SOLICITUD DE EMPLEO Código: GRH-P-01-F04

Fecha: 31/08/2019
Versión: 01
Página: 1 de 2

DATOS PERSONALES
FOTO
Primer Nombre: __Luz________ Segundo Nombre: __Mary__________Apellido Paterno:Camposano Apellido Materno: RECIENTE
Capcha: Distrito: Huancayo Provincia: Huancayo Teléfono Fijo / Celular: 930220003 Nacionalidad:Perú Correo
Electrónico: [email protected] Edad: 25 a _Fecha de Nac.: 17/06/1998 Lugar de Nac.: Satipo - Junín.

DNI: 73130480 Estado Civil Sexo

Solt:X Cas: Div: Conv: Viudo/a: M : F:x
C. Extranjeria:

Brevete Categoria: ¿Tiene alguna discapacidad? Tallas Uniforme

No:X Si: Camisa : S M L XL Talla de pantalón: 32 _______
Afiliado: AFP: NO ONP:NO
Especificar: ________________________ Calzado N° _38___

INSTRUCCIÓN

Nivel Nombre del Colegio o Institución Completo Incompleto Grado Obtenido

Primaria I.E : JOSE OLAYA SI

Secundaria I.E : JOSE OLAYA SI

Tecnica GASTRONOMIA Y ARTE CULINARIA SI EGRESADO

Carrera

Superior PSICOLOGIA SI BACHILLER

Carrera

Post Grado
Mencion

Post Grado
Mencion

Otro
Mencion

Informatica Basico Intermedio Avanzado

Excel X

Oracle X

Otro

FAMILIARES DIRECTOS

Apellidos y Nombres Edad Parentesco Ocupación

CAMPOSANO RICSE SAMUDIO 60 PAPÁ AGRICULTOR

CAPCHA PAUCAR NELIDA 58 MAMÁ AGRICULTORA

CAMPOSANO CAPCHA VILMA 40 HERMANA AMA DE CASA

CAMPOSANO CAPCHA RAÚL 36 HERMANO TECNICO DE INFORMATICA

CAMPOSANO CAPCHA ROBERTH 32 HERMANO INGENIERIA DE MINA

CAMPOSANO CAPCHA DEYSI 15 HERMANA ESTYDUANTE

Fecha de ingreso:_________Fecha de Salida:_________Motivo de Cese:________________

SOLICITUD DE EMPLEO
principales__________________________________________________________________
inmediato:_______________________________________ Cargo del Jefe inmediato:______

EMPLEOS ANTERIORES: Indicar sus 3 últimos trabajos (incluir trabajos independientes)

EMPRESA:_______________________________________________Teléfono de minimas:
Indique sus expectativas salariales la
Empresa:_________________________________________________________________Área:______________________________________________
Puesto:_______________________________________
Fecha de ingreso:_________Fecha de Salida:_________Motivo de Cese:_______________________Remuneración:________ Funciones
principales______________________________________________________________________________________ Nombre
¿Tiene disponibilidad para delfuera
viajar Jefede la ciudad? SI NO
inmediato:_______________________________________ Cargo del Jefe inmediato:________________________________________________Observaciones:
Si tiene algún impedimento por salud que le impida viajar o laborar fuera del lugar de contrat
es:_________________________________________________________________________

DATOS PARA CASOS DE EMERG

Avisar a : ______________________________________________________
EMPRESA:_______________________________________________Teléfono de la Parentesco: __
Empresa:_________________________________________________________________Área:______________________________________________
Puesto:_______________________________________
Fecha de ingreso:_________Fecha de Salida:_________Motivo de Cese:_______________________Remuneración:________ Funciones
principales______________________________________________________________________________________ Nombre del Jefe
inmediato:_______________________________________
¿Cómo llegó a la empresa? Periódico Feria Laboral Recomendación Quién lo Refirió? _____

Observaciones: Internet Aptitus Computrabajo Facebook Linkendin Bumeran Página Web APCSI Nombre:_
¿Conoce alguna persona que labore en la empresa?

¿Tiene algún familiar directo con algún trabajador de la empresa?

EMPRESA:_______________________________________________Teléfono de la
Empresa:_________________________________________________________________Área:______________________________________________
Puesto:_______________________________________
 DECLARACIÓN JURADA: Certifico que todos los datos escritos
FECHA:
en esta ficha son verdaderos. FIRMA:

DATOS DE ASIGNACIÓN (Será llenado exclu

APC CORPORACIÓN

OPERACIÓN:

PUESTO:

FECHA DE INGRESO:

REGIMEN:

REMUNERACIÓN BÁSICA: BONO:

INGRESO: ( ) LOCAL ( ) FORÁNEO

MODALIDAD DE INGRESO: ( ) REPOSICIÓN ( ) RENUNCIA VOLUNTA

TIPO DE INGRESO: (

LUGAR DE CONTRATACIÓN:

DECLARACIÓN JURADA Código: GRH-P-01-

DE DOMICILIO F16 Fecha: 31/12/2021
Versión: 01

LEY N° 28882
Ley de Derogación de Atribución de la PNP a Expedir
“Certificados Domiciliarios”
(Ley de procedimientos administrativos N° 27444)
(Ley de simplificación administrativa N° 25035)

Yo, _______________________________________________ de Nacionalidad _______________; con DNI N° ________________________; domiciliado

en: _________________________________________________________________________________________________ en el pleno goce de los Derechos
constitucionales y en concordancia con lo previsto en la Ley de Procedimientos Administrativos N° 27444.

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que, la dirección que señalo líneas arriba, es mi domicilio real, actual, efectivo y verdadero, donde tengo vivencia real, física y permanente; en caso de
comprobarse falsedad alguna estoy sometiéndome a las sanciones contempladas en el Art. 427° del código penal.

Formula la siguiente Declaración Jurada para los fines legales de:

______________________________________________________

Para mayor constancia y validez y en cumplimiento firmo y estampo mi huella dactilar al pie del presente certificado para los fines correspondientes.

________, ___ de____________ del 20___

.......................................................................
Firma

DECLARACIÓN JURADA (GRUPO DE RIESGO) Código: GSM-E-02-

F03 Fecha: 31/07/2020
Versión: 01
Yo ; identificado(a) con DNI Nº de años de edad, con dirección (domicilio):
con celular :
con puesto de trabajo : del área de : de la empresa de: APC CORPORACIÓN S.A. con RUC: 20102185863

He recibido explicación de mi empleador del objetivo de esta declaración y me comprometo a responder con la verdad. También he sido informado(a) que de omitir o
falsear información estaré perjudicando la salud de mis compañeros, lo cual es una falta grave. Adicionalmente he sido informado(a) de las medidas de prevención e
higiene que debo adoptar en forma continua para prevenir el coronavirus (Covid 19) en mi centro de trabajo y domicilio, asumiendo RESPONSABILIDAD por el
cumplimiento estricto y constante de dichas medidas. Así mismo acepto ser sometido a las pruebas o exámenes, definidos por la Empresa, de acuerdo con la normativa
legal vigente.
Por lo anteriormente expuesto DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:
Tener o haber sido diagnósticado de los siguientes factores de riesgo:

Condición: SI NO

1. Edad mayor de 65 años

2. Hipertensión Arterial

3. Enfermedad Cardiovascular:
Detallar:

4. Cáncer

5. Diabetes Mellitus

6. Obesidad con IMC de 40 a más

7. Asma o enfermedad respiratoria crónica

Detallar:

8. Insuficiencia renal crónica

9. Enfermedad o Tratamiento inmunosupresor

10. Otro
Detallar:

En el caso, que posteriormente presente alguna(s) de las condiciones antes mencionadas, en cualquier momento y durante todo el periodo de la Emergencia Sanitaria, ya sea
en mi domicilio o en mi centro de trabajo, me COMPROMETO a informar inmediatamente al área médica de la empresa APC CORPORACIÓN.
Todos los datos expresado en esta ficha constituten declaración jurada de mi parte.

Fecha:

NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA

DECLARACION JURADA SOBRE GRUPO DE

RIESGO (COVID-19)

Yo,.………………………………………………………………………………………………..
……………… identificado/a con DNI Nº ……………………….. y con domicilio en
………………….…………………………………………………………...; mediante la
presente, en mi condición de trabajador(a) de la Empresa APC CORPORACIÓN, de acuerdo
con el Artículo IV, Inciso 1.7 del Título Preliminar y el Artículo 51 del Texto Único Ordenado
de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto
Supremo N°004-2019-JUS, DECLARO BAJO JURAMENTO pertenecer al Grupo de Riesgo
ante complicaciones por COVID 19, por los motivos siguientes:

( ) Factor de edad mayores de 65 años o;

( ) Factor clínico, es decir, comorbilidades: hipertensión arterial no controlada, enfermedades
cardiovasculares graves, cáncer, diabetes mellitus, asma moderada o grave, enfermedad
pulmonar crónica, insuficiencia renal crónica en tratamiento con hemodiálisis, enfermedad o
tratamiento inmunosupresor, obesidad con Índice de Masa Corporal (IMC) de 35 a más.

( ) No pertenecer al Grupo de Riesgo.

Ratifico la veracidad de lo declarado, manifestando someterme a la autoridad vigente y a las

responsabilidades administrativas, civiles y/o penales que se pudieran derivar en caso que
algunos de los datos consignados sean falsos, siendo pasible a la fiscalización posterior que
APC CORPORACION considere pertinente, en el marco de lo establecido en el Artículo 34 del
Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General,
aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-JUS. La información contenida en este documento
está protegida por la Ley N° 29733, Ley de Protección de Datos Personales.

….................... , ……… de ………………….. del 202……

----------------------------------------------------
(Firma)

Apellidos y Nombres:
DECLARACIÓN JURADA Código: GRH-P-01-
DE PERCEPCIÓN DE RENTAS DE QUINTA F09 Fecha: 25/01/2023
CATEGORÍA (D.S. N° 122-94-EF. Artículo 44) Versión: 03

EJERCICIO 2023

IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR

Nombres y Apellidos:

DNI: Cargo/Puesto:

Fecha: / /

Por la presente cumplo con informar a mi empleador APC Corporación S.A. con RUC N°
20102185863,que:

( ) NO he percibido, a la fecha de mi ingreso a la empresa APC Corporación S.A., rentas de quinta

categoría durante el presente año.

( ) SI he percibido, a la fecha de mi ingreso a la empresa APC Corporación S.A., rentas de quinta

categoría durante el presente año.

De haber respondido que SI, declaro conocer lo siguiente:

1. APC Corporación S.A. se encuentra obligada a acumular el total de mis rentas de quinta categoría percibidas
de otros empleadores durante el presente año del ejercicio fiscal ya efectuar las retenciones
correspondientes, conforme a lo señalado en el inciso c) del artículo 41° del D.S. 122-94-EF.
2. EL TRABAJADOR se encuentra obligado a COMUNICAR a APC Corporación S.A. las rentas percibidas de otros
empleadores, y deberá generar el reporte de rentas y retenciones a través de su Clave SOL – SUNAT, conforme
a lo establecido en el artículo 4° de la R.S. N° 350- 2017 – SUNAT. Este reporte deberá comunicarlo al área de
Capital Humano de APC Corporación S.A. enviando un correo a [email protected] como
máximo hasta el 10mo día hábil del inicio del vínculo laboral.
3. Si EL TRABAJADOR no realiza el procedimiento descrito en el numeral anterior, se considerará que NO
CUMPLIÓ con COMUNICAR a APC Corporación S.A. el reporte de rentas y retenciones, conforme al numeral 5.2
del artículo 5° de la R.S. N° 350-2017 – SUNAT. Siendo responsabilidad exclusiva de EL TRABAJADOR la
 liquidación y el pago de estas rentas frente a SUNAT.
4. En caso a EL TRABAJADOR le hayan devuelto total o parcialmente sus retenciones efectuadas en exceso por
su antiguo empleador o en caso el reporte de rentas y retenciones no mostrase la información real, deberá
enviar al área de Capital Humano mediante un correo a [email protected] una
Declaración Jurada en
conjunto con el reporte de rentas y retenciones, conforme al artículo 3° de la R.S. N° 350- 2017 – SUNAT. La
Declaración Juradadeberátener la siguienteinformación:
4.1 El total de la remuneración percibida correspondiente al mes en que terminó la
relación laboral con el antiguo empleador.
4.2 El total de la retención efectuada correspondiente al mes en que terminó la
relación laboral con el antiguo empleador.
4.3 Devolución de retenciones en exceso.
5. De no cumplir con la entrega de la Declaración Jurada a la que se refiere el párrafo anterior, APC Corporación
S.A. dará por conforme lo informado en el reporte de rentas y retenciones entregado por EL TRABAJADOR.

FIRMA - EL TRABAJADOR
FICHA SOCIAL Código: GRH-P-01-
F11 Fecha:
31/01/2021
Versión: 01

IMPORTANTE: Los datos suministrados en este documento serán tratados en forma CONFIDENCIAL.

I.- DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA NACIMIENTO: EDAD : SEXO: M( ) F ( ) Nro DNI:

GRADO DE INSTRUCCIÓN: SISTEMA PENSIONARIO ONP ( ) AFP( ) NOMBRE AFP:

Nª CUSPP Nº ESSALUD ESTADO CIVIL: SOLTERO ( ) CASADO ( ) VIUDO ( ) CONVIVIENTE ( ) DIVORCIADO ( )

LUGAR DE PAIS DPTO./ESTADO/OTRO PROVINCIA DISTRITO

NACIMIENTO

DOMICILIO AV./ CALLE/ PASAJE/OTROS DISTRITO PROVINCIA DPTO. REFERENCIAS

FAMILIAR

No. TELEFONO DEL TITULAR : CELULAR: E-MAIL :

No. TELEFONO EN VIVIENDA: CELULAR: PROFESION U OCUPACION : E-MAIL :

EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A: No. TELEFONO: CELULAR: PARENTESCO:

II . - UBICACIÓN FUNCIONAL Y DEPENDENCIA LABORAL

UNIDAD AREA FUNCIONAL:

JEFE INMEDIATO :

TIEMPO DE EXPERIENCIA :

Grado de Instrucción: SISTEMA DE TRABAJO:

Puesto que desempeñará: OBSERVACION:

FECHA DE INGRESO: / /

Lugar de trabajo : Campamento ( ) Lima ( )

III .- COMPOSICION FAMILIAR

DATOS DE LA FAMILIA

PARENTESCO NOMBRES Y APELLIDOS EDAD FECHA DE LUGAR DE NAC. Gª INSTRUCCIÓN NIVEL OCUPACION Nº DOC.
NAC.
 IV.- ASPECTO VIVIENDA

VIVIENDA POR TRABAJO: VIVIENDA FAMILIAR

TIPO : Modulo ( ) Carpas ( ) Habitacion ( ) NUMERO DE TIPO : CASA ( ) DPTO ( ) OTROS ( )

PERSONA POR HABITACION : TENENCIA : Propia ( ) Alquilada ( ) pagándose ( )

__________________________________ Compartida ( ) Herencia ( ) Alojado (casa paterna) ( )

MATERIAL DE CONSTRUCCION: MATERIAL DE CONSTRUCCION:
Carpa ( ) Casa ( ) Container house ( ) Concreto ( ) Noble ( ) Adobe ( )
Otros:_________________ Rústico ( ) mixto ( ) Pre-fabricado ( )
CONDICIÓN : CONDICION :
Buena( ) Regular ( ) Construido ( ) En construcción ( )
Precario ( ) Precario ( )
SERVICIOS CON QUE CUENTA SERVICIOS CON QUE CUENTA LA VIVIENDA:
Luz ( ) Agua ( ) Wifi ( ) Luz ( ) Agua ( ) Desague ( )
Telf ( ) Cable ( ) Internet ( )
Observaciones:___________________________________________ Número de Personas que habitan la vivienda: ________

SERVICIOS HIGIÈNICOS QUE CUENTAN SERVICIOS HIGIÈNICOS QUE CUENTA LA VIVIENDA FAMILIAR

Baño propio ( ) Compartido ( ) Público ( ) Otros:_________________ Baño propio ( ) Compartido ( ) Público ( )

Observacion: Otros ( ) ……………………………………………………………….
DISTRIBUCION :
Ambientes con que cuenta la vivienda ( )
Nº de personas que habitan la vivienda ( )
Nª de camas con que cuentan ( )

V .- ASPECTO ECONÒMICO

Quienes aportan al ingreso Familiar : Cuentan con algún negocio Independiente :

Solo Ud ( ) Ud y cónyuge ( ) hijos ( ) otros ( ) Tienda ( ) Transporte o movilidad ( ) Ventas x catálogo ( ) Otros ( ) Recibe Ud. algún ingreso adicional: Indique Ud. aproximado de

principales egresos en el hogar: Remesa extranjero ( ) Pensión ( ) Alquiler inmueble ( ) otros ( ) Alimentación : S/. ………………. Educación S/. ………….. Salud S/. …………

Cuanto es su ingreso económico mensual promedio: Costo Vivienda : S/……………… Luz, agua, telf S/. …………. Otros S/. ………..

TOTAL TOTAL DE EGRESOS

VI .- ASPECTO SALUD

Dónde estuvo asegurado Ud. y su familia los últimos 3 meses: Essalud ( ) Ud y/o su familia sufre algún tipo de enfermedad crónica: Si ( ) No ( )

EPS ( ) Rimac ( ) Pacífico ( ) Mapfre ( ) otro ( ) Ha sufrido algún tipo de Precisar:Dislipidemia ( )Diabetes Mellitus ( )Hipertensión ( )Asma( ) Otro….………

accidente : Si ( ) No ( ) En caso de ser afirmativa su respuesta responda Actualmente Ud. y/o su familia se encuentra en tratamiento médico:

Tipo de Accidente : ……………………………………………………………………………….…………..

Si ( ) No ( ) Mencione………………………………………………

Diagnóstico Actual: ………………...…………………..………………………………………………….. Si

Ud. o algún miembro de su familia padece de alguna incapacidad:

() No ( ) Mencione…….…………………………………

Comentarios :…..……………………………..…………………………………………………………….
Comentarios :………………………………………………………………………

. . .. . .. …………………...………………….....………………………………………………………….…………….. . . .. . ..
…………………………………………………………..……………....……………

VII .- OTROS ASPECTOS

Que deportes practica :…………………………………………………………………………...………… Actividades que realiza en días

libres: ………………………………………………...………… Hobbies o intereses: …………………..….....……………………..

……………………………………… Pertenece algún club, Grupo religioso, asociación o agrupación política: …………… . . .. . ..

…………………………………………………..…………………..…………………………………………..

…………………………………….………………………………………………..…………………………………

OBSERVACIONES
Anote cualquier observación que crea conveniente acerca de cualquier punto, haciendo referencia al mismo:
 DECLARO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS SON VERDADEROS

/ / ________________________________ FECHA FIRMA DEL TRABAJADOR

DNI: ………………………..

Trabajador Social que efectua la Entrevista: ………………………..…………………………………………..

______________ Firma

HUELLA DIGITAL
 DECLARACION JURADA DE AFILIACION DEL Código:GRH-P-01-
SISTEMA PENSIONARIO F13 Fecha:
28/02/2021
Versión: 01

LEY 28991 APROBADO POR RESOLUCIÓN MINISTERIAL N° 239-2019-TR

Fecha:

Lugar:

APC CORPORACIÓN S.A

Presente.-

Yo, ____________________________________________________, identificado con número de DNI

____________, por medio de la presente DECLARO BAJO JURAMENTO, que:

1. Me encuentro afiliado actualmente en el Sistema Nacional de Pensiones. 2. Me encuentro

afiliado actualmente a una AFP:

HABITAT

INTEGRA

PRIMA

PROFUTURO

OTROS: _____________________________________

Código CUSSP (Código Único de Identificación del Sistema Privado de

Pensiones: ______________________________________

Atentamente,

Nombre Completo:
DNI:
_________________________________
FIRMA
I. Datos Personales:
Teléfonos
Nombres y Apellidos

Correo Electrónico
Dirección

DNI o Carnet de Extranjería

 II. Descripción de Perfil
F. Nacimiento

Edad

Insertar Foto

III. Habilidades
Habilidades Nivel de dominio Centro de estudios Año de estudios

Computación

Office

Ingles

Otras habilidades Nivel de dominio Centro de estudios Año de estudios

IV. Estudios
Universidad o Instituto Técnico

Carrera

Tiempo de Estudios
 Universidad o Instituto Técnico

Carrera

Tiempo de Estudios

V. Experiencia laboral (Colocar desde la más reciente a la más antigua)

Empresa

Cargo Ocupado

Tiempo de Labores

Funciones

Empresa

Cargo Ocupado

Tiempo de Labores

Funciones
Empresa

Cargo Ocupado

Tiempo de Labores

Funciones

CARGO INFORMATIVO Código: GRH-P-01-

F15 Fecha: 25/05/2023
Versión: 02

Mediante la presente, se declara que el colaborador ha recibido la siguiente información de las condiciones de
trabajo ofrecidas para la Unidad Operativa Volcan Andaychagua donde brinda sus servicios APC Corporación
S.A:

1. El lugar de trabajo queda en el Centro Poblado San José de Andaychagua, en el distrito de Yauli –
Junín, a una altitud promedio de 4,000 msnm.
2. El trabajo es bajo un régimen de 14x7; 14 días efectivamente en campo (variable en base a la
necesidad), 7 días de descanso.
3. El traslado a la Operación se realiza desde los puntos de embarque autorizados. 4. El horario de trabajo
es de 10 horas.
5. Después de las 10 horas, son consideradas como horas extras y son debidamente pagadas.
6. Los turnos de trabajo en la Operación son: Turnos rotativos
7. El tiempo de duración de refrigerio es de: 01 horas
8. Los uniformes y Equipos de Protección Personal (EPP) serán entregados en la Operación, y estos no
podrán ser retirados del campamento.
9. La administración del campamento asignara al personal una habitación y cama; por ningún motivo
podrá cambiarse de habitación sin antes contar con autorización.
10. El personal será ubicado en las habitaciones disponibles en el momento de su ingreso al campamento
(no existe concepto de propiedad de habitaciones). 11. Es responsabilidad de cada personal cuidar sus
pertenecías.
12. Tengo conocimiento que debo contar con mínimo las 03 dosis de la COVID-19. 13. Tengo
conocimiento que debo portar mi carnet de sanidad al momento de embarcar a la Operación
14. Para el ingreso a la Operación, debe acatar las siguientes normas:
a. Varones:
− Llevar el cabello corto y recortado al preembarque después de sus
días de descanso.
− Tener las uñas cortas y limpias.
b. Mujeres:
− Mantener el cabello sujetado y/o recogido.

− No tener uñas pintadas para cuando se ingrese al preembarque ni

tampoco durante la estancia en campamento.
− No se utilizará maquillaje durante la estancia en campamento.
 Yo….……………………………………………………………………………, con el cargo de
……………………………………., firmo la presente en señal de conformidad y aceptación de la información
de las condiciones de trabajo ofrecidas.

Lima, …….. de…………………….. del 202…

APC CORPORACION
Colaborador: Evaluador: Ana Karina Peña Chumpitaz

Nº DNI: ………………………. Cargo: Jefa de Desarrollo Humano y Organizacional

SOLICITUD DE AUTORIZACION DE DESCUENTO POR GASTOS ADMINISTRATIVOS

Yo,….…………………………………….…………………. identificado con DNI N° ………..………., Con el

Cargo/Puesto de ……………………………………………… en la Unidad Minera /Operación
………………………………………, AUTORIZO a mi empleador APC CORPORACION S.A. con RUC N°
20102185863 A DESCONTAR DE MI REMUNERACIÓN MENSUAL Y/O LIQUIDACION DE BENEFICIOS
SOCIALES el importe correspondiente a GASTOS ADMINISTRATIVOS por la suma de S/ 600.00 (seiscientos y
00/100 soles) incurridos por mi empleador al inicio de mi vínculo contractual en caso NO supere el Periodo de
Prueba señalado en el Contrato de Trabajo o en caso mi desvinculación laboral se produzca dentro de los 3 meses
contados desde el inicio de mi vínculo contractual.

Firmado en señal de conformidad,

a los …….. días del mes de …………..… del año 202…..

(Firma)
EL TRABAJADOR

COMPROMISO DE PERSONAL FEMENINO Código: GRH-P-07-

F01 Fecha: 31/07/2019
Versión: 01

………………, …….. de……..……… del 20…

Estimados Señores APC Corporación S.A.:

Mediante la presente hago de conocimiento que en mi condición de mujer en edad fértil, me comprometo a comunicar a mi Jefe inmediato superior sobre
cualquier “sospecha de embarazo” o “embarazo confirmado” a la brevedad posible (dentro de los 3 primeros meses), para que con esta información APC
Corporación proceda a evaluar los riesgos en mi puesto de trabajo y asegure mi bienestar y el de mi futuro hijo/a.

Asimismo, si confirmara mi embarazo, me comprometo en hacer llegar al área de Salud Ocupacional, copia de mi control mensual (primeros 6 meses,
mensualmente; 7mo y 8vo mes quincenal y 9no mes semanal) para el respectivo seguimiento médico, evaluación, actualización y las recomendaciones
respecto a los riesgos del trabajo.

Finalmente, acepto haber recibido la GRH-D-02 Guía Básica para Control de Riesgos en el Trabajo (Gestantes), quedando informada de los riesgos para la
mujer gestante.

Dejo constancia que la suscripción del presente compromiso lo realizo debidamente informada de acuerdo y en cumplimiento de las normas de protección a
favor de la mujer gestante.

Atentamente,

……………………………………………………………..
Nombres y Apellidos

DNI: ……………………………………………………….

Cargo: ………………………………………………….....

Firma: ……………………………………………………..