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    A.

    DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Y USARIO / PACIENTE


    INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNICÓDIGO ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA NÚMERO DE ARCHIVO No.
    CLÍNICA ÚNICA HOJA
    37933 CENRO DE ESPECIALIDADES MÉDICAS 1700886573
    “VIRGEN DE LA MERCED”
    PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO EDAD
    (Años)

    CEVALLOS VARGAS MARIA TRANSITO F 80

    B. MOTIVO DE CONSULTA PRIMERA SUBSECUENTE X


    DOLOR CERVICAL Y HOMBRO DERECHO.

    DATOS CLÍNICO - QUIRÚRGICOS, OBSTÉTRICOS, ALÉRGICOS RELEVANTES


    C. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
    1. CARDIOPATÍA 2. 3. ENF. C. 4. ENDÓCRINO 5. CÁNCER 6. TUBERCULOSIS 7. ENF. 8. ENF. 9. MAL 10. OTRO
    HIPERTENSIÓN VASCULAR METABÓLICO MENTAL INFECCIOSA FORMACIÓN

    NO REFIERE

    D. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES


    1. CARDIOPATÍA 2. 3. ENF. C. 4. ENDÓCRINO 5. CÁNCER 6. TUBERCULOSIS 7. ENF. 8. ENF. 9. MAL 10. OTRO
    HIPERTENSIÓN VASCULAR METABÓLICO MENTAL INFECCIOSA FORMACIÓN

    NO REFIERE

    CRONOLOGÍA - LOCALIZACIÓN - CARACTERÍSTICAS - INTENSIDAD - FRECUENCIA -


    E. ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL FACTORES AGRAVANTES

    PACIENTE REFIERE DOLOR DE HOMBRO DERECHO Y REGIÓN CERVICAL CRÓNICO, POR LO CUAL ES REFERIDA DEL H.E-1.
    DOLOR AUMENTA EN LÑA NOCHE Y CON LA ACTIVIDAD

    E.F: REG. CERVICAL: MOVILIDAD LIMITADA EN INCLINACIONES , CABEZA EN ANTEVERSIÓN, STEINDLER DESDE C5 A C7,
    CONTRACTURA PARAVERTEBRAL CERVICAL Y TRAPECIOS
    HOMBRO DERECHO: ARCOS DE MOVIOLIDAD CONSERVADOS, JOBE +, SPRRD +, DOLOR EN CORREDEREA BICIPITAL.
    R.M.N DE HOMBRO DERECHO: RUPTURA DE SUPRAESPINOSO, CON RETRACCIÓN DE CUERPO MUSCULAR, TENDINITIS DE
    BÍCEPS.

    F. CONSTANTES VITALES Y ANTROPOMETRÍA


    Presión Arterial

    Glucosa capilar
    IMC (Kg / m 2)

    Pulsioximetrí a
    capilar (g/dl)
    Hemoglobina
    Temperatura

    Pulso / min

    Respiratori
    Frecuencia

    Talla (cm)
    Peso (Kg)

    Perímetro
    (mmHg)

    (mg/ dl)
    Abdominal
    /min
    (°C)

    FECHA HORA
    a

    (cm)

    (%)
    14/06/2024 09:00 37.2 127/81 70 20 89 159 32.2 90 96

    G. REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS MARCAR "X" CUANDO PRESENTE PATOLOGÍA Y DESCRIBA

    1 PIEL - ANEXOS 3 RESPIRATORIO 5 DIGESTIVO 7 MÚSCULO - ESQUELÉTICO


    X 9 HEMO - LINFÁTICO

    ÓRGANOS DE LOS
    2 4 CARDIO - VASCULAR 6 GENITO - URINARIO 8 ENDOCRINO 10 NERVIOSO
    SENTIDOS

    7. MUSCULO ESQUELÉTICO:
    REG. CERVICAL: MOVILIDD LIMITADA EN INCLINACIONES , CABEZA EN ANTEVERSIÓN, STEINDLER DESDE C5 A C7,
    CONTRACTURA PARAVERTEBRAL CERVICAL Y TRAPECIOS
    HOMBRO DERECHO: ARCOS DE MOVIOLIDAD CONSERVADOS, JOBE +, SPRRD +, DOLOR EN CORREDEREA BICIPITAL.

    R.M.N DE HOMBRO DERECHO: RUPTURA DE SUPRAESPINOSO, CON RETRACCIÓN DE CUERPO MUSCULAR, TENDINITIS DE
    BÍCEPS.

    SNS-MSP / HCU-form.002 / 2021


    CONSULTA EXTERNA - ANAMNESIS (1)
    H. EXAMEN FÍSICO MARCAR "X" CUANDO PRESENTE PATOLOGÍA Y DESCRIBA

    REGIONAL SISTÉMICO

    1R PIEL - FANERAS 6R BOCA 11R ABDOMEN 1S ÓRGANOS DE LOS 6S URINARIO


    SENTIDOS
    2R CABEZA 7R OROFARINGE 12R COLUMNA 2S RESPIRATORIO 7S MÚSCULO -
    VERTEBRAL ESQUELÉTICO X
    3R OJOS 8R CUELLO 13R INGLE-PERINÉ 3S CARDIO - 8S ENDÓCRINO
    VASCULAR
    4R OÍDOS 9R AXILAS - MAMAS 14R MIEMBROS 4S DIGESTIVO 9S HEMO - LINFÁTICO
    SUPERIORES
    5R NARIZ 10R TÓRAX 15R MIEMBROS 5S GENITAL 10S NEUROLÓGICO
    INFERIORES

    7S. MÚSCULO – ESQUELÉTICO


    REG. CERVICAL: MOVILIDD LIMITADA EN INCLINACIONES , CABEZA EN ANTEVERSIÓN, STEINDLER DESDE C5 A C7,
    CONTRACTURA PARAVERTEBRAL CERVICAL Y TRAPECIOS
    HOMBRO DERECHO: ARCOS DE MOVIOLIDAD CONSERVADOS, JOBE +, SPRRD +, DOLOR EN CORREDEREA BICIPITAL.

    R.M.N DE HOMBRO DERECHO: RUPTURA DE SUPRAESPINOSO, CON RETRACCIÓN DE CUERPO MUSCULAR, TENDINITIS DE
    BÍCEPS.

    CIE PRE DEF CIE PRE DEF


    PRE= PRESUNTIVO DEF=
    I. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
    1.
    GONARTROSIS, NO ESPECIFICADA M17.9 X
    4.
    SINDROME CERVICOBRAQUIAL M53.1 X
    2.
    CERVICALGIA M54.2 X 5.

    3. 6.

    J. PLAN DE TRATAMIENTO DIAGNOSTICO, TERAPÉUTICO Y EDUCACIONAL

    * TERAPIA FÍSICA 10SS:


    1. CQC A RODILLAS, 2. MAA DE RODILAS, 3. FORTALECER CUADRICEPS Y GLÚTEOS (INICIAR CON ISOMÉTRICOS), 4.
    MAGNETOTERAPIA A RODILLAS (PROTOCOLO ANALGESIA), 5. PROPIOCEPCIÓN A RODILLAS, 5. MEJORAR PATRÓN DE MARCHA

    * TERAPIA OCUPACIONAL 10SS:


    1. CQC A CUELLO Y HOMBROS + CORRIENTES INTERFERENCIALES, 2. MAA DE HOMBROS, 3. CORREGIR POSTURA, 4.
    PENDULARES DE CODMAN A HOMBROS, 5. ELONGAR TRAPECIO MAYOR, ESPLENIO, ESCALENOS, ANGULAR DE LA ESCÁPULA,
    SUBOCCIPITALES Y ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO, 6. MASAJE RELAJANTE A REG. CERVICAL Y HOMBROS

    * 3 VECES POR SEMANA


    * CONTROL AL TERMINO DE TTO

    K. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE


    FECHA HORA PRIMER NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
    (aaaa-mm-dd) (hh:mm)

    2024/06/14 09:00 BYRON ARIAS CHAMORRO


    NÚMERO DE DOCUMENTO DE FIRMA SELLO
    IDENTIFICACIÓN

    1710257278

    SNS-MSP / HCU-form.002 / 2021 CONSULTA EXTERNA - EXAMEN FÍSICO Y PRESCRIPCIONES (2)

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