AXA AUTOS

CARÁTULA DE PÓLIZA
AUTOMÓVILES/AUTOBUS COLECTIVA

Moneda: NACIONAL Póliza: TWN011970400

Datos del Asegurado

Nombre: OSCAR HERNANDEZ CARMONA R.F.C.: HECO690830
Teléfono: 26052769
Domicilio: ALDAMA 16 I.D. :
U.A.:
Col : BENITO JUAREZ C P: 54942 TULTITLÁN DE MARIANO
ESCOBEDO R.Tel.: 0
Benef.Pref DAIMLER FINANCIAL SERVICES SA DE CV SOFOM ENR

Datos del Vehículo

Vehículo: AUTOBUS MBO MOTOR DELANTERO MBO 1019/44 G85 DUAL
Motor:
Serie: 92493300852358 Modelo: 2011
Placas: 3MBAA1DM9BM038648 Capacidad: 1 Pasajeros
Uso: PERMISO Carga: RULETEO Remolque: No
Servicio: Urbano N
Tarifa: 0310804/TA5044 2do. Remolque: o
Datos de la Póliza
Vigencia a las 12 hrs. del : 05/ENE/2016 al: 05/ENE/2017
Forma de Pago: Contado
Fecha de Emisión: 14/DIC/2015 Póliza Ant.: TWN011970300 Endoso: TWN01197 Datos Adicionales
Agente: 029927 AON RISK SOLUTIONS AGENTE DE S Prima Neta: 11,192.8
Orden de Trabajo: mxaf00023969 Tasa de Financiamiento 8
Gastos por Expedición: 0.00
Contrato: 17525 OT. Agente:
/ie
I.V.A.: 400.00
Prima
Total: 1,854.85
13,447.73
"AXA Seguros, S.A. de C.V." que en lo sucesivo se llamará la Compañía, asegura de conformidad con las cláusulas
de esta póliza y durante la vigencia establecida, el vehículo arriba descrito contra los riesgos que enseguida
aparecen con límite máximo de responsabilidad. Al recibir mi póliza me doy por enterado del contenido y
alcance de las condiciones generales y especiales que rigen este seguro.

-15093-4-1

FAUTCARIA
-
 AXA SEGUROS, S.A. de C.V.
MÉXICO D.F. A 14 DE DICIEMBRE
DE 2015
Félix Cuevas 366, Piso 6,
Tlacoquemécatl, ESTE DOCUMENTO NO ES

03200, México, D.F., División: CENTRAL VÁLIDO COMO RECIBO DE PAGO Apoderado AXA AUTOS
CARÁTULA DE PÓLIZA
AUTOMÓVILES/AUTOBUS COLECTIVA
Moneda: NACIONAL Póliza: TWN01197040
0
Límite Máximo de
Responsabilidad Deducible
Coberturas Amparadas Prima
ROBO TOTAL 440,913.00 44,091.30 2,012.44
RESP. CIVIL POR DAÑOS A TERCEROS 1,300,000.00 2,857.93

SERVICIOS DE ASISTENCIA AMPARADA 73.35

RESPONSABILIDAD CIVIL *5000*DIAS POR OCUPANTE (C)
DEL VIAJERO(S.E.A.) *50* OCUPANTES 5,820.93
RESP. CIVIL PERSONAS EN EXCESO 4,000,000.00

DEFENSA LEGAL VEHICULAR 1,300,000.00 336.10

GASTOS MEDICOS AL CONDUCTOR 60,000.00 92.11
PRIMA NETA 11,192.88

Robo Total. En pérdidas parciales se aplicará el deducible fijo de 44,091.30 durante toda la
vigencia de la póliza.
En pérdidas totales, durante el primer año de vigencia se aplicará el deducible fijo de 44,091.30.
Para los años subsecuentes se aplicará el porcentaje del 10% sobre el VALOR COMERCIAL del
vehículo a la fecha del siniestro.
(C) Días de salario mínimo general vigente en el Distrito Federal.
(S.E.A.) Según Especificación Adjunta.

Como contratante hago constar que me he enterado de las condiciones generales de la póliza que se encuentran
disponibles en axa.mx y expresamente declaro mi conformidad con ellas.
En caso de requerir un ejemplar impreso contactenos en AXA al 01-800 900 1292 o acuda a nuestras oficinas.
Esta póliza se encuentra sujeta a las condiciones generales registradas ante la CNSF como se indica a continuación.

Este documento y la nota técnica que lo fundamenta están registrados ante la Comisión
Nacional de Seguros y Fianzas, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 36, 36-A y 36-
D de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros con registro
Camiones Flotillas y Colectividades CNSF-S0048-0583-2014,con fecha 13 de Febrero de 2015 .
Accidente o Robo de Automóvil 01 800 911 1AXA (1292) -
Defensa Legal 01-800-849-67-41, (01)54-80-09-26
Servicio de Asistencia México 01800 908 4641 U.S.A 1 866 433 3231, Canadá y
Guatemala (Por Cobrar a México) (52 55) 5169 3026.

2A-15093-5

FAUTCRI
-
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MÉXICO D.F. A 14 DE DICIEMBRE DE 2015
Félix Cuevas 366, Piso 6,
Tlacoquemécatl, ESTE DOCUMENTO NO ES

03200, México, D.F., División: CENTRAL VÁLIDO COMO RECIBO DE PAGO Apoderado
(1)
Carátula de
Endoso B 01 800 900 1292

Datos del contratante Póliza

Nombre: OSCAR HERNANDEZ CARMONA R.F.C.: HECO690830
TWN011970400
Inciso

Domicilio:ALDAMA 16 0
Col.: BENITO JUAREZ C.P: 54942 TULTITLÁN DE MARIANO ESCOBEDO
Vigencia
Desde: 05/01/16 a las 12:00 hrs.

Hasta: 05/01/17 a las 12:00 hrs.

Datos del vehículo
Emisión: 14/12/15
Modelo: 2011 Marca: AUTOBUS
Moneda: Nacional
Descripción: AUTOBUS Uso: RULETEO
No. de cliente
VIN: 3MBAA1DM9BM038648 Placa: PERMISO CLM1044590
Número de Motor o N.C.I. Repuve: 92493300852358
Descripción
 En los términos previstos en el artículo 63 Ter. de la Ley de Caminos, Puentes y Autotransporte Federal y en virtud de que el
propietario del vehículo amparado por esta póliza cuenta con un seguro de automóvil voluntario, cuyas condiciones generales
y monto de suma asegurada de las coberturas de responsabilidad civil bienes, responsabilidad civil personas y
responsabilidad civil por fallecimiento de terceros, se apegan a lo previsto en el “Acuerdo por el que se expiden las reglas
para la operación del seguro con el que deberán contar los propietarios de los vehículos para transitar en vías,
caminos y puentes federales, que garantice a terceros los daños que pudieren ocasionarse en sus bienes y
personas, así como se fijan los términos del contrato de dicho seguro”, que contiene las reglas a que se refiere el
artículo 63 Bis de la Ley de Caminos, Puentes y Autotransporte Federal; se acredita el cumplimiento de la obligación referida.
Suma asegurada por Responsabilidad Civil por Daños a personas (lesiones y muerte) $100,000.00
La suma asegurada de este Endoso está contenida dentro de los límites de responsabilidad de las coberturas de
Responsabilidad Civil contratados en la póliza; por lo tanto, la suma asegurada aquí señalada no tiene incrementa
los límites de responsabilidad de la Compañía en caso de siniestro.
Si la cuantía los daños a terceros supera los montos de cobertura establecidos en la Suma asegurada de este
endoso, conforme a la Regla Tercera del “Acuerdo”, el excedente, así como los riesgos no cubiertos o excluidos en
este Endoso serán tramitados conforme a los límites de suma asegurada, responsabilidad, exclusiones generales y,
en su caso, las particulares de esta póliza.
Seguro Obligatorio
La vigencia de esta cobertura es anual, por lo que de acuerdo al artículo 40 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, la prima
correspondiente deberá ser pagada en una sola exhibición y no podrá convenirse el pago fraccionado.
Por tratarse de un seguro obligatorio, de conformidad con los artículos 145 y 150 Bis de la Ley Sobre el Contrato de Seguro,
las coberturas de responsabilidad civil bienes, responsabilidad civil personas y responsabilidad civil por fallecimiento de
terceros, no podrán cesar en sus efectos, rescindirse, ni darse por terminadas con anterioridad a la fecha de terminación de
su vigencia.
Cuando la aseguradora pague por cuenta del asegurado la indemnización que éste deba a un tercero a causa de un daño
previsto en el contrato, estará facultada para exigir directamente al contratante el reembolso de lo pagado, siempre y cuando
compruebe que el contratante incurrió:
I. En omisiones o inexactas declaraciones de los hechos a que se refieren los artículos 8º, 9º, 10 y 70 de la Ley Sobre
el Contrato de Seguro, o
II. En agravación esencial del riesgo en los términos de los artículos 52 y 53 de dicha Ley, como lo es, entre otros: (a)
que el conductor del vehículo asegurado maneje el mismo en estado de ebriedad o bajo el influjo de estupefacientes o
psicotrópicos, o de cualquier otra substancia que produzca efectos similares, siempre que no sea por prescripción médica; o
(b) que el conductor del vehículo no cuente con licencia para conducir el tipo de vehículo con el que se causó el siniestro.
La documentación contractual que integra este producto está registrada ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, de
conformidad con lo dispuesto por los artículos 36, 36-A, 36-B y 36 D de la Ley General de Instituciones y Sociedades
Mutualistas de Seguros, bajo el registro número CGEN-S0048-0165-2014 de fecha 26 de septiembre 2014.
fautcsoc-PDF-

AXA Seguros, S.A. de C.V.

Félix Cuevas 366, Piso 6, Tlacoquemécatl, 03200, México, D.F. Apoderado
MÉXICO D.F. A 14 DE DICIEMBRE DE 2015 Este documento no es válido como recibo de pago.
 AXA AUTOS

Datos del Asegurado

CARÁTULA DE ESPECIFICACIÓN
Moneda: NACIONAL
Nombre: OSCAR HERNANDEZ CARMONA

Domicilio: ALDAMA 16
Col : BENITO JUAREZ C P: 54942 TULTITL
ESCOBEDO

AUTOMÓVILES/AUTOBUS COLECTIVA
Benef.Pref DAIMLER FINANCIAL
SERVICES SA DE CV SOFOM ENR

Vigencia a las 12 hrs. del : 05/ENE/2016

Forma de Pago: Contado
Fecha de Emisión: Póliza A
Datos
Adicionales AON RISK SOLUTIONS AGENTE
Agente: 029927
Orden de Trabajo: Tasa de Financiamiento 1
Contrato:
/ie
OT. Agente:
Datos de la Póliza

Relación de Beneficiarios Preferentes:

DAIMLER FINANCIAL SERVICES SA DE

CV SOFOM ENR
Como contratante hago constar que me he
enterado de las condiciones generales de la
póliza que se encuentran disponibles en
axa.mx y expresamente declaro mi
conformidad con ellas.
En caso de requerir un ejemplar impreso
contactenos en AXA al 01-800 900 1292 o
acuda a nuestras oficinas.
Esta póliza se encuentra sujeta a las

AXA SEGUROS, S.A. de C.V.

Félix Cuevas 366, Piso 6,
Tlacoquemécatl,
03200, México, D.F., División: CENTRAL
 AXA AUTOS
RECIBO PROVISIONAL DE PAGO DE
PRIMAS
AUTOMÓVILES/AUTOBUS COLECTIVA
Datos del Asegurado Moneda: NACIONAL Nombre: OSCAR
HERNANDEZ CARMONA

Domicilio: ALDAMA 16 R.F.C.:Teléfono:

HECO69083026052769
Col : BENITO JUAREZ C P: 54942 TULTITLÁN DE MARIANO
condiciones generales registradas ante la
CNSF como se indica a continuación.

Este documento y la nota técnica

que lo fundamenta están registrados
ante la Comisión
Nacional de Seguros y Fianzas, de
conformidad con lo dispuesto en
los artículos 36, 36-A y 36-D de la
Ley General de Instituciones y
Sociedades Mutualistas de
Seguros con registro
Camiones Flotillas y Colectividades
CNSF-S0048-0583-2014,con fecha
13 de Febrero de 2015.

-15093-5
-15093-4-
FAUTCARUA
FAUTLIQRA AXA SEGUROS, S.A. de C.V.
--
Apoderado
Félix Cuevas 366, Piso 6,
Tlacoquemécatl,
03200, México, D.F., División: CENTRAL
 AXA AUTOS

MÉXICO
D.F. A 14
DE
DICIEMB
RE DE
2015
ESTE
DOCUMEN
ES

Apoderado
CARÁTULA DE ESPECIFICACIÓN
Datos del Asegurado Moneda: NACIONAL
Nombre: OSCAR HERNANDEZ CARMONA

Domicilio: ALDAMA 16
Col : BENITO JUAREZ C P: 54942 TULTITL
Benef.Pref DAIMLER FINANCIAL
SERVICES SA DE CV SOFOM ENR

Vigencia a las 12 hrs. del : 05/ENE/2016

Forma de Pago: Contado
Fecha de Emisión: Póliza A
Datos
Adicionales AON RISK SOLUTIONS AGENTE
Agente: 029927
Orden de Trabajo: Tasa de Financiamiento 1
Contrato:
/ie
OT. Agente:
Datos de la Póliza
En caso de siniestro parcial o total que
amerite indemnización del vehículo
amparado bajo la póliza y/o inciso arriba
citada (o).

El beneficiario preferente e irrevocable hasta

por el interés que le corresponda será:

DAIMLER FINANCIAL SERVICES SA DE

CV SOFOM ENR

Como contratante hago constar que me he

-15093-5 enterado de las condiciones generales de la
FAUTCARUA
-
póliza que se encuentran disponibles en
axa.mx y expresamente declaro mi
 AXA AUTOS
RECIBO PROVISIONAL DE PAGO DE
PRIMAS
AUTOMÓVILES/AUTOBUS COLECTIVA
Datos del Asegurado Moneda: NACIONAL Nombre: OSCAR
HERNANDEZ CARMONA

Domicilio: ALDAMA 16 R.F.C.:Teléfono:

HECO69083026052769
Col : BENITO JUAREZ C P: 54942 TULTITLÁN DE MARIANO
conformidad con ellas.
En caso de requerir un ejemplar impreso
contactenos en AXA al 01-800 900 1292 o
acuda a nuestras oficinas.
Esta póliza se encuentra sujeta a las
condiciones generales registradas ante la
CNSF como se indica a continuación.

Este documento y la nota técnica

que lo fundamenta están registrados
ante la Comisión
Nacional de Seguros y Fianzas, de
conformidad con lo dispuesto en los
artículos 36, 36-A y 36-D de la Ley
General de Instituciones y
Sociedades Mutualistas de Seguros
con registro
Camiones Flotillas y Colectividades
CNSF-S0048-0583-2014,con fecha
13 de Febrero de 2015.
AXA D.F., División:
SEGURO CENTRAL
S, S.A. de MÉXICO D.F. A 14
C.V. DE DICIEMBRE
Félix DE 2015
Cuevas ESTE
366, Piso DOCUM
6, ENTO
Tlacoquem NO ES
écatl, VÁLIDO COM
03200, RECIBO DE
México, PAGO Apoderado
ESCOBEDO

-15093-4-

FAUTLIQRA AXA SEGUROS, S.A. de C.V.

- Apoderado
Félix Cuevas 366, Piso 6,
Tlacoquemécatl,
03200, México, D.F., División: CENTRAL
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Benef.Pref DAIMLER FINANCIAL

SERVICES SA DE CV SOFOM ENR

Datos de la Póliza
Número: TWN011970400 Póliza Ant.: TWN01

Forma de Pago: CONTADO

Datos del Agente

Agente: 029927 AON RISK SOLUTIONS AGENTE D
Centro de Contribución: 099854/34199

Datos del Liquidación

Folio Fiscal: 701508339054 Tasa de Financiami

TWN011970400TWN0119700010101 Gas
Período Cubierto: Desde 5 de enero de 2016

Hasta 5 de enero de 2017. I.V.A

Total a Pagar:
Al recibir mi póliza, me doy por
recibido y enterado del
contenido y alcance de las
Condiciones Generales y
especiales que rigen este
Seguro

Para que esta liquidación haga prueba de

su pago, deberá estar firmado y sellado
por el banco.
Sello del Banco
 AXA AUTOS
RECIBO PROVISIONAL DE PAGO DE PRIMAS
AUTOMÓVILES/AUTOBUS COLECTIVA
Datos del Asegurado Moneda: NACIONAL Nombre: OSCAR
HERNANDEZ CARMONA

Domicilio: ALDAMA 16 R.F.C.:Teléfono:

Col : BENITO JUAREZ C P: 54942 TULTITLÁN DE
MARIANO
Banco Convenio Linea de Captura
Bancos
Banamex B-816001 0171 2970 1508 3390 5411 6592 88 $13,447.73
BBVA Bancomer CIE-916757 7015 0833 9054 0793 9259 $13,447.73
HSBC RAP-874 7015 0833 9054 1165 9206 $13,447.73
3901 7015 0833 9054 6001 9250 $13,447.73
ScotiaBank Inverlat
5086 7015 0833 9054 2653 9279 $13,447.73 EMP:2550
Santander
7015 0833 9054 1165 9206 $13,447.73
Banorte
Referencia Concepto

-Si efectúa su pago con cheque, deberá ser para abono en

cuenta y a favor de "AXA SEGUROS, S.A. de C.V.".

Detalle de Documentos -Fecha límite de pago:

Mismo Banco Otros Bancos
No. de Cheque Importe No. de Cheque Importe

Mismo Banco

Efectivo

Total Total
-El pago con cheque se recibirá salvo buen cobro.
-El pago de esta liquidación no lo exime de adeudos anteriores.

Cantidad a pagar: 13,447.73 Nombre y Firma del

asegurado:

_____________________________________________________

_____________

-15093-4-

FAUTLIQRA
- Apoderado
AXA SEGUROS, S.A. de C.V.
Félix Cuevas 366, Piso 6,
Tlacoquemécatl,
03200, México, D.F., División: CENTRAL
 AXA AUTOS
RECIBO PROVISIONAL DE PAGO DE PRIMAS
AUTOMÓVILES/AUTOBUS COLECTIVA
Moneda: NACIONAL

Formato de Pago

Copia Banco
ESCOBEDO
Benef.Pref DAIMLER FINANCIAL SERVICES SA DE CV SOFOM
ENR

Datos de la Póliza Vigencia a las 12 hrs.

Número: TWN011970400 Póliza Ant.: TWN011970300 del : 05/ENE/2016

Forma de Pago: CONTADO Endoso: TWN01197

Fecha de Expedición de la al: 05/ENE/2017
liquidación:
05/ENE/2016
Datos del Agente
Agente: 029927 AON RISK SOLUTIONS AGENTE DE SEGUROS Y DE
Centro de Contribución: 099854/34199

Datos del Liquidación

Prima Neta:
Folio Fiscal: 701508339054 Tasa de Financiamiento Folio: 11,192.88
TWN011970400TWN0119700010101 Gastos por Expedición: 0.00
Período Cubierto: Desde 5 de enero de 2016 400.00

Hasta 5 de enero de 2017. I.V.A.: Serie de la Liquidación:1 / 01 1,854.85

Total a Pagar: 13,447.73
Al recibir mi póliza, me doy por recibido y enterado del
contenido y alcance de las Condiciones Generales y
especiales que rigen este Seguro

2A-15093-4-1
Apoderado
FAUTLIQ
-

AXA SEGUROS, S.A. de C.V.

Félix Cuevas 366, Piso 6,
Tlacoquemécatl,
03200, México, D.F., División: CENTRAL
 AXA AUTOS
RECIBO PROVISIONAL DE PAGO DE PRIMAS
AUTOMÓVILES/AUTOBUS COLECTIVA
Datos del Asegurado Moneda: NACIONAL Nombre: OSCAR
HERNANDEZ CARMONA

Domicilio: ALDAMA 16 R.F.C.:Teléfono:

Col : BENITO JUAREZ C P: 54942 TULTITLÁN DE
MARIANO

Para que esta liquidación haga prueba de su pago, deberá estar

firmado y sellado por el banco.
Sello del Banco
Banco Convenio Linea de Captura
Bancos
Banamex B-816001 0171 2970 1508 3390 5411 6592 88 $13,447.73
BBVA Bancomer CIE-916757 7015 0833 9054 0793 9259 $13,447.73
HSBC RAP-874 7015 0833 9054 1165 9206 $13,447.73
3901 7015 0833 9054 6001 9250 $13,447.73
ScotiaBank Inverlat
5086 7015 0833 9054 2653 9279 $13,447.73 EMP:2550
Santander
7015 0833 9054 1165 9206 $13,447.73
Banorte
Referencia Concepto

-Si efectúa su pago con cheque, deberá ser para abono en

cuenta y a favor de "AXA SEGUROS, S.A. de C.V.".

Detalle de Documentos -Fecha límite de pago:

Mismo Banco Otros Bancos
No. de Cheque Importe No. de Cheque Importe

Mismo Banco

Efectivo

Total Total
-El pago con cheque se recibirá salvo buen cobro.
-El pago de esta liquidación no lo exime de adeudos anteriores.

Cantidad a pagar: 13,447.73 Nombre y

Firma del asegurado:

-15093-4-

FAUTLIQRA
- Apoderado
AXA SEGUROS, S.A. de C.V.
Félix Cuevas 366, Piso 6,
Tlacoquemécatl,
03200, México, D.F., División: CENTRAL
 AXA AUTOS
RECIBO PROVISIONAL DE PAGO DE PRIMAS
AUTOMÓVILES/AUTOBUS COLECTIVA
Moneda: NACIONAL

Formato de Pago

_____________________________________________________

_____________

Copia Cliente
ESCOBEDO
Benef.Pref DAIMLER FINANCIAL SERVICES SA DE CV SOFOM
ENR

Datos de la Póliza Vigencia a las 12 hrs.

al: 05/ENE/2017
Número: TWN011970400 Póliza Ant.: TWN011970300 del : 05/ENE/2016

Forma de Pago: CONTADO Endoso: TWN01197 05/ENE/2016

Fecha de Expedición de la
liquidación:

Datos del Agente

Agente: 029927 AON RISK SOLUTIONS AGENTE DE SEGUROS Y DE
Centro de Contribución: 099854/34199
11,192.88
Datos del Liquidación 0.00
Prima Neta: 400.00
Folio Fiscal: 701508339054 Tasa de Financiamiento Folio:
TWN011970400TWN0119700010101 Gastos por Expedición: 1,854.85
13,447.73

2A-15093-4-1
Apoderado
FAUTLIQ
-

AXA SEGUROS, S.A. de C.V.

Félix Cuevas 366, Piso 6,
Tlacoquemécatl,
03200, México, D.F., División: CENTRAL
 AXA AUTOS
RECIBO PROVISIONAL DE PAGO DE PRIMAS
AUTOMÓVILES/AUTOBUS COLECTIVA
Datos del Asegurado Moneda: NACIONAL Nombre: OSCAR
HERNANDEZ CARMONA

Domicilio: ALDAMA 16 R.F.C.:Teléfono:

Col : BENITO JUAREZ C P: 54942 TULTITLÁN DE
MARIANO
Período Cubierto: Desde 5 de enero de 2016

Hasta 5 de enero de 2017. I.V.A.: Serie de la Liquidación:1 / 01

Total a Pagar:
Al recibir mi póliza, me doy por recibido y enterado del
contenido y alcance de las Condiciones Generales y
especiales que rigen este Seguro

Para que esta liquidación haga prueba de su pago, deberá estar

firmado y sellado por el banco.
Sello del Banco
Banco Convenio Linea de Captura
Bancos
Banamex B-816001 0171 2970 1508 3390 5411 6592 88 $13,447.73
BBVA Bancomer CIE-916757 7015 0833 9054 0793 9259 $13,447.73
HSBC RAP-874 7015 0833 9054 1165 9206 $13,447.73
3901 7015 0833 9054 6001 9250 $13,447.73
ScotiaBank Inverlat
5086 7015 0833 9054 2653 9279 $13,447.73 EMP:2550
Santander
7015 0833 9054 1165 9206 $13,447.73
Banorte
Referencia Concepto

-Si efectúa su pago con cheque, deberá ser para abono en cuenta
y a favor de "AXA SEGUROS, S.A. de C.V.".

Detalle de Documentos
Mismo Banco Otros Bancos
No. de Cheque Importe No. de Cheque Importe

-15093-4-

FAUTLIQRA
- Apoderado
AXA SEGUROS, S.A. de C.V.
Félix Cuevas 366, Piso 6,
Tlacoquemécatl,
03200, México, D.F., División: CENTRAL
 AXA AUTOS
RECIBO PROVISIONAL DE PAGO DE PRIMAS
AUTOMÓVILES/AUTOBUS COLECTIVA
Moneda: NACIONAL

Formato de Pago

Mismo Banco

Efectivo

Total Total
-El pago con cheque se recibirá salvo buen cobro.
-El pago de esta liquidación no lo exime de adeudos anteriores.

Cantidad a pagar: 13,447.73 Nombre y Firma del

asegurado:

________________________________________________________

__________

Copia Agente

2A-15093-4-1
Apoderado
FAUTLIQ
-

AXA SEGUROS, S.A. de C.V.

Félix Cuevas 366, Piso 6,
Tlacoquemécatl,
03200, México, D.F., División: CENTRAL