, las

primeras medidas son las más importantes para reducir la mortalidad y morbilidad
asociada al trauma.

La muerte de los pacientes traumatizados tiene una distribución trimodal:

 Muerte inmediata: más del 50% de los casos, ocurren en el sitio del accidente

O inmediatamente después. Las causas más frecuentes son laceraciones del cerebro,
tronco encefálico, medula espinal, corazón o grandes vasos.

 Muerte precoz: aproximadamente el 30% de los casos, ocurren durante los

primeros minutos o después de algunas horas de producido el incidente. Algunos
han llamado este tiempo la “hora de oro” del paciente traumatizado. La muerte
ocurre como consecuencia de un hematoma subdural, epidural, hemo-
neumotorax, ruptura de vasos, laceraciones hepáticas, fractura de pelvis, lesiones
múltiples con pérdida de volumen. Son consideradas como muertes prevenibles

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 con posibilidad de procedimientos quirúrgicos si son tratadas a tiempo en centros
adecuados con recursos adecuados y personal entrenado.

 Muertes tardías: ocurren días o semanas después del trauma y son causadas en
un 80% de los casos por sepsis o falla orgánica múltiple.

En muchas enfermedades críticas, el resultado final dependerá de la calidad de la

evaluación y del tratamiento inicial. El traumatismo puede afectar cualquier órgano o
sistema, por lo que es necesario que el personal médico y paramédico que atiende a
estos pacientes pueda reconocer y tratar las múltiples variantes de las lesiones
traumáticas.

Debe existir un equipo con un líder que mantenga el orden y la tranquilidad y adopte las
decisiones correctas y establezca las prioridades, identificando las lesiones de riesgo
vital las que deben ser enfrentadas primero y dejando para después las menos graves.

Para el diagnóstico y tratamiento de las lesiones que amenazan la vida del paciente
cuando ingresa al servicio de urgencias o en la misma escena, el tiempo es esencial. Es
necesario seguir un esquema ordenado, rápido, sencillo, fácil de recordar y de aplicar.
Este esquema ha sido difundido por el Colegio Americano de Cirujanos.

Si bien a continuación se separan estas fases con fines didácticos, en la práctica estos
procesos se llevan a cabo en forma simultánea y se repiten cíclicamente.

La Revisión Primaria y Secundaria deben repetirse con frecuencia durante el proceso

de atención con el fin de detectar cualquier condición de deterioro del paciente y
establecer su tratamiento inmediato.

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 1. Evaluación inicial

2. Resucitación

3. Evaluación secundaria

4. Tratamiento definitivo

1. Evaluación inicial

Su objetivo es evaluar, de una forma rápida y precisa, las funciones vitales y de

inmediato proceder al tratamiento de cualquier lesión que amenace la vida.

Es un examen rápido, preciso, eficiente que cubriendo todas las funciones vitales no
debe tomar más de 2 minutos. El objetivo es identificar las lesiones que hagan peligrar la
vida del paciente si no son tratadas de inmediato. Debe ser un procedimiento
organizado, paso a paso, porque se pueden pasar inadvertidas lesiones críticas mientras
lesiones menos graves pueden ser consideradas prioritarias.

Se utiliza la nemotecnia A, B, C, D, E y comprende:

A. Vía Aérea con control de la columna cervical.

B. Respiración y Ventilación.

C. Circulación con control de la hemorragia.

D. Daño neurológico.

E. Exposición del paciente con prevención de la hipotermia.

La secuencia A, B, C, D, E debe seguirse estrictamente, sólo cuando se ha evaluado y

tratado completamente la A, se avanza a la B, y tratar la respiración, y así

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sucesivamente. Si durante esta secuencia ocurre un deterioro en uno de los pasos
anteriores, el proceso deberá comenzar de nuevo.

Aunque existen diferencias entre los adultos, niños y embarazadas y requieren estudios
especial, las prioridades de la evaluación son las mismas.

Durante la revisión primaria se debe utilizar sus sentidos, estar atento, observar, palpar
y escuchar.

VÍA AÉREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL

La principal causa de muerte en los pacientes traumatizados es la incapacidad para

proporcionar oxígeno al cerebro y demás estructuras vitales. Por esta razón la primera
prioridad consiste en lograr una vía aérea permeable y segura, que permita suministrar
oxígeno y asegurar que llega a los pulmones para un adecuado intercambio gaseoso.

Para evaluar: observe, palpe y escuche. El hacer hablar al paciente, por ejemplo
preguntarle como esta, nos da información sobre su vía aérea, su respiración y su
estado neurológico.

Debe suponerse que todo paciente traumatizado tiene lesión de la columna cervical
hasta que se demuestre lo contrario.

Todas las maniobras tendientes a evaluar y asegurar la vía aérea deben hacerse con
protección de la columna cervical. Esta protección consiste en evitar los movimientos de
flexión, extensión y rotación de la cabeza, se logra mediante el empleo de un collar
cervical semi-rígido, o en su defecto, con un asistente que sujete firmemente con las
manos la cabeza por los lados, evitando cualquier movimiento del cuello.

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Como obtener radiografías no es prioritario durante la Revisión Primaria, la
inmovilización cervical debe mantenerse hasta que las condiciones del paciente
permitan hacer estudios radiológicos y evaluación por el traumatólogo

Signos de Obstrucción de la Vía Aérea:

• Agitación.

• Alteración de la conciencia.

• Retracciones intercostales y empleo de los músculos accesorios.

• Respiración ruidosa: estridor o ronquidos.

Hacer al paciente una pregunta sencilla, por ejemplo su nombre, permite evaluar el
estado de conciencia, el esfuerzo respiratorio, la calidad de la voz y la presencia de
ruidos respiratorios anormales. En un paciente que habla claramente puede decirse que
la vía aérea no está comprometida.

Pacientes con Riesgo de Obstrucción de la Vía Aérea:

• Paciente inconsciente con trauma craneoencefálico.

• Paciente bajo efectos de drogas o alcohol.

• Trauma maxilo-facial severo. Trauma cervical.

• Trauma torácico.

• Negativa para acostarse en decúbito supino

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En ocasiones, es preferible adelantarse a los signos clínicos y “prevenir” la obstrucción.
Esto es especialmente cierto en pacientes con trauma maxilofacial y cervical, en quienes
el manejo inicial “preventivo” de la obstrucción de la vía aérea puede ser relativamente
fácil, pero una vez establecida la obstrucción se hace extremadamente difícil.

Medidas iniciales: consisten en la administración inmediata de oxígeno, la remoción de

detritus, vómito, sangre, secreciones, piezas dentales u otros cuerpos extraños que
puedan obstruir la vía aérea superior. La cavidad oral se explora con los dedos y
mediante un aspirador, preferiblemente rígido, se limpia completamente.

Medidas de mantenimiento: en pacientes con compromiso de la conciencia, la lengua

cae hacia atrás y obstruye la hipofaringe; en ellos es útil la elevación anterior del
mentón, el levantamiento de la mandíbula desde los ángulos maxilares o el empleo de
cánulas naso u orofaríngeas.

El uso de cánulas nasofaríngeas debe evitarse cuando se sospecha fractura de cara por
la posibilidad que la sonda pase al cerebro (existencia de equimosis periorbitaria,
hemorragia nasal o rinorraquia) por el riesgo de producir lesión cerebral. No se utilizan
cánulas orofaríngeas en pacientes conscientes por la posibilidad de inducir vómito y
broncoaspiración.

Vía Aérea Definitiva: el establecimiento de una vía aérea definitiva consiste en colocar
un tubo dentro de la tráquea, inflar el balón para prevenir la aspiración de contenido
gástrico, asegurarlo debidamente y conectarlo a una fuente de oxígeno.

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Existen tres formas de conseguirla y la escogencia de una u otra depende de cada
situación clínica particular:

1. Intubación orotraqueal: SIEMPRE realizar a cuatro manos, es decir, dos intuban y

dos fijan la columna del paciente por la posibilidad de daño en la columna cervical.

2. Intubación nasotraqueal

3. Vía aérea quirúrgica:

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Causas de alteraciones post traumáticas de la ventilación

Obstrucción de la vía aérea

Aspiración

Neumotórax, hemotórax o ambos

Contusión pulmonar

Herida abierta de la pared

Lesión craneoencefálica o sección medular

La ventilación efectiva puede establecerse mediante dispositivos ambú. Si se realiza

entre dos personas, una sellando la mascarilla y la otra insufla aire, la técnica se realiza
más efectiva.

Entonces,

1. En pacientes conscientes, con respuesta verbal espontanea, la vía aérea esta

permeable, ventila en forma adecuada y su cerebro esta perfundido.

2. La obstrucción de la vía aérea es una de las principales complicaciones del

paciente inconsciente o con disminución de consciencia, lo que sucede es que la
lengua producto de la relajación de la musculatura del piso de la boca y de la
propia legua cae sobre la hipofaringe y produce obstrucción de la vía aérea. Se
suma además la disminución del reflejo de la tos y del esfínter esofágico, por lo
que aumenta el riesgo de aspiración. Siempre hay que realizar maniobras de
tracción y elevación de la mandíbula, controlando SIEMPRE la columna cervical,
y resolver la obstrucción si la hay.

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 Se puede mantener permeable la vía aérea con la cánula orofaringea, pero sólo
en pacientes inconscientes. Es sólo una solución temporal hasta poder realizar el
manejo definitivo de la vía aérea. No la protege, sólo la permeabiliza.

3. SIEMPRE habrá lesión en columna cervical en un politraumatizado hasta que se

demuestre lo contrario, por lo tanto hay que evitar hiperextender, hiperflexionar o
rotar la cabeza y cuello del paciente.

4. La evaluación y manejo rápido de la vía aérea es crucial para la sobrevida

inmediata del paciente. El primer objetivo es permeabilizar la vía aérea.

VENTILACIÓN

Para evaluar la ventilación se debe exponer completamente el tórax; inspeccionar la

simetría de la caja torácica, la amplitud de movimientos de ambos hemitórax, buscar
heridas y distensión de las venas del cuello; palpar el tórax para identificar fracturas,
dolor, o enfisema subcutáneo, y el cuello para establecer la posición de la tráquea;
percutir para evaluar la matidez o hiperresonancia del tórax; auscultar la calidad y
simetría de los ruidos respiratorios.

Los signos de inestabilidad respiratoria son:

 Inconsciencia

 Cianosis

 Frecuencia respiratoria mayor 35 o menor a 10 ciclos por minuto

 Movimientos torácicos asimétricos

 Incoordinación toraco-abdominal o fatiga muscular

 Presencia de crepitación subcutánea

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  Heridas torácicas (neumotórax abierto)

El objetivo de nuestro manejo será conseguir la máxima oxigenación, mejorando el

aporte de oxígeno y una adecuada ventilación.

Siempre aportar oxígeno a la máxima concentración posible.

C. CIRCULACIÓN Y CONTROL DE HEMORRAGIAS

Entre las causas de muerte precoz del paciente traumatizado en el servicio de urgencias
y en la escena y que es manejable, destaca la hemorragia, la cual puede responder al
tratamiento.

Debe suponerse que cualquier grado de hipotensión en un paciente traumatizado es

secundario a hemorragia, hasta que se demuestre lo contrario. Asegurada la vía aérea y
la ventilación, se procede con la evaluación del estado hemodinámico.

Existen elementos de observación que nos proporcionan información importante sobre

el estado hemodinámico del paciente:

 Estado neurológico

 Color de la piel y llene capilar

 Pulso

1. Estado neurológico: el volumen sanguíneo se reduce a la mitad, la función

cerebral disminuye significativamente, lo que se manifiesta en una alteración de
consciencia, por lo tanto si el paciente está consciente nos indica que tiene un
volumen sanguíneo circulante suficiente para mantener la perfusión cerebral. Un

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 estado de agitación psicomotora en un paciente traumatizado debe considerarse
como indicador de hipoxia cerebral.

2. Color de la piel y llene capilar: se realiza presión sobre el lecho ungueal de las
uñas o de la eminencia hipotenar, la recuperación de la coloración rosada debe
ser menor a 2 segs, si es mayor nos indica que no están bien perfundidos.
Aunque el llene capilar no es un buen indicador del estado circulatorio, pues
existen otros factores que la influyen, como temperatura fría, uso de
vasodilatadores farmacológicos, shock medular, edad avanzada. Debe ser usada
en conjunto con las otras evaluaciones. Una piel pálida, fría, sudorosa y de color
cenizo es signo inequívoco de hipovolemia severa, sumado a un llene capilar
mayor a 2 segs.

3. Pulso: evaluar presencia, calidad y regularidad. La presencia de un pulso

periférico palpable nos proporciona un cálculo de la presión sanguínea. Palparlo
rápidamente nos ayudara a saber si el paciente esta taquicardico, bradicardico o
con un ritmo irregular, también nos orienta sobre los valores de presión arterial
sistólica.

Pulso radial presente: presión sistólica mayor a 80mmHg

Pulso femoral presente: presión sistólica mayor a 70mmHg

Pulso carotideo presente: presión sistólica mayor a 60mmHg

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 Si el pulso es fuerte y rítmico nos indica una contracción coordinada y por lo
menos un 50% de volumen sanguíneo circulante.

CONTROL DE HEMORRAGIAS

En caso de hemorragia externa hay que aplicar presión directa para controlar la
hemorragia hasta que el paciente sea trasladado a un centro hospitalario con
equipamiento adecuado. Los vendajes compresivos son de gran ayuda para controlar
hemorragias.

Si se sospecha hemorragia interna, hay que examinar el abdomen y evaluar por signos
de lesión, junto con el aporte generosos de volumen. Siempre evaluar la pelvis, pues si
hay fractura de ella, ésta es la principal causa de sangramiento intra-abdominal. No
olvidar las heridas de cuello cabelludo que sangran abundantemente.

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Las hemorragias ocultas en la cavidad torácica, abdominal o en zonas musculares
alrededor de una fractura pueden ser la causa de la pérdida de sangre.

Las pérdidas sanguíneas en un paciente traumatizado son de los siguientes cinco

orígenes:

• Hemorragia externa.

• Tórax.

• Abdomen.

• Pelvis.

• Fracturas de huesos largos

MANEJO

Siempre y a todo paciente aportar oxígeno

Se debe insertar accesos venosos periféricos 14 o 16 Fr, lo más gruesas posibles y

más cortas para obtener un adecuado flujo. En el mismo momento se debe aprovechar
de tomar muestras de sangre para clasificación, gases y química básica (hematocrito,
función renal, ELP, glicemia, prueba de embarazo).

Se prefieren en general las venas de los miembros superiores, evitando canalizar las
venas que crucen los sitios lesionados. En caso de tener dificultades para canalizar una
vena por punción percutánea, se debe recurrir a la disección de las venas de los
miembros superiores o de la safena en la región premaleolar o inguinal. La safena debe
evitarse en pacientes con traumatismo abdominal penetrante en quienes pueda
suponerse lesión de la vena cava inferior.

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Después de haber administrado dos a tres litros de solución electrolítica y no se
observa repunte del paciente, se debe indicar sangre del tipo específico del paciente,
si no está disponible se debe usar sangre tipo 0.

El éxito de la resucitación se mide evaluando mejoría del estado de conciencia,

disminución de la frecuencia cardiaca, mayor amplitud del pulso, mejoría de la coloración
de la piel y del gasto urinario. Si la respuesta es favorable se puede disminuir la infusión
de líquidos; si es transitoria o no existe, debe continuarse la administración de líquidos.

Instalar sonda urinaria de ser posible. La colocación de sonda vesical tiene como
objetivo principal facilitar la medición de la diuresis, que es el mejor parámetro indicador
de la volemia. En un paciente con un trauma cerrado y sospecha de ruptura uretral no se
debe colocar sonda Foley si existe sangre en el meato urinario o en el escroto o no es
posible palpar la próstata, la sonda Foley está contraindicada.

Sonda gástrica: la sonda nasogástrica se coloca para disminuir la distensión del

estómago y el riesgo de broncoaspiración. La presencia de equimosis periorbitaria debe
alertar sobre la existencia de fracturas de cara y contraindica el paso de la sonda por la
nariz pues hay riesgo de introducirla en la cavidad craneana. En esta situación el paso
deberá hacerse por la boca.

D. DAÑO NEUROLÓGICO

La evaluación neurológica al terminar la evaluación primaria debe ser rápida, se mide el

nivel de consciencia y la reacción pupilar del paciente, usando la siguiente evaluación:

A: Alerta

B: Responde a estímulos verbales

D: Responde a estímulos dolorosos

I: Inconsciente

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Debe comprobarse si el paciente está alerta, si hay respuesta a estímulos verbales o
solamente a estímulos dolorosos o si está inconsciente. La calificación en la Escala de
Coma de Glasgow se lleva a cabo durante la evaluación secundaria.

Un paciente agresivo siempre debe ser interpretado como consecuencia de la hipoxia.

Cualquier cambio en el estado neurológico del paciente se debe interpretar como parte
de una patología intracraneana o disminución de la oxigenación del SNC.

Por lo tanto, Por esta razón ante un paciente con cambios de conciencia debe
reevaluarse frecuentemente el estado de la vía aérea, la ventilación y el compromiso
hemodinámico.

El examen de las pupilas se limita durante la revisión primaria a evaluar su tamaño,

simetría y la respuesta a la luz. Toda asimetría en el diámetro pupilar mayor de 1mm
se considera anormal.

E. EXPOSICIÓN DEL PACIENTE Y PREVENCIÓN DE LA HIPOTERMIA

El paciente debe desvestirse completamente, cortando la ropa en caso necesario para

facilitar su evaluación completa. Una vez desnudo debe cubrirse con mantas secas y
tibias para prevenir la hipotermia. Lo ideal, y tal vez la mejor medida en la prevención de
la hipotermia, es la administración de las soluciones electrolíticas tibias (39°C, entre
38 y 40°C). Se puede utilizar un horno microondas que permita calentar los líquidos
hasta alcanzar esta temperatura. La sangre y sus derivados no se deben calentar por
este sistema.

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La hipotermia empeora el pronóstico de los pacientes politraumatizados, aumentando
sus complicaciones, es por eso que es tan importante evitarla.

REVISION SECUNDARIA

Cuando está completa la Revisión Primaria, iniciada la Resucitación y los parámetros del
ABC se encuentran controlados, se comienza la Revisión Secundaria. El estado de la
vía aérea, la protección de la columna cervical, la función respiratoria, el estado
circulatorio y la evolución neurológica deben ser periódicamente reevaluados, buscando
cualquier signo de deterioro.

La Revisión Secundaria comprende cuatro aspectos:

• Reevaluación frecuente del ABC.

• Anamnesis.

• Examen físico.

• Estudios diagnósticos.

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