See2024-051385 (1) - 50-100

26/12/23, 11:39 100.100.100.3/SismaSalud/Reportes/Cliente//html/reporte_historia_general.php?
estudio=92421&fecha_inicio=2012/04/18&fecha_fi…
Und. Funcional:
Número: 9174 Fecha - Hora: 2012/04/23 - 14:00
Médico: KALIL KAFURY BENEDETTI Especialidad NEUROCIRUGIA
Diagnóstico:
Subjetivo:
PACIENTE MASCULINO DE 42 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICOS DE:
1. INFECCION TARDIA DEL SITIO OPERATORIO
S: NO PICOS FEBRILES.
EF.
CONSCIENTE, ALERTA, DESORIENTACION TEMPOROESPACIAL.
DEFECTO OSEO POST-CRANIECTOMIA EN REGION FRONTOPARIETAL DERECHA.
PUPILAS ISOCORICAS E ISOREACTIVAS.
Descripción Fisica: HEMIPARESIA DENSA IZQ CON MARCADA ESPASTICIDAD.
SE OBSERVA EXTRUSION DE MATERIAL PURULENTO A TRAVES DE LA PIEL QUE
RECUBRE LA VALVULA DE DVP.***EEG: SIGNOS DE IRRITACION CORTICAL FOCAL EN
REGION FRONTAL IZQUIERDA CON TENDENCIA A LA PROPAGACION A LA LINEA
MEDIA. TRASTORNO DE LA ORGANIZACION BASAL.
PLAN.
1. CONTINUA TTO ANTIBIOTICO CON VANCOMICINA HOY DIA 5 (DO: 19/04/2012)
2. PENDIENTE CULTIVO
Paraclínicos:
Procedimientos:
Tratamiento:
Analisis:
Servicios/UF:
Procedimiento
Codigo Descripcion
Diagnosticos
Dx principal:
Dx relacionado 1:
Dx relacionado 2:
Dx relacionado 3:
KALIL KAFURY BENEDETTI - Registro Medico No. 3904
100.100.100.3/SismaSalud/Reportes/Cliente//html/reporte_historia_general.php?estudio=92421&fecha_inicio=2012/04/18&fecha_fin=2023/12/26&… 11/41
26/12/23, 11:39 100.100.100.3/SismaSalud/Reportes/Cliente//html/reporte_historia_general.php?estudio=92421&fecha_inicio=2012/04/18&fecha_fi…
Und. Funcional:
Diagnóstico: .
Subjetivo: .
EF.
Descripción Fisica: DEFECTO OSEO POST-CRANIECTOMIA EN REGION FRONTOPARIETAL DERECHA.
HEMIPARESIA DENSA IZQ CON MARCADA ESPASTICIDAD.
PLAN.
1. CONTINUA TTO ANTIBIOTICO CON VANCOMICINA (DO: 19/04/2012)
Paraclínicos: .
Procedimientos: .
Tratamiento: .
Analisis: .
Servicios/UF:
Procedimiento
Codigo Descripcion
Diagnosticos
Dx principal:
Dx relacionado 1:
Dx relacionado 2:
Dx relacionado 3:
Und. Funcional:
Diagnóstico:
Subjetivo:
EF.
Descripción Fisica:
SE SOLICITA TAC CEREBRAL CONTRASTADO CONTROL
PLAN.
1. CONTINUA TTO ANTIBIOTICO CON VANCOMICINA
Paraclínicos:
Procedimientos:
Tratamiento:
Analisis:
Servicios/UF:
Procedimiento
Codigo Descripcion
Diagnosticos
Dx principal:
Dx relacionado 1:
Dx relacionado 2:
Dx relacionado 3:
Und. Funcional:
Diagnóstico:
Subjetivo:
1. INFECCION TARDIA DEL SITIO OPERATORIO TARDIA EXTRAINSTITUCIONAL
S: NO PICOS FEBRILES. NO CEFALEA. TOELRANDO LA VIA ORAL. DIURESIS Y
DEPOSICONES POSITIVAS SIN ALTERACIONES.
EF.
PLAN
1. CONTINUAR TTO AB EV CON VANCOMICINA HOY DIA 7 (DO: 19/04/2012).
2. ACTIVAR FUERA DE CAMA
3. PENDEITEN TAC CEREBRAL CONTRASTADO
Paraclínicos:
Procedimientos:
Tratamiento:
Analisis:
Servicios/UF:
Procedimiento
Codigo Descripcion
Diagnosticos
Dx principal:
Dx relacionado 1:
Dx relacionado 2:
Dx relacionado 3:
Und. Funcional:
Diagnóstico:
Subjetivo:
S: NO PICOS FEBRILES. NO CEFALEA. TOELRANDO LA VIA ORAL. DIURESIS Y

DEPOSICONES POSITIVAS SIN ALTERACIONES.
EF.
A: PACIENTE ESTABLE, AFEBRIL, HIDRATADO TOLERA LA VIA ORAL, SE CONTINUA
MANEJO MEDICO ANTIBIOTICO INTRAHOSPITALARIO, SE RECIBE CULTIVO SENSIBLE
A VANCOMICINA POR LO QUE SE CONTINUA MANEJO.
PLAN
3. PENDIENTE TAC CEREBRAL CONTRASTADO
Paraclínicos:
Procedimientos:
Tratamiento:
Analisis:
Servicios/UF:
Procedimiento
Codigo Descripcion
Diagnosticos
Dx principal:
Dx relacionado 1:
Dx relacionado 2:
Dx relacionado 3:
Und. Funcional:
Diagnóstico: .
Subjetivo: .
CULTIVO DE SECRECION DE HERIDA: S. AUREUS, SENSIBLE A VANCO.
CONTINUA IGUAL TTO.
Paraclínicos: .
Procedimientos: .
Tratamiento: .
Analisis: .
Servicios/UF:
Procedimiento
Codigo Descripcion
Diagnosticos
Dx principal:
Dx relacionado 1:
Dx relacionado 2:
Dx relacionado 3:
Und. Funcional:
Diagnóstico:
Subjetivo:
S: TOLERANDO LA VIA ORAL. AFEBRIL, DIURESIS Y DEPOSICONES POSITIVAS SIN

ALTERACIONES.
EF.
A: PACIENTE ACTUALMENTE ESTABLE CON BUEN PATRON, AFEBRIL, HIDRATADO.
SE RECIBIO CULTIVO SENSIBLE A VANCOMICINA. CONTINUA MANEJO MEDICO
ANTIBIOTICO INTRAHOSPITALARIO
+ PLAN
Paraclínicos:
Procedimientos:
Tratamiento:
Analisis:
Servicios/UF:
Procedimiento
Codigo Descripcion
Diagnosticos
Dx principal:
Dx relacionado 1:
Dx relacionado 2:
Dx relacionado 3:
Und. Funcional:
Diagnóstico:
Subjetivo:

ALTERACIONES.
EF.
+ PLAN
Paraclínicos:
Procedimientos:
Tratamiento:
Analisis:
Servicios/UF:
Procedimiento
Codigo Descripcion
Diagnosticos
Dx principal:
Dx relacionado 1:
Dx relacionado 2:
Dx relacionado 3:
Und. Funcional:
MIGUEL ANGEL GRIJALBA
Médico: Especialidad NEUROFISIOLOGO CLINICO
ROMERO
Diagnóstico: .
Subjetivo: .
1. INFECCION TARDIA DEL SITIO OPERATORIO - EXTRAINSTITUCIONAL
S: PACIENTE REFIERE HABER PASADO BUENA NOCHE. NIEGA FIEBRE, CEFALEA,
NAUSEAS, VOMITOS..
EF.
Descripción Fisica: PUPILAS ISOCORICAS E ISOREACTIVAS.
+ PLAN
2. SE INSSTE EN ACTIVACION FUERA DE CAMA
Paraclínicos: .
Procedimientos: .
Tratamiento: .
Analisis: .
Servicios/UF:
Procedimiento
Codigo Descripcion
Diagnosticos
Dx principal:
Dx relacionado 1:
Dx relacionado 2:
Dx relacionado 3:
MIGUEL ANGEL GRIJALBA ROMERO - Registro Medico

No. 1047387441
Und. Funcional:
Diagnóstico:
Subjetivo:

ALTERACIONES.
EF.
A: PACIENTE ESTABLE, AFEBRIL HIDRATADO ACTUALMENTE EN
ANTIBIOTICOTERAPIA DIA 11 DE VANCOMICINA, SE CONTINUA MANEJO MEDICO
INSTAURADO.
Paraclínicos:
Procedimientos:
Tratamiento:
Analisis:
Servicios/UF:
Procedimiento
Codigo Descripcion
Diagnosticos
Dx principal:
Dx relacionado 1:
Dx relacionado 2:
Dx relacionado 3:
Und. Funcional:
MEDICINA EN ATENCIÓN
JOSE EDUARDO DUSSAN
Médico: Especialidad PRIMARIA EN NEUROLOGÍA Y
ORDOñEZ
NEUROCIRUGÍA
Diagnóstico:
Subjetivo:

ALTERACIONES.
EF.
INSTAURADO.
Paraclínicos:
Procedimientos:
Tratamiento:
Analisis:
Servicios/UF:
Procedimiento
Codigo Descripcion
Diagnosticos
Dx principal:
Dx relacionado 1:
Dx relacionado 2:
Dx relacionado 3:
JOSE EDUARDO DUSSAN ORDOñEZ - Registro Medico

No. 20260
Und. Funcional:
Diagnóstico:
Subjetivo:

ALTERACIONES.
EF.
INSTAURADO.
Paraclínicos:
Procedimientos:
Tratamiento:
Analisis:
Servicios/UF:
Procedimiento
Codigo Descripcion
Diagnosticos
Dx principal:
Dx relacionado 1:
Dx relacionado 2:
Dx relacionado 3:
Und. Funcional:
CINDY ANDREA DIAZ
Médico: Especialidad NEUROFISIOLOGO CLINICO
BECERRA
Diagnóstico:
Subjetivo:
1. INFECCION SITIO OPERATORIO TARDIA EXTRAINSTITUCIONAL
S: ASINTOMATICO. NO PICOS FEBRILES.
***CUTLIVO DE SECRECION DE HERIDA: POSITIVO PARA STAPHYLOCOCCUS AEREUS
RESISTENTE A PENICILINA. SENSIBLE A VANCOMICINA, CLINDAMICINA Y
RIFAMPICINA.
A: PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE ISO TARDIA CON CULTIVO POSITIVO PARA
STAPHYLOCOCCUS AEREUS SENSIBLE A VANCOMICINA EN TTO AB EV CON
VANCOMICINA HOY DIA 12. ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN SRIS, TOELRNADO
LA VIA ORAL, SIN PICOS FEBRILES, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN DETERIORO
NEUROLOGICO AL PREESTABLECIDO. SE CONTINUA CON VIGILANCIA NEUROLOGICA
Y MANEJO MEDICO INSTAURADO.
PENDIENTE:
1. TTO AB EV VANCOMICINA DIA 12 (DO: 19/04/2012)
Paraclínicos:
Procedimientos:
Tratamiento:
Analisis:
Servicios/UF:
Procedimiento
Codigo Descripcion
Diagnosticos
Dx principal:
Dx relacionado 1:
Dx relacionado 2:
Dx relacionado 3:
CINDY ANDREA DIAZ BECERRA - Registro Medico No.

1098668548
Und. Funcional:
Diagnóstico:
Subjetivo:

ALTERACIONES.
EF.
Descripción Fisica: CONSCIENTE, ALERTA, DESORIENTACION TEMPOROESPACIAL.
INSTAURADO.
Paraclínicos:
Procedimientos:
Tratamiento:
Analisis:
Servicios/UF:
Procedimiento
Codigo Descripcion
Diagnosticos
Dx principal:
Dx relacionado 1:
Dx relacionado 2:
Dx relacionado 3:
Und. Funcional:
FERNANDO ALFONSO PONCE
Médico: Especialidad NEUROCIRUGIA
IGLESIA
Diagnóstico:
Subjetivo:
S:NO PICOS FEBRILES. NO CRISIS. TOLERANDO LA VIA ORAL.
EF.
PLAN:
1. CONTINUAR TTO AB EV CON VANCOMICINA HOY DIA 14.
Paraclínicos:
Procedimientos:
Tratamiento:
Analisis:
Servicios/UF:
Procedimiento
Codigo Descripcion
Diagnosticos
Dx principal:
Dx relacionado 1:
Dx relacionado 2:
Dx relacionado 3:
FERNANDO ALFONSO PONCE IGLESIA - Registro Medico

No. 542
Und. Funcional:
IGLESIA
Diagnóstico: .
Subjetivo: .
S: NO PICOS FEBRILES. NO CRISIS. TOLERANDO LA VIA ORAL.
EF.
SITIO SUPRAYACENTE A LA DVP CON ERITEMA Y SIN SECRECION EN ESTE
MOMENTO.
PLAN:
CONTINUAR TTO ANTIBIOTICO
Paraclínicos: .
Procedimientos: .
Tratamiento: .
Analisis: .
Servicios/UF:
Procedimiento
Codigo Descripcion
Diagnosticos
Dx principal:
Dx relacionado 1:
Dx relacionado 2:
Dx relacionado 3:

No. 542
Und. Funcional:
IGLESIA
Diagnóstico: .
Subjetivo: .
S: NO PICOS FEBRILES. NO CRISIS. TOLERANDO LA VIA ORAL. , PASO BUENA NOCHE
EF.
MOMENTO.
PLAN:
Paraclínicos: .
Procedimientos: .
Tratamiento: .
Analisis: .
Servicios/UF:
Procedimiento
Codigo Descripcion
Diagnosticos
Dx principal:
Dx relacionado 1:
Dx relacionado 2:
Dx relacionado 3:

No. 542
Und. Funcional:
Diagnóstico:
Subjetivo:
S: NO PICOS FEBRILES. NO CRISIS. TOLERANDO LA VIA ORAL. , PASO BUENA NOCHE
EF.
MOMENTO.
PLAN:
Paraclínicos:
Procedimientos:
Tratamiento:
Analisis:
Servicios/UF:
Procedimiento
Codigo Descripcion
Diagnosticos
Dx principal:
Dx relacionado 1:
Dx relacionado 2:
Dx relacionado 3:
Und. Funcional:
IGLESIA
Diagnóstico:
Subjetivo:
S: TOLERANDO VIA ORAL. AFEBRIL
EF.
MOMENTO.
PLAN:
CONTINUAR TTO ANTIBIOTICO - DIA 17
Paraclínicos:
Procedimientos:
Tratamiento:
Analisis:
Servicios/UF:
Procedimiento
Codigo Descripcion
Diagnosticos
Dx principal:
Dx relacionado 1:
Dx relacionado 2:
Dx relacionado 3:

No. 542
Und. Funcional:
IGLESIA
Diagnóstico:
Subjetivo:
PACIENTE MASCULINO DE 42 AÑOS DE EDAD CON DIAGNSOTICOS DE:
S: ASINTOMATICO.NO PICOS FEBRILES. NO DIFICULTAD RESPIRATORIA.
EF.
GCS 15/15
MOMENTO.
PLAN:
1. CONTINUAR TTO ANTIBIOTICO CON VANCOMICINA HOY DIA 18 (DO: 19/04/2012).
Paraclínicos:
Procedimientos:
Tratamiento:
Analisis:
Servicios/UF:
Procedimiento
Codigo Descripcion
Diagnosticos
Dx principal:
Dx relacionado 1:
Dx relacionado 2:
Dx relacionado 3:

No. 542
Und. Funcional:
IGLESIA
Diagnóstico:
Subjetivo:
S: ASINTOMATICO.NO PICOS FEBRILES. NO DIFICULTAD RESPIRATORIA., PACIENTE
EN ESTADO DE AGITACION y AGRESIVIDAD
EF.
GCS 15/15
MOMENTO.
PLAN:
Paraclínicos:
Procedimientos:
Tratamiento:
Analisis:
Servicios/UF:
Procedimiento
Codigo Descripcion
Diagnosticos
Dx principal:
Dx relacionado 1:
Dx relacionado 2:
Dx relacionado 3:

No. 542
Und. Funcional:
IGLESIA
Diagnóstico:
Subjetivo:
EN ESTADO DE LEVE SOMNOLENCIA, CALMADO
EF.
GCS 15/15
MOMENTO.
PLAN:
Paraclínicos:
Procedimientos:
Tratamiento:
Analisis:
Servicios/UF:
Procedimiento
Codigo Descripcion
Diagnosticos
Dx principal:
Dx relacionado 1:
Dx relacionado 2:
Dx relacionado 3:

No. 542
Und. Funcional:
IGLESIA
Diagnóstico:
Subjetivo:
S: PACIENTE TRANQUILO, DESPIERTO,SENTADO
EF.
GCS 15/15
Descripción Fisica: MOMENTO.
ACTUALMENTE CLINICAMENTE ESTABLE CON BUEN PATRON RESPIRATORIO.

AFEBRIL. EN TRATAMIENTO ANTIBIOTICO CON VANCOMICINA HOY DIA 21 (DO:
19/04/2012). SE DEBE ACTIVAR FUERA DE CAMA.
AVISAR CUALQUIER CAMBIO.
Paraclínicos:
Procedimientos:
Tratamiento:
Analisis:
Servicios/UF:
Procedimiento
Codigo Descripcion
Diagnosticos
Dx principal:
Dx relacionado 1:
Dx relacionado 2:
Dx relacionado 3:

No. 542
Und. Funcional:
IGLESIA
Diagnóstico:
Subjetivo:
S: AFEBRIL. TOLERNADO LA VIA ORAL. SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA. DIURESIS
POSITIVA SIN ALTERACIONES.
EF.
GCS 15/15
MOMENTO.
PLAN:
1. CONTINUAR TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EV CON VANCOMICINA HOY DIA 22 (DO:
19/04/2012).
2. VIGILANCIA NEUROLOGICA
Paraclínicos:
Procedimientos:
Tratamiento:
Analisis:
Servicios/UF:
Procedimiento
Codigo Descripcion
Diagnosticos
Dx principal:
Dx relacionado 1:
Dx relacionado 2:
Dx relacionado 3:

No. 542
Und. Funcional:
IGLESIA
Diagnóstico:
Subjetivo:
EF.
GCS 15/15
MOMENTO.
PLAN:
1. CONTINUAR TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EV CON VANCOMICINA HOY DIA 23 (DO:
19/04/2012).
2. VIGILANCIA NEUROLOGICA
PACIENTE QUE EN EL DIA DE HOY PRESENTO CRISIS MIRADA FIJA, MOVIMIENTOS DE
AUTOMATISMO(CHUPETEO) POR LO QUE SE INICIA FENITOINA. DE DURACION DE
MENOS DE UN MINUTO.
PLAN:
3 AMP EN 125 CC DE SOLUCION SALINA PASAR EN 1 HORA.
CONTINUAR ANTIBIOTICOTERAPIA.
Paraclínicos:
Procedimientos:
Tratamiento:
Analisis:
Servicios/UF:
Procedimiento
Codigo Descripcion
Diagnosticos
Dx principal:
Dx relacionado 1:
Dx relacionado 2:
Dx relacionado 3:

No. 542
Und. Funcional:
IGLESIA
Diagnóstico:
Subjetivo:
EF.
GCS 15/15
MOMENTO.
HEMIPARESIA DENSA IZQ CON MARCADA ESPASTICIDAD
Paraclínicos:
Procedimientos:
Tratamiento:
Analisis:
Servicios/UF:
Procedimiento
Codigo Descripcion
Diagnosticos
Dx principal:
Dx relacionado 1:
Dx relacionado 2:
Dx relacionado 3:

No. 542
Und. Funcional:
MEDICINA EN ATENCIÓN
JOSE EDUARDO DUSSAN
Médico: Especialidad PRIMARIA EN NEUROLOGÍA Y
ORDOñEZ
NEUROCIRUGÍA
Diagnóstico:
Subjetivo:
EF.
GCS 15/15
MOMENTO.
Paraclínicos:
Procedimientos:
Tratamiento:
Analisis:
Servicios/UF:
Procedimiento
Codigo Descripcion
Diagnosticos
Dx principal:
Dx relacionado 1:
Dx relacionado 2:
Dx relacionado 3:
JOSE EDUARDO DUSSAN ORDOñEZ - Registro Medico

No. 20260
Und. Funcional:
Diagnóstico: .
Subjetivo: .
EF.
GCS 15/15
Descripción Fisica: CONSCIENTE, ALERTA, DESORIENTACION TEMPOROESPACIAL.
MOMENTO.
DEBE CONTINUAR EL TRATAMIENTO MEDICO INSTAURADO HASTA EL MOMENTO.
Paraclínicos: .
Procedimientos: .
Tratamiento: .
Analisis: .
Servicios/UF:
Procedimiento
Codigo Descripcion
Diagnosticos
Dx principal:
Dx relacionado 1:
Dx relacionado 2:
Dx relacionado 3:
Und. Funcional:
Diagnóstico:
Subjetivo:
EF.
GCS 15/15
MOMENTO.
PLAN:
Paraclínicos:
Procedimientos:
Tratamiento:
Analisis:
Servicios/UF:
Procedimiento
Codigo Descripcion
Diagnosticos
Dx principal:
Dx relacionado 1:
Dx relacionado 2:
Dx relacionado 3:
Und. Funcional:
Diagnóstico:
Subjetivo:
EF.
GCS 15/15
MOMENTO.
PLAN:
Paraclínicos:
Procedimientos:
Tratamiento:
Analisis:
Servicios/UF:
Procedimiento
Codigo Descripcion
Diagnosticos
Dx principal:
Dx relacionado 1:
Dx relacionado 2:
Dx relacionado 3:
Und. Funcional:
Diagnóstico: .
Subjetivo: .
S: ASINTOMATICO.NO PICOS FEBRILES. NO DIFICULTAD RESPIRATORIA
EF.
GCS 15/15
Descripción Fisica: SITIO SUPRAYACENTE A LA DVP CON LEVE ERITEMA Y SIN SECRECION EN ESTE
MOMENTO.
HEMIPARESIA DENSA IZQ CON ESPASTICIDAD.
PLAN:
1. EGRESO CON RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA
2. CLINDAMICINA 300 MG VO C 8H POR 14 DIAS
.
Paraclínicos: .
Procedimientos: .
Tratamiento: .
Analisis: .
Servicios/UF:
Procedimiento
Codigo Descripcion
Diagnosticos
Dx principal:
Dx relacionado 1:
Dx relacionado 2:
Dx relacionado 3:
ATENDIDO POR
MIGUEL ANGEL GRIJALBA ROMERO Reg Medico :1047387441 - NEUROFISIOLOGO CLINICO
Copyright 2010-2011 Sisma-Salud. Todos los Derechos Reservados.
26/12/23, 11:37 100.100.100.3/SismaSalud/Reportes/Cliente//html/reporte_historia_general.php?estudio=134748&fecha_inicio=2013/02/26&fecha_…
FUNDACION CENTRO COLOMBIANO DE EPILEPSIA

Y ENFERMEDADES NEUROLOGICAS - FIRE
Código del
Prestador: 130010210201 Nit: 900269029
Dirección: TERNERA CALLE 1 DE EDEN
Teléfono: 6810300 - 018000954055
Web: www.firecolombia.co
Email: [email protected] Fecha de Impresión: 2023/12/26 11:40:02
Datos del Paciente

Identificación: CC - 73351693 Paciente: PAJARO MARRUGO GABINO
Fecha Ingreso: 2013/02/26 Hora Ing: 13:22 Ingreso: 930066
Fecha y Hora Atencion:
Fecha Naci: 1970-01-28 Edad: 53 años Sexo: M
Telefono: 3215184606-6276149 Estrato: SCR Municipio:TURBANA
Dirección: TURBANA CALLE LAS FLOREZ 5-7
Empresa: ASOCIACION MUTUAL BARRIOS UNIDOS DE QUIBDO E.S.S.
Contrato: ASOCIACION MUTUAL BARRIOS UNIDOS DE QUIBDO E.S.S. : EVENTO
DATOS HISTORIA CLINICA
ANAMNESIS
LATERALIDAD MOTORA
DIESTRO
MOTIVO DE CONSULTA
INGRESA ESPONTANEO POR SALIDA LIQUIDO Y SALIDA DE VALVULA DE DVP
ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE MASCULINO DE 43 AÑOS QUE INGRESA DE FORMA ESPONTANEA POR PRESENTAR EXPOSICION
PARCIAL DE VALVULA DE DERIVACION VENTRICULO PERITONEAL A TRAVES DE BORDE CICATRIZAL DE
HERIDA QUIRURGICA A NIVEL PARIETAL DERECHO, CON SALIDA DE SECRECION PURULENTA FETIDA A
TRAVES DEL MISMO DEFECTO, NIEGA FIEBRE, NIEGA CONVULSIONES, NIEGA ALTERACION DE LA
CONCIENCIA, POR ANTECEDENTE QUIRURGICO EN NUESTRA INSTITUCION INICIALMENTE HACE 25 AÑOS
POR TRAUMA CON ARMA DE FUEGO Y POR RECHAZO DE MATERIAL VALVULAR HACE 1 AÑO ASISTE A
NUESTRA INSTITUCION PARA MANEJO.
TRATAMIENTO RECIBIDO (TIEMPO, DOSIS RAM)
.NIEGA
FRECUENCIA DE CRISIS (*SEMANAS, MES O AñO)
.NIEGA
ESTUDIOS PREVIOS (FECHAS Y RESULTADOS)
.NO TRAE
ANTECEDENTES PERSONALES
PERINATALES
NIEGA
INMUNIZACIONES
COMPLETAS
PATOLOGICOS
ANT: TRAUMATICOS: HXAF PARIET DER HACE 25 AÑOS, PAT. EPILEPSIA LESIONAL HACE 25 AÑOS TRATADA
CON CBZP 200 CADA 8 H, ISO TARDIA HACE 1 AÑO TRATADA EN FIRE
QUIRURGICOS
QX CRANEOTOMIA DESCOMP HACE 25 AÑOS, DVP HACE 25 AÑOS,
TRAUMATICOS
NIEGA
TOXICOS
NIEGA
ALERGIAS
NIEGA
FARMACOLOGICOS
CBZP 200 CADA 8 H
GINECOBSTRETICOS
NO APLICA
HOSPITALIZACIONES ANTERIORES
POR CIRUGIAS Y ANTC HPAF
ANTECEDENTES FAMILIARES
.NIEGA
ANTECEDENTES SOCIALES
EDUCACIONES
PRIMARIA INCOMPLETA
OCUPACIONALES
HOGAR
HABITOS
.
ALCOHOL
NO
TABACO
NO
DROGAS
NO
SEXUALES
NO
REVISION POR SISTEMAS
OBSERVACIONES POSITIVAS
NIEGA FIEBRE
PIEL
PRESENCIA DE SECRECION POR HERIDA POP DE DVP
ORL
NIEGA
RESPIRACION
NIEGA
CARDIOVASCULAR
NIEGA
GASTRO INTESTINAL
NIEGA
MUSCULOESQUELETICO
NIEGA
ENDOCRINO
NIEGA
INMUNOLOGICO
NIEGA
GENITO URINARIO
NIEGA
NEUROLOGICO
NIEGA
PSIQUIATRICO
NIEGA
EXAMEN FISICO GENERAL
.PACIENTE ALERTA ORIENTADO A FEBRIL HIDRATADO CON SECUELAS EN LENGUAJE DE TRAUMA POR HXAF,
CON DEFECTO OSEO A NIVEL PARIETAL DERECHO, SE EVIDENCIA EXPOSICION DE VALVULA DE MANERA
PARCIAL A NIVEL DE BORDE QUIRURGICO CICATRIZADO, CON ESCASA SECRECION PURULENTA, SIN
EXPOSICION DE MASA ENCEFALICA, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ Y LA ACOMODACION,
CUELLO MOVIL NO MASAS, RSCSRS SIN SOPLOS, RSRS SIN AGREGADOS, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE
NO MSAS NO MEGALIAS, GU NO EXPLORADO, EXTREMIDADES EUTROFICAS SIN EDEMA, NEUROLOGICO
GLASGOW 15/15, PARES CRANEALES INDEMNES, MARCHA PARETICA, FUERZA 5/5 HEMICUERPO DERECHO,
3/5 HEMICUERPO IZQUIERDO, ROT ++/++++ HEMICUERPO DER, +++/++++ HEMICUERPO IZQ, ALTERACION EN
EL LENGUAJE SECUELAR, NO SIGNOS MENINGEOS NI CEREBELOSOS.
TALLA PESO PC PA FC
. . . . .
FR TEMPERATURA
. .
EXAMEN NEUROLOGICO
1.) FUNCIONES MENTALES SUPERIORES (ORIENTACION, ATENCION, AFECTO, JUICIO, MEMORIA, LENGUAJE,
AGNOSIA Y APRAXIA, ESTADO DE CONCIENCIA)
GLASGOW 15/15, PARES CRANEALES INDEMNES
2.) MARCHA
MARCHA PARETICA, FUERZA 5/5 HEMICUERPO DERECHO, 3/5 HEMICUERPO IZQUIERDO,
3.) PARES CRANEALES
NORMALES
OLFATORIO (I)
OK
OPTICO (II) (AGUDEZA VISUAL CAMPOS VISUALES, FONDO DE OJO)
OK
OCULOMOTOR (III), TR CLEAR (IV), ABDUCENS (VI), -(PUPILAS - REFLEJO CONSENSUAL) Y FOTOMOTOR,
ACOMODACION EXOFTALMO PTOSIS, MOVIMIENTOS CONJUGADOS NISTAGMO)
OK
TRIGEMINO (V) (REFLEJOS CORNEAL, MENTONIANO, SENSIBILIDAD MOTOR)
OK
FACIAL (VII) (MOTOR, SENSIBILIDAD 2/3 ANTERIORES DE LA LENGUA)
OK
ACUSTICO (VIII) AGUDEZA AUDITIVA WEBER RINNE OCULOVESTIBULAR)
OK
GLOSOFARINGEO (IX) Y VAGO (X) (REFLEJOS, PALADAR, FARINGEO, POSICION, UVULA, FONACION, ETC)
OK
ACCESORIOS (X) (TRAPECIO, ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO)
OK
HIPOGLOSO (XI) (LENGUA, ATROFIA, PROTRUSION MOVIMIENTOS)
OK
4.) SISTEMA MOTOR
OK
TROFISMO MUSCULAR
OK
MOVIMIENTOS ANORMALES (ASTERIXIS, COREA, TICS, TEMBLOR, BALISMO, ATETOSIS, DISTONIA,
MIOCLONOS, FASCICULACIONES)
NO
TONO MUSCULAR (NORMAL HIPOTINIA, ESPASTICIDAD, RIGIDEZ)
NORMAL
SOO
,
FUERZA MUSCULAR (ESCALA 0-5/5)
FUERZA 5/5 HEMICUERPO DERECHO, 3/5 HEMICUERPO IZQUIERDO
5.) COORDINACION - PRUEBAS CEREBELOSAS
NORMAL
6.) SENSIBILIDAD
6.) SENSIBILIDAD
6.) SENSIBILIDAD
6.) SENSIBILIDAD
PRIMARIA (TACTO, TEMPERATURA, VIBRACION, POSICION ARTICULAR)

NORMAL
CORTICAL (ESTEREGNOSIS, GRAFESTESIA LOCALIZACION DISCRIMINACION)
NORMAL
ESCALA DE REFLEJOS
7.) ESCALA DE REFLEJOS

REFLEJOS : 0 = AUSENTE - 1= DISMINUIDOS - 2= NORMAL - 3=HIPERREFLEXIA - 4= HIPERREFLEXIA CON

CLONUS.
REFLEJOS : 0 = AUSENTE - 1= DISMINUIDOS - 2= NORMAL - 3=HIPERREFLEXIA - 4= HIPERREFLEXIA
CON CLONUS.
REFLEJOS : 0 = AUSENTE - 1= DISMINUIDOS - 2= NORMAL - 3=HIPERREFLEXIA - 4=

HIPERREFLEXIA CON CLONUS.
REFLEJOS : 0 = AUSENTE - 1= DISMINUIDOS - 2= NORMAL - 3=HIPERREFLEXIA - 4= HIPERREFLEXIA
CON CLONUS.
MENTONIANO (V PAR) TRICEPS (C7-C8) HOFTMAN (6-T1)

. . .
AQUILIANO (S1) CREMASTERIANO (L1 - L2) BICEPS (C5 - C6)
. . .
BRAQUIRADIAL (C5 - C6) ROTULIANO (L3 - L4) PLANTAR (S1)
. N .
ANAL (S4 - S5)
.
CUTANEOS ABDOMINALES SUP (T6-T9) MEDIO (T9-T11) INF (T11-L1)
.
MEDULA ESPINAL (DEFORMIDAD, DOLOR, KERNING, BRUDZINSKY, LASEGUE INVERTIDO)
NO SIGNOS MENINGEOS
NIVEL SENSITIVO - DERMATOMAS (HIPOESTESIAS, PARESTESIAS, ANESTESIA, DISESTESIA)
NO ALTERACIONES
IMPRESION DIAGNOSTICA
IMPRESION DIAGNOSTICO
*TOPOGRAFICO
INFECCION TARDIA DE SITIO OPERATORIO
*ETIOLOGICO
SECUELAS POR HERIDA CON ARMA DE FUEGO A NIVEL PARIETAL DERECHO
IMPRESION CLINICA
Diagnóstico Principal: A499 - INFECCION BACTERIANA, NO ESPECIFICADA
PROCEDIMIENTOS DE DIAGNOSTICOS (Ordenamientos)
UF:
Servicio.: -
Numero: 17442 Fecha Y Hora: 2013/02/26 18:47
Dx: A499
Medico: ISIS CAMACHO BERMUDEZ
Resumen: SS CH, BUN, CREAT, TP, TPT, HEMOCLAS, GLI, VIH, CULTIVO DE SECRECION DE HERIDA QX, VSG,
PCR
CUPS Descripción Cant.
902207 HEMOGRAMA I [HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA] METODO MANUAL 1
903856 NITROGENO UREICO [BUN] * 1
903895 CREATININA EN SUERO, ORINA U OTROS 1
902045 TIEMPO DE PROTROMBINA [PT] 1
902049 TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [PTT] 1
CULTIVO DE LIQUIDOS CORPORALES: BILIS, L.C.R, PERITONEAL, PLEURAL,

901209 1
ASCITICO, SINOVIAL, OTROS DIFERENTE A ORINA.
911017 HEMOCLASIFICACION GRUPO ABO Y FACTOR RH 1
903841 GLUCOSA EN SUERO, LCR U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA 1
906913 PROTEINA C REACTIVA, CUANTITATIVO DE ALTA PRECISION 1
UF:
Servicio.: -
Dx: A499
Medico: KALIL KAFURY BENEDETTI
Resumen: CH CONTROL

HEMOGRAMA IV [HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO, RECUENTO DE
ERITROCITOS,INDICES ERITROCITARIOS,LEUCOGRAMA,RECUENTO DE
902210 1
PLAQUETAS,INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E
HISTOGRAMA] METODO AUTOMATICO (233)
PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS NO QX (Ordenamientos)
UF:
Servicio.: -
Dx: A499
Resumen: SS
879111 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA DE CRANEO SIMPLE 1
UF:
Servicio.: -
Dx: A499
Resumen: SS
RADIOGRAFIA DE TORAX (P.A.O A.P.Y LATERAL, DECUBITO LATERAL, OBLICUAS O

871121 1
LATERAL CON BARIO)
UF:
Servicio.: -
Dx: A499
Resumen: SS
895100 ELECTROCARDIOGRAMA DE RITMO O DE SUPERFICIE SOD 1
UF:
Servicio.: -
Dx: A499
Medico: KALIL KAFURY BENEDETTI
Resumen: S/S TC CONTROL DE CRANEO POST-OPERATORIO
879111 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA DE CRANEO SIMPLE 1
RESULTADO DE LOS EXAMENES PRACTICADOS
ATENDIDO POR
RESUMEN DE EVOLUCIONES
Und. Funcional:
Médico: ISIS CAMACHO BERMUDEZ Especialidad NO DEFINIDA
Diagnóstico:
Subjetivo:
Descripción Fisica: PACIENTE MASCULINO DE 43 AÑOS QUE INGRESA DE FORMA ESPONTANEA POR
PRESENTAR EXPOSICION PARCIAL DE VALVULA DE DERIVACION VENTRICULO
PERITONEAL A TRAVES DE BORDE CICATRIZAL DE HERIDA QUIRURGICA A NIVEL
PARIETAL DERECHO, CON SALIDA DE SECRECION PURULENTA FETIDA A TRAVES
DEL MISMO DEFECTO, NIEGA FIEBRE, NIEGA CONVULSIONES, NIEGA ALTERACION
DE LA CONCIENCIA, POR ANTECEDENTE QUIRURGICO EN NUESTRA INSTITUCION
INICIALMENTE HACE 25 AÑOS POR TRAUMA CON ARMA DE FUEGO Y POR RECHAZO
DE MATERIAL VALVULAR HACE 1 AÑO ASISTE A NUESTRA INSTITUCION PARA
MANEJO.
ANT: TRAUMATICOS: HXAF PARIET DER HACE 25 AÑOS

PAT. EPILEPSIA LESIONAL HACE 25 AÑOS TRATADA CON CBZP 200 CADA 8 H, ISO
TARDIA HACE 1 AÑO TRATADA EN FIRE
QX CRANEOTOMIA DESCOMP HACE 25 AÑOS, DVP HACE 25 AÑOS,
RESTO ANT NEG.
PACIENTE ALERTA ORIENTADO A FEBRIL HIDRATADO CON SECUELAS EN LENGUAJE
DE TRAUMA POR HXAF, CON DEFECTO OSEO A NIVEL PARIETAL DERECHO, SE
EVIDENCIA EXPOSICION DE VALVULA DE MANERA PARCIAL A NIVEL DE BORDE
QUIRURGICO CICATRIZADO, CON ESCASA SECRECION PURULENTA, SIN
EXPOSICION DE MASA ENCEFALICA, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA
LUZ Y LA ACOMODACION, CUELLO MOVIL NO MASAS, RSCSRS SIN SOPLOS, RSRS
SIN AGREGADOS, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO MSAS NO MEGALIAS, GU NO
EXPLORADO, EXTREMIDADES EUTROFICAS SIN EDEMA, NEUROLOGICO GLASGOW
15/15, PARES CRANEALES INDEMNES, MARCHA PARETICA, FUERZA 5/5 HEMICUERPO
DERECHO, 3/5 HEMICUERPO IZQUIERDO, ROT ++/++++ HEMICUERPO DER, +++/++++
HEMICUERPO IZQ, ALTERACION EN EL LENGUAJE SECUELAR, NO SIGNOS
MENINGEOS NI CEREBELOSOS.
DX: 1. RECHAZO DE VALVULA DE DVP A NIVEL PARIETAL?

2. INFECCION TARDIA DE SITIO OPERATORIO
3. SECUELAS POR HERIDA CON ARMA DE FUEGO A NIVEL PARIETAL DERECHO
PLAN:
1. DIETA CORRIENTE
2. TAPON VENOSO
3. CEFTRIAXONA 2 GR IV CADA 12 H
4. VANCOMICINA 1 GR IV CADA 12 H
5. METRONIDAZOL 500 MG IV CADA 8 H
6. FENITOINA 125 MG IV CADA 8 HORAS
7. OMPERAZOL 20 MG VO AYUNAS DIA
8. ACETAMINOFEN 1 GR VO CADA 6 H
9. DIPIRONA 1 AMP IV CADA 8 HORAS PRN
10. SS TAC CEREBRAL SIMPLE, RX DE TORAX, EKG
11. SS CH, BUN, CREAT, TP, TPT, HEMOCLAS, GLI, VIH, CULTIVO DE SECRECION DE
HERIDA QX, VSG, PCR
12. CONTROL DE SIGNOS - AC
Paraclínicos:
Procedimientos:
Tratamiento:
Analisis:
Servicios/UF:
Procedimiento
Codigo Descripcion
Diagnosticos
Dx principal:
Dx relacionado 1:
Dx relacionado 2:
Dx relacionado 3:
ISIS CAMACHO BERMUDEZ - Registro Medico No. 0
Und. Funcional:
JUAN CARLOS BENEDETTI
ISAAC
Diagnóstico:
Subjetivo:
Descripción Fisica: HEMODINAMICAMENTE ETSBALE , CON BUEN PATRON RESPIRATORIO , HIDRATADO
SE EVIDENCIA EXPOSICION DE DVP
SE ORDENA PROGRAMAR PARA CAMBIO DE SISTEMA DE DVP
SE CONTINUA CON IGUAL M,ANEJO MEDICO
Paraclínicos:
Procedimientos:
Tratamiento:
Analisis:
Servicios/UF:
Procedimiento
Codigo Descripcion
Diagnosticos
Dx principal:
Dx relacionado 1:
Dx relacionado 2:
Dx relacionado 3:
JUAN CARLOS BENEDETTI ISAAC - Registro Medico No.

10578
Und. Funcional:
Diagnóstico:
Subjetivo:
**PARACLINICOS:
PACIENTE CON ANTECEDENTE DE DVP CON ISO DE HERIDA QUIRURGICA, SE

CONCIDERA POR ESPECIALISTA TARTANTE RECAMBIO DE DVP, PREVIO MANEJO
Descripción Fisica: ANTIBIOTICO POR 7 DIAS TRICONJUGADO, REPORTE DE TIEMPO DE CUAGULACION
PT 16/14.3, PTT 36.7/31.4 NORMALES , GLICEMIA 109, BUN 19, CREATININA 0.8, PCR 21
ELEVACION DE PCR SECUNDARIA A ISO CONTINUAR ANTIBIOTICO Y VIGILANCIA
PENDIENTE CULTIVO DE SECRECION.
Paraclínicos:
Procedimientos:
Tratamiento:
Analisis:
Servicios/UF:
Procedimiento
Codigo Descripcion
Diagnosticos
Dx principal:
Dx relacionado 1:
Dx relacionado 2:
Dx relacionado 3:
Und. Funcional:
ISAAC
Diagnóstico:
Subjetivo:
HEMODINAMICAMENTE ETSBALE , CON BUEN PATRON RESPIRATORIO , HIDRATADO
Descripción Fisica: SE EVIDENCIA EXPOSICION DE DVP
SE ORDENA PROGRAMAR PARA CAMBIO DE SISTEMA DE DVP
SE CONTINUA CON IGUAL MANEJO MEDICO CON ANTIBIOTICOS 72 HORAS,
ACTUALMENTE EN DIA 3 DE TTO TRICONJUGADO, PENDIENTE REPORTE DE CULTIVO
DE SECRECION.
Paraclínicos:
Procedimientos:
Tratamiento:
Analisis:
Servicios/UF:
Procedimiento
Codigo Descripcion
Diagnosticos
Dx principal:
Dx relacionado 1:
Dx relacionado 2:
Dx relacionado 3:

10578
100.100.100.3/SismaSalud/Reportes/Cliente//html/reporte_historia_general.php?estudio=134748&fecha_inicio=2013/02/26&fecha_fin=2023/12/26… 10/31
Und. Funcional:
ISAAC
Diagnóstico:
Subjetivo:
PACIENTE AFEBRIL HIDRATADO COLABORADOR, CON DEFECTO OSEO PARIETAL

DERECHO POSTQX, EXPOSICION DE MATERIAL QX POR HERIDA CICATRIZADA A
NIVEL PARIETAL DERECHO SINSIGNOS INFECCIOSOS NI SANGRADO NI EXPOSICION
Descripción Fisica: DE MASA ENCEFALICA. CONJUNTIVAS ROSADAS MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO
MOVIL, RSCSRS SIN SOPLOS, RSRS SIN AGREGADOS, ABDOMEN BLANDO NO
MASAS, EXT EUTROFICAS, HEMIPARESIA SECUELAR IZQ. MARCHA PARETICA.
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE , CON BUEN PATRON RESPIRATORIO , HIDRATADO

SE EVIDENCIA EXPOSICION DE DVP POR LO QUE CONTINUA A ESPERA DE
CULMINAR TTO ANTIBIOTICO TRICONJUGADO PARA PROGRAMAR RETIRO DE
MATEERIAL QX. (DVP) PARA CAMBIAR. ACTUALMENTE SIN SIGNOS DE HTE.
Paraclínicos:
Procedimientos:
Tratamiento:
Analisis:
Servicios/UF:
Procedimiento
Codigo Descripcion
Diagnosticos
Dx principal:
Dx relacionado 1:
Dx relacionado 2:
Dx relacionado 3:

10578
Und. Funcional:
ISAAC
Diagnóstico:
Subjetivo:

DE MASA ENCEFALICA. CONJUNTIVAS ROSADAS MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO
Descripción Fisica: MASAS, EXT EUTROFICAS, HEMIPARESIA SECUELAR IZQ. MARCHA PARETICA.
A. HEMODINAMICAMENTE ESTABLE , CON BUEN PATRON RESPIRATORIO ,

HIDRATADO , AFEBRIL DESDE SU INGRESO .SE EVIDENCIA EXPOSICION DE DVP POR
LO QUE CONTINUA A ESPERA DE CULMINAR TTO ANTIBIOTICO TRICONJUGADO PARA
PROGRAMAR RETIRO DE MATERIAL QX. (DVP)Y/O CAMBIO DEL MISMO.
ACTUALMENTE SIN SIGNOS DE HTE. COMNPLETANDO HOY DIA 5 DE
ANTIBIOTICOTERAPIA + METRONIDAZOL. CON FECHA PROBALE DE CIRUGIA PARA
LUNES O MARTES DE LA PROXIMA SEMANA.
SE CONTINUA IGUAL MANEJO.
Paraclínicos:
Procedimientos:
Tratamiento:
Analisis:
Servicios/UF:
Procedimiento
Codigo Descripcion
Diagnosticos
Dx principal:
Dx relacionado 1:
Dx relacionado 2:
Dx relacionado 3:

10578
Und. Funcional:
Diagnóstico:
Subjetivo:
NOTA TURNO
SE ATIENDE LLAMADO DE ENFERMERIA PACIENTE PRESENTA CRISIS CONVULSIVA
Descripción Fisica: DE CARACTERISTICAS TONICO CLONICAS GENERALIZADAS, SE ADMINISTRA UN
AMPOLLA IV DE DIAZEPAM SE CONTROLA CRISIS SE CONTINUA ATENTO A
EVOLUCION.
Paraclínicos:
Procedimientos:
Tratamiento:
Analisis:
Servicios/UF:
Procedimiento
Codigo Descripcion
Diagnosticos
Dx principal:
Dx relacionado 1:
Dx relacionado 2:
Dx relacionado 3:
Und. Funcional:
ISAAC
Diagnóstico:
Subjetivo:
PACIENTE DE 43 AÑOS CON DX:
1. RECHAZO DE VÁLVULA DE DVP A NIVEL PARIETAL?
2. INFECCIÓN TARDIA DE SITIO OPERATORIO
S/ AFEBRIL.
O/ TA 140/80 FC 80 FR 20 T 36
Descripción Fisica: NIVEL PARIETAL DERECHO SINSIGNOS INFECCIOSOS NI SANGRADO NI EXPOSICION
A/ PACIENTE ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE, CON EXPOSICION DE DVP.

RECIBIENDO TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO CON CEFTRIAXONA-VANCOMICINA-
METRONIDAZOL HOY DÍA 6/7. UNA VEZ FINALICE ESQUEMA ANTIBIÓTICO SE
REALIZARÁ RETIRO DE LA DVP CON FECHA PROBALE DE CIRUGÍA PARA LUNES O
MARTES DE LA PRÓXIMA SEMANA.
SE CONTINUA IGUAL MANEJO.
Paraclínicos:
Procedimientos:
Tratamiento:
Analisis:
Servicios/UF:
Procedimiento
Codigo Descripcion
Diagnosticos
Dx principal:
Dx relacionado 1:
Dx relacionado 2:
Dx relacionado 3:

10578
Und. Funcional:
Diagnóstico:
Subjetivo:
2. INFECCIÓN TARDIA DE SITIO OPERATORIO
S/ AFEBRIL.
O/ TA 130/80 FC 72 FR 20 T 36
A/ PACIENTE ESTABLE, HOY DIA 7/7 DE MANEJO ANTIBIÓTICO, EL CUAL SE

SUSPENDERÁ A PARTIR DE MAÑANA, EN EL TRANSCURSO DE LA SEMANA SERÁ
LLEVADO A RETIRO SEL SISTEMA DE DVP. IGUAL MANEJO.
Paraclínicos:
Procedimientos:
Tratamiento:
Analisis:
Servicios/UF:
Procedimiento
Codigo Descripcion
Diagnosticos
Dx principal:
Dx relacionado 1:
Dx relacionado 2:
Dx relacionado 3:
Und. Funcional:
ISAAC
Diagnóstico: .
Subjetivo: .
PACIENTE DE 43 AÑOS
DX. POP INMEDIATO DE RETIRO DE VALVULA DE DVP Y CATETER PROXIMAL.
SE ENCUENTRA SISTEMA VENTRICULAR DESCONECTADO DE SU RESERVORIO SE
RETIRAN CONECTORES Y PORCION PROXIMAL DEL CATETER DISTAL , IMPOSIBLE
RETIRAR CATETER PERITONEAL POR ENCONTRARSE ADHERIDO A PLANOPS
PROFUNDOS PERITONEALES.
SIN COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS
SE SOLICICTA TRASLADO A RECUEPRACION Y LUEGO A HOSPITALIZACION GENERAL
.
DIETA LIQUIDA A LAS 8 PM .
CABECERA ELEVADA 30 GRADOS
BARANDAS ELEVADAS .
HIJA NEUROLOGICA CADA 2 HORAS
AVISAR EN CASO DE DETERIORO NEUROLOGICO
Paraclínicos: .
Procedimientos: .
Tratamiento: .
Analisis: .
Servicios/UF:
Procedimiento
Codigo Descripcion
Diagnosticos
Dx principal:
Dx relacionado 1:
Dx relacionado 2:
Dx relacionado 3:

10578
Und. Funcional:
Diagnóstico:
Subjetivo:
1. POP DE RETIRO DE VALVULA DE DVP Y CATETER PROXIMAL
3. INFECCIÓN TARDIA DE SITIO OPERATORIO TRATADA
S/ AFEBRIL.
O/
Descripción Fisica: PACIENTE AFEBRIL HIDRATADO COLABORADOR, VENDAJE CEFALICO SIN ESTIGMAS
DE SANGRADO,, EXPOSICION DE MATERIAL QX POR HERIDA CICATRIZADA A NIVEL
PARIETAL DERECHO SINSIGNOS INFECCIOSOS NI SANGRADO NI EXPOSICION DE
MASA ENCEFALICA. CONJUNTIVAS ROSADAS MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO
A/ PACIENTE ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, AFEBRIL, SIN VARIABLES DE SEPSIS,

CON BUENA EVOLUCION CLINICA, EN SU POP SIN COMPLICACIONES, CONTINUA
IGUAL MANEJO MEDICO.
Paraclínicos:
Procedimientos:
Tratamiento:
Analisis:
Servicios/UF:
Procedimiento
Codigo Descripcion
Diagnosticos
Dx principal:
Dx relacionado 1:
Dx relacionado 2:
Dx relacionado 3:
Und. Funcional:
ANDRES MANUEL DE LEON
Médico: Especialidad NO DEFINIDA
BENEDETTI
Diagnóstico:
Subjetivo:
Descripción Fisica: CULTIVO DE CATÉTER VENTRICULAR: NEGATIVO 24 H DE INCUBACIÓN
Paraclínicos:
Procedimientos:
Tratamiento:
Analisis:
Servicios/UF:
Procedimiento
Codigo Descripcion
Diagnosticos
Dx principal:
Dx relacionado 1:
Dx relacionado 2:
Dx relacionado 3:
ANDRES MANUEL DE LEON BENEDETTI - Registro

Medico No. 1018432400
Und. Funcional:
Diagnóstico:
Subjetivo:
S/ AFEBRIL, SOMNOLIENTO
O/
A/ PACIENTE ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, AFEBRIL, SIN SIRS, NO HA VUELTO A

PRESENTAR CRISIS, SE SOLICITA TAC DE CRÁNEO CONTROL. CONTINÚA VIGILANCIA
POST-OPERATORIA.
Paraclínicos:
Procedimientos:
Tratamiento:
Analisis:
Servicios/UF:
Procedimiento
Codigo Descripcion
Diagnosticos
Dx principal:
Dx relacionado 1:
Dx relacionado 2:
Dx relacionado 3:
Und. Funcional:
Diagnóstico:
Subjetivo:
S/ AFEBRIL, SOMNOLIENTO
O/
A/ PACIENTE ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, AFEBRIL, SIN SIRS, NO HA VUELTO A

PRESENTAR CRISIS, SE SOLICITA TAC DE CRÁNEO CONTROL. CONTINÚA VIGILANCIA
POST-OPERATORIADIA 10 DE MANEJO ANTIBIOTICO CONTINUA VIGILANCIA CLINICA
Paraclínicos:
Procedimientos:
Tratamiento:
Analisis:
Servicios/UF:
Procedimiento
Codigo Descripcion
Diagnosticos
Dx principal:
Dx relacionado 1:
Dx relacionado 2:
Dx relacionado 3:

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26/12/23, 11:39 100.100.100.3/SismaSalud/Reportes/Cliente//html/reporte_historia_general.php?

KALIL KAFURY BENEDETTI - Registro Medico No. 3904

KALIL KAFURY BENEDETTI - Registro Medico No. 3904

KALIL KAFURY BENEDETTI - Registro Medico No. 3904

KALIL KAFURY BENEDETTI - Registro Medico No. 3904

S: NO PICOS FEBRILES. NO CEFALEA. TOELRANDO LA VIA ORAL. DIURESIS Y

KALIL KAFURY BENEDETTI - Registro Medico No. 3904

KALIL KAFURY BENEDETTI - Registro Medico No. 3904

S: TOLERANDO LA VIA ORAL. AFEBRIL, DIURESIS Y DEPOSICONES POSITIVAS SIN

KALIL KAFURY BENEDETTI - Registro Medico No. 3904

S: TOLERANDO LA VIA ORAL. AFEBRIL, DIURESIS Y DEPOSICONES POSITIVAS SIN

KALIL KAFURY BENEDETTI - Registro Medico No. 3904

MIGUEL ANGEL GRIJALBA ROMERO - Registro Medico

1. INFECCION TARDIA DEL SITIO OPERATORIO TARDIA EXTRAINSTITUCIONAL

S: TOLERANDO LA VIA ORAL. AFEBRIL, DIURESIS Y DEPOSICONES POSITIVAS SIN

KALIL KAFURY BENEDETTI - Registro Medico No. 3904

1. INFECCION TARDIA DEL SITIO OPERATORIO TARDIA EXTRAINSTITUCIONAL

S: TOLERANDO LA VIA ORAL. AFEBRIL, DIURESIS Y DEPOSICONES POSITIVAS SIN

JOSE EDUARDO DUSSAN ORDOñEZ - Registro Medico

1. INFECCION TARDIA DEL SITIO OPERATORIO TARDIA EXTRAINSTITUCIONAL

S: TOLERANDO LA VIA ORAL. AFEBRIL, DIURESIS Y DEPOSICONES POSITIVAS SIN

KALIL KAFURY BENEDETTI - Registro Medico No. 3904

CINDY ANDREA DIAZ BECERRA - Registro Medico No.

S: TOLERANDO LA VIA ORAL. AFEBRIL, DIURESIS Y DEPOSICONES POSITIVAS SIN

KALIL KAFURY BENEDETTI - Registro Medico No. 3904

FERNANDO ALFONSO PONCE IGLESIA - Registro Medico

FERNANDO ALFONSO PONCE IGLESIA - Registro Medico

FERNANDO ALFONSO PONCE IGLESIA - Registro Medico

KALIL KAFURY BENEDETTI - Registro Medico No. 3904

FERNANDO ALFONSO PONCE IGLESIA - Registro Medico

FERNANDO ALFONSO PONCE IGLESIA - Registro Medico

FERNANDO ALFONSO PONCE IGLESIA - Registro Medico

FERNANDO ALFONSO PONCE IGLESIA - Registro Medico

ACTUALMENTE CLINICAMENTE ESTABLE CON BUEN PATRON RESPIRATORIO.

FERNANDO ALFONSO PONCE IGLESIA - Registro Medico

FERNANDO ALFONSO PONCE IGLESIA - Registro Medico

FERNANDO ALFONSO PONCE IGLESIA - Registro Medico

FERNANDO ALFONSO PONCE IGLESIA - Registro Medico

JOSE EDUARDO DUSSAN ORDOñEZ - Registro Medico

KALIL KAFURY BENEDETTI - Registro Medico No. 3904

KALIL KAFURY BENEDETTI - Registro Medico No. 3904

KALIL KAFURY BENEDETTI - Registro Medico No. 3904

KALIL KAFURY BENEDETTI - Registro Medico No. 3904

FUNDACION CENTRO COLOMBIANO DE EPILEPSIA

Datos del Paciente

DATOS HISTORIA CLINICA

PRIMARIA (TACTO, TEMPERATURA, VIBRACION, POSICION ARTICULAR)

7.) ESCALA DE REFLEJOS

7.) ESCALA DE REFLEJOS

7.) ESCALA DE REFLEJOS

REFLEJOS : 0 = AUSENTE - 1= DISMINUIDOS - 2= NORMAL - 3=HIPERREFLEXIA - 4= HIPERREFLEXIA CON

REFLEJOS : 0 = AUSENTE - 1= DISMINUIDOS - 2= NORMAL - 3=HIPERREFLEXIA - 4=

MENTONIANO (V PAR) TRICEPS (C7-C8) HOFTMAN (6-T1)

PROCEDIMIENTOS DE DIAGNOSTICOS (Ordenamientos)

CUPS Descripción Cant.

902207 HEMOGRAMA I [HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA] METODO MANUAL 1

903856 NITROGENO UREICO [BUN] * 1

903895 CREATININA EN SUERO, ORINA U OTROS 1

902045 TIEMPO DE PROTROMBINA [PT] 1