A pesar de que el dengue se conoce como entidad clínica desde hace más de dos siglos y del

conocimiento acumulado en el transcurso de los últimos años, esta arbovirosis continúa siendo
hoy uno de los principales problemas de salud mundial y constituye uno de los mayores retos
de salud pública en el milenio actual.

La infección, causada por cualquiera de los cuatro serotipos del virus del dengue y transmitida
al hombre por la picada del mosquito Aedes aegypti, su principal vector, puede cursar en forma
asintomática, producir el cuadro clásico de la enfermedad (dengue) --de evolución benigna-- o
el cuadro grave y a menudo fatal (dengue hemorrágico/síndrome de choque del dengue,
DH/SCD), caracterizado por el incremento en la permeabilidad vascular, hemorragias,
hemoconcentración y trombocitopenia.

Teniendo en cuenta la emergencia y reemergencia de esta enfermedad y la grave situación

epidemiológica imperante en la Región de las Américas --que además de afectarnos a todos
constituye una nefasta herencia que dejaremos a las generaciones futuras si no actuamos
rápida, inteligente e integradamente--, la Revista Panamericana de Salud Pública/Pan American
Journal of Public Health (RPSP/PAJPH) publicó durante el último año una serie de artículos
sobre el dengue con el objetivo de llamar la atención de los lectores sobre este tema y de
apoyar los esfuerzos que se realizan para combatir esta enfermedad. En esta serie se
presentaron artículos de investigación y de discusión sobre los más disímiles aspectos, todos de
la mayor importancia.

En el editorial que dio inicio a la serie sistemática, "El dengue, un problema creciente de salud
en las Américas", Gustavo Kourí analizó la situación epidemiológica mundial del dengue y la
carga que representa esta enfermedad (1). Según la Organización Mundial de la Salud (OMS),
más de 100 países --en los que viven 2 500 millones de personas-- informan de casos de
dengue, de ellos más de 500 000 son de DH/SCD y alrededor de 25 000 personas fallecen por
esa enfermedad anualmente. En este editorial se destacan los cuatro elementos básicos para
controlar el dengue: la voluntad política, la coordinación intersectorial, la participación activa
de la comunidad y el fortalecimiento de las leyes sanitarias.

Este análisis se complementa con el examen de las prioridades de investigación a corto y

mediano plazos, presentado por Guzmán y colaboradores, basado en la información científica
más actualizada y la situación epidemiológica mundial, particularmente en las Américas (2).
Nuestra Región es un ejemplo de la emergencia y la reemergencia del dengue. La expansión de
la circulación del virus del dengue tipo 2 en la década de 1950, la aparición del serotipo 3 en la
década de 1960, del serotipo 1 en la de 1970 y del serotipo 4 en la de 1980, así como las
primeras pandemias ocurridas en los años 1962-1963, 1968-1969, 1977-1978 y la detección de
casos de DH/SCD en Cuba en 1981 y posteriormente en muchos otros países del área crearon
las bases para la situación actual. La reinfestación paulatina durante las décadas de 1970 y
1980 de países que estaban libres del vector y la entrada de genotipos virales de mayor
virulencia han complicado aun más el cuadro epidemiológico de la Región.

Para enfrentar esta grave situación, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha

desarrollado la Estrategia de Gestión Integrada para la Prevención y el Control del Dengue (EGI-
dengue) en la Región de las Américas, analizada por San Martín y Brathwaite-Dick en el número
de la RPSP/PAJPH correspondiente a enero de 2007 (3). En este artículo se hace una
pormenorizada descripción de los objetivos, la puesta en marcha y los resultados preliminares
de la EGI en los 11 países en que se ha implementado. Para ello, en cada país se analizan las
condiciones específicas en cinco áreas vitales: la comunicación social, la vigilancia
epidemiológica, el diagnóstico de laboratorio, la atención al paciente, y el control del vector y
el cuidado del medio ambiente. Se espera que la generalización de esta estrategia permita
controlar la transmisión y reducir la incidencia de esta enfermedad mediante un enfoque
integrado e intersectorial.

La reducción de la mortalidad por dengue, otra de las prioridades de los sistemas nacionales de
salud, es el objeto del artículo "La prevención de la mortalidad por dengue: un espacio y un
reto para la atención primaria de salud"(4). En este artículo, Eric Martínez se basa en su amplia
experiencia y la información disponible más actualizada para analizar y desentrañar los mitos y
los errores que provocan una mayor mortalidad por esta enfermedad y se hace hincapié en la
necesidad de identificar tempranamente los signos clínicos de alarma que permiten aplicar
más oportunamente el tratamiento establecido y evitar el desarrollo de las formas más graves,
como el DH/SCD. Basado en la experiencia de cuatro países (Brasil, Cuba, El Salvador y
Tailandia) se concluye que la calidad de la atención médica, el acceso oportuno de la población
a los servicios de salud, la prevención, y la promoción y educación sanitaria de la comunidad
son los aspectos fundamentales para reducir la mortalidad por dengue. En cuanto a la
formación del personal de salud, el adiestramiento de los médicos y paramédicos en la
aplicación de una clasificación clínica sencilla y dinámica y el establecimiento de normas
terapéuticas adecuadas y acordes a cada etapa de la enfermedad constituyen pilares
fundamentales para la reducción de la mortalidad. Como complemento, pero no de menor
importancia, se destaca la necesidad de educar a la población, reordenar los servicios y
garantizar los recursos médicos necesarios. La adecuada información de la población permite
que se puedan identificar más rápidamente los síntomas de la enfermedad, que la familia y la
comunidad participen en su autocuidado correctamente y que se soliciten más
tempranamente los servicios de atención médica. Por su parte, el reordenamiento del sistema
de atención médica para mejorar el diagnóstico y el tratamiento de todos los casos, así como la
observación del paciente grave, deben también incidir positivamente en la disminución de la
mortalidad (4).

Un tema de especial interés por sus implicaciones en la comprensión de la epidemiología es el

relacionado con el estudio de los mecanismos patogénicos del virus del dengue y el desarrollo
de vacunas y medicamentos para su prevención y tratamiento. Aunque la patogenia del
dengue no ha sido completamente aclarada, se conoce que la infección secundaria por un
serotipo diferente al que produce la infección primaria es uno de los principales factores de
riesgo de las formas clínicas graves y constituye uno de los principales retos en el desarrollo de
una vacuna contra el dengue. Una vacuna eficaz debe brindar inmunidad contra los cuatro
serotipos virales y evitar el fenómeno de inmunoamplificación dependiente de anticuerpos.
Estos aspectos, abordados por Guzmán y colaboradores (2), constituyen el preámbulo a un
documentado artículo de Hombach que ofrece una muy actualizada revisión sobre las vacunas
contra el dengue (5).

Según explica Hombach (5), en la actualidad se cuenta con varias vacunas candidatas
(recombinantes, vivas atenuadas y quiméricas de clones infecciosos) en diferentes fases de
ensayos clínicos y preclínicos. Se espera que en los próximos cinco años se cuente con una
vacuna aprobada contra el dengue que haya demostrado su eficacia en estudios multicéntricos
realizados en diferentes regiones geográficas, especialmente en Asia y las Américas. En estos
momentos se analiza cuáles pueden ser los mejores sitios para estos estudios, se definen los
correlatos inmunológicos de protección y se evalúan las estrategias adecuadas de vacunación.

A pesar del conocimiento acumulado sobre la enfermedad y su patogenia y de los avances en

el desarrollo de vacunas, el control del mosquito vector continúa siendo aún hoy la única
herramienta eficaz para controlar la transmisión. El control vectorial sostenible representa
todavía un gran reto para los países afectados. La identificación de los factores ecológicos que
favorecen la infestación por A. aegypti y de los principales sitios de cría puede ayudar a
implementar acciones de control más adecuadas y menos costosas. En un artículo sobre este
tema, Bisset y colaboradores (6) informan que los tanques bajos y los pequeños depósitos
artificiales destinados a almacenar agua presentaron el mayor riesgo de infestación por el
vector en cuatro áreas de salud de la capital cubana en 2004-2005. Se observó, además, una
elevada correlación entre el número de depósitos infestados ubicados en patios y la presencia
de vegetación y árboles, la ubicación en lugares de sombra parcial o total y la deficiente higiene
doméstica. De acuerdo con esos resultados, las acciones de control se deben dirigir a tres
elementos fundamentales: 1) la educación y movilización de la comunidad en el tapado
correcto de los tanques bajos y en la aplicación del insecticida recomendado; 2) la correcta
disposición de los recipientes y envases inútiles o desechados para evitar su exposición a la
lluvia; y 3) el recambio del agua en los bebederos de animales. Los autores concluyen que la
participación activa de la población permite complementar los esfuerzos de las autoridades
sanitarias en la lucha antivectorial, por lo que se recomienda informar adecuadamente a la
población, vencer su apatía y crear una cultura comunitaria que promueva una mayor higiene
ambiental.

Un aspecto poco conocido relacionado con el dengue --pero de la mayor importancia-- es el

impacto económico que la enfermedad impone a los países. Este es el tema tratado por Añez y
colaboradores en su artículo "Impacto económico del dengue y del dengue hemorrágico en el
Estado de Zulia, Venezuela, 1997-2003" (7). Después de analizar los costos directos e indirectos
asociados con la atención de enfermos de dengue en ese estado venezolano, los autores
concluyen que el costo promedio de hospitalización de un paciente con dengue hemorrágico
durante una semana fue de US$ 94,90 y comparan sus resultados con los informados en Cuba,
Nicaragua y Puerto Rico.

En un muy documentado artículo (8), Scott Halstead analiza cómo la diversidad genética de las
poblaciones asiáticas y americanas puede ser la base de las diferencias epidemiológicas
observadas entre ambas regiones. Mientras en el sudeste asiático se notificaron 1,16 millones
de casos de dengue hemorrágico --principalmente en niños-- en un lapso de cinco años, en
nuestra Región se informaron 2,8 millones de casos de dengue --principalmente en adultos-- y
solo 65 000 casos de dengue hemorrágico. Esta información es crucial para elaborar estrategias
apropiadas de lucha contra el dengue en los contextos nacional, regional y mundial.

Frente al agravamiento de la situación epidemiológica internacional, previsto para las próximas

décadas, los países y las organizaciones internacionales implementan diferentes iniciativas,
adaptadas a la situación local concreta, con el objetivo de prevenir y controlar las epidemias de
dengue. Y la OPS está lista para cumplir sus compromisos.

La estrategia propuesta por la OMS en 1995 para frenar la transmisión del dengue (9), basada
en la centralización y la coordinación de los esfuerzos nacionales, se vio reforzada en 2002 con
la aprobación de una resolución sobre la prevención y control del dengue y del dengue
hemorrágico, aprobada en la 55.(a) Asamblea Mundial de Salud (9). La estrategia internacional
propuesta consta de cinco elementos fundamentales:

* el control selectivo e integrado del vector con la participación de la comunidad y con

respaldo intersectorial

* la vigilancia activa de la enfermedad mediante el diagnóstico de laboratorio y la vigilancia

entomológica

* la preparación de las condiciones para el enfrentamiento de las situaciones de emergencia

* el desarrollo de capacidades y el adiestramiento de los recursos humanos

* la investigación sobre métodos efectivos y eficaces de control del vector.

En la Región de las Américas, la respuesta fue inmediata. La resolución CD43.R4 aprobada en la

43.(a) Reunión del Consejo Directivo de la OPS en 2002 (10) se constituyó en el marco de
referencia para una nueva generación de programas de prevención y control del dengue. Estos
programas se basarían en lo adelante en la vigilancia integrada, la abogacía e implementación
de acciones intersectoriales --con la intervención de las autoridades nacionales de salud, medio
ambiente y educación, entre otros--, la activa participación de la comunidad, la preservación
del medio ambiente y el mejoramiento de los servicios básicos de abastecimiento de agua, de
disposición de residuales y de gestión de neumáticos desechados. Otras de las medidas
previstas son el fortalecimiento de la atención al paciente, el mejoramiento del sistema de
notificación de casos y la incorporación del estudio del dengue a los currículos del sistema
formal de educación. Además, se debe dar una correcta utilización a los insecticidas y mejorar
la capacitación del personal y la preparación de los sistemas de salud para el enfrentamiento
de las emergencias.

Un año después, durante la 44.(a) Reunión del Consejo Directivo de la OPS, esta estrategia
tomó forma mediante la resolución CD44.R9, que estableció los métodos para implementar los
procesos de cambio en los programas nacionales (11) mediante la implementación de las EGI-
dengue nacionales y la creación de un grupo regional de trabajo técnico en dengue.

En los próximos años, la OPS continuará apoyando el proceso de fortalecimiento de las

capacidades nacionales de prevención y control del dengue en los Estados Miembros mediante
la extensión de la EGI-dengue. Se hará un esfuerzo especial en apoyar a las autoridades de los
Estados Miembros en la implementación de esta estrategia y en la evaluación sistemática de
ese proceso. A pesar de los avances observados en poco tiempo, todavía se deben modificar
los factores determinantes de la salud que constituyen factores de riesgo en la transmisión del
dengue, como la urbanización no controlada, la falta de servicios básicos de higienización y la
pobreza.

Otro elemento importante que continuará contando con el apoyo de la OPS es la

implementación de la metodología de comunicación para lograr cambios de conducta (COMBI),
que dará una mayor sostenibilidad a las acciones de prevención y control. Hasta el momento,
22 países han recibido capacitación en el uso de esta metodología y se implementan planes
específicos dirigidos a lograr la adecuada manipulación y limpieza de los contenedores
domésticos de agua, la disposición de los neumáticos inservibles y de desechos sólidos, y el
aumento de la capacidad de reconocimiento de la enfermedad, tanto por el personal médico
como por el mismo paciente y la comunidad. Según los resultados preliminares disponibles,
estos planes han contribuido a fortalecer los programas nacionales mediante la participación
activa de la comunidad y otros actores sociales.

El sinergismo logrado por la implementación de las EGI-dengue nacionales y los planes COMBI-
dengue ha elevado sustancialmente el impacto positivo de los recursos dedicados a la lucha
contra esta enfermedad, por lo que se espera que estas iniciativas contribuyan a reducir eficaz
y eficientemente la morbilidad, la mortalidad y la carga social y económica causada por los
brotes y epidemias de dengue.

La OPS continuará apoyando las investigaciones dirigidas a reducir la transmisión de la

enfermedad y a mejorar la atención de los enfermos. Kroeger ha propuesto agrupar las
prioridades de investigación en dengue en cuatro direcciones principales (12), todas
pertinentes y de gran importancia para nuestra Región:

* reducir la gravedad de la enfermedad y la mortalidad asociada, con especial énfasis en la

optimización y estandarización de los procedimientos de atención clínica del paciente, la
capacitación del personal y la investigación de las bases genéticas, tanto del virus como del
huésped, que influyen en la patogénesis de la enfermedad

* disponer de nuevas herramientas y estrategias para el control más eficaz del vector y una
mejor vigilancia epidemiológica

* ampliar las medidas de prevención primaria y secundaria mediante el desarrollo y aplicación

de vacunas eficaces y de nuevos medicamentos

* contar con políticas de salud que contribuyan a reducir los factores de riesgo en la
transmisión del dengue y la evolución de la enfermedad a formas más graves.

Como señalan Troyo y colaboradores en su artículo "Dengue en Costa Rica: la brecha en la

investigación científica local" (13), la investigación científica puede contribuir a desarrollar
nuevos enfoques y métodos de control. Está demostrada la necesidad de incrementar la
colaboración interinstitucional en investigaciones, aumentar la preparación del personal, elevar
la capacidad investigativa y estimular la publicación oportuna de los resultados.
No quedan dudas del peligro que representa el dengue para las regiones tropical y subtropical
y de sus implicaciones para el mundo desarrollado. La expansión actual y perspectiva del
turismo --y en consecuencia, la mayor posibilidad de transmisión de la enfermedad-- exigen un
mayor compromiso por parte de todos los países --ricos y pobres-- y de las organizaciones
internacionales. Es de suma importancia lograr una mayor comprensión del problema y de la
necesidad de su enfrentamiento global.

La situación actual en nuestra Región es compleja, no obstante existen las bases para detener
la tendencia creciente del dengue y revertirla. La mayoría de los países cuentan con programas
de prevención y control --aunque con diferentes grados de desarrollo--, existe una red de
laboratorios con capacidad diagnóstica y se cuenta con varios centros colaboradores de la OPS,
cuya gestión puede y debe tener un mayor impacto en el enfrentamiento del dengue y de otros
agentes patógenos, mediante un trabajo coordinado. Finalmente --y de la mayor importancia--,
el actual fortalecimiento de los sistemas de salud pública en varios de los países de la Región y
la creciente voluntad política son factores decisivos para lograr la integración, la
intersectorialidad y la prioridad necesarias para enfrentar al dengue. Las condiciones creadas y
la estrategia establecida pueden y deben permitir alcanzar la meta de detener la expansión
creciente del dengue en la Región y progresivamente comenzar a reducir la morbilidad, la
mortalidad y el impacto social y económico de la enfermedad en las Américas.

REFERENCIAS

(1.) Kourí G. El dengue, un problema creciente de salud en las Américas. Rev Panam Salud
Publica. 2006;19(3):143-5.

(2.) Guzmán MG, García G, Kourí G. El dengue y el dengue hemorrágico: prioridades de

investigación. Rev Panam Salud Publica. 2006;19(3):204-15.

(3.) San Martín JL, Brathwaite-Dick O. La Estrategia de Gestión Integrada para la Prevención y el
Control del Dengue en la Región de las Américas. Rev Panam Salud Publica. 2007; 21(1):55-63.

(4.) Martínez E. La prevención de la mortalidad por dengue. Rev Panam Salud Publica. 2006;
20(1):60-74.
(5.) Hombach J. Vaccines against dengue. Rev Panam Salud Publica. 2007;21(4):254-60.

(6.) Bisset JA, Marquetti MC, Portillo R, Rodríguez MM, Suárez S, Leyva M. Factores ecológicos
asociados con la presencia de larvas de A. aegypti en zonas de alta infestación del municipio
Playa, Ciudad de La Habana, Cuba. Rev Panam Salud Publica. 2006;19(6):379-84.

(7.) Añez G, Balza R, Valero N, Larreal Y. Impacto económico del dengue y del dengue
hemorrágico en el estado de Zulia, Venezuela, 1997-2003. Rev Panam Salud Publica. 2006;
19(5):314-20.

(8.) Halstead SB. Dengue in the Americas and Southeast Asia: do they differ? Rev Panam Salud
Publica. 2006;20(6):407-15.

(9.) World Health Organization. Strengthening implementation of the global strategy for
dengue fever/dengue haemorrhagic fever prevention and control. Report of the Informal
Consultation. Geneva: WHO; 1999. (WHO/CDS/DEN (IC)/2000.1).

(10.) Organización Panamericana de la Salud. Marco de referencia. Nueva generación de

programas de prevención y control del dengue en las Américas. Washington, D.C.: OPS; 2002.
(OPS/HCP/HCT/206/02).

(11.) Pan American Health Organization. 44th Directing Council. Resolution CD44.R9. Dengue.
Washington, D.C.: PAHO; 2003. Hallado en: http://www.paho.org/english/gov/cd/cd44-r9-
e.pdf. Acceso el 8 de marzo de 2007.

(12.) Kroeger A, Nathan M. Dengue: setting the global research agenda. Lancet.
2006;368:2193-5.

(13.) Troyo A, Porcelain SL, Calderón-Arguedas O, Chadee DD, Beier JC. Dengue en Costa Rica: la
brecha en la investigación científica local. Rev Panam Salud Publica. 2006;20(5):350-60.
Mirta Roses Periago (1) María G. Guzmán (2)

[1] Directora, Oficina Sanitaria Panamericana, Washington, D.C., Estados Unidos de América.

[2] Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí, Ciudad de La Habana, Cuba.

Periago, Mirta Roses^Guzman, Maria G.

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