UNIVERSIDAD DEL GRAN ROSARIO

Clínica Kinefisiátrica Médica - Eje cardiorespiratorio

Dr. Managó Martin, Lic. Friscione Luciano, Lic. Appendino Gabriel, Lic. María Celeste Gómez.

Neumonía
Objetivos

- Definir y clasificar la neumonía.

- Reconocer la fisiopatología y las causas comunes de infecciones del tracto respiratorio inferior.

- Conocer los organismos microbiológicos comunes responsables de las neumonías nosocomiales y

adquiridas en la comunidad.

- Describir los hallazgos clínicos y radiográficos observados en pacientes con neumonía.

- Describir los factores de riesgo asociados con una mayor morbilidad y mortalidad en pacientes con
neumonía.

- Describir las técnicas utilizadas para identificar el organismo responsable de la neumonía nosocomial.

- Describir la función del kinesiólogo respiratorio en el diagnóstico y manejo de pacientes con sospecha
de neumonía.

Introducción

La infección de los pulmones se denomina neumonía o infección del tracto respiratorio inferior y es un
problema clínico común en la práctica del cuidado respiratorio. Hoy, la neumonía sigue siendo una causa
importante de morbilidad y mortalidad en los Estados Unidos y en todo el mundo.

Cada año, 5 millones de personas mueren de neumonía en todo el mundo.1 La neumonía es la novena
causa principal de muerte en los Estados Unidos y la principal causa de infección relacionada mortalidad. 2

Clasificación

Se puede clasificar según el contexto clínico en que ocurre. Esta clasificación es útil porque predice las
posibles causas microbianas y guía el antimicrobiano empírico mientras se espera un diagnóstico
microbiológico definitivo.

Neumonía de la comunidad(CAP): se puede dividir en dos tipos: agudo y crónico, según su presentación
clínica.

La neumonía aguda se presenta con aparición repentina durante unas pocas horas o varios días. La
presentación clínica puede ser típica o atípica, dependiendo del patógeno.

El comienzo de La neumonía crónica es más insidiosa, a menudo con una escalada gradual. Los síntomas
pueden estar presentes durante días, semanas o meses.

Neumonía asociada a los cuidados de la salud: a menudo es causada por microorganismos diferentes de
los que causan neumonía adquirida en la comunidad. Previamente denominada neumonía nosocomial,
esta entidad clínica ha sido clasificada como neumonía asociada a la atención médica (HCAP), neumonía
adquirida en el hospital (HAP) y neumonía asociada a la ventilación mecánica (VAP) .3

- Neumonía asociada a la atención médica (HCAP): se define como neumonía presente en cualquier
paciente hospitalizado por 2 o más días en los últimos 90 días en un entorno de cuidados agudos o

1
 en los últimos 30 días ha residido en un geriátrico o residencia con asistencia de enfermería; asistió
a un hospital o clínica de hemodiálisis; o recibió antibióticos intravenosos, quimioterapia o cuidado
de heridas.

- Neumonía adquirida en un hospital (HAP): se define como una infección del tracto respiratorio
inferior, que se desarrolla en pacientes hospitalizados 48 horas después de su admisión y excluye
infecciones adquiridas en la comunidad que se han estado incubando al momento de la admisión.

- Neumonía asociada a la Ventilación Mecánica (VAP): se define como una infección del tracto
respiratorio inferior que se desarrolla luego de 48 a 72 horas después de la intubación orotraqueal.
Este es un problema clínico común y representa la segunda causa de infección nosocomial más
común en los Estados Unidos, representa del 15% al 22% de todas estas infecciones. Las
estimaciones actuales sugieren que más de 150,000 individuos desarrollan HAP cada año. HAP
aumenta la duración de la estancia hospitalaria de 7 a 9 días. En poblaciones seleccionadas, como
pacientes en unidad de cuidados intensivos (UCI) y trasplantados de médula ósea la tasa de
mortalidad por HAP puede acercarse del 30% al 70%, con mortalidad atribuible del 33% al 50%.
Ciertos microorganismos, como Pseudomonas aeruginosa y especies de Acinetobacter, son asociado
con mayores tasas de mortalidad.7

Clasificación de posibles causas de neumonía.

Mecanismos fisiopatológicos para el desarrollo de neumonía

- Inhalación de partículas infecciosas.

- Aspiración de secreciones orofaríngeas colonizadas.
- Inoculación directa de microorganismos dentro de la vía aérea inferior.
- Propagación de infección de estructuras adyacentes.
- Propagación de infección a través de la sangre.
- Reactivación de infección previa, generalmente en pacientes inmunosuprimidos.

2
 La aspiración parece ser el principal mecanismo responsable del desarrollo de algunos tipos de
aeróbicos y anaeróbicos mixtos, HAP gramnegativos y estafilocócicos. En pacientes intubados, la
aspiración crónica de secreciones colonizadas a través del balón de neumotaponamiento se ha
relacionado con la aparición de neumonía,4 lo que condujo al desarrollo de estrategias para prevenir HAP,
como la succión continua de secreciones subglóticas en pacientes con ventilación mecánica y elevación
de la cabeza de la cama.8,9

La inoculación directa de microorganismos en la vía aérea inferior, es una causa menos común de
neumonía. Durante la ventilación mecánica los pacientes son sometidos frecuentemente a la aspiración
de secreciones de la vía aérea través de un catéter que pasa por la orofaringe, lo que puede provocar la
inoculación de organismos colonizadores en la tráquea y posterior desarrollo de VAP.

La diseminación hematógena es la propagación de la infección desde un sitio remoto; es muy poco

común como causa de neumonía. Puede ocurrir en la configuración del lado derecho endocarditis
bacteriana, donde fragmentos de la válvula de un corazón infectado se rompen y embolizan a través de
las arterias pulmonares para los pulmones, produciendo neumonía séptica o infartos pulmonares. Ciertas
neumonías parasitarias, incluida la estrongiloidiasis, la ascariasis y el anquilostoma surgen por
diseminación hematógena. En tales casos, las larvas de parásitos migratorios viajan a los pulmones a
través del torrente sanguíneo desde sitios remotos de infección, como la piel o el tracto gastrointestinal
(GI).

Se puede desarrollar neumonía cuando se reactiva una infección latente de desarrollo temprano en
la vida. Esto puede ocurrir sin aparente razón, como en el caso de la reactivación de la tuberculosis
pulmonar. Sin embargo, la reactivación suele atribuirse al desarrollo de inmunodeficiencia celular, como
es el caso de Pneumocystis por jiroveci (anteriormente llamada Pneumocystis carinii). En países
desarrollados, la mayoría de las personas sanas han adquirido P. jiroveci a los 3 años y tienen evidencia
serológica de infección. El organismo permanece latente en el pulmón pero puede reactivarse más tarde
en la vida y producir neumonía en individuos con inmunidad celular comprometida, como pacientes con
infección del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) o que reciban terapia inmunosupresora a largo
plazo. La neumonía por Citomegalovirus es otro ejemplo de infección latente que puede reactivarse
durante la inmunosupresión crónica, especialmente en receptores de trasplante de órganos sólidos y
médula ósea. El uso de inmunosupresores utilizados para modificar enfermedades inflamatorias, como
inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF), se han asociado con el desarrollo de pulmonar y
extrapulmonar de tuberculosis.10

El conocimiento de qué organismos son más comúnmente asociados con la neumonía es esencial,
ya que el diagnóstico microbiano guía la evaluación diagnóstica y la selección de antimicrobianos como
terapia.

En la mayoría de los estudios, S. pneumoniae, también llamado neumococo, es la causa de CAP

más comúnmente identificada, representando 20% a 75% de los casos. Varios otros organismos se
pueden identificar como H. influenzae, Staphylococcus aureus y bacilos gramnegativos.11 Notablemente,
la incidencia de neumonía por H. influenzae ha disminuido dramáticamente desde la introducción de la
vacuna en la década de 1980. Especies de Legionella, Chlamydophila pneumoniae, y Mycoplasma
pneumoniae representan el 10% al 20% de los casos. Estos últimos organismos, llamados patógenos
atípicos, varían en frecuencia en informes más recientes, dependiendo de la edad de la población de
pacientes, la estación del año y la localización geográfica.

3
 Frecuencia de patógenos adquiridos en la comunidad

Varios nuevos coronavirus han surgido como patógenos importantes. En la última década. El
Síndrome respiratorio agudo severo (SARS) surgió de Asia y se extendió a nivel mundial en 2002 para
2003. Afortunadamente, no se han identificado casos desde 2004. 18

Más recientemente, el síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS) es un problema de salud
global. Primero descrito en Arabia Saudita en 2012, el virus se encuentra dentro de la península arábiga
y causa una enfermedad respiratoria grave con una tasa de mortalidad del 30%. Los primeros casos
importados a los Estados Unidos se confirmaron en 2014, ambos en viajeros de Arabia Saudita.19 Aunque
es raro en Estados Unidos, ambos virus también deben considerarse en el entorno clínico y
epidemiológico apropiado. Adicionalmente, el enterovirus D68 es una causa emergente de neumonía en
niños.20

Cuadro clínico

Los pacientes con NAC suelen tener fiebre y síntomas respiratorios, como tos, producción de esputo, dolor
torácico pleurítico, y disnea. No todos estos síntomas están presentes todo el tiempo, especialmente en
pacientes de edad avanzada en quienes la presentación puede ser sutil.

Otros problemas, como ronquera, dolor de garganta, dolor de cabeza y diarrea pueden acompañar a
ciertos patógenos.

La fiebre, la tos y la producción de esputo pueden ocurrir en otras enfermedades, como bronquitis aguda
o exacerbaciones de bronquitis crónica.

En el pasado, los médicos a menudo distinguían entre los síndromes típicos y síndromes atípicos como un
medio para predecir las causas microbianas más probables.

Una presentación típica consistió en aparición repentina de fiebre alta, temblores, escalofríos y tos con
esputo purulento. Tal presentación fue considerada más común con patógenos bacterianos como el
neumococo y H. influenzae.

Una presentación atípica fue una enfermedad caracterizada por la aparición gradual de fiebre, dolor de
cabeza, diarrea y tos, a menudo con esputo mínimo. La tos fue a menudo un síntoma relativamente menor
al principio, y la enfermedad no se caracterizó inicialmente por síntomas respiratorios, es común que se
relacione con patógenos como M. pneumoniae, C. pneumoniae, especies de legionella y virus.

Estudios más recientes han demostrado que existe una superposición considerable en las presentaciones
clínicas de neumonía con patógenos típicos y atípicos 21. La diarrea concomitante, previamente

4
considerada indicativo de legionelosis, ahora se sabe que es común en neumonía neumocócica y
micoplasica.

Con base en la presentación clínica, los médicos utilizan ciertas pistas y hallazgos físicos al lado de la cama
para determinar la causa probable de neumonía en pacientes que se presentan desde la comunidad.

En pacientes que presentan fiebre alta, rechinar de dientes, escalofríos, dolor pleurítico y tos que produce
esputo color óxido, la neumonía neumocócica es el diagnóstico más probable.

Pacientes con neumonía acompañada de mal aliento, reflejo nauseoso ausente, o la pérdida reciente de
conciencia es probable que tenga una infección mixta aeróbica y anaeróbica como consecuencia de un
evento de aspiración.

CAP acompañado de ronquera sugiere C. pneumoniae.

Neumonía en un paciente con antecedentes de esplenectomía sugiere infección con un patógeno

encapsulado como el neumococo o H. influenzae.

Neumonía después de la resolución de una enfermedad similar a la gripe genera preocupación por S.
aureus.

Epidemias de neumonía que ocurren dentro de los hogares o comunidades cerradas, como dormitorios o
cuarteles, sugieren patógenos como M. pneumoniae o C. pneumoniae.

La neumonía acompañada de esplenomegalia sugiere psitacosis (causada por Chlamydophila psittaci y

asociados con exposición de aves) o fiebre Q (causada por Coxiella burnetii y asociado con la exposición a
animales de granja).

Miringitis ampollosa y eritema multiforme están asociados con infección por micoplasma. Bradicardia
relativa (definida como una frecuencia cardíaca <100 latidos / min) en presencia de fiebre y en ausencia
de preexistente enfermedad del sistema de conducción cardíaca o terapia betabloqueante puede sugerir
infección con un patógeno atípico.

La neumonía acompañada de conjuntivitis sugiere infección por adenovirus.

Individuos mayores con neumonía pueden no tener fiebre o tos y pueden simplemente presente con
dificultad para respirar, confusión, empeoramiento congestivo, insuficiencia cardíaca (ICC) o falta de
desarrollo.

Durante la Pandemia de influenza H1N1 2009 a 2010, las presentaciones clínicas variaban de síndromes
leves del tracto respiratorio superior a fulminantes neumonías con síndrome de dificultad respiratoria
aguda(SDRA) y shock.16

El SRAS se manifiesta con fiebre alta y mialgia por 3 a 7 días seguido de tos no productiva e hipoxemia
progresiva con progresión a ventilación mecánica en el 20% de los casos.18 El MERS se presenta de manera
similar, con un agregado de historial de viaje o contacto cercano con una persona sintomática quien ha
viajado a la península arábiga dentro de los 14 días de aparición de síntomas19.

HCAP, HAP y VAP generalmente se manifiestan con un nuevo inicio de fiebre en pacientes hospitalizados
o institucionalizados. Los pacientes pueden tener antecedentes recientes de vómitos, convulsiones o
síncope, durante el cual la aspiración de contenido de la orofaringe o gástrico pueden haber ocurrido. En
pacientes intubados, VAP tradicionalmente, se manifiesta con nuevo inicio de fiebre, leucocitosis,
secreciones endotraqueales purulentas y un nuevo infiltrado pulmonar.

El diagnóstico de HCAP, HAP o VAP puede ser extremadamente difícil. Se deben hacer radiografías de
tórax en pacientes con anomalías preexistentes.

5
Estudios complementarios

En pacientes con un síndrome clínico compatible, el diagnóstico de CAP se establece por la presencia de
una nueva imagen pulmonar infiltrante en la radiografía de tórax.

No todos los pacientes ambulatorios sanos con sospecha de neumonía requieren una radiografía de tórax,
y los médicos puede optar por no obtener una radiografía de tórax y tratar empíricamente para CAP en
individuos con enfermedades leves que están con bajo riesgo de morbilidad o mortalidad. Además, una
radiografía de tórax normal no excluye el diagnóstico de neumonía, muchas veces ésta puede ser normal,
como es el caso de pacientes con infección temprana, deshidratación o P. jiroveci.

El patrón de anormalidad radiográfica no es diagnóstico del agente causal, aunque los hallazgos
radiográficos deberían sugerir diagnósticos diferenciales microbianos específicos. La consolidación que
involucra un lóbulo completo se llama consolidación lobular, mientras que la bronconeumonía se refiere
a la presencia de un infiltrado irregular que rodea uno o más bronquios, sin opacificación de un lóbulo
completo. Ambos patrones radiográficos sugieren la presencia de un patógeno bacteriano. Efusiones
pleurales son comunes en pacientes con neumonía bacteriana y poco frecuente en pacientes con virus, P.
jiroveci, C. pneumoniae o neumonía fúngica.

Se observan derrames pleurales en aproximadamente el 10% de pacientes con M. pneumoniae y

Legionella pneumophila y ocurre ocasionalmente en pacientes con reactivación tuberculosis pulmonar.

Infiltrados intersticiales, especialmente si son difusos, sugieren enfermedad viral, P. jiroveci o tuberculosis
miliar en pacientes con NAC. Infiltrados cavitarios se observan en la reactivación de la tuberculosis
pulmonar.

Patrones radiográficos producidos por patógenos en neumonía adquirida de la comunidad.

6
 Neumonía lobular causada por estreptococos
pneumoniae Una mujer previamente sana de 36 años
presenta con inicio brusco de fiebres y escalofríos, tos
productiva de esputo amarillo y dolor pleurítico
pleural derecho.

Neumonía por Pneumocystis jiorveci (PCP). Un

usuario de drogas intravenosas de 23 años de edad
presenta 2 semanas de disnea al esfuerzo, tos no
productiva y fiebres a 40.4 ° C. La radiografía de tórax
muestra un infiltrado intersticial. HIV+. La tinción es
positiva para P. jiroveci. El infiltrado intersticial en un
"ala de murciélago". La distribución es clásica para la
neumonía PCP.

En pacientes vinculados a ARM, la radiografía de tórax es inespecífica para el diagnóstico de neumonía,

con lo cual, el diagnostico clínico, definido como la presencia de fiebre, secreciones respiratorias
purulentas, una nueva leucocitosis y un nuevo infiltrado pulmonar son sensibles pero no específico para
el diagnóstico de VAP.

Factores de riesgo, predictores de mortalidad y requerimiento de hospitalización.

Once variables pronósticas se asociaron significativamente con mortalidad, incluido el sexo masculino,
ausencia de pleuritis, dolor de pecho, hipotermia, hipotensión sistólica, taquipnea, diabetes mellitus,
cáncer, enfermedad neurológica, bacteriemia, leucopenia, e infiltrados multilobares en la radiografía de
tórax.

La mortalidad varió según el agente infeccioso y fue más alto para P.aeruginosa (61.1%), especies de
Klebsiella (35.7%), Escherichia coli (35,3%) y S. aureus (31,8%). Tasas de mortalidad por los patógenos
comunes fueron más bajos pero aún sustanciales: Legionella especies (14.7%), S. pneumoniae (12.3%), C.
pneumoniae (9.8%), y M. pneumoniae (1,4%).

Debido a la complejidad del índice de gravedad de la neumonía, muchos prefieren un sistema de

estratificación más simple como el CURB-65. Los criterios de riesgo en este sistema incluyen confusión,

7
BUN mayor de 20 mg / dl, frecuencia respiratoria mayor a 30 rpm, PAS <90mmHg o PAD < 60mmHg y
edad > 65 años.

Con este score, se decide el ingreso hospitalario del paciente con neumonía y la necesidad de terapia
intensiva.

Estudios complementarios

- Estado ácido base, para reconocer el grado de hipoxemia y acidosis.

- Análisis de esputo, en el caso de que el paciente tenga tos productiva y efectiva. O la toma de muestra
de secreción bronquial a través de la aspiración del paciente para estudio bacteriológico y de esta manera
orientar la terapia con antibióticos. El kinesiólogo respiratorio tiene un papel fundamental en la toma de
muestras de esputo o secreciones bronquiales. Los pacientes deben ser aconsejados eliminar la saliva
contaminante de la boca enjuagándola con agua o escupiendo y luego expectorando dentro de un
colector.

El transporte rápido al laboratorio es esencial y mejora el rendimiento diagnóstico del cultivo.12 Una
muestra satisfactoria contiene más de 25 leucocitos y menos de 10 células epiteliales escamosas por
campo de alta potencia.32 En el cultivo rutinario de esputo, el aislamiento de bacterias como S.
pneumoniae y H. influenzae deben ser interpretadas dentro del contexto de la tinción de Gram porque
estos organismos pueden colonizar la orofaringe y su presencia puede no significar verdadera infección
de la vía aérea inferior. El aislamiento de cultivos de otros organismos, como Mycobacterium tuberculosis,
Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis y Legionella diagnostica la
enfermedad porque estos organismos casi nunca colonizan el tracto respiratorio.

La toracocentesis está indicada para pacientes con derrames pleurales grandes y pacientes con derrames
más pequeños pero que no responden a la terapia o para quienes el diagnóstico microbiológico no está
establecido. El líquido pleural debe analizarse para recuento celular, glucosa, proteínas, pH, lactato
deshidrogenasa, manchas de bacilos Gram y ácidos rápidos y cultivos de micobacterias. Líquidos con un
pH fluido inferior a 7.20, una tinción de Gram o cultivo positivo, o fluido que parece extremadamente
purulento en la inspección requiere ser drenado36.

La broncoscopia generalmente se reserva para casos graves de CAP, para individuos

inmunocomprometidos en quienes los patógenos deben ser excluidos, o en los casos en que se sospeche
infección por P. jiroveci. El rendimiento de la broncoscopia es mayor si se realiza antes de comenzar la

8
terapia con antibióticos en pacientes con neumonía bacteriana. La biopsia pulmonar abierta rara vez es
indicada para pacientes con NAC.

El diagnóstico clínico de la neumonía asociada a los cuidados de la salud se ha definido como el

desarrollo de un nuevo infiltrado en la radiografía de tórax en el contexto de fiebre, secreciones
traqueales purulentas y leucocitosis en un paciente hospitalizado. El diagnóstico clínico carece de
especificidad porque existen muchas otras causas de infiltrados pulmonares en pacientes hospitalizados,
especialmente en aquellos con ventilación mecánica.

Además, la vía aérea superior se coloniza comúnmente con bacilos gramnegativos y estafilococos
nosocomiales, incluso en la ausencia de neumonía. El aislamiento de cultivo cualitativo de estos
organismos en secreciones traqueales probablemente se correlaciona con la presencia o ausencia de
neumonía.

La visualización directa de la vía aérea inferior por broncoscopia en pacientes ventilados a veces es útil
para apoyar el diagnóstico de VAP. En un estudio, la presencia de secreciones distales y purulentas,
persistencia de secreciones surgiendo de bronquios distales durante la exhalación, y una disminución en
la relación PaO2 / FiO2 de menos de 50 se asociaron independientemente con la presencia de neumonía.
La presencia de dos de tres de estos factores tenía una sensibilidad del 78% en el diagnóstico de neumonía
nosocomial; estos factores estuvieron ausentes el 89% de las veces cuando no hubo neumonía (89%
específico) .44

El lavado broncoalveolar (BAL), en el que se lava con solución salina estéril a través del broncoscopio y se
recupera el fluido que se cultiva cuantitativamente, se ha estudiado ampliamente como una herramienta
para diagnosticar neumonía nosocomial. Algunos estudios han respaldado la utilidad de esta técnica, y
otros han cuestionado su especificidad debido a contaminación de las vías aéreas superiores.47,48

El BAL ha demostrado ser útil para obtención de células alveolares para análisis microscópico; Varios
estudios han sugerido que la presencia de bacterias intracelulares en 3% al 5% de las células en BAL
distingue a pacientes con neumonía nosocomial de pacientes sin neumonía.47,48 En un estudio, la
combinación de cultivos PSB y examen microscópico de las células BAL para bacterias intracelulares fue
100% sensible y 96% específico en la identificación de pacientes con neumonía nosocomial.47

Mini-BAL realizado por kinesiólogos respiratorios, también ha sido defendido para el diagnóstico de VAP.
En un estudio, los resultados obtenidos con esta técnica fueron comparables con los resultados obtenidos
por broncoscopia usando PSB.49 Algunos centros usan esta técnica como principal método de muestreo
de secreciones respiratorias en pacientes con sospecha de neumonía nosocomial.

Tratamiento

La selección de la terapia con antibióticos para pacientes con NAC debe guiarse por varias
consideraciones, incluida la edad del paciente, gravedad de la enfermedad, presencia de factores de
riesgo para organismos específicos y resultados de estudios diagnósticos iniciales.

Prevención de la neumonía asociada a los cuidados de la salud:

- Lavado de manos.
- Aislamiento de pacientes con infecciones de organismos multirresistentes.
- Implementación de comité de control de infecciones y vigilancia.
- Posición semisentada de la cama.
- Cuidadoso manejo del equipamiento respiratorio.
- Aspiración de lago subglótico.

9
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