ARTÍCULO DE REVISIÓN

Rev. Fac. Med. Hum.

INFECCIÓN URINARIA EN NIÑOS

URINARY TRACT INFECTION IN CHILDREN

Marlene Lourdes Cisneros Mallcco1

RESUMEN ABSTRACT
La infección urinaria es una de las infeccio- Urinary tract infection is one of the most
nes pediátricas más comunes. Esta infección common pediatric infections. It distres-
causa disconfor al niño, preocupa a la fami- ses the child, concerns the parents, and
lia, y puede causar daño renal permanente. may cause permanent kidney damage.
El diagnóstico temprano y tratamiento efi- Prompt diagnosis and effective treatment
caz de una infección urinaria febril pueden of a febrile urinary tract infection may pre-
prevenir el malestar agudo y en pacientes vent acute discomfort and, in patients
con infecciones recurrentes, daño renal. with recurrent infections, kidney damage.

PALABRAS CLAVE: Infección urinaria; Diagnóstico; KEY WORDS: Urinary infection; Diagnosis; Treatment;
Tratamiento; Niños. Children.

1
Médico asistente del Servicio de Nefrología Pediátrica del Instituto Nacional de Salud del Niño San Borja.

Correspondencia:
Dra. Marlene Lourdes Cisneros Mallcco
Dirección:
Av. Agustín de la Rosa Toro 1399 - San Borja Lima, Perú. Servicio de
Nefrología Pediátrica Instituto Nacional de Salud del Niño San Borja
Correo electrónico:
[email protected]

INTRODUCCIÓN Infección urinaria baja

La presente revisión busca actualizar el enfoque epide- Infección limitada a la vejiga y a la uretra. Los síntomas
miológico, diagnóstico, y terapéutico de la infección uri- más relevantes son los miccionales, como disuria, pola-
naria en niños, así como los criterios de hospitalización, quiuria, tenesmo, incontinencia urinaria, etc.1,2,3
alta y de referencia y contrarreferencia.
Infección urinario alta
Infección que alcanza el tracto urinario superior (uréter,
DEFINICIONES
sistema colector, parénquima renal), produciendo la in-
Infección urinaria (ITU) flamación del mismo. El síntoma más relevante, sobre
Grupo heterogéneo de condiciones con etiologías di- todo en el niño pequeño/lactante, es la fiebre. Desde el
ferentes, que tienen por denominador común la pre- punto de vista de anatomía patológica, macroscópica-
sencia de gérmenes en el tracto urinario (orina), ha- mente el riñón muestra segmentos de tejido inflamado
bitualmente estéril, asociada a sintomatología clínica e histológicamente una inflamación a nivel del parén-
variable.1,2,3 quima y de los túbulos renales con la presencia de ede-

Pág. 40
 Rev. Fac. Med. Hum. 2015; 15 (3): 40-50. Infección urinaria en niños

ma, conocido como pielonefritis aguda.1,2,3 nes aparecen sobre todo en el recién nacido, aunque en
los recién nacidos también predominan las infecciones
Infección urinaria recurrente
urinarias producidas por gram negativos. El Staphyloc-
≥3 ITU bajas, ≥2 ITU altas, o 1 ITU alta más 1 ITU baja en cocus aureus, el Staphylococcus epidermidis y el Sta-
un año.1,2,3 phylococcus saprophyticus también pueden producir
Infección urinaria atípica o complicada una infección urinaria, pero muy raramente.2,4
ITU alta que evoluciona en forma tórpida. Además de En los pacientes hospitalizados con antecedentes de
los síntomas descritos se pueden observar elementos instrumentalización del tracto urinario, las infecciones
que sugieren alteraciones anatómicas o funcionales de urinarias suelen ser originadas por gérmenes típica-
la vía urinaria tales como: flujo urinario escaso, masa mente hospitalarios como la Pseudomonas aeruginosa,
abdominal o vesical, aumento de creatinina plasmática, la Serratia y el Staphylococcus.2,4
sepsis, falta de respuesta al tratamiento antibiótico a las
La Cándida albicans suele aparecer preferentemente
48 horas, infección por germen no E. coli.2,3
en los pacientes con uso prolongado de antibióticos de
Bacteriuria asintomática amplio espectro, en pacientes inmunodeprimidos o en
ARTÍCULO DE REVISIÓN

Presencia de bacterias en orina, urocultivo positivo, en aquellos a los que se les han colocado sondas vesicales
pacientes sin sintomatología clínica. 1,2,3 durante periodos prolongados de tiempo.2,4
Los virus tienen un escaso papel como causa de infec-
ETIOLOGÍA ciones, aunque el adenovirus y el virus BK son causa fre-
La Escherichia coli (E. coli) es el microorganismo que cuente de cuadros de cistitis hemorrágica, sobre todo
se aísla con mayor frecuencia, origina alrededor del en pacientes inmunodeprimidos.2,4
80-90% de todas las infecciones urinarias en el niño. El La flora fecal anaerobia rara vez produce infección uri-
resto de las infecciones las originan otras enterobac- naria, a pesar de ser muchísimo más abundantes que el
terias, como Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, E. coli en las heces.2,4
Citrobacter, Enterobacter, etc. La infección por Proteus
mirabilis ocurre con mayor frecuencia en los varones, El agente infeccioso más frecuentemente aislado en los
probablemente por la presencia de este germen en el urocultivos del Instituto Nacional Especializado de Sa-
saco balanoprepucial.2,4 lud El Niño San Borja (INSNSB) es E. coli (56%) de los cua-
les el 49% corresponde a E. coli BLEE (51% provienen de
Un pequeño número de infecciones son producidas la consulta externa, probablemente tomado con bolsa
por cocos gram positivos. Entre ellos, el más frecuente colectora, descartar contaminación). El segundo agente
es el Enterococcus y en menor medida el Streptococcus infeccioso, es Klebsiella pneumoniae (15%) seguido por
del grupo B u otros cocos gram positivos. Estos gérme- Candida albicans (9%).

Pág. 41
 Rev. Fac. Med. Hum. 2015; 15 (3): 40-50. Cisneros-Mallcco M

FISIOPATOLOGÍA al tracto urinario y/o fiebre, en 7.8%.

Excepto en el periodo neonatal, durante el cual la infec- La falta de higiene como factor de riesgo de infec-
ción urinaria puede producirse por vía hematógena, en ción urinaria: Uso del pañal y oxiuriasis2
la mayoría de los casos se produce por vía ascendente a No existen diferencias significativas en relación a tipo
partir de gérmenes gram negativos presentes en el in- de pañal, hábitos y cuidados (número de pañales usa-
testino (enterobacterias) que contaminan la zona peri- dos diariamente, número de deposiciones al día, tiem-
neal, colonizando la zona periuretral, donde los gérme- po sin pañal y frecuencia de dermatitis del pañal) en
nes alcanzan la vejiga y desde aquí llegan a los riñones niños con y sin infección urinaria. Existe una asociación
a través de los uréteres.2 significativa entre la menor frecuencia de cambio de
La patogenia de la infección urinaria es compleja y exis- pañal y la presencia de infección urinaria en niños y en
ten múltiples factores (bacterianos, inmunológicos, niñas menores de 2.5 años (p<0.0001).
anatómicos, urodinámicos, genéticos, etc.) que pueden Las niñas con infección urinaria tienen mayor prevalen-
influir en la localización, curso y pronóstico de la mis- cia de huevos de oxiuros en la región perianal y/o per-
ma. Actualmente se acepta la existencia de una predis- ineal en comparación a las niñas sin historia de infec-
ARTÍCULO DE REVISIÓN

posición individual y genética a padecer una infección ción urinaria (36.4% frente a 16.4%). Asimismo, en niñas
urinaria. Los niños predispuestos se defenderían de infectadas por Enterobius vermicularis no se ha podido
forma deficiente de las bacterias gram negativas, espe- comprobar un aumento de los casos de infección urina-
cialmente Escherichia coli, que es el germen que produ- ria; sin embargo, presentaron una mayor frecuencia de
ce la mayoría de las infecciones urinarias y el que está nicturia, enuresis y de bacteriuria (p<0.05).
mejor caracterizado. Según la capacidad defensiva del
huésped y la virulencia bacteriana, la infección urinaria Estreñimiento y riesgo de infección urinaria 2
se manifestará de forma más o menos grave: ITU alta Hay una correlación entre el estreñimiento e infección
aguda, cistitis o bacteriuria asintomática.2 urinaria recurrente. Aunque ello pueda ser el resultado
Las cepas de E. coli que poseen fimbrias tipo 2 o P están de factores mecánicos relacionados con la compresión
más presentes en los pacientes con cuadros de ITU alta de la vejiga y del cuello de la misma por las heces, es
(76-94%) que en los pacientes con cistitis (19-23%), en más probable que dependa de la coexistencia con una
aquellos con bacteriuria asintomática (14-18%) o en las micción disfuncional y un vaciamiento incompleto de
heces de los individuos sanos (7-16%). Se ha demostra- la vejiga (síndrome de eliminación disfuncional). La
do que las fimbrias P son codificadas por un grupo de mejora de los hábitos de la defecación por lo general
11 genes (pap gene cluster) y son portadoras de una disminuye la incidencia de infección urinaria recurrente,
adhesina específica, la Gal (alpha 1-4) Gal-specific PapG sobre todo si va asociada a un patrón miccional normal.
adhesin, esencial en la patogenia de la infección renal La lactancia materna y su papel protector frente
y se adhiere a unos receptores específicos, los glucoes- a la infección urinaria2
fingolípidos, de las células epiteliales de la mucosa del
El riesgo de la primera infección urinaria febril aumenta
tracto urinario.2
en los niños y niñas que no reciben lactancia materna
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS comparados con los que reciben lactancia materna ex-
clusiva (HR 2,30; IC95% 1,56-3,39, p< 0,001). Una du-
Factores no modificables, como edad y sexo del ración de más de 6 meses de la lactancia materna se
paciente2 asocia a un menor riesgo de infección urinaria (OR 0,29;
Influyen en la prevalencia de infección urinaria. Existen IC95% 0,121-0,714).
diversos estudios que evidencian una mayor prevalen- Se recomienda informar a las madres de los beneficios
cia de infección urinaria en los varones de corta edad, y del efecto protector de la lactancia materna para la
que se invierte a medida que aumenta la edad. planificación de la alimentación del futuro lactante, y
El metaanálisis de Shaikh et al., estima la prevalencia que la lactancia materna se prolongue más de 6 meses
de infección urinaria según la edad y sexo en menores (Recomendación C).
de 19 años de edad con signos o síntomas referidos al La fimosis como factor de riesgo de infección
tracto urinario y/o fiebre, hallando en los lactantes con urinaria 2
fiebre (< 2 años de edad) la prevalencia global de la in-
fección urinaria en 7%, prevalencia que desciende con La presencia de prepucio no retraíble incrementa la
la edad y varia con el sexo; y en los niños y niñas mayo- probabilidad de padecer infección urinaria recurrente
res (> 2 años de edad) con signos o síntomas referidos (OR 8,8; IC95% 3,2-24,5).

Pág. 42
 Rev. Fac. Med. Hum. 2015; 15 (3): 40-50. Infección urinaria en niños

En niños con fimosis fisiológica, el tratamiento médi- vorecedor de la ITU alta, no es imprescindible para que
co(hidrocortisona 2 veces al día y fisioterapia) durante se produzca.
2 – 4 semanas consigue la retracción del prepucio en el
La obstrucción del tracto urinario con estasis de la ori-
60% de los casos.
na, ya sea debido a un proceso mecánico en relación a
La circuncisión está asociada a una disminución del alguna anomalía congénita, o a un problema funcional
riesgo de infección urinaria (OR 0,13; IC95% 0,08-0,20). como una disfunción vesical, es uno de los factores que
Durante el primer año de vida, los niños no circuncida- predispone a infección urinaria y daño renal. El volu-
dos tienen una probabilidad de presentar una primera men residual aumentado y la distensión vesical como
infección urinaria 9 veces superior a la de los niños cir- consecuencia de una obstrucción favorecen la multipli-
cuncidados (OR 9,1; IC95% 5,2-15,7). Los niños circun- cación bacteriana.
cidados tienen menos probabilidad de sufrir una infec-
ción urinaria en el primer año de vida que los niños no CLÍNICO
circuncidados (0.09% vs 1%; p<0.001).
En la fase preverbal, en menores de 2 años, los síntomas
Cuando la circuncisión está indicada para prevenir la in- son inespecíficos, siendo la fiebre sin foco, cuya magni-
ARTÍCULO DE REVISIÓN

fección urinaria, los beneficios son superiores a las posi- tud y duración, T°>39°C durante más de 48 horas (VPP
bles complicaciones (NNT 476; p < 0,001). 4, IC95% 1.2-13), el más utilizado en la clínica habitual,
En todo niño con infección urinaria, asociada o no a aunque con una probabilidad tan sólo del 5 – 7% que tr
alteraciones estructurales del tracto urinario, se re- as ella aparezca una infección urinaria (Ia).2,4,5
comienda la exploración y evaluación del estado del
En la fase verbal, mayores de 2 años, los síntomas urina-
prepucio. (Recomendación B). Considerando que la
rios como dolor abdominal (VPP 6.3, IC95% 2.5-16), do-
evidencia procede de estudios realizados de entornos
lor lumbar (VPP 3.5, IC95% 2.1-6.1), disuria, polaquiuria
sanitarios donde la circuncisión es una práctica quirúr-
o ambos (VPP 2.2-2.8), y la aparición de incontinencia
gica habitual, ésta no debe realizarse de manera rutina-
(VPP 4.6, IC95% 2.8-7.6) son los síntomas más útiles para
ria (Opinión de expertos). En aquellos lactantes varones
detectar una infección urinaria (Ia). Síntomas como la
o niños con infecciones urinarias febriles de repetición,
incontinencia urinaria, la disuria o la polaquiuria orien-
con o sin malformaciones o disfunciones del tracto
tan hacia un proceso de inflamación de la vía urinaria
urinario asociadas a fimosis, se recomienda realizar un
inferior. La presencia de fiebre o dolor lumbar orientan
tratamiento médico para conseguir la retracción del
a un compromiso del parénquima renal.2,4,5
prepucio, y circuncidar cuando persista la fimosis tras
tratamiento médico (Recomendación B). La probabilidad pospuberal de tener una infección uri-
naria a partir de las manifestaciones clínicas iniciales no
Reflujo vesicoureteral e infección urinaria 2
supera el 30% (incluso tras la combinación de varios sig-
El reflujo vesicoureteral (RVU) favorece que la orina nos y síntomas).
infectada de la vejiga ascienda hacia el tracto urina-
Los signos y síntomas (fiebre y duración de la misma,
rio superior sin necesidad de que las bacterias posean
vómitos, diarrea, dolor abdominal, rechazo alimento e
propiedades de virulencia especiales. El 25-50% de los
irritabilidad) presentes en niños con sospecha de infec-
niños que presentan su primera manifestación de una
infección urinaria tienen RVU. En presencia de RVU, ción urinaria, independientemente de la edad, de forma
aproximadamente el 80-90% de los pacientes con in- aislada, son poco precisos para confirmar o descartar
fección urinaria con fiebre tienen gammagrafía renal una infección urinaria alta o pielonefritis (VPP < 5, VPN
con DMSA (ácido dimercaptosuccínico) anormal y esto > 0,2) (II-III).2,4,5
es particularmente cierto cuando el reflujo es modera- Interacción cronológica e infección urinaria
do-grave (grado IV-V). La probabilidad de estos pacien-
tes de tener una ITU alta es 2 veces superior (67%) a la Los niños y niñas que han tenido la primera manifes-
de los que tienen un reflujo leve (32%) y a la de los que tación de una infección urinaria presentan recurrencias
no tienen reflujo (34%). Sin embargo, la mayoría de los con mucha frecuencia, la mayoría de ellas dentro de los
pacientes con DMSA alterada no tienen RVU (60-68%) 3-6 meses siguientes al primer episodio. En los primeros
en el momento en que se realiza la investigación. Este 12 meses de vida, el 18% de los varones y el 26% de las
dato subraya la importancia de los factores de defensa niñas, tienen recurrencias. Después del año de edad, en
del huésped y de la virulencia bacteriana en la patoge- los varones son poco frecuentes; en las niñas, sin em-
nia de la pielonefritis en niños, y apoya la tesis de que bargo, pueden seguir produciéndose durante muchos
aunque el reflujo, sobre todo si es grave, es un factor fa- años, hasta en el 40-60%.2,4,5

Pág. 43
 Rev. Fac. Med. Hum. 2015; 15 (3): 40-50. Cisneros-Mallcco M

Tabla 1. Síntomas y signos en niños con infección urinaria.1

GRUPO EDAD SÍNTOMAS Y SIGNOS

Más Comunes Menos Comunes

< 3 meses Fiebre Rechazo del alimento Dolor abdominal o suprapúblico

Vómito Fallo de medro Ictericia
Letargia Hematuria
Irritabilidad Orina con mal olor y/o turbia
≥ 3 meses Fase preverbal Fiebre Dolor abdominal o suprapúblico Letargía
Dolor lumbar Irritabilidad
Vómito Hematuria
Rechazo de tomas Orina con mal olor y/o turbia
Fallo de medro
Fase Verbal Polaquiuria Cambio en la continencia urinaria Fiebre
ARTÍCULO DE REVISIÓN

Disuria Dolor abdominal o suprapúblico Vómito

Dolor lumbar Hematuria
Orina con mal olor y/o turbia

Tabla 2. Sensibilidad y especificidad del examen de orina.5,7

PRUEBA SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
EL (Esterasa leucocitaria) 83 (67–94) 78 (64–92)
NT (Nitritos) 53 (15–82) 98 (90–100)

EL + NT 93 (90–100) 72 (58–91)

Microscopía, Leucocitos 73 (32–100) 81 (45–98)

Microscopía, Bacterias 81 (16–99) 83 (11–100)

EL + NT + Microscopía 99.8 (99–100) 70 (60–92)

DIAGNÓSTICO reactivos (tira reactiva) o su observación a microsco-

Para establecer el diagnóstico de ITU se requiere de pio; sin embargo, el diagnóstico de infección urinaria
la sospecha clínica asociada a urocultivo positivo. se sustenta en el urocultivo.
La localización de la infección del tracto urinario en La presencia de bacteriuria (microscopía) en una
niños tiene implicancia terapéutica y pronostica. La muestra de orina confiable puede ser usada en el
afectación gammagráfica (DMSA) se considera el “pa- diagnóstico presuntivo de ITU.7
trón de oro” o patrón de referencia en el diagnóstico
de infección urinaria alta.2,4,5 Un niño con tira reactiva negativa para nitritos y es-
terasa leucocitaria, sin piuria o bacteriuria en el exa-
A. Criterios clínicos men microscópico tiene una probabilidad <1% de
La sospecha clínica de infección urinaria en niños a presentar una infección urinaria. La recolección de
partir de las manifestaciones clínicas: < 2 años con orina debe realizarse antes del inicio de antibióticos
fiebre sin foco y > 2 años con clínica de dolor abdo- debido a que una dosis única de antibiótico esteriliza
minal o lumbar febril, disuria, polaquiuria o ambos, o rápidamente la orina.5
aparición de incontinencia, requiere la confirmación La ocurrencia de urocultivo positivo en ausencia de
analítica, por poseer baja capacidad discriminativa síntomas clínicos (bacteriuria asintomática) no re-
(Recomendación A). Ante la ausencia de T°>39°C, fie- quiere estudio adicional de infección urinaria ni tra-
bre >2 días o fuente de infección, el riesgo de ITU es tamiento.6
<1%.2,4,5
Método de recogida de orina
B. Examen de orina y urocultivo La punción suprapúbica está considerada como la
Las pruebas diagnósticas de infección urinaria se ba- técnica de recogida de orina de referencia, pero es
san fundamentalmente en el examen de orina con una prueba invasiva, depende de la habilidad del

Pág. 44
 Rev. Fac. Med. Hum. 2015; 15 (3): 40-50. Infección urinaria en niños

personal de salud y del volumen vesical.7 Es controversial si hay necesidad de realizar una eco-
grafía renal y vesical, si el niño tiene una ecografía
El chorro miccional limpio, la orina a mitad de mic-
prenatal normal.
ción y el cateterismo son métodos alternativos de
recolección de orina con resultados satisfactorios
(Recomendación B).2,6 Imágenes en el diagnóstico de infección urinaria alta
La muestra de orina recolectada con bolsa colecto- La ecografía convencional es poco válida para el
diagnóstico de infección urinaria alta en compara-
ra tiene un alto riesgo de contaminación en com-
ción con la DMSA en fase aguda (VPP < 5 y VPN > 0,5)
paración al cateterismo vesical o chorro miccional,
(II). 2,4,5
presentado una alta prevalencia de falsos positivos
(86%) (III). Si el análisis de orina recogida mediante La ecografía power doppler mejora discretamente
bolsa colectora resulta alterado, se recomienda su el rendimiento de la ecografía convencional para el
confirmación en una nueva muestra de orina obte- diagnóstico de infección urinaria alta o pielonefritis
nida mediante técnicas que minimicen el riesgo de aguda, a expensas de un mejor VPN (0,13-0,32) (Ib,
contaminación (Recomendación C).6 III). 2,4,5
ARTÍCULO DE REVISIÓN

No existen datos suficientes sobre la validez diag- No se recomienda la realización rutinaria de DMSA
nóstica de la recogida de orina mediante compresa en fase aguda en pacientes con infección urinaria.
estéril (II). (Recomendación D) Puede considerarse un uso se-
lectivo de la DMSA en fase aguda, si su resultado con-
Conservación y transporte de la muestra de orina diciona el manejo diagnóstico posterior del paciente
(indicación de tratamientos o pruebas complemen-
El examen de orina debe ser realizado de una mues-
tarias).2,4,5
tra orina fresca (<1 hora a temperatura ambiente o
<4 horas en refrigeración); por tanto, cuando no sea Se recomienda la realización de gammagrafía DMSA
posible cultivar la orina dentro de las 4 horas siguien- diferida (a partir de los 6 meses) tras una primera in-
tes, se recomienda que la orina que vaya a ser usada fección urinaria febril si se cumple cualquiera de los
para detectar bacteriuria sea refrigerada inmediata- siguientes criterios: (Recomendación D).2,4,5
mente tras su recogida (Recomendación C). • Evolución atípica (persistencia de fiebre > 48 horas).
• Sepsis.
Tabla 3. Conteo mínimo de colonias indicativas de
infección urinaria.6,7 • Signos de disfunción del tracto urinario inferior.
• Masa abdominal o vesical.
Técnica Recolección Ufc/ MI Ufc/L
• Niveles de creatinina elevados.
Aspiración suprapúbica Algún crecimiento
• Infección urinaria por un microorganismo distinto a
Cateterismo ≥5x104 ≥5x107
Escherichia coli.
Chorro medio ≥105 ≥108 • Hallazgos patológicos en estudios de imagen pre-
Bolsa colectora, compresa vios (ecografía, cistografía, DMSA).
No recomendado
estéril o algodón
En niños que presentan infección urinaria recurrente
C. Imágenes en infección urinaria febril, se recomienda la realización de gammagrafía
Considerando que los niños con infección urinaria DMSA (Recomendación C).2,4,5
baja no requieren imágenes, se recomienda realizar Imágenes en el diagnóstico de malformaciones. Aun-
una ecografía renal y vesical tras una primera infec- que la existencia de una ecografía fetal normal hace
ción urinaria si se cumple cualquiera de los siguientes poco probable que el paciente con una ITU presente
criterios: (Recomendación C) nuevos hallazgos en una ecografía post infección, no
• Infección urinaria febril. existe información suficiente para estimar dicho ries-
• Menor de 2 años de edad. go con precisión. (II, III).2,4,5
• Signos de disfunción del tracto urinario.
• Masa abdominal o vesical. D. De exámenes especiales complementarios
• Niveles de creatinina elevados. Los estudios analíticos nos ayudan al diagnóstico de
• Infección urinaria por un microorganismo distin- localización de la ITU, pero su realización de forma
to a Escherichia coli. rutinaria no es imprescindible para el manejo y trata-
• Infección urinaria recurrente. miento de la misma (Opinión de expertos).2,4,5

Pág. 45
 Rev. Fac. Med. Hum. 2015; 15 (3): 40-50. Cisneros-Mallcco M

La mayoría de parámetros analizados en orina como danos o probióticos (Recomendación expertos).2

microalbuminuria (MA), NAGo (N acetilglucomini-
dasa), proteínas de bajo peso molecular, IL-6, IL-8 e B. Terapéutica
IL-1) presentes en los pacientes pediátricos con sos- Inicio del tratamiento empírico
pecha de ITU, independientemente de la edad, son En pacientes menores de 2 años o que no contro-
poco precisos para confirmar o descartar una ITU alta lan la micción, con sospecha de infección urinaria o
(VPP<5, VPN ≥0,2), excepto la presencia de IL-6 en riesgo de enfermedad grave (lactantes con fiebre sin
orina >15 pg/mL (VPP 6,6) (II-III).2,4,5 foco), se recomienda el inicio de tratamiento antibió-
Los hemocultivos no necesitan ser realizados cuando tico de forma precoz (Recomendación de expertos),
el diagnóstico de infección urinaria es claro, excepto tras la recogida de urocultivo, ante la presencia de
si el niño está hemodinámicamente inestable.2,4,5 bacteriuria o nitritos o leucocituria en una muestra
de orina fiable, obtenida por cateterismo o punción
suprapúbica (Recomendación B).2,8
E. Diagnóstico diferencial de infección urinaria
Síntomas definidos como síndrome cistouretral que Vía de administración de tratamiento empírico
ARTÍCULO DE REVISIÓN

no siempre corresponden a una infección urinaria y En el tratamiento de la infección urinaria febril no

tras ellos puede existir vulvovaginitis, oxiuriasis, cris- se encuentran diferencias significativas en los resul-
taluria o trastornos funcionales miccionales. tados para ninguna de las variables analizadas (du-
ración de la fiebre, tasa de recurrencia de infección
MANEJO SEGÚN NIVEL DE urinaria sintomática y tasa de daño renal permanen-
COMPLEJIDAD te) entre la administración antibiótica por vía oral
exclusiva frente a vía endovenosa de corta duración
A. Medidas generales y preventivas seguida de administración por vía oral, ni frente vía
En niñas con ITU recurrente hay una mayor prevalen- endovenosa de larga duración.
cia de vaciamiento infrecuente (54% frente al 24%, Se recomienda como vía de elección la administra-
p < 0,001), ingesta escasa de líquidos (53% frente al ción endovenosa (EV) del antibiótico en niños con
16%, p < 0,001) y estreñimiento funcional (30% fren- sospecha de uropatía obstructiva o reflujo vesicou-
te al 13%, p < 0,05), que en niñas que nunca han teni- reteral de alto grado (IV-V), signos de sepsis, vómitos
do una ITU (II). La presencia de incontinencia urinaria incoercibles o deshidratación compatibles con ITU
diurna se asocia con un aumento del riesgo de ITU complicada o atípica (Recomendación Expertos).2,8
(OR 2,6; IC95% 1,6 a 4,5) (II).2
También, la administración oral, como vía de elección
La corrección del estreñimiento en niños con estreñi- para el tratamiento antibiótico de niños con infección
miento funcional y/o encopresis y sin anomalías del urinaria febril sin patología urológica obstructiva co-
tracto urinario evita o disminuye la aparición de futu- nocida y en ausencia de síntomas de una infección
ras recurrencias de ITU (II).2 grave. Si se ha iniciado un tratamiento antibiótico
Las medidas preventivas orientadas a reducir las re- EV, se recomienda continuar con su administración
currencias de ITU deben ser individualizadas, en fun- por vía oral cuando el estado clínico del paciente lo
ción del patrón de disfunción del tracto urinario o de permita (Recomendación A). Una vez iniciado el tra-
malos hábitos miccionales que presenten los pacien- tamiento antibiótico por cualquier vía de administra-
tes, y deben estar encaminadas a conseguir un apor- ción, el paciente debe ser evaluado clínicamente en
te de líquidos adecuado (Recomendación C).2 un plazo aproximado de 48 horas.2,8
En niños y niñas con ITU y/o signos de disfunción Elección del tratamiento empírico
del tracto urinario inferior se recomienda investigar No existen diferencias significativas en términos de
y tratar la presencia de estreñimiento, con objeto de eficacia entre los distintos antibióticos individuales
prevenir la recurrencia de ITU (Recomendación D).2 que han sido comparados para el tratamiento de in-
Se recomienda el cambio de pañal frecuente (Reco- fección urinaria afebril o febril.2,8
mendación de expertos), y se recomienda descartar No existen diferencias en términos de seguridad y
infección por oxiuros en niñas con infección urinaria eficacia entre la administración de una única dosis
recurrente (Recomendación D).2 diaria de aminoglucosidos frente a múltiples dosis
No existe evidencia científica suficiente para apoyar diarias en infección urinaria. Se recomienda la admi-
una recomendación a favor del uso de vacunas con nistración de aminoglucosidos en dosis única diaria
cepas uropatogenas, ácido ascórbico, zumo de arán- cuando se requiera su utilización para el tratamiento

Pág. 46
 Rev. Fac. Med. Hum. 2015; 15 (3): 40-50. Infección urinaria en niños

de la ITU febril en población pediátrica.2,8 Duración del tratamiento antibiótico

La elección del tratamiento antibiótico empírico en La comparación de una duración del tratamiento de
la ITU debe apoyarse en el conocimiento de las resis- la ITU baja de 2-4 días frente a 7-14 días no encuentra
tencias locales, en el Instituto Nacional de Salud del diferencias significativas en la frecuencia de bacteriu-
Niño San Borja, E. coli es el germen aislado más fre- ria de los 0 a 10 días después de finalizar el tratamien-
cuentemente en urocultivos (56%), presenta un re- to (RR 1,06; IC95% 0,64 a 1,76), ni en el número de
sistencia del 70% a ampicilina, 69% a sulfametoxazol, recurrencias durante un seguimiento de entre 1 y 15
27% a ciprofloxacino, 18% a gentamicina, y 14.5% a meses (RR 0,95; IC95% 0,70 a 1,29).2,8
amoxicilina clavulánico y ampicilina sulbactam. Asi- No hay estudios suficientes que pongan en evidencia
mismo, E. coli BLEE presenta una resistencia del 83%
cual es la duración más efectiva del tratamiento de la
a ciprofloxacino.2,8
ITU alta. En el tratamiento de la ITU afebril/baja, se re-
En el momento actual, en nuestro medio, para el comienda una duración del tratamiento antibiótico
tratamiento empírico de la ITU febril por vía IV, pa- de 4 días (Recomendación A). En el tratamiento de
rece adecuado utilizar amikacina (previo control de la ITU febril/alta, se recomienda la duración estándar
ARTÍCULO DE REVISIÓN

creatinina sérica basal) o cefalosporina de primera o del tratamiento antibiótico de 7 a 10 días.2,8

segunda generación en pacientes con infección uri-
Profilaxis antibiótica en infección urinaria
naria primer episodio, adquirida en la comunidad y
sin antibióticoterapia previa. La función renal debe No se recomienda la administración de profilaxis an-
ser monitorizada cuando los aminoglicósidos son tibiótica de forma rutinaria a niños con ITU única o
continuados >48 horas.2,8 bacteriuria asintomática (Recomendación A).2,8
La terapia debe ser modificada al antimicrobiano con En niños con ITU recurrente se recomienda valorar el
menor espectro cuando los resultados de sensibi- uso de profilaxis antibiótica individualmente, tras es-
lidad estén disponibles. En pacientes menores de 3 tudio pertinente que descarte anomalías estructural
meses, ante la posibilidad de infección por enteroco- o funcional del tracto urinario, y teniendo en cuenta
co, se recomienda asociar ampicilina al tratamiento la existencia de cepas resistentes (Recomendación
base.2,8 expertos). Se recomienda el uso de profilaxis antibió-
tica en los niños con dilatación de la vía urinaria, con
Urocultivo con germen multirresistente
sospecha de obstrucción, hasta que se confirme el
Si el niño esta asintomático, repetir el examen de ori- diagnóstico y se realice tratamiento adecuado de la
na y urocultivo, y cambiar terapia sólo si los resulta- obstrucción (Recomendación C).2,8
dos son sugestivos de ITU persistente. Si el niño per-
manece sintomático, el examen de orina y urocultivo Se recomienda dosis profiláctica de nitrofurantoína
deben ser repetidos y la terapia antimicrobiana debe de 1-2 mg/kg/día en mayores de 3 meses y cefalexi-
ser modificada.2,8 na 10 mg/kg/día en menores de 3 meses. No se reco-
mienda trimetropim-sulfametoxazol por la resisten-
Tabla 4. Antibióticos comúnmente usados para in- cia en nuestro centro (Recomendación expertos).2,8
fección urinaria en niños.5 Seguimiento de la ITU en niños
ANTIBIÓTICOS PARENTERALES No se recomienda la realización de urocultivos y/o
analisis sistematicos de orina durante el tratamiento
Fármaco Dosis día Intervalo
antibiótico, si la evolución clínica es favorable. No se
Ampicilina + Sulbactam 200 mg/Kg/día c/6 h recomienda la realizacion de urocultivos periódicos
Amikacina 15 mg/Kg/día c/24 h y/o análisis sistemáticos de orina en niños y niñas
Cefuroxima 75-150 mg/Kg/día c/8 h asintomáticos tras una ITU.2,8
Ceftriaxona 50-75 mg/Kg/día c/24 h Efectos adversos o colaterales del tratamiento. Se ha
Cefotaxima 150 mg/Kg/día c/6-8 h reportado el aumento de resistencias bacterianas en
la comunidad y la posibilidad de raras pero graves
ANTIBIÓTICOS ORALES
complicaciones con el uso de algunos fármacos em-
Cefalexina 50-100 mg/Kg/día c/6 h pleados para la profilaxis antibiótica.2,8
Cefaclor 20-40 mg/Kg/día c/8 h
C. Signos de alarma y criterios de hospitalización
Cefuroxima 20-30 mg/Kg/día c/12 h
Se recomienda el ingreso hospitalario de un niño con
Cefixime 8 mg/Kg/día c/24 h
infección urinaria febril que cumpla con alguno de

Pág. 47
 Rev. Fac. Med. Hum. 2015; 15 (3): 40-50. Cisneros-Mallcco M

los siguientes criterios: como factor predictor de la aparición de cicatrices

renales.
Riesgo de bacteriemia
Se recomienda explorar la presencia de daño renal
• Edad menor de 3 meses.
permanente en niños con ITU febril de repetición.
• Afectación del estado general y/o aspecto tóxico. Se recomienda explorar la existencia de daño renal
• Deshidratación y/o mala perfusión periférica. en niños con RVU, ya que presenta mayor riesgo de
• Inmunodeficiencia primaria o secundaria. lesiones permanentes. La elevación de reactantes de
fase aguda o la ecografía renal durante la ITU febril
Riesgo de alteración de función renal no deberían utilizarse de forma aislada, como predic-
tores de daño renal permanente (Recomendación B).
• Malformaciones del sistema urinario.
• Alteraciones electrolíticas y/o de la función renal. No se recomienda la exploración de daño renal per-
manente mediante gammagrafía renal, en población
Riesgo de mal control terapéutico pediátrica con una primera ITU febril, en base a la
ARTÍCULO DE REVISIÓN

forma de presentación clínica, retraso en el estable-

• Cuidados deficientes y/o dificultad para el segui-
cimiento del tratamiento, la edad o sexo del paciente
miento.
(Recomendación D).
• Vómitos o intolerancia a la vía oral.
Puede considerarse el ingreso hospitalario, aunque La incidencia de ITU recurrente en niños y/o niñas
pueden tratarse de forma ambulatoria bajo vigilan- con tracto urinario normal oscila entre 19% y 41% en
cia, los niños con infección urinaria febril si presentan los distintos estudios. La incidencia de ITU recurren-
alguno de los siguientes factores: te en niños y/o niñas menores de 12 meses de edad
diagnosticados de primera ITU es del 34%. En los ni-
• Fiebre elevada (T>38,5 °C) en niños de 3 a 6 me- ños varones menores de 12 meses de edad, diagnos-
ses de edad. ticados de primera ITU y con tracto urinario normal,
• Persistencia de la fiebre tras 48 horas de trata- la presencia de prepucio no retraible (OR 8,8; IC95%
miento. 3,2 a 24,5) y la edad ≤ 6 meses (OR 72,7; IC95% 10,3
• Factores de riesgo de germen no habitual (anti- a 489) incrementa el riesgo de ITU recurrente. Los
bioterapia reciente, hospitalización reciente, ca- pacientes con RVU leve (grado I y II), tras presentar
teterismo). primera ITU, se comportan de la misma manera que
• Historia familiar de RVU o ecografía prenatal con los pacientes con tracto urinario normal en cuanto la
hidronefrosis congénita. aparición de recurrencias (39% y 37% de recurren-
cias, respectivamente, p > 0,05), el 92% de las recu-
• Infecciones urinarias febriles de repetición.
rrencias ocurren dentro del primer año de evolución.
• Elevación importante de los reactantes de fase En niñas con tracto urinario normal, el número de
aguda. recurrencias de ITU disminuye con los años. El 27%
de los pacientes con ITU recurrente y tracto urinario
F. Criterios de alta
normal presenta disfunciones vesicales transitorias
• Afebril > 72 horas. como causa de la ITU recurrente. El 58% de las niñas
• Mejoría del estado general con adecuado estado de ≥ 5 años de edad con tracto urinario normal y con
de hidratación. ITU recurrente presentan síntomas compatibles con
• Tolerancia oral adecuada de dieta y antibiótico disfunción vesical.
oral. Los pacientes con tracto urinario normal, tras presen-
tar una primera ITU, sobre todo en el caso de varones
G. Pronóstico
menores de 12 meses de edad con prepucio no re-
La presencia de síntomas sistémicos (anorexia, vó- traible, deben ser controlados durante el primer año
mitos, malestar) acompañando a la ITU febril no se de evolución, ya que presentan frecuentes recurren-
asocia a un mayor riesgo de daño renal permanente. cias (Recomendación C).
No se ha podido demostrar asociación entre retraso
en el inicio del tratamiento antibiótico y mayor ries- En la población pediátrica con ITU se debe investigar
go de daño renal permanente. Existen resultados dis- los hábitos miccionales e intestinales por su posible
cordantes con respecto al sexo y edad del paciente relación con recurrencia de ITU (Recomendación D).

Pág. 48
 Rev. Fac. Med. Hum. 2015; 15 (3): 40-50. Infección urinaria en niños

COMPLICACIONES tro de gérmenes, teniendo en cuenta el estado de las

resistencias en su ámbito. La mayoría de los autores
Nefronía lobar aguda (NLA) o Nefritis bacte- recomiendan la administración de antibioterapia de
riana focal aguda amplio espectro y utilizan como tratamiento inicial
Infección bacteriana intersticial renal localizada, se una asociación de cefalosporinas de tercera genera-
ha considerado que es el resultado de una ITU com- ción + aminoglicósido, administrados por vía EV.
plicada y puede progresar hacia un absceso renal si Según estudios recientes, si se realiza un diagnostico
no se trata adecuadamente.2 precoz y se utiliza una pauta de tratamiento antibió-
Histológicamente, la NLA presenta una zona hiperé- tico adecuado (3-6 semanas) se evitará la progresión
mica con edema intersticial e infiltración de leucoci- del absceso, y la necesidad de realizar un drenaje
tos pero sin necrosis ni licuefacción. Ecográficamen- quirúrgico disminuye considerablemente. En pa-
te, se aprecia una nefromegalia asociada a una lesión cientes que reciben tratamiento antibiótico durante
focalizada, hipoperfundida y con limites poco defini- 2 semanas hay un mayor riesgo de fallo terapéutico
dos e irregulares, que puede ser hiper o hipoecogéni- (RAR 17,1; IC95% 5,6 a 28,6) que en los que reciben
ARTÍCULO DE REVISIÓN

ca según la fase evolutiva del proceso.2 tratamiento antibiótico durante 3 semanas. Todos los
casos de fallo terapéutico (recidiva de la infección,
Absceso renal persistencia de bacteriuria o ausencia de mejoría
clínica) se observan en pacientes diagnosticados de
Complicación potencialmente grave de la infección
NLA complicada.2
urinaria o de una bacteriemia. Generalmente la sin-
tomatología que produce es vaga e inespecífica, e En la NLA y el absceso renal, se recomienda como
incluye fiebre prolongada, dolor lumbar, dolor ab- tratamiento de elección la utilización de 2 antibióti-
dominal, velocidad de sedimentación globular ele- cos, elegidos según las sensibilidades locales, admi-
vada y leucocitosis. La positividad del hemocultivo o nistrados inicialmente por vía EV y seguidos por VO
del urocultivo es mucho menos constante. Se puede tras la mejoría clínica (Recomendación expertos). Se
producir un retraso en el diagnóstico y confusión recomienda una duración mínima del tratamiento
con otras infecciones renales, como la pielonefritis antibiótico de 3 semanas (Recomendación D).2
aguda y la NLA. Su detección precoz, sin embargo,
es esencial para minimizar el daño renal residual. El El 91% de los pacientes diagnosticados de absceso
diagnóstico del absceso renal se realiza con la eco- renal presentan cicatriz renal en el lugar del absceso
grafía y tomografía. La ecografía se utiliza como téc- a los 6-12 meses de haber finalizado el tratamiento
nica de cribado y muestra una masa bien delimitada antibiótico.2
con márgenes claramente definidos, paredes grue- CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
sas, con una región central aneicoica que engloba
un contenido con áreas hipoecogénicas que se co- A. Criterios de referencia- derivación a nefrología
rresponden con focos de licuefacción y ecos mixtos pediátrica2,4
causados por detritus de la cavidad del absceso. La
• ITU y/o en menores de 2 años o en pacientes que
tomografía permite el diagnóstico definitivo.2
no controlan la micción y a los que no se puede
El absceso renal puede ser el resultado de la disemi- realizar estudio completo en atención primaria.
nación hematógena de una infección; pero lo más • ITU recurrentes.
frecuente es que se trate de una complicación de una
• ITU atípica: fiebre > 48 horas, germen no habi-
infección urinaria ascendente, por lo que es frecuen-
tual.
te encontrarse anomalías estructurales del tracto
urinario asociadas, favorecedoras del ascenso de los • Anomalías estructurales, riñón único y/o anoma-
gérmenes hacia el riñón. Los gérmenes aislados más lías funcionales nefrourológicas.
frecuentemente son el Staphyloccocus aureus en los • Daño renal permanente confirmado en estudios
casos de diseminación hematógena y el Escherichia de imagen o marcadores en sangre (área, creati-
coli en la infección urinaria ascendente. También, se nina, depuración creatinina) o en orina (proteinu-
han descrito casos producidos por gérmenes anae- ria, osmolalidad máxima urinaria).
robios de origen intestinal o de infecciones respira- • Hipertensión arterial o retraso del crecimiento.
torias, orodentales, etc; por lo que la elección de la • Antecedentes familiares de enfermedad nefrou-
antibioterapia debe de ir dirigida a un amplio espec- rológica y/o enfermedad renal crónica.

Pág. 49
 Rev. Fac. Med. Hum. 2015; 15 (3): 40-50. Cisneros-Mallcco M

B. Criterios de contrarreferencia – derivación a después la primera infección urinaria en la infancia

atención primaria2,4 parece ser pequeña. El diagnóstico oportuno, trata-
miento adecuado y la realización de procedimientos
• ITU primer episodio. de imagen después de la primera infección urinaria,
• No factores de riesgo para recurrencia. según factores de riesgo de recurrencia, deben cen-
• Anomalía estructural resuelta. trarse en disminuir el riesgo de nefropatía cicatricial y
• Anomalía funcional controlada que requiera se- la búsqueda de anomalías de las vías urinarias seve-
guimiento ≥6 meses por Nefrología Pediátrica. ras, respectivamente.

Fuente de financiamiento: Autofinanciado.

CONCLUSIÓN
La infección urinaria es un problema pediátrico co- Conflicto de interés: Los autores declaran no tener
mún con el potencial de producir morbilidad a largo conflictos de intereses en el estudio.
plazo. En ausencia de anomalías congénitas graves,
Recibido: 1 de Septiembre de 2015
la fracción etiológica de la infancia infecciones uri-
ARTÍCULO DE REVISIÓN

narias como causa de enfermedad renal crónica Aprobado: 13 de Noviembre de 2015

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health Society, Infectious Diseases and Immunization Committee, Commu-
(UK). Urinary Tract Infection in Children: Diagnosis, Treatment and nity Paediatrics Committee. Urinary tract infections in infants and
Long-term Management. London: RCOG Press; 2007 Aug. children: Diagnosis and management. Paediatr Child Health. 2014
Jun;19(6):315-25.
2. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Infección del
Tracto Urinario en la Población Pediátrica. Guía de Práctica Clínica so- 6. McTaggart S, Danchin M, Ditchfield M, Hewitt I, Kausman J, Ken-
bre Infección del Tracto Urinario en la Población Pediátrica. Plan de nedy S, Trnka P,Williams G; Kidney Health Australia - Caring for Aus-
Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, tralasians with Renal Impairment. KHA-CARI guideline: Diagnosis and
Política Social e Igualdad. Instituto Aragones de Ciencias de la Salud; treatment of urinary tract infection in children. Nephrology (Carlton).
2011. 2015 Feb;20(2):55-60.

3. Levison ME, Kaye D. Treatment of complicated urinary tract infec- 7. Subcommittee on Urinary Tract Infection, Steering Committee on
tions with an emphasis on drug-resistant gram-negative uropatho- Quality Improvement and Management, Roberts KB. Urinary tract in-
gens. Curr Infect Dis Rep. 2013 Apr;15(2):109-15. fection: clinical practice guideline for the diagnosis and management
of the initial UTI in febrile infants and children 2 to 24 months. Pedia-
4. González JD, Rodríguez LM. Infección de vías urinarias en la infan- trics. 2011 Sep;128(3):595-610.
cia. Protoc Diagn Ter Pediatr. 2014;1:91-108.
8. Strohmeier Y, Hodson EM, Willis NS, Webster AC, Craig JC. Antibiotics for
5. Robinson JL, Finlay JC, Lang ME, Bortolussi R; Canadian Paediatric acute pyelonephritis in children. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jul 28;7.

Pág. 50