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    Jose Luis Gonzalez Garcia CC 1110590154

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    JOSE LUIS GONZALEZ GARCIA CC 1110590154

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    Página 121 de 182

    Historia Clínica
    Desde: 11/06/2024 Hasta: 11/06/2024
    Entidad SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A.
    Paciente JOSE LUIS GONZALEZ GARCIA CC 1110590154 Sexo Masculino
    Edad 26 Lateralidad Zurdo Ocupación EMPLEADO
    Plan (EPS-EPS'S-ARL-SOAT)
    Fecha: 11/06/2024 10:23:00a. m. Médico: DAVID ALEJANDRO CORONADO PANTOJA
    Empresa: SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A.
    Especialidad: Ortopedia y Traumatología Tipo Consulta: Consulta Externa

    Motivo
    CONTROL.
    Consulta
    PACIENTE QUE EL DIA 20/05/2024 MIENTRS REALIZABA ABORES DE TRABAJO PRESNETA LUXACION DE MUÑECA IZQUIERDA AL
    REALIZAR FUERZA LEVENTANDO UNA CARGA CON PSOTERIRO DEFORMIDAD QUE REDUCE DE MANERA EXPONTANA,
    PSOTERIOR DOLOR. VALOARDO EN CLINCAI AL RVIIEREA DONDE TOMAN RX DAN AMNEJO ANALGESICO Y REMITEN. ERFIERE
    ANTECEDNETE DE FARCTURA DE RADIO DISTAL A LOS 10 AÑOS DE EDAD. PACINETE CON LUXACION TRAUMATICA DE MUÑECA
    CON SOSPECHA DE LESION DEL FIBROCARTILAGO TRIANGULAR, SE SOLCITO RNM DE MUÑECA. REFIERE QUE LA REALIZARON
    PEOR NO LA TRAJO A LA CONSULTA.
    Resultados Exámenes
    RX DE MUÑECA: RELAICOENS ARTICULARES CONSERVADAS NO FRACTURAS. S EEVIDENCIA CAMBISO POR FARCTURA
    ANTIGUA CONSOLIDADA DEL 5 METACARPIANO.
    Antecedente P F Observaciones Antecedente P F Observaciones
    ALERGICOS NIEGA
    PATOLOGICOS NIEGA
    QUIRURGICOS NO
    TRAUMATICOS LO REFERIDO

    Revisión x Sistema
    LO REFERIDO
    Nombre Si No Descripción
    Cardiovascular-Disnea X
    Cardiovascular-Dolor de Pecho X
    Cardiovascular-Clase Funcional X BUENA
    Cardiovascular-Soplos X
    Cardiovascular-Palpitaciones X
    Cardiovascular-Cap. Funcional (Mets) X
    Pulmonar-Tos-Expectoración X
    Pulmonar-Sensación Ahogo X
    Endocrino y Renal-Diabetes X
    Endocrino y Renal-Hipoglicemia X
    Endocrino y Renal-Disfunción Renal X
    Endocrino y Renal-Trastornos Tiroides X
    Endocrino y Renal-Disfunción Hepática X
    Endocrino y Renal-Disf.Suprarrenal X
    Hematológico-Trast. Coagulación X
    Hematológico-Ant.Fliar Discracia X
    Hematológico-Anemia X
    Neurológico-Cefalea X
    Neurológico-Vértigo-Mareo X
    Neurológico-Trast.Conciencia X
    Neurológico-Parálisis X
    Neurológico-Convulsiones X
    Neurológico-Vértigo X
    Neurológico-Debilidad Musc. X
    Neurológico-Ant. TCE o Columna X
    Psíquico-Ansiedad X
    Psíquico-Nerviosismo X
    Psíquico-Depresión X
    Psíquico-Adicción a Drogas X
    Osteomuscular-Limitación Articular X
    Osteomuscular-Dolor Lumbar X
    Revisión x Sistema
    Examen Fisico Peso (kg) Talla (cm) IMC T.A.

    T. P. F.R.
    Sistema Normal Anormal Descripcion
    Cabeza X
    Abdomen X
    Sistema Nervioso X
    Piel X
    Extremidades X MUÑECA INMOVIZLAIDA CON VENDAJE BLANDO, AL PALPAR DOLRO EN ESTILOIDS CUBITAL DOLRO
    CON AL DES}VIACION CUBIITAL, NOD EFICIT NEUROVASCULAR DISTAL.
    Organos de los sentidos X
    Cardiovascular X
    Pulmonar X
    O.R.L. X
    Cuello X
    G.U. X
    Osteomusculoarticular X
    Aspecto General X
    Via Aerea X

    Análisis
    PACINETE QUIEN ASISTE A CONTROL NO TRAE LA RNM REFIERE QUE LA DEJO EN LA CASA, POR LO QUE SE INDICA INICIODE
    ETRPAIA FISICA Y ASISTIR CON REUSLATDOS DE RNM PARA DEFINRI CONDUCTA., PUEDE RETOMAR ACTIVIDADES LABORALES
    CON RESTRICCIONES: NO CARGAS DE PESO MAS DE 10 KG, NO MANIPUALR HERRAMIENTAS ELECTROMECANICAS O
    VIBRATOIRIAS, APUSAS ACTIVAS, NO ACTIVIDADES QUE REQUIUERAN FUERZA DE AGARRA, RESTRICICOENS PRO UN MES.
    Diagnosticos
    S635 ESGUINCES Y TORCEDURAS DE LA MUÑECA
    PLAN Y TRATAMIENTO
    ETORICOXIB (30 MG), Cantidad = 10, Vía = VO - TOMAR 1 TABLETA CADA 24 HORAS DURANTE 10 DÍAS
    ORDENES MEDICAS
    TERAPIA FISICA INTEGRAL PAQUETE I, Cantidad = 15 - SEDATIVAS, ARCOS DE MOVILIDAD DE MUÑECA Y METATARSIANOS,
    ANTIEDEMA,
    REMISION

    Tipo
    Motivo
    Evaluacion
    Laboratorio
    Institucion

    Firma y sello del Médico


    Notas

    Notas Por

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