INTRODUCCION La sociedad no ha tenido hasta el momento xito en su bsqueda para encontrar vas para prevenir el trastorno de apego reactivo

(TAR) en general, ni tampoco xito en el desarrollo de mtodos teraputicos para cada nio individualmente. Si las primeras relaciones en la vida han sido errneas, parece ser muy difcil remediarlo ms tarde. El comportamiento aparece como una ventana abierta de par en par desde el nacimiento y que, paulatinamente, se va cerrando hacia, ms o menos, los tres aos de edad. Mi esperanza es dar al lector una aproximacin realista al problema, y trazar un amplio abanico de trayectorias prcticas y tericas en este sugestivo campo. Observe, por favor, la distincin en el ttulo de trastorno de apego reactivo severo: el caso no es el nio que ha vivido acontecimientos traumticos nicos stos tienen un pronstico mucho mejor sino que el tema concierne a los nios que han experimentado mltiples acontecimiento traumticos, quizs hambre, y una continua carencia de cuidados y atencin parental en sus primeros aos. Tambin la estructura y la comprensin teraputica de este libro pueden considerarse como herramientas que proporcionan una base segura para el nio. La seguridad emocional es una necesidad para casi todo el resto de las lneas emocionales. Si se ofrece el entorno seguro, algunos nios que, a primera vista, parecen ser casos casi desesperados, comenzarn a desarrollarse ms rpidamente despus de un ao o dos. Otros, con minusvala ms genuina, tambin funcionarn mejor, pero necesitarn del entorno seguro durante ms aos. Tambin, es importante comprender que estos nios son nios normales, y que un entorno temprano anormal ha sido la causa de su comportamiento anormal. En este libro se ha puesto un esfuerzo enorme para hacer comprensible y desmitificar el comportamiento de estos nios con trastorno de apego reactivo. No se puede resolver un problema a menos que se comprenda profundamente la naturaleza del mismo, y los problemas del trastorno de apego reactivo tienen una tendencia a distorsionar nuestro sentido de la proporcin. Se ha utilizado numerosos ejemplos diarios tericos y prcticos para ilustrar los sntomas. Si he tenido xito, no ser difcil comprender el contenido de este libro, por cuanto el trabajo con nios con trastorno de apego reactivo en la prctica, es un reto constante a nuestras convicciones y a nuestra responsabilidad. Esta es una gua que intenta responder a algunas de las preguntas ms frecuentes, que surgen entre quienes trabajan con nios y jvenes con trastorno de apego reactivo. Por qu hay un nmero creciente de nios con trastorno de apego reactivo? Cules son las causas del desarrollo del trastorno de apego reactivo en el nio? Cmo se manifiesta en el comportamiento y en la personalidad? Cmo realizar tratamientos o terapias en los diferentes estadios del desarrollo en la infancia? Cmo prevenir el desarrollo del trastorno de apego reactivo, o bien, cmo reducir los sntomas y las consecuencias?

Qu ocurre con las personas, grupos y organizaciones que trabajan con estos nios? Cmo desarrollar y mantener la actitud teraputica y la estructura del tratamiento?

Pero antes, permtanme ofrecer una introduccin general al problema del trastorno de apego reactivo. QU ES EL APEGO? La teora sobre el apego reactivo y los problemas de apego comienza a ser desarrollada en 1950 por John Bowlby. ste establece la hiptesis de que el apego temprano (0-3 aos) es un cuadro de comportamiento innato en los primates y en particular en los seres humanos. La idea principal de Bowlby era que el sistema de comportamiento de apego se desarrolla con el objetivo de aumentar las posibilidades de proteccin y supervivencia de los nios de pecho. Esta proteccin est basada esencialmente en la proximidad fsica y en el contacto entre la madre y el beb durante los primeros aos. Si se perturba esta proteccin o no llega a establecerse, aparecen ciertos sntomas caractersticos tanto en los padres como en el beb, tales como llorar, buscar al otro, lamentarse, etc. El sistema, de este modo, se activa por la separacin y parece estabilizarse hacia finales del primer ao. En el Test de la Situacin del Extrao, Mary Ainsworth (1978) detect tres modelos de reaccin caractersticos (o estrategias de proximidad) cuando la madre abandona la habitacin, y ms adelante detect un cuarto modelo. Durante este test diseado, simple e ingenioso, la madre y el nio de 1 ao son introducidos en una sala de juego, la madre deja la habitacin dos veces por tres minutos durante el test, y se observan las reacciones del nio cuando la madre sale de la habitacin y cuando regresa. Estos modelos observados a la edad de 1 ao persisten hasta la edad adulta en el 70% de los nios, y parece que se traspasan de una generacin a la otra a travs del comportamiento de apego de quienes cuidan al nio. Los cuatro tipos de apego son: Apego seguro / autnomo El nio reacciona cuando la madre sale de la habitacin, su conducta exploratoria disminuye y se muestra claramente afectado, el regreso le alegra claramente y se acerca a ella buscando el contacto fsico durante unos instantes para luego continuar su conducta exploratoria. Hay una alegra ntima y mutua en el contacto entre la madre y el beb. Apego inseguro-evitativo El nio aparentemente no reaciona ante la ausencia de la madre y contina explorando e inspeccionando los juguetes. Cuando la madre regresa tambin dirige ms su inters hacia los juguetes que hacia el nio. Los estudios demuestran que el nio en verdad, est muy estresado por la ausencia de su madre, y que este estrs persiste por ms tiempo que en el nio seguro. Es como si el nio supiese que si muestra los sentimientos apropiados de la separacin surge el rechazo, y por

eso controla la expresin de estos sentimientos. Se utiliza una gran cantidad de energa para suprimir las reacciones de un apego natural. Apego inseguro-ambivalente El nio se muestra muy preocupado por el paradero de su madre y apenas si explora los juguetes, mostrando angustia y un comportamiento de control an antes de que la madre salga de la habitacin, no retomando la actividad de juego despus del regreso de su madre. El nio vacila entre la irritacin, la resistencia al contacto, el acercamiento y las conductas de mantenimiento de contacto. Parece querer reasegurar una proximidad de la que se siente inseguro. El sistema de apego es, entonces, hablar hiperactivado, sin abandonar la habitacin para satisfacer otras necesidades. Apego desorganizado/desorientado El comportamiento del nio contiene elementos de uno de los modelos anteriores, pero el nio no reacciona ni a la separacin ni a la reunin con ningn modelo coherente. Parece congelado en una posicin rgida, aferrado a su madre pero sin mirarla, volviendo la cara. Este modelo parece estar relacionado ms adelante con disturbios de la personalidad y otros problemas. Aproximadamente el 15% de los nios de 1 ao muestran el modelo desorganizado. Algunos de estos nios (no todos), desarrollan ms tarde trastorno de apego reactivo. Es digno de notar que, solamente el apego seguro/autnomo lleva al nio a explorar y a entusiasmarse con el entorno la mayor parte del tiempo. Los otros tres modelos alternativos consumen tanto la atencin y la energa del nio que, ste pone a un lado la exploracin y el desarrollo, para cubrir la necesidad de una base segura. Como dijo el filsofo griego Arqumedes: Dadme un lugar seguro, y mover la Tierra. Una primera relacin segura es el punto de partida y una premisa para vivir la vida y la evolucin. Estos problemas del contacto desorganizado son el tema principal de este libro. Esta breve descripcin de los modelos de apego en general, se hace tan slo para mencionar la tradicin que sustenta el concepto del trastorno de apego reactivo. Para el lector interesado en una comprensin terica ms profunda de los conceptos de la teora del apego, es insustituble el excelente libro de Shaver y Cassidy (1999). QU ES EL TRASTORNO DE APEGO REACTIVO? Al escribir este libro nos encontramos con un problema fundamental: se investiga intensamente el concepto de apego, pero no est claramente definido el Trastorno de Apego Reactivo, ni tampoco existe un acuerdo sobre el diagnstico. Se discute mucho, y tampoco hay estudios cientficos suficientes para definirlo claramente. Aumentan los estudios sobre los modelos normales de apego tanto en los nios como en las relaciones de pareja, sin embargo, los tipos de apego anormales han despertado escaso inters y hallazgos cientficos. Solamente acontecimientos catastrficos importantes (como la Segunda Guerra Mundial) han producido un mayor nmero de nios abandonados con problemas de apego, y consecuentemente, han estimulado un perodo de investigacin del trastorno de apego reactivo. Los estudios tienen tendencia a ocupar un lugar desigual en los perodos en los que los problemas del trastorno de apego reactivo son frecuentes en la sociedad.

Este problema de documentacin deja, tanto a padres como a mdicos, en un vaco: qu hacer con un nio gravemente trastornado aqu y ahora? Los nios trastornados son, en efecto, muy reales y claman por una accin inmediata todos los das. Para salvar este abismo entre la teora y la prctica, he descrito este problema a travs de historias reales, y he procurado ofrecer a los cuidadores algunas actitudes y herramientas que, en cierto grado, se han demostrado valiosas en la prctica diaria. Tambin se han includo estudios en diferentes campos para facilitar la comprensin. El ttulo Trastorno de Apego Reactivo severo se entiende para limitar el texto a los nios que han sufrido tantas privaciones y estrs en su vida temprana, que mtodos ms tradicionales tales como la psicoterapia, no pueden contactarlos. La caracterstica comn de los nios con trastorno de apego reactivo es una habilidad muy reducida para responder emocional y socialmente de una manera adecuada. Resumiendo, el trastorno de apego reactivo (TAR) cubre una serie conjunta de problemas de comportamiento que se observan frecuentemente en los nios que no han recibido suficiente atencin durante los primeros aos de su vida. Como veremos, el problema del trastorno de apego es complejo, pero para empezar, bastar con mencionar los criterios ms importantes: A. Comportamiento antisocial durante la infancia: Comportamiento intimidatorio, violento y agresivo, falta de destreza para aprender de experiencias sociales (incluyendo castigos/restricciones). El nio puede presentar una intencin sadista o socialmente destructiva, daar a otros nios o animales, presentar una carencia permanente de vergenza, culpa o remordimiento, sentimiento de culpa slo ante una confrontacin. Es tpico un comportamiento de enfrentamiento / fuga / rigidez (vagabundeo, conflictos sin fin, testarudez). B. Comportamiento de apego no selectivo: El nio se mostrar simptico y confiado hacia nuevas personas y hacia personas de contacto fortuito. Es incapaz de distinguir emocionalmente entre personas familiares y no familiares, frecuentemente est pegado (como una lapa). Asimismo presenta un comportamiento afectivo inmaduro (tiene pautas de comportamiento de contacto normales para los 6-12 meses de edad). Igualmente, tiene pautas de contacto cortas y superficiales. Estos contactos indiscriminados no resultarn en una relacin duradera. El diagnstico tiene la premisa de que la privacin, la negligencia y el abuso han sido el elemento ms importante de la infancia temprana, y no puede realizarse con certeza antes de que, aproximadamente, el nio cumpla los siete aos. Hay numerosas variaciones individuales de estos modelos base de apego reactivo, tales como un nio introvertido, cerrado y autodestructivo, que no es capaz de funcionar en las relaciones sociales, y en el otro extremo de la escala, un nio muy extrovertido, impulsivo / agresivo. El problema principal es que el nio est incapacitado para desarrollar relaciones mutuas con los otros de forma cariosa y atenta. Las competencias sociales estn comprometidas y otros aspectos de la vida tales como juegos, aprendizaje, trabajo, tener amigos, la formacin de una familia o de un grupo tambin se ven afectados. Las reacciones negativas de otros (conflictos y decepciones)

alterarn su desarrollo cotidiano. Por esta razn, la capacidad de aprendizaje intelectual no ser puesta en uso suficientemente, y as, se desarrollan problemas secundarios tales como delincuencia y toxicomana. Para ciertos nios, un resentimiento y un traumatismo temprano, as como angustias importantes aaden otros problemas. A menudo los trastornos de apego estn combinados con: Un sndrome de stress post-traumtico (SEPT), estado de estrs crnico debido a un acontecimiento extremadamente traumatizante. Un trastorno de la atencin con hiperactividad (TDAH), comportamiento extravertido y desorganizado debido a problemas nerviosos orgnicos. Un sndrome de autismo postinstitucional (SAPI), estado de pasividad e introversin debido a la negligencia. Sndrome de Tourette, el nio sufre de mltiples tics motrices y vocales durante ms de un ao. En algunos casos tambin se ha visto el uso involuntario de palabras obscenas. Tal vez acompaado de trastorno obsesivo compulsivo y (TDAH). La dolencia est probablemente determinada genticamente.

Slo un examen clnico del nio en cuestin puede establecer cmo los otros problemas interfieren en el apego temprano perturbado. Lamentablemente, en muchas partes, las posibilidades de tales exmenes son escasas. El diagnstico del trastorno de apego reactivo y de sus antecedentes ha sido muy discutido y debatido. En particular porque los profesionales vacilan, por supuesto, en usar un diagnstico tan grave en un estadio tan temprano de la vida, y porque se asocian a este diagnstico mtodos teraputicos demasiados radicales (desarrollados por desesperacin ante la inaccesibilidad emocional de estos nios) tales como la holding therapy1 por la cual el infante es inmovilizado por un adulto durante unas horas, tratando de hacer aceptar al nio la autoridad y el amor de sus tutores o padres adoptivos. Un nio pequeo muri asfixiado como consecuencia de esta terapia. Por supuesto, esto hace al diagnstico an ms controvertido. Este libro est escrito para dar al lector una visin equilibrada del problema, as como varios mtodos que son razonables y prcticos. Mientras tanto espero que la ciencia nos aporte informaciones y mtodos de tratamiento ms eficaces. Pero, cmo surge el trastorno del apego reactivo en general? Describir mi punto de vista personal del problema. Tiene que ser conciente de que esta introduccin es mi punto de vista personal sobre los problemas actuales de apego en la sociedad, y no un anlisis cientficamente basado. EL APEGO AFECTIVO TEMPRANO: UN RETO MUNDIAL Nos ha llevado dos millones de aos el clarificar y refinar la relacin temprana madre-nio pequeo... y apenas 15 aos en destruirla.

Terapia del abrazo forzado, en algunos paises se conoce con el nombe de terapia sostenida

Despus de la Segunda Guerra Mundial, con una aceleracin hacia 1960, comenzamos con la ms grande experimentacin social que se haya nunca emprendido en el mundo occidental: madres de nios en edad preescolar y de bebs salieron a trabajar fuera de sus hogares, alejadas de sus nios. Esto no slo cambi nuestra cultura: creencias religiosas, estructuras familiares, tradiciones, hbitos alimenticios, nmero de nios en la familia, ingresos familiares, sino que tambin transform la relacin madre-hijo, llevndola a una forma completamente nueva de apego. Las condiciones de aprendizaje para desarrollarse como seres humanos desde la ms tierna infancia sufri un giro de 180. Hoy somos, probablemente, la nica especie de mamferos donde la madre y el beb no permanecen juntos inseparables hasta por lo menos los dos o tres primeros aos de vida. Pregunte a los gorilas o a las ballenas azules, y ellos sacudirn la cabeza atnitos. En mi pas, Dinamarca, tom tan slo quince aos (1960-1975) para que las mujeres saliesen fuera de casa para pasar la jornada en las fbricas y en las oficinas. Los grandes estabilizadores de la sociedad la cultura de la clase obrera y la cultura de la vida rural desaparecieron en prcticamente una noche. Como pivote cultural la familia sufri un estallido y se convirti en un conjunto de personas que se encontraban entre diversas actividades. Como consecuencia, el nmero de nacimientos en el hogar y no en el hospital o en la clnica, descendi de 85% en 1955 a menos de 1% en 1975. El primer contacto fsico del beb ya no era ms una decisin autnoma del juicio de los progenitores, sino una decisin de equipo, con los padres como espectadores, a veces detrs de un cristal. A decir verdad, las decisiones de los equipos no son siempre sabias, y hoy muchos adultos sufren las consecuencias de esta separacin temprana. Y sus madres la sufren tambin. La separacin temprana forzada no slo perturba a los infantes sino tambin a los padres. Las madres que son fsicamente separadas de sus nios recin nacidos, an por lapsos muy cortos de tiempo, frecuentemente experimentan sentimientos duraderos, intensos e irracionales de culpabilidad, o una tendencia a sentirse alejadas y apartadas de su beb, y se sienten incompetentes e inseguras para interpretar sus seales y necesidades, as como para saber cmo actuar con respecto a l. Evidentemente, esto crea con frecuencia entre la madre y el nio un crculo recproco de incomprensin y de necesidades insatisfechas. Sin mencionar la situacin donde un padre, excluido de la experiencia del nacimiento y del contacto fsico con el beb, ha de comenzar a desarrollar un lazo afectivo con el beb que llega del hospital largo tiempo despus del nacimiento, privado de la posibilidad de vinculacin fsica con su hijo. Un segundo resultado de los cambios en los modelos de trabajo son las modificaciones surgidas cinco aos ms tarde (paralelamente al momento en que la mujer abandona el hogar para ir a trabajar). Es la explosin de los divorcios, creando un nuevo rol en la familia danesa: la madre sola, desprotegida y agotada. De todas formas este desarrollo provoca el desmoronamiento de un buen nmero de familias, adems del estilo de vida excitantemente renovado y la reorientacin adecuada que ello implica. La riqueza material producida por las familias donde ambos progenitores trabajan empobrece la tasa de reproduccin: hoy la poblacin europea representa el 25% de la poblacin global, en 20 aos no representar ms que el 17%. Y finalmente (si an est conmigo), los abuelos desaparecen de la vecindad del hogar, llevndose consigo todos sus irritantes conocimientos tradicionales de cmo arreglrselas con ocho nios, con los nacimientos constantes, con las enfermedades infantiles y con la buena cocina, dejando detrs de s a sus desconcertados vstagos, para que se conviertan en padres como buenamente puedan. Consultores, revistas sobre bebs y otros sustitutos los reemplazan, en parte.

Los padres medios de hoy en da son relativamente mayores a la llegada del primer hijo. No tuvieron nunca la responsabilidad de cuidar hermanos ni hermanas, muy tempranamente en su vida encontraron un sinnmero de nuevas figuras, no vieron mucho a sus padres ni a sus abuelos, y cuando sostienen a su primognito en sus brazos, no saben qu hacer, excepto ser tremendamente ambiciosos consigo mismos y con sus propios hijos! Los problemas del desarrollo de la personalidad del nio se han modificado. La personalidad neurtica (emocionalmente sana, pero bloqueada en los conflictos de los 3-5 aos entre la autorrealizacin y un superego estricto) tambin desaparecieron con los cambios de la estructura familiar y sus cdigos morales, y fue reemplazada por el nio inteligente, mimado, emocionalmente confuso, sin unos pocos pero slidos modelos de identificacin, inclinado a seguir sus propias ideas e indiferente a la autoridad. Ms tarde, se convertir en un ludomanitico, narcisista, corriendo seis horas diarias, o completamente exhausto por la ambicin exagerada y las ilusiones de la eterna juventud. Las teoras de la psicologa infantil se han ido lentamente adaptando a estos cambios. En realidad nuestra filosofa teraputica, nuestros mtodos (tales como terapias de juego y de conversacin) y las ideas generales sobre las necesidades de la infancia, estn an esencialmente relacionadas a problemas de neurosis que raramente aparecen en la prctica diaria. Y lamentablemente, estos mtodos, segn mi experiencia, son antiteraputicos cuando estn dirigidos al pequeo nmero de nios con trastorno de apego reactivo severo. Insistimos en el hecho de que los nios deberan tomar sus propias decisiones e iniciativas sociales y trabajar en diferentes grupos a lo largo de la jornada. Si esto es un desafo para la mayora de nios que cuentan con el apoyo de sus padres, es mucho ms difcil para los nios que no cuentan con la seguridad de una base familiar. Hoy, el 80% de los pequeos entre 6 meses y 3 aos pasan la mayor parte de las horas de vigilia en una guardera o en un jardn de infantes. Estas cifras son, ms o menos, aplicables a todos los pases industrializados. En 1948, en Dinamarca, los costes por nio constituan el 25% de los ingresos medios familiares. En la actualidad los nios se han vuelto mucho ms costosos, un problema y tambin un lujo es por lo que tenemos tan pocos y tan tarde en la vida. Hoy el nio, desde muy temprana edad, tiene que reconocer un nmero, ms o menos, previsible de adultos y de otros nios que, frecuentemente, se intercambian como en un calidoscopio durante toda la jornada. Una cualidad importante del apego seguro / autnomo es la accesibilidad, y deseara saber cmo muchos infantes pueden vivenciar esta accesibilidad en las relaciones con sus cuidadores profesionales. La ciencia nos dice que un recin nacido, con un poco de suerte, puede relacionarse a 4 5 personas hasta los 3 aos para convertirse en un adulto sano y normal. Las guarderas son muy tiles para completar los esfuerzos paternos (probablemente porque son familiares), pero quin se inquieta por los nios ms pequeos que pasan una larga jornada en una institucin con otros nios pequeos y muy pocos profesionales? El estudio de las guarderas realizado por la NICHD2 (2003) ha demostrado que las guarderas son un buen medio de ocupacin para los nios; sin embargo, se observa una tendencia en los nios menores de 2 aos que pasan numerosas horas en una guardera a desarrollar problemas de comportamiento. Si bien estos estudios no son lo suficientemente detallados para sealar las causas exactas, lo que obliga a plantearse la cuestin de cunto puede soportar un nio pequeo una separacin. Adems, en los viejos pases socialistas, en los que el estado provea de cuidados gratuitos a los pequeos durante el tiempo que la madre trabajaba, se
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Instituto Nacional para la salud infantil y el desarrollo humano (USA)

encuentran ahora ante un nuevo problema: mucho de los padres que no pueden pagar por cuidados cualificados para sus pequeos, se ven obligados a tener cada uno dos o tres actividades para sobrevivir. El cuidado profesional de los nios pequeos durante las horas en que los padres trabajan es uno de los productos ms caros de la sociedad actual. Los precios aumentan porque los cuidados de los nios no pueden ser ni racionalizados ni informatizados como tantas otras funciones en la sociedad: estn basados en el contacto personal. Por supuesto, yo no quiero evocar los viejos tiempos en lo que concierne a los cuidados de los nios posiblemente nunca antes en el mundo occidental han tenido los nios mejores condiciones, ni nunca ha sido la mortalidad infantil ms baja. Hoy nuestra sociedad est basada en la total participacin de la mujer en la vida profesional, por lo que debe ser un deber de la sociedad apoyar a la familia y en particular a la madre durante los primeros aos de vida de sus pequeos: un permiso de maternidad prolongado, necesario para asegurar un buen desarrollo en los cuidados de cada beb/recin nacido cuando sus padres trabajan, e igualmente aportar facilidades para la formacin y reciclaje gratuito de la madre, desde el momento en que retorna a su trabajo, despus de su permiso. Es un precio poco elevado para la sociedad si se tiene en cuenta que el trabajo de la mujer contribuye al crecimiento econmico. Esto es an ms necesario en aquellos pases donde la industrializacin se est desarrollando muy rpidamente, y donde las madres trabajan muchsimas horas y estn muy mal pagadas. Cuntos nios pierden la posibilidad de gozar de un afecto seguro, teniendo en cuenta los sbitos cambios en las premisas para una vinculacin temprana? Utilizando una vez ms Dinamarca como ejemplo, tenemos un sistema por el cual todas las madres despus de dar a luz reciben varias visitas de una enfermera del distrito local para la salud hasta que el nio tiene los 3 aos de edad. Estas enfermeras constataron (1992) que en general el 80% de los pequeos se sentan psquicamente seguros y evolucionaban bien, y se adaptaban a los numerosos contactos tempranos porque tenan una relacin estable y relativamente armoniosa con sus padres. As que, para la sociedad en general, an no hemos alcanzado el nivel de alarma. Pero, y esto es suficientemente grave, presentan sntomas menores de carencias, tales como una mala nutricin (obesidad, delgadez, carencias vitamnicas), y signos de sentimientos demasiado inseguros, para poder pasar su tiempo aprendiendo en lo que ellos pudiesen percibir como un entorno seguro. Han experimentado demasiados divorcios, instituciones, cambios de personas como para que su vida sea una experiencia feliz. A pesar de que los costos escolares se han elevado todo es pagado por el estado la tercera parte de los nios que dejan la escuela se describen a s mismos como perdidos dentro del sistema, y generalmente tienen una autoestima pobre. De 1985 a 1999, las clases especiales en las escuelas para nios con problemas socio-emocionales se han incrementado en un 300%, segn la oficina estatal de estadsticas, mientras que el nmero de otras clases especiales se ha mantenido estable (Amtsraadsforeningen 2000). El 5% de los nios daneses muestran signos evidentes de importantes carencias, una grave deficiencia de su capacidad para entrar en contacto con otros, sufren las secuelas psicolgicas de la violencia, de abusos sexuales, de una mala nutricin, etc. Estos nios crecen prcticamente siempre sufriendo de diversos trastornos graves de la personalidad o de psicosis. Hemos asimilado y mejorado nuestro ajuste a estos cambios en los modelos de educacin de los nios, pero no lo suficientemente rpido. Esta ruptura de vnculos, probablemente, no slo se deba a

la naturaleza de estos cambios (los nios de algunas culturas antiguas han crecido con xito en grupo), sino a la velocidad del cambio que ha impedido la adaptacin progresiva a las nuevas condiciones de vida. Permtame dar un ejemplo del antroplogo ingls Turnbull (1987): convivi con la tribu Ik en la meseta de Uganda y se encontr con un pueblo que se robaban los unos a los otros, que ignoraban a la vejez y a la infancia, que aparentemente consideraban el fraude y la mentira como una forma de arte. Y encontr solamente una nia que presentaba signos de afecto y haca tentativas de acercamiento hacia sus padres, pero stos lo consideraban como algo completamente anormal. Finalmente la nia muri y sus padres arrojaron su cuerpo a los animales. En general, los nios de tres aos crecan en grupo sin modelos, y a partir de los 2 aos hurtaban la comida para sobrevivir. Y bien, me diris, esto es algo lejano a nosotros, pero Turnbull quiso saber por qu esta cultura presentaba estas normas antisociales. Entonces, estudi su historia y se encontr con que tan slo 40 aos antes sta era la tribu ms importante de cazadores y recolectores, la ms amable y la ms social de la selva. En el transcurso de una noche, el gobierno les priv de su territorio de caza, y no tuvieron tiempo para adaptarse al nuevo medio ambiente de la meseta, y como consecuencia la cultura en su totalidad se degrad. Otra situacin: las tribus esquimales durante miles de aos se adaptaron a la vida en pequeas comunidades de caza a lo largo de la costa. Contaban con una rica tradicin para el cuidado de los nios y la educacin Entre ellos, cada ao por primavera, toda la tribu entera haca una excursin de tres das a la montaa, donde los nios nacidos ese invierno aprendan a caminar y cada tentativa era celebrada por todos los miembros de la tribu. Alrededor de 1960, el gobierno dans, les persuadi de desplazarse todos en conjunto a una nueva ciudad recientemente construida. Quince aos ms tarde, la siguiente generacin sufra de un enorme porcentaje de jvenes mal adaptados, alcoholizados, psicticos, y presentaban trastornos de identidad y con una tasa de suicidios que suba vertiginosamente. An hoy el suicidio es frecuente entre los jvenes groenlandeses. Del mismo destino participan los indgenas de Amrica. El colapso del comunismo y de la sociedad en general en Rusia, Rumania y otros pases, ha producido una cosecha de nios abandonados, sobreviviendo en bandas en las calles, y de nios adoptados frustrados por la experiencia de numerosos padres adoptivos que han esperado que el amor sane todas sus heridas y que, como consecuencia, se han herido a si mismos. Yo recuerdo que en 1988, en el descanso de un almuerzo de trabajo, uno de los miembros del equipo propuso: Construyamos una nueva seccin para los nios rumanos adoptados lamentablemente esta visin apocalptica se mostr bastante acertada. Horksbergen (2004) ha realizado estudios extensivos de los nios venidos del extranjero y adoptados en los Pases Bajos, en particular un estudio de 74 nios rumanos adoptados, despus de un seguimiento y de bateras de test, estima que la mitad de los nios sufren de trastorno de apego reactivo severo. En el otro extremo de la escala de cambio / tradicin, observamos que la sociedad que ha abandonado el desarrollo por la estabilidad y una red social segura, como los Amish de Amrica del Norte, tienen un estilo de vida estable y no tienen prcticamente trastornos de apego evidentes, ni los miembros presentan otras graves perturbaciones de la personalidad. An aquellos psicpatas que segn las leyes de la estadstica deberan estar presentes, parecen estar encapsulados por las tradiciones y los cdigos sociales slidos de la vida cotidiana.

Estos ejemplos ilustran la idea de que ninguno de los cambios rpidos en una sociedad deben rebasar la capacidad de adaptacin de las familias e individuos, y en algunos casos derivar, en la generacin siguiente, en algunos sntomas fsicos fcilmente reconocibles y en trastornos de la personalidad. El foso entre los que se adaptan - gracias a los cuidados de padres estables - y de aquellos que no se adaptan, es ancho. QU ACONTECE CUANDO LOS PEQUEOS CRECEN? Las estadsticas demuestran que 15 20 aos despus de los cambios radicales acaecidos como consecuencia de la incorporacin de las madres danesas al mercado laboral, es decir, cuando los infantes expuestos a contactos aleatorios tempranos con otras personas distintas a sus padres han crecido, se aceleraron intensamente los siguientes problemas entre los jvenes: Trastornos de la personalidad ( personalidad antisocial, estados lmites) Trastornos graves de identidad, sentimiento de inferioridad y falta de ganas de vivir. Estados depresivos y tentativas de suicidio (Dinamarca, a pesar de una importante generalizacin de la sanidad y de los servicios sociales, tiene una de las tasas ms altas de suicidio en el mundo, especialmente entre las chicas jvenes). Automutilacin, comportamiento retrado o agresivo, estereotipado y ftil. Problemas de toxicomana. Alteracin de los niveles de actividad (hiper e hipoactividad). Trastornos de la alimentacin (anorexia nerviosa, bulimia). Enfermedades autoinmunes (como cierto tipo de erupciones, reumatismo y asma).

Estos sntomas han sido siempre parte de la crisis de la pubertad, pero ahora son ms y ms los jvenes que cruzan esta lnea, y alcanzan un estado habitual de disfuncin y tienen una terrible necesidad de tratamiento. Los problemas de la juventud mencionados tienen un punto comn sorprendente: son idnticos a las reacciones de los bebs separados muy tempranamente de sus madres! Sera posible que aquellos que han presentado sntomas ligeros siendo bebs repitan estos sntomas ms intensamente en la prxima crisis, la pubertad? Y que, es posible que esta crisis, en lugar de enfocarse hacia una transformacin a la edad adulta, lleve a un desequilibrio de tipo domin y a una regresin posterior? Yo lo creo as esta es, por supuesto, mi interpretacin de lo que sucede cuando cambiamos nuestras pautas culturales de apego temprano tan radicalmente y en un perodo corto de tiempo. Ahora pasar de las condiciones de educacin generales de los nios pequeos a un ngulo individual: qu es caracterstico para el cuidador y para el nio con trastorno de apego reactivo? NO ES SOLAMENTE SU PROBLEMA ES TAMBIN EL NUESTRO Me gustara que el lector preocupado, que es responsable de un nio con trastorno de apego reactivo, recordase que no est completamente solo y que no es totalmente responsable, sino que es solamente una pequea faceta de un problema general de la sociedad que no debera permanecer escondido y en privado. Y digo esto porque mi prctica de supervisin me ha mostrado que quienes

trabajan con estos nios (especialmente padres adoptivos/ familias suplentes que no tienen conocimientos previos sobre el trastorno de apego reactivo) tienden a atormentarse a s mismos con reproches, ilusiones agotadoras de milagros, y sentimientos de clera, de desesperacin y de incompetencia. En otras palabras: caen en la misma dinmica emocional que el nio que cuidan, y como consecuencia es poco lo que pueden ayudar. Es extremadamente importante para ofrecer un tratamiento eficiente que vea los aspectos generales de la vinculacin, y que limite sus esfuerzos a algo factible y sin detrimento de su propia salud. Si no, se agotar y fcilmente abandonar el entorno estable, de largo plazo, tranquilo y pragmtico que es tan importante para el funcionamiento ptimo de estos nios. El nio sufrira as un nuevo rechazo y una nueva separacin. NUESTROS CONCEPTOS BSICOS INCONSCIENTES SOBRE LOS NIOS Y LA INFANCIA En la terapia con nios que sufren de trastorno de apego reactivo el obstculo ms grande es el terapeuta. El nio estar inmediatamente de acuerdo en este punto, y el terapeuta lo experimentar. Nuestros mtodos habituales carecen de xito y esta introduccin es para poner el nfasis en que el xito nace del fracaso. Ha de ser paciente consigo mismo cuando se sienta frustrado (del latn frustare: engaar, defraudar, decepcionar, etc.), y prepararse para reorganizar su actitud emocional, cognitiva e ideolgica. Cuando hablamos de las formas ms graves del trastorno de apego reactivo, las que conducen a la psicopata en la edad adulta, habitualmente visualizamos una persona muy inteligente, hbil, fraudulenta en Wall Street, o a un matn fanfarrn y musculoso dispuesto a agredirle cuando usted le pide fuego. Lo que nosotros no hacemos es asociar este tipo de visiones con algo as como la inocencia en la infancia. Nuestras ideas generales sobre la infancia contienen una experiencia personal inconsciente de amor y de cuidados. Los adultos psicpatas, sin embargo, comienzan su vida en cualquier parte, y ni el amor ni la atencin son los ingredientes habituales de este inicio. A veces alguien se lo ofrece, y a veces el nio no est preparado para recibir este regalo, debido a deficiencias innatas. El mito de la madre y el nio es parte indisociable de nuestra estructura religiosa, moral y afectiva. Como terapeutas, frecuentemente, no llegamos a comprender la negacin de esta estructura. Cmo comprender a un nio, para quienes los recuerdos de su primera infancia son, por ejemplo, el ser quemado con un cigarrillo o el ser habitualmente golpeado por un adulto hostil, o el haber vivido su primer ao de vida solo en una incubadora, o el ser totalmente ignorado? Y si usted pudiese imaginarlo, cmo habra de reaccionar este pequeo ante un contacto ntimo ms adelante en la vida? Especialmente, cuando trabajamos con nios pequeos, tenemos cierta tendencia a pensar que nuestro trabajo es el de proveer al nio del amor y de los cuidados de los que ha sido privado anteriormente, como una suerte de compensacin tarda. Pero desde la ms temprana edad (segn mi experiencia, entre 1 a 3 aos) esta intencin puede ser a veces una aventura sin esperanza. Cuando trabajan con nios pequeos, muchos trabajadores sociales y terapeutas estn tambin motivados por una ligera megalomana y creen que todo el mundo puede sanar, volverse carioso y digno de confianza por el toque mgico de su varita teraputica. Y numerosas lceras gstricas han tenido su origen en esta nocin profundamente

enraizada, como consecuencia de nuestras propias experiencias positivas de antes de los 3 aos. Si el amor no ha sido suficiente, ahora tenemos que dar ms parece ser la idea subyacente. Pero quizs no sea el amor la primera cuestin a tener en cuenta. Cules son los elementos que constituyen la capacidad de amar y de sentir un afecto mutuo? Hagamos un experimento filosfico: Imaginemos un recin nacido que tiene dificultad para organizar sus sensaciones (sonidos, imgenes, olores, contactos, cambios de equilbrio, etc.). Si su desarrollo sensorial es reducido no podr crear los conceptos para aprovechar el sentido subyacente de todos los contactos sanos: el mensaje de que alguien le ama y se preocupa por l. Muchos de los nios que ms tarde presentan trastorno de apego reactivo sufren de deficiencias sensoriales o de deficiencias de integracin sensorial en su ms temprana edad. Imagnese tambin que este beb tiene una madre que no lo ama o que lo ama poco, y que adems es incapaz de establecer contactos frecuentes y de manera adecuada con el beb para darle los cuidados y los contactos fsicos regulares. Si lo hace, no es capaz de comprender las seales del beb y lo sobrestimular o los estmulos sern deficientes. A menudo confa el beb a personas fortuitas, los vecinos u otros, que el beb no conoce. Tambin puede imaginar un beb en un orfelinato que pasa toda la jornada en su cuna, sin otro contacto humano que 5 10 minutos diarios. Imagine el padre a) ausente, o b) violento, o peligroso para el nio de una u otra forma, o c) constantemente reemplazado por nuevos padres. Ser este nio capaz, ms adelante en su vida, de sentir apego por alguien o de establecer relaciones significativas? Esta es en otros trminos la hiptesis de este libro: el ser capaz de amar y de sentir afecto hacia otros depende muy estrechamente de los contactos fsicos (y por ende emocionales) que usted haya tenido (y haya sido capaz de experimentar) tempranamente en su vida. El nio con trastorno de apego reactivo ha tenido tan pocos contactos o no ha sido capaz de vivenciar los mismos, a tal punto que no es capaz de formar relaciones mutuas durables. Esto explica, probablemente, por qu la psicoterapia normal (que est siempre basada en la relacin emocional entre el cliente y el terapeuta) frecuentemente falla con estos clientes. Los principiantes, que valientemente intentan probar a ver si l o ella pueden penetrar en las emociones del nio pierden inevitablemente mucho tiempo til. El precio de la derrota es, espermoslo, un poco ms de paciencia (y de humildad con nosotros mismos), una actitud ms profesional, y la comprensin sorprendente de que no todo el mundo siente, acta y vive como lo hacemos nosotros. La terapia con los nios con trastorno de apego reactivo es raramente una cuestin de besar a la rana que se transforma de esta manera en un prncipe valiente. Es una cuestin de reconocer el hecho de que una privacin temprana puede ralentizar y an a veces detener el desarrollo psicolgico y social del nio. Sin embargo, un nio detenido en las fases tempranas de su desarrollo puede progresar, ms o menos, en funcin del ambiente teraputico que lo rodee. Esta transformacin es el resultado del desarrollo de lo que ya est, y no es el producto de un esfuerzo ilusorio de modelar la realidad, conforme a nuestra propia escala y expectativas. Cuando se trabaja con nios, es generalmente evidente que crecen segn sus propias pautas, a pesar de nuestros esfuerzos por cambiarlas o predestinarlas. Cuando se trabaja con nios que presentan trastorno de apego reactivo, se muestra dolorosa y claramente que el nio slo crece cuando el terapeuta es capaz de reconocer su naturaleza fundamental y de ayudar a esta naturaleza a salir lentamente de la inmadurez. Cualquiera que espere de un nio con trastorno de apego reactivo su

reconocimiento o la conformacin de su ego personal con un cambio rpido, se convertir rpidamente en la vctima de su cliente, y ste, a su vez, ser nuevamente vctima de sus propias limitaciones. La palabra terapia viene del griego theraps que significa servidor, y el terapeuta profesional provee de un ambiente que sirva para el desarrollo del nio. Como dijo el filsofo Kierkegaard, usted no puede ayudar a otra persona a menos que haga un esfuerzo para comprender cmo la otra persona ve el mundo. Y un nio con trastorno de apego reactivo puede muy bien verle a usted como un enemigo inocente, fcil de engaar con la mentira ms simple, que trabaja mucho en lugar de dejar trabajar a los otros, que est limitado por el temor, la conciencia, el amor, y otros sentimientos inferiores que perturban la satisfaccin inmediata. El o ella no le perciben an como una persona, sino simplemente como un juguete o un utensilio, y justamente por placer, desarma o hace experimentos graciosos con sus preciosas emociones: Un nio de 12 aos entra en la oficina del equipo teraputico y dice: Acabo de matar a Toms Nosotros volamos afuera para salvar a Toms, que est tranquilo y feliz pintando una cerca. Regresamos y el nio nos dice Yo no le he hecho nada, solamente quera ver cmo reaccionabais vosotros... La reaccin inicial ms frecuente ante tales artimaas es de disgusto, rabia, recelo y una actitud irreflexiva por parte del terapeuta. En pocas palabras, una actitud de regresin temporal, suscitada por un sentimiento de ser amenazado en lo ms profundo del ser. Este sentimiento proviene, en parte de la realidad (si usted molesta constantemente al psicpata con exigencias teraputicas de respuesta emocional, ste puede responder a su deseo quitndoselo de encima con una crisis de rabia). La otra amenaza ms difusa, proviene de la constatacin de que cuando el cliente lo provoca, hay en usted un cierto fondo de inhumanidad, y que su identidad profesional o paterno-maternal pueden verse desafiadas durante el transcurso de este proceso. A cambio de las ilusiones perdidas de omnipotencia teraputica y su consecuente desesperanza, nosotros debemos, a travs de la experiencia, tener el sentimiento de vivir ms cerca de la realidad y adems ser capaces de plantearnos preguntas ms interesantes y ms fructuosas. Tales como: cmo ser responsable de otra persona (y de este modo de usted mismo), cmo establecer un ambiente que permita al nio con trastorno de apego reactivo funcionar de una forma razonablemente tranquila y estable, y cmo ayudar a una persona disminuda, a reconocer la naturaleza de su incapacidad en lugar de intentar borrarla. MIS PROPIOS CONCEPTOS Hace tiempo trabaj en un albergue infantil para nios con trastorno de apego reactivo, lo que evidentemente alter mi punto de vista ms de una vez. Por ejemplo, cuando un nio escal al tejado helado de una casa de tres pisos en pleno invierno y en estado de desesperacin amenaz con saltar. Y sollozando gritaba que su vida era intil, que haba perdido a su madre, que los miembros del equipo eran fros, y que lo que l quera era morir. Despus de cierta vacilacin yo escal valientemente, para descubrir a medio camino que l haba preparado esta escena para entretenerse y para entretener a una veintena de pequeos compaeros en tierra. De antemano, haba apostado con los otros nios que l podra atraerme hacia el tejado! Despus de esto, el pequeo apostador recogi el dinero de los otros sin emocin alguna, mientras que yo me retir a mi despacho, asombrado de la naturaleza del trastorno de apego reactivo, y plantendome cmo supervisar a los miembros del equipo obsesionados por los aspectos de control paranoicos.

Otra vez, entonces daba un paseo con una pequea de seis aos, de cabellos rubios y ojos azules, y sta me informo con entusiasmo: Yo puedo lograr que la nueva profesora cambie de color!. Yo le ped que lo hiciera. Nos sentamos juntos con la profesora y la pequea me seala y dice: Este hombre repugnante acaba de meter sus manos en mis braguitas!. La nueva profesora se sonroja y va enrojeciendo a medida que digiere la informacin. La pequea sonre feliz, luego la mira directamente a la cara y le dice: Yo s lo que t le has hecho ayer a Tommy, puedo contrselo todo a todos los mayores!. La mujer, mientras tanto, va palideciendo ms y ms, en efecto ella haba olvidado de recoger al pequeo en la parada del autobs, y se haba sentido muy avergonzada para contrselo a los otros miembros del equipo. La pequea contina as, y despus de unos instantes se vuelve hacia m y me dice triunfalmente con un entusiasmo inocente: Lo ves, yo puedo hacerla cambiar de color en cualquier momento!. Yo le dije a la pequea que dejase de jugar con la pobre mujer, y que era mucho mejor jugar con la bicicleta, mientras que yo intentaba reconfortar a la profesora. Esta pequea nia de seis aos no poda an establecer la diferencia entre una persona y una cosa. Para ella un miembro del equipo no era ms que una especie de robot perfeccionado. Una semana ms tarde, la misma nia dej en mis manos un pequeo conejillo muerto, al que haba cortado en cuatro con un par de tijeras, y sin emocin alguna me dice: Ya no funciona y sangra todo el tiempo, podras repararlo?. Vaya con la infancia feliz... REALISMO: ESTA ES UNA MINUSVALIA COMO CUALQUIER OTRA Lo que nos queda de este trabajo es la impresin de nios verdaderamente minusvlidos, que sufren de una profunda inmadurez social y afectiva, lindando con la ceguera. Imagnese a s mismo sin la facultad de la inhibicin. Todos los sentimientos, caprichos y tendencias sern entonces amplificados en un rizo sin fin al borde del caos. Quizs usted tenga la idea de que Nueva York es un lugar agradable, y que en un abrir y cerrar de ojos se encontrase dentro de un autobs en direccin a Nueva York (si su atencin no se distrae con cualquier otra cosa en el camino hacia la estacin de autobuses). O que cualquier observacin inocente le irritase de tal forma, que rpidamente usted entrase en un ataque de ira acelerado. O que, el profesor tiene una voz montona, y despus de dos minutos usted se quedase dormido. Un nio con trastorno de apego reactivo es minusvlido en el sentido de que carece o tiene una capacidad pequea de inhibir o modificar una sensacin o un impulso, una vez que el mismo se ha puesto en marcha. No puede contener o estabilizar su energa emocional durante un largo tiempo. La consecuencia de este dficit es que, en este nio, el sentido del tiempo, del espacio, de las proporciones o de objetivos, solamente existen en un nivel muy bajo y naturalmente no al nivel esperado por los educadores. Frente a esta dicotoma entre la habilidad y la demanda, el nio en general se adapta construyendo un muro de defensa hbilmente formado por esquemas de comportamiento imitados, diseado para construir un puente sobre el foso. En ciertos casos, la defensa no es solamente una parte de la personalidad, es la personalidad misma. El nio aprende a imitar no importa qu rol, modelos de comportamiento o emociones sin ninguna experiencia interna que le corresponda. Est obsesionado por el control de un mundo que percibe como hostil, de la misma forma que el duque de Gloucester de Shakespeare (que termina su carrera como rey y como un asesino en serie, no muy diferente de muchos dirigentes actuales). SOBRE LA TERMINOLOGA

La nocin de trastorno de apego reactivo implica en el nio una suerte (no obstante negativa) de decepcin o deformacin de la nocin de apego. En los casos ms severos de trastorno de apego reactivo, el nio carece por completo del mismo. Permtame darle un ejemplo, la pequea nia mencionada anteriormente. Ella tena padres normales, pero el parto fue muy difcil y problemtico, y an ms, naci con una deficiencia en la piel que le impeda absorber el oxgeno. Por lo que fue colocada en una incubadora, en la que permaneci 12 meses. Eso fue en los aos 70, y el personal no saba entonces hasta que punto son importantes los contactos humanos para el recin nacido. Por lo que, consecuentemente, la pequea no recibi prcticamente ningn contacto durante su permanencia en la misma. Los antiguos modelos de incubadora emitan un ligero ruido hacia el exterior, pero en el interior de algunos modelos llegaban a alcanzar los 110 db. Usted puede hacerse a la idea de lo que esto representa ubicndose detrs de un Jumbo Jet que est calentando sus motores. Podr esta nia considerar que la gente es diferente de todas las otras cosas que la rodean? Amar o detestar a alguien? (su comportamiento no lo indica as). Experimentar emociones sentimentales cuando escuche un ventilador? Este ejemplo de carencia total no es tan extico cmo podra pensar. Considere por ejemplo los nios que yo he visto en orfelinatos rumanos en condiciones similares. Despus de dejar la incubadora, la nia fue intensamente estimulada por sus padres, y si esto no hubiese ocurrido as, ella se habra convertido probablemente en una psicpata ms que en una nia con trastorno de apego reactivo. Al menos tiene una capacidad estructural intelectual de 6 aos. Por supuesto, hay diferentes grados de trastorno de apego. El nio que carece por completo de apego, el nio con apego paradjico, que ama y odia intensamente al mismo tiempo, y el nio apegado de modo inseguro, que sufre con una estima muy baja de s mismo y que se siente terriblemente solo y abandonado. Los ltimos casos estn solamente al lmite de un diagnstico de trastorno de apego reactivo. Desde el punto de vista de la sociedad, el nio con trastorno de apego reactivo se comporta de una manera verdaderamente antisocial. Desde el punto de vista del psiclogo clnico, como yo, la personalidad no se desarrolla jams hasta el punto de poder llegar a diferenciar lo que es social de lo que no lo es. En los casos ms graves son pre-sociales ms que conscientemente antisociales. Sera ms exacto decir que estos nios tienen una personalidad pre-social (ausencia de comprensin social). Sienten la dificultad de comprender la complejidad de un grupo, an el ms pequeo, y al controlar su propia energa se sienten tan desvalidos como un beb sentado sobre una motocicleta. Alcanza un nivel de madurez para ser consciente (y de este modo parte) de un sistema social. Con una inteligencia normal y una personalidad inmadura, la solucin para entrar en contacto es, frecuentemente, elaborar una pseudo apariencia social: el cliente puede adoptar no importa qu rol social o comportamiento al azar. Hay muchas buenas razones para tratar de descubrir la naturaleza de los clientes con trastorno de apego reactivo. Una razn es que nos hablan de las enfermedades de la sociedad en general; otra es que, nuestros estudios constituyen una infinita fuente de comprensin de las condiciones y lmites del desarrollo del apego sano durante toda la vida.

En el texto se utiliza frecuentemente la palabra madre, pero esto es en realidad una abreviatura. En muchas familias, el padre, los abuelos y otras personas estables como padres adoptivos o el personal de la guardera, contribuyen de manera eficaz para que la madre establezca un cuadro de vinculacin afectiva sana con el beb. Madre en este texto hace referencia a una funcin y no necesariamente a una caracterstica biolgica. Es la persona principal responsable del cuidado del nio durante los dos primeros aos de su vida, a la que puede vincularse afectivamente, frecuentemente en combinacin con los modelos secundarios. Generalmente se cree que un beb puede satisfactoriamente vincularse a 4 5 personas estables, por ejemplo, la madre, el padre, un educador-a, una hermana o un hermano y toda una constelacin de grupo, con tal de que atienda a un comportamiento maternal. La funcin maternal es realmente un pequeo sistema social, coherente y atento, que aprecia al nio. CONTENIDO: QU ES LO QUE PUEDE APORTARLE ESTE LIBRO? Si tiene una necesidad urgente de saber qu hacer con un nio, vaya directamente a la parte II, pero por favor lea la parte I. A la larga, una comprensin terica ms profunda, le otorgar resistencia, versatilidad e independencia en su trabajo. La PARTE I se refiere a la TEORA, las CAUSAS y los SNTOMAS: Cul es la teora fundamental que tiene que conocer para leer este libro? Qu es lo que puede romper la relacin entre el nio y el ambiente que le rodea? Qu es contacto, no solamente en el sentido psicolgico del trmino, sino tambin durante las etapas fsicas desde el embrin hasta el nacimiento? El texto sigue la cronologa del desarrollo del nio. Se tienen en cuenta los datos de la gentica, de la embriologa, de la neurologa y de la pediatra para describir las causas y los sntomas. Adems, esta PARTE I comprende algunas listas de sntomas del trastorno de apego reactivo en diferentes edades. Estas son listas de riesgo de desarrollo, no son un manual de diagnstico, sino una especie de gua para usted y para ayudarle a decidir si es necesario requerir una ayuda profesional. La PARTE II describe el TRATAMIENTO en los diferentes estadios del desarrollo. En las fases tempranas (por ejemplo, durante el embarazo) el tratamiento puede ser evitar que la madre beba, y en etapas posteriores puede ser ayudar al nio a construir y estabilizar sus funciones sensoriales, y an ms tarde gestionar el entorno social. Un nio transformar su organizacin interna muchas veces durante el embarazo y la infancia, y para cada estado interno el tratamiento tambin se transforma. Los mtodos apropiados en una edad pueden ser intiles o peligrosos en otra. Para cada etapa del desarrollo del nio, usted encontrar los OBJETIVOS, los MTODOS y los OBSTCULOS para facilitar su propia planificacin y prctica. La PARTE III sugiere las RECOMENDACIONES PARA ORGANIZAR EL AMBIENTE TERAPUTICO. Se discuten las estructuras emocionales, fsicas y sociales para inspirar la planificacin de los lineamientos teraputicos. Se describe el desarrollo personal y los problemas que pueden surgir en quienes trabajan con nios con trastorno de apego reactivo, as como las tareas ms frecuentes del supervisor. A nivel de grupo, se sugiere un desarrollo en equipo y la conduccin necesaria para sostenerlo.