FORMULÁRIO DE ADESÃO/REATIVAÇÃO TITULAR

1. DISPOSIÇÕES GERAIS

Os campos abaixo deverão ser preenchidos com os dados do beneficiário titular. Quando for incluir dependente ou
agregado utilizar o formulário específico. Titular ou dependente copatrocinado deve solicitar autorização da
patrocinadora. A adesão no plano está condicionada as regras do Convênio por Adesão firmado com a patrocinadora.

2. TIPO DE ADESÃO

Origem da adesão: Geap Plataforma, qual?

Adesão/Reativação com portabilidade de carências Não Sim, observar o disposto nos regulamentos dos planos.

3. DADOS DO PLANO

Nome do Plano:

4. DADOS DO TITULAR

Nome: Data de nascimento:

Nome Social:

CPF: Sexo: Estado Civil:

Masculino Feminino

Nome da mãe:

Nome do pai:

Cor/raça:
Amarela Branca Indígena Parda Preta

CNS: Identidade: Órgão Expedidor: UF: Data de emissão:

Possui deficiência? Em caso afirmativo, informar o(s) tipo(s) de deficiência(s):

Deficiência auditiva Deficiência intelectual Deficiência física

Deficiência psicossocial Deficiência visual Não possui

Endereço:

CEP: Bairro: Cidade: UF:

DDD + Celular Pessoal: DDD + Celular Alternativo: DDD + Tel. Res.: DDD + Tel. Com.:
( ) ( ) ( ) ( )

Atualizado em: junho 2024

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E-mail Pessoal:

Autoriza o envio de SMS marketing: Autoriza o envio de e-mail marketing:

Sim Não Sim Não

5. DADOS BANCÁRIOS

Nome do banco: Agência: Dv Agência: Nº Conta: Dv Conta: Tipo de conta:

Corrente Poupança

Os dados bancário devem ser do próprio beneficiário, pessoa física, maior de idade. Utilizado para débito em conta,
reembolso, restituições e devoluções.

6. DADOS FUNCIONAIS DO TITULAR

Patrocinadora: Matrícula:

Data da Admissão: Cargo:

Situação:
Aposentado Ativo Cargo em comissão Cedido Pensionista Requisitado Temporário Licença

Remuneração Ref. Mês/Ano:

Vínculo com sindicato: Nome do sindicato:

Sim Não

7. PESSOA EXPOSTA POLITICAMENTE - PEP

Você é uma Pessoa Exposta Politicamente? Sim Não

Pessoa que tenha desempenhado, nos últimos 5 (cinco) anos, no Brasil ou em outros países, cargos, empregos, ou
funções públicas relevantes, assim como os seus representantes, pessoas de seu relacionamento e familiares
(Circular 3978 de 23/1/2020).

8. ADESÃO

8.1 Solicito minha adesão como titular em razão do Convênio por Adesão, celebrado entre a Geap Autogestão
em Saúde e a patrocinadora a qual estou vinculado, bem como a inscrição do(a) dependente(s) e
agregado(s), se houver, respectivamente, para o plano escolhido.

9. TERMO DE RESPONSABILIDADE

9.1 Pelo presente Termo de Responsabilidade, declaro para todos os fins legais, que:

I - Confirmo a leitura e estou de acordo com todo o disposto no Estatuto da Geap Autogestão em Saúde, o regulamento
do plano ao qual estou aderindo, a relação da rede prestadora de serviços vinculada ao meu plano, o Manual de
Orientação para Contratação de Plano de Saúde - MPS e o Guia de Leitura Contratual - GLC, que estão disponíveis
no endereço eletrônico da Geap: www.geap.org.br, bem como de todo o teor do Convênio por Adesão ao qual
sou vinculado, disponibilizado por meio da minha patrocinadora;

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II - Autorizo a Geap Autogestão em Saúde a realizar tratamento dos meus dados pessoais e pessoais sensíveis, em
razão do objeto do formulário de adesão, sendo condição para a prestação de assistência à saúde suplementar,
conforme determina a Lei n°. 13.709/2018 - Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais - LGPD. Estando assegurado
ao titular do dado pessoal e pessoal sensível, mediante requisição, a qualquer momento, obter informações e
formular requerimentos específicos por meio da Central Nacional de Teleatendimento: 0800 728 8300, ou
presencialmente, nos balcões de atendimento das Unidades Administrativas;

III - Tenho conhecimento que, caso inclua dependente e/ou agregado, sendo esse último menor de 18 (dezoito) anos
e/ou incapaz, deverão ser preenchidos documentos específicos (formulário de adesão dependente e/ou formulário de
adesão agregado), disponibilizados no site da Geap: www.geap.org.br, com a minha assinatura em campo prefixado
nos respectivos formulários;

IV - Tenho conhecimento que, caso inclua dependente menor de 18 (dezoito) anos e/ou incapaz será necessário o
preenchimento e minha assinatura no anexo I do formulário de adesão dependente. Em se tratando de beneficiário
agregado menor de 18 (dezoito) anos e/ou incapaz o preenchimento e assinatura do anexo II do formulário de adesão
agregado ficará a cargo do(a) genitor(a) tutor(a) ou curador(a) do menor e/ou incapaz;

V - Tenho conhecimento que, após o meu dependente - filho(a), enteado(a) - completar 21 (vinte e um) anos
de idade, esse será cancelado do plano, salvo no caso do(a) beneficiário(a) titular comprovar os requisitos
para a manutenção como dependente copatrocinado, observado o disposto no regulamento do plano ao
qual estou aderindo e Convênio por Adesão ao qual estou vinculado;

VI - Tenho conhecimento que, após o meu dependente - filho(a), enteado(a) - completar 24 (vinte e quatro) anos
de idade, esse será cancelado do plano, salvo manifestação em contrário do(a) beneficiário(a) à Geap,
observado o disposto no regulamento do plano ao qual estou aderindo e Convênio por Adesão ao qual estou
vinculado;

VII - Tenho conhecimento de que ao aderir ao plano, estou concordando com a forma de custeio e valores vigentes,
na data da assinatura do presente termo, sobre o qual manifesto expressa e plena anuência à adesão, o que me foi
amplamente esclarecido nesta data, renunciando a qualquer outra forma de custeio.

EXCLUSIVO DO(A) TITULAR

Local Data Assinatura do(a) titular/responsável legal quando

se tratar de beneficiário(a) menor de 18 (dezoito)
anos e/ou incapaz.
EXCLUSIVO DA PATROCINADORA

Autorizamos a inscrição do(a) servidor(a)/ AUTORIZADOR

empregado(a) informado (a) neste formulário.

Local Data Assinatura e Matrícula

EXCLUSIVO DA GEAP

Local Data Assinatura do(a) Empregado(a) Geap

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