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    Formato de Poder Especial y Ficha:de Cliente / Usuáiio PARA PERSONAS NATURALES EN EL EXTERIOR

    Yo, ALLISON MANUELA TELLEZ LONDONO 1995-04-14 BOGOTA


    NOMBRES APELLIDOS SEXO FECHA NACIMIENTO LUGAR NACI¡¡IENTO
    Tpo y No. de ldeñtificación ( RC, CC, Tl, CE PA, CM CA OI) CC 10 16076298 20 1 3-0 5-20 BOGOTA
    *¡lño¡e -
    TIPO DE IDENTIFICACION eer,,rrrlccroN FECHA txpEdrcloN ,ucTn e xpe oLcrol
    Domiciliado/a en CALLE 12 C #]IC 3O BLOQIJE 1O APT 402 3156269723
    DIRECCION DE RESIDENCIA 'IELEFONO
    BARRIO TELEFONO T 2

    BOGOTA COLOI\,IBIA
    CIUDAD DE RESIDENCIA PAIS DE RES¡DENCIA

    los documentos que se requieran para legalizar los mismos.

    a cabo los procedimientos de endoso, levantamiento de sel os y demás necesarios para realizar el pago de todo giro, CDT's o cuentas de ahorro en el cual yo sea beneficiario.

    lnterna.ioñales S.A. C. F. a quien d cha nstitución delegue el mandato a eila co¡ferida, quien (es) para e¡ presente evento es (son)l

    Los mandatarios aquí designados, podrán actuar independientemente el uno del otro, para efectos de la realización del encargo aquí
    conferido.

    ALLISON MANUELA TELLEZ LONDOñO AHORRoS 04516905561 BANCOLOMBIA BOGOTA


    NOMBRE DEL PRIMER Y UNICO T]TUI}R DE tA CUENTA TIPO DECUENTA NUMERO DE tA CUENTA NOMBRE DEL BANCO CIUDAD DE CREACION DE tA CUENTA
    (GF) GASTOS FAMILIARES oTRO tl
    DESTINO DE LOS FONDOS DESTINO DE LOS FONDOS . OTRO

    recibidos por la Financiera Pagos lnternacionales S.A. C. F., rnediafte estos giros y demás operacion€s, incluidos los depósitos, provienen de objeto y causa lic ta.

    recibidos por la Fin¿nciera Pagos lnternacionales S.A. C. F., mediante estos giros y demás operaciones, incluidos los depósitos, prov¡enen de objeto y ca!sa lfcita;
    B. El destino de los fondos (Motivo de La operación) O C. Los recursos que recibo a través de la Flnanciera Pagos lnternacionales 5.A. Provienen de la sigu ente fuente: (HS)
    "s,
    HONORARIOS/SALARIOS

    Parte Final: Firma v Huella


    Exlmo a Ia tinanciera Pagos lnternaciona¡es S,A, C. F,, de toda responsabilidad que se derive por información errónea, falsa o inexacta que yo hubiese
    proporcionado en este documento. 'rf
    Autorizo de forma irrevocable a Financiera Pagos Internacionales S.A. C. F. y en guarda de la moral comercial, reportar, y consultar en las centrales de ,,',', i

    riesgo de carácter publico o privado, r¡i nombre, numero de documento de identidad, y los demás datos pertinentes consignados en el presente
    formulario y a rnis operaciones financieras, credrtlcias y comerciales.
    , ,i

    il
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    En constancia de lo anterior, HUELIA


    DACIITAR

    2020-12-04

    TECHA DE DILIGENCIAMIENTO

    PARA USO EXCLUSIVO DE FINANCIERA PAGOS INTERNACIONALES S.A. C. F.

    En representación de FINANCIERA PAGOS INTERNACIONALES S.A. C. F., en señal de aceptación del poder y autorización
    En constancia de Io anterior

    rirmo a ros §[ días, der mes o" f\iü,]iemhfi, der año 20?(]
    2. Requisitos: adjuntar fotocopia de la cedula, o pasapo¡1e o cedula de extranlería.
    Revisión : Nav 06 2012 SARllfT

    PROTECCION DE DAÍOS

    encontrará la Autorización del Uso de su lnformación Personal, la cual es fundamental que usted conozca, y si está de acuerdo, la diligencie,

    la salud, a la vida sexual y los datos biométricos o sobre los datos de los niños, niñas y adolescentes.

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