Casarotti Et Al. - 2004 - Electroconvulsoterapia Fundamentos y Pautas de Ut

Rev Psiquiatr Urug 2004;68(1):7-41
Electroconvulsoterapia: fundamentos y pautas de

utilización Pautas de
tratamiento
Este artículo es el resultado del tercer grupo de trabajo reunido por invitación del Cuerpo de Redacción de Autores
la Revista de Psiquiatría del Uruguay para desarrollar líneas de tratamientos nacionales respecto a temas
de la práctica clínica.
El Dr. Humberto Casarotti integró un grupo de trabajo con los autores que suscriben la publicación, quie-
nes colaboraron aportando su experiencia personal y seleccionando la literatura nacional e internacional Humberto Casarotti
Psiquiatra, neurólogo,
correspondiente al tema.
médico legista.
Resumen Summary
José Otegui
Profesor Agregado, Dpto. Fisio-
Estas pautas terapéuticas que están dirigidas a These therapeutics guidelines are intended for patología.
los psiquiatras “clínicos” resumen la información clinical psychiatrists and they summarize the
disponible con relación a la electroconvulsote- information at hand concerning the treatment
rapia. of electroconvulsotherapy. Gabriel Savi
Médico Psiquiatra.
En primer lugar, se analiza los factores que han This paper has four goals. First, to analyze the
determinado el halo negativo que aún envuelve factors that had undermine electroconvulsother-
a esta terapéutica psiquiátrica a pesar de ser apy (ECT) in spite of being a safe and effective Pedro Zurmendi
Profesor Adjunto de Clínica
un tratamiento eficaz y seguro y se hace breves treatment and being historically indicated as a Psiquiátrica.
referencias históricas donde se insiste en la actua- prevalent physical treatment. Second, to consider
lidad de este y otros tratamientos “físicos”. En ECT indications followed up by: the description of
segundo lugar, se considera sus indicaciones y the possible mechanisms of therapeutic effects, Eduardo Galeano
Médico Psiquiatra, encargado del
se detalla los posibles mecanismos del efecto current techniques of ECT and the incidence of servicio de ECT para las Colo-
terapéutico, las técnicas actuales de la ECT, medication, secondary or adverse effects. Third, nias Santín C. Rossi y Bernardo
la incidencia de algunos fármacos sobre su to consider the application of ECT on specific Etchepare, MSP. Integrante del
grupo técnico del Instituto de
realización, así como los efectos secundarios o populations such as: children, adolescents, elders
Psiquiatría de Montevideo.
adversos a corto y largo plazo. En tercer lugar, and also during pregnancy and on patients with
se considera la aplicación de la ECT en pobla- neurological ilness. Finally, to analyze medical
ciones especiales: niños, adolescentes y pobla- responsibility for the indication and realization Ariel Gold
Psiquiatra de niños y adolescentes,
ción geriátrica, y también durante el embarazo of ECT, and to point out the need of enhancing Ex Profesor Adjunto de Psiquiatría
y en pacientes con enfermedades neurológicas. doctors’ education pertaining to ECT. de Niños y Adolescentes.
Finalmente, se analiza la responsabilidad médica
por la indicación y la realización de la ECT,
señalando la necesidad de mejorar la formación
de los médicos con relación a este tratamiento
psiquiátrico.
Palabras clave Keywords
Electroconvulsoterapia Electroconvulsotherapy
Tratamiento psiquiátrico Psychiatric treatment
Pediatría Pediatrics
Neurología Neurology
Obstetricia Obstetrics
Geriatría Geriatrics Presidente Berro 2531.
Responsabilidad médica Medical malpractice [email protected]
H. Casarotti, J. Otegui, G. Savi, P. Zurmendi, E. Galeano, A. Gold|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 68 Nº 1 Julio 2004|página 7
Introducción* El factor más importante tiene su origen en
Pautas de el propio sistema médico y es la consecuencia
tratamiento de una red de actitudes y dichos. Los pacientes
Si bien en todas las áreas de la medicina psiquiátricos que se distribuyen naturalmente
es conveniente que el práctico actualice sus en dos tipos de patología mental son asis-
conocimientos, con relación a la electroconvul- tidos con objetivos y métodos terapéuticos
soterapia (ECT) esa actualización constituye diferentes. Por un lado, los pacientes agudos
una necesidad, tanto para el especialista como con crisis de excitación, episodios depresivos,
para el médico general. crisis delirantes agudas, etc., en los que es
El objetivo de este artículo es proporcionar necesario recuperar el estado mental anterior
*Este texto resume la puesta al
a los psiquiatras y a los médicos generales lo más rápidamente posible, y donde se uti-
día realizada (19 y 27 nov 2001) conceptos claros sobre qué es la ECT y sus liza primordialmente tratamientos biológicos
dentro de las actividades del grupo indicaciones, así como sobre su valor tera-
“Perspectiva Psiquiátrica”, auspicia-
a veces con hospitalización. Por otro lado, los
das por Laboratorios Galien SA. En péutico y la seguridad de su aplicación. El pacientes con trastornos persistentes de tipo
esta publicación cada colaborador conocimiento y la práctica de la ECT hacen psicótico, neurótico y con trastornos o rasgos
aportó su experiencia y seleccionó
la literatura correspondiente. HC: que el psiquiatra reflexione sobre cuál es la de personalidad, etc., donde el objetivo es tratar
Generalidades, conclusiones, uso realidad mental de lo que trata cuando asiste de mejorar progresivamente su condición y
en geriatría y responsabilidad pro-
fesional; GS: Historia, indicaciones
a sus pacientes, y por qué y cómo lo hace. que son asistidos en consultorio o en medio
y uso de medicación; JO: Modos de De las múltiples publicaciones sobre ECT se familiar con tratamientos de tipo psicológico
acción, aspectos técnicos y efectos recomienda el clásico libro de Kalinowsky y
secundarios; AG: Uso en niños; PZ:
combinados con el uso de psicofármacos.
en adolescentes; EG: en embara- Hoch1, y los de M. Fink2, Endler3 y Abrams4, Esta heterogeneidad de los pacientes
zadas y enf. neurológicas. así como algunos artículos generales de psiquiátricos es en realidad sólo así en la
**Las imágenes de “choque revisión5, 6. superficie de la atención. Guardando relación
eléctrico”, de “tortura eléctrica”,
de “medida in extremis” forman Por el concepto erróneo de que es el pasaje con la fase evolutiva que cursa el proceso de
parte del imaginario colectivo. de corriente eléctrica por el cerebro lo que enfermedad, lo habitual es que los pacientes
Constituyen una manifestación
folclórica de la que el cine y los provoca la crisis epiléptica este tratamiento es agudos mejorados pasen a ser tratados igual
medios de difusión han abusado considerado un acto agresivo**. En realidad, la que los pacientes crónicos y que los pacien-
(por ejemplo, Atrapado sin salida,
Vida familiar, etc.) y con frecuencia
ECT produce una crisis epiléptica, cerebral, y tes con trastornos persistentes cuando se
también es una afirmación de los que antiguamente cuando se aplicaba sin anestesia descompensan sean tratados como pacientes
piensan que la psiquiatría es parte ni curarización también una crisis convulsiva agudos. Esta realidad evolutiva de las enfer-
del brazo represor del poder social
(E. R. Zaffaroni: “entre instrumentos tipo gran mal. Esta convulsión clínica sólo era medades mentales evidencia que el psiquiatra
eléctricos de tortura y electrochoques la expresión motora de la hipersincronización no puede en los hechos ser “el especialista”
no suele haber mucha diferencia”.
Manual de Derecho Penal (Parte neuronal, porque la estimulación cerebral de una técnica, si esto significa la exclusión
general). Buenos Aires: Ediar, 1998, provoca una desinhibición de la actividad de los otros métodos de tratamiento, sino que
p. 30). Ha sido probablemente esta
imagen de acto agresivo la que no
cerebral, es decir, una “convulsión” que debe ser un médico que, responsabilizado
ha posibilitado, hasta el momento registra el EEG. El técnico que aplica la ECT globalmente por sus pacientes, sabe que estos
actual, la realización de programas de con relajación muscular diferencia bien entre deben ser asistidos según el método que la
educación en los medios de difusión
sobre la realidad de la ECT. la crisis epiléptica cerebral y la convulsión fase evolutiva exige*****.
clínica tipo gran mal, dado que los pacientes Aunque la mayoría de los psiquiatras trabaja
*** Al realizarse una sesión de
ECT se produce solamente una sólo presentan una “convulsión” cerebral pero en ambas áreas asistenciales, lo habitual es
contracción idiomuscular de no una convulsión clínica***. que tienda a especializarse en una parte del
los músculos masticadores. En
cambio, la contracción muscular Ese halo de negatividad impregnó a la ECT campo psiquiátrico. Esta sub-especialización
intensa que provoca el “choque en las últimas décadas y se percibe aún, no sólo
cardíaco” es por el pasaje directo constituye un beneficio para algunos pacientes
de la corriente eléctrica por los en el medio sociocultural sino también en el pero reduce el campo de visión práctica del
músculos torácicos. medio médico. ¿Qué factores determinan que psiquiatra haciendo que considere a la psi-
**** En los 80 un autor señalaba este tratamiento psiquiátrico, seguro, eficaz y quiatría según modelos parciales******. Pese a
que en medicina no existía otro con indicaciones específicas, sea percibido tan que esos modelos parciales sobre la realidad
tratamiento que, teniendo ese grado
de eficacia y de seguridad, fuese prejuiciosamente?**** En esos prejuicios aparte de la enfermedad mental, su naturaleza, su
al mismo tiempo considerado de de la referida imagen de tratamiento agresivo causalidad y su tratamiento ya no son acepta-
modo tan negativo5.
de la que todos participan en mayor o menor dos, siguen teniendo vigencia cuando se habla
***** Una cosa es que el psiquiatra grado, juegan también otros factores. de la ECT. Eso sucede, por ejemplo, cuando
elija limitar su actividad a trabajar
con aquellos pacientes para los que los psiquiatras que aplican correctamente
sirve el método terapéutico que
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técnicas psicoterapéuticas en sus pacientes hospitalizados con trastornos del humor, y
Pautas de
“crónicos”, por basarse en hipótesis parciales por otro, con la necesidad de obtener un buen
niegan o minimizan la indicación de la ECT rendimiento de las camas hospitalarias. Con
tratamiento
con relación a los trastornos agudos. la ECT los pacientes logran buenos niveles de
La actitud de no indicar la ECT es por lo mejoría en tiempos más breves sin sufrir por
general sólo verbal ya que, en los hechos, esos meses, “estancados” en los hospitales.
psiquiatras que no son favorables al trata- En EE. UU. los análisis realizados muestran
miento “toleran” que los que están a cargo que la variación en la utilización de la ECT
de la asistencia lo decidan y lo apliquen*******. es mayor que con relación a cualquier otro
Sin embargo, esa actitud verbal, originada procedimiento médico o quirúrgico. En uno
en el concepto erróneo de que la enfermedad de esos estudios más del 90% de los pacien- utiliza, y otra que, adoptando una
actitud dogmática, entienda que su
mental es de causa mental (“psicogénica”), tes tratados eran blancos, mujeres (71%), de método debería ser aplicado a todos
incrementa el halo negativo porque da a enten- condición socio-económica alta, asistidos con los pacientes. Cuando procede de
der que la ECT no es un tratamiento médico. diagnóstico de trastorno afectivo en hospitales ese modo con relación al tipo de
pacientes que no asiste, comete
El hecho de que parte de los psiquiatras opine privados, y tendiendo al uso ambulatorio de dos errores: primero el error menor
de ese modo mantiene el error y facilita que la ECT7. de indicar como útil un tratamiento
ineficaz y segundo el error mayor de
la mayoría de los médicos generales piense de Analizando la variación de utilización en 317 no indicar los tratamientos que sí son
modo semejante, llevándolos a no cooperar áreas urbanas metropolitanas de EE. UU.8, eficaces en esos pacientes.
con el psiquiatra tratante que indica la ECT, se comprobó que en 115 no se utilizaba, y ****** El motor de la evolución de la
e incluso a rechazar el tratamiento. Lo más sí en 202 áreas con una variación de 0.4 a psiquiatría ha sido la objetivación his-
tórica de los límites que cada tipo de
importante de toda esta cadena de conceptos 81.2/10.000 de población, siendo el promedio tratamiento psiquiátrico tiene. Antes
y afirmaciones erróneas es que, a pesar de ser de utilización global de 4.9 pacientes /10.000 de 1930 la psiquiatría ya disponía
afirmaciones sin fundamento, son considera- de tratamientos de tipo psicológico
de población. y de socio-laborterapias que eran de
das por pacientes y familiares un dato médico limitada aplicación en los pacientes
Esas variaciones en el uso de la ECT se
válido, con lo cual el mito popular anti-ECT agudos y en los pacientes psicóticos
consideraron básicamente asociadas: crónicos. A partir de la década del
se reafirma y se continúa. 30 el uso de los tratamientos “con-
a) A una falta de consenso de los psiquiatras vulsivantes” (cardiazol, insulina, elec-
Un segundo factor originado fuera de la
con relación al tratamiento (por teorías diver- trochoque) y, posteriormente, en los
psiquiatría lo constituyó el desarrollo de la 50, el desarrollo progresivo de los
gentes con relación a los trastornos mentales
ideología antipsiquiátrica de los 60, basada en fármacos “psicoactivos”, es decir,
y por conceptos controvertidos sobre la ECT). “psicoterapéuticos” por beneficiar el
la hipótesis infundada de que la enfermedad psiquismo, cambió la evolución de
b) Al acceso limitado al tratamiento (lo que
mental no existe como realidad y de que la los episodios agudos y transformó
guardaba relación con el número de psiquiatras a los hospitales psiquiátricos en
psiquiatría es sólo una forma de represión
del área y con la disponibilidad de camas). lugares en que se hizo posible la
social. Esta afirmación integrándose con aplicación de las técnicas psico-
c) Al número de centros académicos (88 áreas socioterapéuticas.
hipótesis psicosociogénicas ha alimentado
de las 220 en que se hacía ECT tenían uno o
fuertemente el halo de negatividad, no sólo ******* Psiquiatras como Th. Szasz
más centros académicos, mientras que sólo que mientras escribía “El mito de la
con relación a la ECT sino también a los tra-
dos de las 115 áreas donde no se hacía, tenían enfermedad mental”, trataba a sus
tamientos biológicos y a las hospitalizaciones pacientes, en el servicio psiquiátrico
un centro académico. d) Al tamaño de los cen-
transitorias. de la Universidad de Siracusa, de
tros urbanos (las áreas con mayor frecuencia acuerdo con métodos convencionales
(Kisker KP. Antypsichiatrie. Epilogue
de uso eran centros urbanos relativamente critique. Evolut Psychiatrique 1977;
A. Variaciones en la utilización de la ECT pequeños con centros médicos destacados, y 52:1063-1082).
La consideración de datos sobre cómo es las de uso bajo o moderado correspondían a

utilizada la ECT permite ver la importancia grandes ciudades). e) Al tipo de regulaciones
que sobre la práctica de este tratamiento ha legales (cuando éstas eran “bajas”, es decir,
tenido y tiene el halo negativo considerado exigiendo una historia clínica correcta y el
previamente y también qué factores juegan consentimiento informado se usaba más que
con relación a indicarlo o no. cuando las regulaciones eran “altas”, requi-
riendo, por ejemplo, una segunda opinión, el
La utilización frecuente de la ECT en Ingla-
juicio de una junta médica, etc.).
terra8 parece guardar relación, por un lado,
con el hecho de que los psiquiatras tienen Los psiquiatras que utilizaban ECT9 que
una actitud favorable a su uso en pacientes eran el 7.3% de los psiquiatras de la muestra
estudiada, se caracterizaban por:
a) Ser 2/3 hombres. b) Haberse graduado Cardiazol y su técnica realizando aplicaciones
Pautas de fuera de EE. UU. y haberse entrenado en los en dos pacientes12, 13. En la misma reunión
tratamiento años 60 u 80, y no en los 70. c) Ser más pro- A. Sicco y J. A. Brito del Pino al exponer su
pensos a indicar medicación que psicoterapia. experiencia en cardiazolterapia señalaban que
d) Asistir privadamente más que en hospitales por el carácter inespecífico de sus indicaciones
estatales. e) Tratar mayor número de pacien- se aplicaba a diferentes cuadros semiológicos
tes y sobre todo con trastornos afectivos u y especialmente en los síndromes catatóni-
orgánicos. f) Practicar en un área que tenía cos14.
un centro médico académico. Dos años después A. H. Bruno presenta
En Uruguay la ECT nunca dejó de aplicarse, los resultados de su experiencia personal
* La generación de psiquiatras
aunque al igual que en otros países se notó una con tratamiento de “choque”15. En 1980 J.
uruguayos que se formó en los 60 disminución del número de pacientes tratados Debellis se refiere a la importancia de los
y que fue testigo de esa situación de ese modo entre 1970 y 1990, incremen- métodos convulsivantes que combinados
pudo tomar conciencia, por un lado,
del modo exagerado con que se rea- tándose luego nuevamente. A. Lyford-Pike y con los psicofármacos han transformado a
lizaba este tratamiento y por otro, otros10 presentan en el IX Congreso Mundial los hospitales psiquiátricos16. E. Pearce y
de su eficacia. En algunas salas del
Hospital Vilardebó, que contaba con
de Psiquiatría en Río de Janeiro, una revisión L. Barindelli consideran el tipo de efectos
muy pocos psiquiatras para el gran sobre la ECT en el Uruguay, destacando la cardíacos de la ECT señalando algunas con-
número de pacientes que albergaba, la amplia variabilidad en el número y en las traindicaciones y el modo de proceder con
indicación de ECT era con frecuencia
una decisión del personal de enfer- condiciones de aplicación, especialmente entre relación a la valoración cardiológica previa al
mería. Indicada sin discernimiento Montevideo y el interior. En Montevideo, se tratamiento17. En 1989 D. Murguía se refiere
y llevada a cabo bajo su forma no
modificada, la ECT evidenciaba, sin hacían entre 12.000 y 12.500 al año (datos del al uso de la ECT para provocar estados de
embargo, a los “testigos pasivos” que servicio de J. Otegui y del Hospital Vilardebó), confusión mental18 y mejorar la evolución de
eran los practicantes internos que
comenzaban su formación, la casi
mientras que en el interior por algunas refe- casos de psicosis graves y crónicas (por ejemplo,
inexistencia de contraindicaciones, rencias sería entre 1.000-2.000 al año. En el casos de delirios parafrénicos), detallando el
los pocos efectos secundarios de este momento actual los datos recabados propor- método a seguir.
tratamiento y también los efectos
positivos que producía en la patología cionan cifras semejantes con un incremento A partir de 1989 y especialmente durante
psiquiátrica aguda. en el interior, lo que permite suponer que en la década del 90 recomienza el interés por
el Uruguay se hacen entre 14.000 y 15.000 publicar con relación a la ECT. A. Lyford-Pike,
sesiones de ECT por año. En consecuencia, G. Castro y J. Otegui aportan información
se mantiene una variabilidad marcada, con sobre los fundamentos bioquímicos del efecto
un índice para Montevideo de 70-75/10.000 terapéutico de la ECT, de sus indicaciones y
habitantes y para el interior de 12-15/10.000 modos de aplicación práctica19. Posteriormente,
habitantes. A. Lyford-Pike y otros20 se refieren a la apli-
cación de ECT como una nueva modalidad de
B. Actividades y publicaciones sobre ECT tratamiento para las manifestaciones motoras
y afectivas de la enfermedad de Parkinson,
en Uruguay
resistente a la medicación o intratable. G.
En Uruguay la ECT, que comenzó a apli- Martínez Pesquera y L. Olaondo21 informan
carse a partir de 1939, por su eficacia real y el valor real de las especulaciones y sobre los
también por la falta de otros tratamientos, hechos objetivos con relación a la repercusión
tendió a ser utilizada en número excesivo encefálica que tendría la ECT. M. Atchugarry
en los hospitales públicos y también en los y otros22, analizando casos clínicos propios
centros privados*. y de la literatura a propósito de la ECT de
En 1938, D. Vaghi-Mosquera en un análi- mantenimiento, consideran su definición, sus
sis metódicamente realizado consideraba el indicaciones y aspectos de su utilización.
“tratamiento moderno para la esquizofrenia Encarando la ECT desde otra perspectiva, M.
por Cardiazol”11, preguntándose si el modo di Segni y S. Cusmanich23 analizan prejuicios
de acción implicaba necesariamente la crisis y reparos de los psiquiatras para usar la ECT.
epiléptica. En 1939, la Sociedad de Psiquiatría Utilizando el método de la encuesta algunas
realizó una sesión especial en honor y con la de sus conclusiones son:
presencia de L. von Meduna, quien presentó
a) Que el 82.3% de los psiquiatras la usa,
dos comunicaciones sobre la utilización del
siendo este porcentaje mayor que el 62% que
considera que la ECT no afecta los derechos envejecimiento cerebral. El 22/10/2002, en las
Pautas de
del paciente. b) Que en melancolía el 91.2% Jornadas de Neuropsiquiatría H. Sackeim dio
indica que es una forma de tratamiento, por- un curso sobre neuroimagenología y técnicas
tratamiento
centaje que es mayor al 82.3% que dice usarlo; de estimulación cerebral (ECT, TMS, VNS).
c) que los medios de comunicación influyen
negativamente sobre los psiquiatras.
Historia y actualidad de estos tratamientos
En 1993, A. Lyford-Pike y otros10, tomando
en cuenta la variabilidad de las condiciones “físicos”
de aplicación, insisten en que se debería
unificar los criterios para asegurar un uso En 1764 un médico alemán utilizaba en
estandarizado de la ECT y proponen crear una el tratamiento de la locura el canfor, un
comisión. Convocada esa comisión por el MSP excitante del sistema nervioso central, para
en 1994** trabajó sobre la normatización de inducir convulsión. En el London Medical ** La Comisión fue integrada por los
la ECT basándose en las recomendaciones de Journal de la época esta utilización aparecía técnicos que realizan en Montevideo
la APA33, tomando en cuenta las condiciones la mayor parte de los tratamientos por
indicada en un paciente con patología psi- ECT y por delegados de la Sociedad
objetivas del país. En las “recomendaciones” quiátrica no especificada y dos años después de Psiquiatría, de la Sociedad de
elevadas a la jerarquía ministerial24 se anali- el mismo autor refería la cura de ocho de diez Psiquiatría Biológica, de la Asociación
de Psiquiatras del Interior y de la
zan los objetivos de la ECT, sus indicaciones, pacientes con síntomas “psicóticos” tratados Cátedra de Medicina Legal.
sus condiciones de realización (equipamiento, con canfor, donde el tratamiento se repetía
local, técnicos, medicación), la valoración previa *** Las “recomendaciones”
hasta inducir la convulsión4. publicadas en la revista de la
necesaria, el procedimiento a seguir, el número En 1932 M. Sakel ponía a punto una técnica SPU complementan la lectura
y frecuencia de tratamientos, etc., y se insiste rigurosa para producir comas hipoglicémicos
de esta publicación.
en la necesidad de mejorar los programas de consecutivos a una inyección de insulina. **** Las publicaciones aparecen en
formación de pre y de postgrado de medicina la bibliografía final, y las actividades
También en 1932 L. von Meduna, basándose no publicadas en la referencia 25.
con relación a esta forma de tratamiento psi-
en la hipótesis de un antagonismo biológico
quiátrico***. ***** Los registros de video de estas
entre epilepsia y esquizofrenia, utilizó ini- actividades pueden ser consultados
La enseñanza de la ECT en el postgrado de cialmente el canfor para inducir convulsión en la Biblioteca del Sindicato Médico
psiquiatría ha sido realizada generalmente por como fenómeno terapéutico, sustituyéndolo del Uruguay.
los integrantes del equipo del Dr. J. Otegui, posteriormente por el pentilentetrazol (Car-
quienes también han participado en congresos diazol).
y jornadas**** 25. En la Escuela de Graduados
En 1938 Cerletti y Bini, buscando un estí-
de la Facultad de Medicina se registran dos
mulo epileptogénico menos penoso para el
monografías de postgrados de psiquiatría
paciente, provocaron la convulsión mediante
sobre el tema26.
una descarga eléctrica. Años después este tra-
Las asociaciones de psiquiatras han realizado tamiento electroconvulsivo fue modificado
diversas actividades con relación a la ECT: por la introducción de anestesia, buscando
a) En 1992 la Sociedad de Psiquiatría del controlar la convulsión y reducir así algu-
Uruguay en su V Congreso recibió al Dr. Max nos efectos colaterales (excitación postictal,
Fink, quien desarrolló dos actividades*****, la luxaciones, fracturas o desgarros musculares,
primera sobre “Revisión crítica de la evaluación etc.). Hoy en día no es admisible realizar este
de la ECT en USA y su estado actual” y la tratamiento sin una buena anestesia y una
segunda a propósito de “Actualización en ECT correcta relajación muscular; sin embargo,
y sus indicaciones”. b) En 1993 la Asociación se señala27 que en circunstancias de urgen-
de Psiquiatras del Interior (API) en su XIV cia y no disponiendo de otra posibilidad, es
Encuentro en la ciudad de Rivera actualizó mejor aplicar tratamientos no modificados a
este tratamiento con relación a los estados no hacerlo.
depresivos. c) La Sociedad de Psiquiatría Bio- Actualmente, se investiga la aplicación de
lógica organizó en 1994 una tele videoconfe- tratamientos menos invasivos28. Dentro de
rencia interactiva de E. C. Coffey (Director esas tecnologías emergentes se señala:
del Allegheny Neuro-psychiatric Institute de
a) La estimulación magnética transcra-
la Universidad of Pittsburgh) sobre ECT y
neana29, 30, 31. b) La estimulación del nervio
vago, mediante una especie de marcapaso claro. Estas situaciones clínicas se dan frente
Pautas de colocado en el cuello, aprobado por la FDA a circunstancias tales como:
tratamiento para epilepsias de inicio parcial refractarias a a) La existencia de un riesgo vital (por
la medicación, y aplicado en ensayos abiertos ejemplo, ideación suicida intensa, estado de
a pacientes con depresión refractaria32. inanición, etc.) que exige una respuesta rápida.
b) Cuando los riesgos de otros tratamientos
sobrepasan el riesgo de la ECT. c) Cuando
Indicaciones de la ECT
hay antecedentes de respuesta pobre al trata-
miento farmacológico o de buena respuesta a
En el momento actual existen criterios que la ECT. d) Cuando los pacientes y familiares,
delimitan las áreas en las que es correcto basados en su buena experiencia anterior con
aplicar ECT. En 1985, después de no utilizar la ECT, la solicitan, y el estado que presenta
prácticamente la ECT durante más de diez el paciente la indica.
* Posteriormente, la APA realizó otra años, la Asociación Psiquiátrica Americana 2. En las de “segunda línea” la ECT se
reunión de consenso, sin variaciones
sustanciales respecto a 199034. realizó una reunión de expertos y en 1990 indica:
se llevó a cabo el primer consenso sobre los
a) Cuando los tratamientos indicados
criterios para aplicar ECT* 33, 34, donde se
previamente fracasan, variando el tiempo
decidió adoptar la nosología del DSM IV, que
de indicación de la ECT según lo que se con-
es la que se sigue en nuestro medio.
sidere oportuno esperar o de acuerdo con la
Dentro de las indicaciones que pueden ser situación clínica del paciente. b) Cuando el
llamadas de “primera línea” se tiene: deterioro en la condición del paciente exige
1. Las indicaciones clínicas primarias que una intervención rápida.
son aquellas en las cuales, dada la eficacia Los “síntomas comportamentales” como
comprobada estadísticamente, está consen- semiología global que, sin referirse al diagnós-
suada su utilización: tico, permiten pronosticar un buen resultado
a) En los episodios depresivos del trastorno de la ECT, son:
depresivo recurrente (particularmente en la a) La hipermotilidad y la inmovilidad, es
depresión psicótica). b) En los episodios depre- decir, los estados de estupor (por ejemplo,
sivos mixtos y maníacos del trastorno bipolar. melancólico, catatónico, etc.) o de excitación
c) En las formas de esquizofrenia catatónica o de exaltación (por ejemplo, maníaca). b) las
y en el estupor catatónico no especificado. formas de inicio agudo, en las que predominan
d) En la esquizofrenia paranoide. e) En los lo confusional y los síntomas psicóticos.
trastornos esquizoafectivos.
Los diagnósticos para los cuales la ECT
Otras indicaciones son consideradas “discu- aparece como no efectiva son:
tibles” en el sentido de que, no disponiendo
a) La patología de tipo caracterial. b) El
aún de datos estadísticos suficientes, el psi-
comportamiento de abuso o de dependencia
quiatra decide la aplicación basándose en la
de sustancias (hay que distinguir este com-
publicación de casos semejantes y también de
portamiento toxicomaníaco de los trastornos,
acuerdo con su propia experiencia:
por ejemplo, delirantes secundarios al uso
a) En la psicosis puerperal. b) En los deli- de sustancias, donde sí la ECT es efectiva).
rios “orgánicos” secundarios a una sustancia. c) Los trastornos sexuales. d) Los trastornos
c) En los trastornos del humor de etiología por ansiedad que incluso pueden empeorar
orgánica. d) En los episodios disociativos cuando no están asociados a depresión. e) Los
“histéricos”. e) En los delirios crónicos (por trastornos somatomorfos (en esta patología
ejemplo, delirios paranoicos). f) En la agita- se han publicado algunos reportes de mejoría
ción severa de oligofrénicos. g) En el parkin- en cuadros conversivos que se corresponden
sonismo y en el síndrome maligno inducido con la experiencia del grupo del Dr. Otegui:
por neurolépticos. de parálisis de varios meses de evolución, de
También se dan situaciones clínicas en las amaurosis, etc.). f) En los síntomas negativos
que el psiquiatra, que ve al paciente en emer- esquizofrénicos (por ejemplo, el aplanamiento
gencia o por primera vez, puede aplicar la ECT afectivo).
con eficacia aun no teniendo un diagnóstico
Los datos que se disponen en relación con hasta las variantes más modernas de las teorías
Pautas de
depresión y uso de ECT son menos que los que organicistas (cambios a nivel de receptores o
refieren el uso de psicofármacos. Sin embargo, de genes). La diversidad de teorías traduce
tratamiento
los estudios donde se compara la efectividad la complejidad del sistema nervioso central
de la ECT “real” con aquellas aplicaciones (SNC) y las dificultades metodológicas para
“simuladas” (sham ect) evidencian la efica- su estudio in vivo. Por otra parte, no hay que
cia del tratamiento. En seis estudios con un buscar un mecanismo de acción terapéutica
total de 350 pacientes, los resultados fueron que sea exclusivo de la ECT: ni su uso clínico,
francamente positivos en cinco de ellos. En el ni los mecanismos básicos que sustentan su
estudio con resultados negativos los estímulos eficacia terapéutica, deben considerarse
aplicados eran de intensidad baja, es decir, antagónicos a otras técnicas de tratamiento
sub-convulsivos y, sin embargo, a pesar de psiquiátrico ni a sus respectivos modos de
** No pocos de sus efectos neuro-
que los pacientes no recibieron tratamiento acción**; la ECT es una técnica complemen- biológicos son similares a los de los
adecuado, siempre es mencionado dicho taria, no sustitutiva ni por ahora sustituible, psicofármacos.
estudio como una referencia negativa a la que sin duda ocupa un lugar importante en
eficacia de la ECT4. el tratamiento psiquiátrico.
Los estudios en que son comparados la ECT Existen múltiples investigaciones experi-
y los antidepresivos todos, curiosamente, mues- mentales y clínicas acerca de los mecanismos
tran una respuesta superior del tratamiento de acción de la ECT, aunque ese esfuerzo no
electroconvulsivo, salvo uno que combina el ha llegado a resultados concluyentes. Algunos
antidepresivo (desimipramina) más litio, estu- estudios refieren resultados contradictorios
dio donde el número de respuestas positivas aun en modelos experimentales similares. Por
es el mismo, pero el resultado se obtiene más otra parte, la mayoría de los estudios bioquí-
rápidamente con ECT. micos se ha realizado en modelos animales,
De acuerdo con el momento evolutivo por lo cual su traslación al modelo humano es
del episodio del trastorno mental en que especulativa y potencialmente controversial.
se indica ECT, se distinguen tres objetivos No obstante, el avance en la realización de
diferentes: técnicas neuroimagenológicas que permiten
incorporar estudios funcionales del SNC (PET,
a) Lograr la remisión de un determinado
SPECT) ha permitido considerables progresos
trastorno psíquico (tratamiento activo).
en el conocimiento de los efectos de la ECT
b) Mantener la remisión de los síntomas
sobre el cerebro humano.
durante los seis meses siguientes a la remisión
del trastorno (tratamiento de mantenimiento). Dentro de las hipótesis y hallazgos más
c) Prevenir la aparición de un nuevo episodio significativos para la comprensión del modo
o la recurrencia después de los seis meses de acción de la ECT se destaca:
de haber logrado la remisión (tratamiento
preventivo). A. Variables psicológicas
Con respecto a las teorías que intentan
Consideraciones técnicas sobre la explicar los mecanismos de acción de la ECT
ECT a través de variables psicológicas, la admi-
nistración simulada de ECT es claramente
menos eficaz que la ECT real; tampoco se ha
Mecanismos y modos de acción podido demostrar que el miedo a un trata-
Aunque a veces se piense que la ECT es miento percibido como amenaza a la integridad
una técnica empírica en su fundamentación psíquica y orgánica (miedo abonado por la
conceptual y en su uso clínico, sus aplicaciones imagen distorsionada con que la técnica se
y posibles modos de acción han sido y siguen publicita en el cine y los medios de comunica-
siendo intensamente estudiados. Las hipótesis ción), las regresiones psicológicas, o, en el otro
publicadas acerca de los mecanismos de acción extremo, la experiencia de estar recibiendo
de la ECT se inscriben en un amplio espectro una cuidadosa atención médica, expliquen los
que abarca desde las explicaciones psicológicas efectos terapéuticos de la técnica. Esta falta
de evidencia para explicar el modo de acción cos adrenérgicos alfa2 y la sensibilidad de los
Pautas de de la ECT a través de hipótesis psicogénicas, receptores beta-adrenérgicos.
tratamiento no significa desconocer la influencia que los
factores psicológicos ejercen sobre el resul-
Efectos neuroendócrinos
tado de cualquier tipo de tratamiento. Por el
contrario, tanto los psiquiatras que indican La ECT produce un aumento en el período
ECT a sus pacientes como los médicos que postictal inmediato de la liberación de varias
realizan el procedimiento, deben tener en hormonas y neuropéptidos: prolactina, ACTH,
cuenta que una explicación clara, paciente y cortisol, oxitocina, vasopresina y sus proteínas
comprensiva de los procedimientos, beneficios transportadoras (neurofisinas) y endorfinas:
y limitaciones de la técnica, influirá favora- a) Uno de los efectos más consistentes es el
blemente en la aceptación y resultado final aumento en la liberación de prolactina, y parece
del tratamiento. ser el resultado de una disminución aguda
de la inhibición dopaminérgica hipotalámica
sobre las células lactotrofas hipofisarias. La
B. Efectos neurobiológicos atenuación progresiva de esta respuesta
parece responder a aumento sostenido de la
Es difícil interpretar estos efectos de una sensibilidad del receptor dopa postsináptico
forma simplificada, ya que siendo la ECT hipofisario, lo que contribuye a explicar
eficaz en situaciones clínicas muy diversas, los efectos favorables de la ECT sobre las
es improbable que haya un mecanismo único manifestaciones motoras de la enfermedad
de acción. Hace 30 años ya se sabía que la ECT de Parkinson. b) Desde hace tiempo se sabe
implica la descarga masiva de amplias áreas que la enfermedad depresiva se acompaña de
del cerebro, la activación del sistema nervioso elevados niveles de cortisol, que disminuyen
autónomo y la liberación de las secreciones a lo largo del curso de ECT y cuando mejora
de muchas glándulas endócrinas35. el estado depresivo. c) El aumento de oxito-
cina, vasopresina y las neurofisinas se corre-
laciona significativamente con la mejoría de
Efectos sobre sistemas monoaminérgicos la depresión. d) El aumento de las endorfinas
En modelos experimentales se ha com- podría estar relacionado con las propiedades
probado un incremento de la transmisión anticonvulsivantes de la ECT.
serotoninérgica y estudiado el hipocampo
como área cerebral más relevante para la
Efectos neurotróficos
acción antidepresiva (AD). Se proponen dos
mecanismos básicos: Actualmente las teorías apuntan a los
eventos a nivel post receptor, concentrándose
a) El aumento en la transmisión serotoninér-
en los sistemas de transducción de señales
gica. Los efectos serotoninérgicos se ejercerían
intracelulares distales a los receptores: libe-
más a nivel postsináptico que presináptico, y
ración de segundos mensajeros y factores de
los cambios afectarían a distintas variedades
regulación de la transcripción de genes que
de receptores serotoninérgicos (tipos 1a y 2a,
podrían ser el blanco de acción de la ECT y
a nivel hipocámpico y cortical36). Hay una
las drogas antidepresivas. Se ha propuesto
diferencia entre los efectos de la electroes-
que la fisiopatología y el tratamiento de la
timulación y los efectos de los fármacos AD:
depresión dependerían de alteraciones en la
los receptores 5 HT-2a disminuyen después
expresión y función de factores neurotrófi-
del tratamiento con AD mientras que el ES
cos37. El trofismo, el tamaño y el número de
produce aumento en el número de receptores
neuronas que sustentan la anatomía normal
5 HT-2a en la corteza cerebral. b) En cuanto a
del cerebro es mantenido por factores neu-
la inhibición de la transmisión noradrenérgica,
rotróficos, entre los cuales el que se expresa
la ECT tiene similitud con varios fármacos
en mayor cantidad es el “factor neurotrófico
AD: aumenta el turnover de noradrenalina y
derivado del encéfalo”, cuya sigla en inglés
la sensibilidad de los receptores adrenérgicos
es BDNF. Esta neurotrofina estaría implicada
alfa1 y disminuye los receptores presinápti-
en la fisiopatología del estrés, la depresión y
el modo de acción de los tratamientos antide- Esta teoría es atractiva porque postula un
Pautas de
presivos. Existen evidencias de alteraciones mecanismo único para explicar los efectos
de la estructura neuronal y de la expresión de de distintos tratamientos AD cuyas acciones
tratamiento
BDNF relacionadas con la depresión (disminu- primarias se ejercen sobre terminales NA o
ción del tamaño del hipocampo y del volumen 5-HT. La activación de diferentes receptores
de la corteza prefrontal). Estas alteraciones por ECT o por fármacos AD, podría afectar al
estructurales serían consecuencia de la atrofia mismo factor de transcripción e inducir cambios
y muerte neuronal por apoptosis, producidas similares en la expresión de genes. Además,
por activación de la respuesta neuroendócrina los efectos de los tratamientos antidepresivos
de estrés, exceso de glucocorticoides y deficien- se desarrollan lentamente y se mantienen
cia de factores neurotróficos (muerte celular durante algún tiempo; de manera similar,
por apoptosis). los cambios mediados por transcripción de
Se ha propuesto que los efectos terapéuticos de genes y síntesis proteica requieren cierto
*Modelo propuesto para explicar
los tratamientos AD provienen de su capacidad tiempo para completarse. Esta coincidencia los efectos terapéuticos de la
de activar el sistema adenilciclasa, aumentando subraya la importancia que podrían tener electroestimulación cerebral
las concentraciones intracelulares del segundo dichos cambios para explicar los modos de (EEC) a través de acciones
acción de los tratamientos antidepresivos. neurotróficas. La despolariza-
mensajero AMPc, lo cual desencadena a su vez ción neuronal inducida por la
otros procesos que conducen al aumento en EEC resulta en la liberación de
la expresión del factor neurotrófico derivado Efectos anticonvulsivantes de la ECT serotonina (5-HT), norepinefrina
(NE) y glutamato. 5-HT y NE
del cerebro (BDNF) en determinadas pobla-
Otra hipótesis interesante ha sido planteada activan receptores de membrana
ciones neuronales del hipocampo y la corteza, acoplados al sistema AMP cíclico
por Sackeim, quien propone que la acción anti-
favoreciendo su supervivencia y función. En (AMPc), aumentan la actividad
convulsivante de la ECT podría estar involu-
síntesis, el tratamiento mantenido con ECT de la adenilciclasa, los niveles de
crada en su efecto terapéutico antidepresivo AMPc y activan las proteinkinasas
o drogas antidepresivas aumenta la expresión
y, más aun, podría ser un factor determinante dependientes del AMPc (PKA).
de BDNF y podría prevenir el déficit de BDNF Los receptores ionotrópicos del
en la eficacia del tratamiento38.
revirtiendo la atrofia de neuronas del hipo- glutamato facilitan la entrada
campo y protegiéndolas de ulteriores daños. Las propiedades anticonvulsivantes de la de calcio al citosol y activan la
ECT se pueden comprobar día a día cuando proteinkinasa C (PKC). PKA,
se administra una serie de tratamientos: a CaMK y PKC promueven la
Figura 1* (de: Duman RS, Vaidya VA37, modificado)
expresión de genes al fosfori-
medida que se progresa en el curso de la lar y aumentar la actividad del
EEC serie, el umbral convulsivo del paciente va factor de transcripción CREB:
aumentando, la intensidad y duración de la esto lleva al incremento del factor
5-HT NE Glutamato convulsión tienden a disminuir, y es necesario neurotrófico derivado del encéfalo
(BDNF) y su receptor protein
administrar estímulos cada vez más inten- tirosin kinasa B (TrkB), los cuales
Receptores Receptores sos para generar respuestas convulsivas ejercen acciones tróficas sobre
acoplados a NMDA, AMPA y adecuadas. Ni las crisis espontáneas de los determinadas poblaciones neuro-
pacientes epilépticos ni las crisis inducidas nales del hipocampo y la corteza
sistema AMPc Kainato favoreciendo su supervivencia
por ECT terminan debido al agotamiento y función.
neuronal o a la falta de sustrato metabólico.
Actividad AC Aunque la activación cerebral crítica inducida
Ca2+ DAG
por la descarga epileptógena genera un gran
Ca2+ aumento del metabolismo y del consumo de
PKC oxígeno y glucosa, se piensa que las crisis
CaMK CaMK
generalizadas terminan por una falla de la
sincronización o por efectos de un proceso
de inhibición activa.
CREB A su vez, la consolidación de esta inhibición
activa es responsable de las propiedades anti-
BDNF, TrkB convulsivantes de la ECT. Algunas evidencias
muestran que el ES produce aumento de los
niveles de GABA y de los receptores GABAB,
Acciones tróficas: mejora función lo cual sugiere un posible aumento en la
y estimula plasticidad simpática
inhibición tónica. Otros sistemas que podrían que realiza la ECT porque puede determinar
Pautas de estar involucrados en la acción anticonvulsi- variantes en la técnica a utilizar. En cuanto
tratamiento vante de la ECT son los opioides endógenos, al equipo que realiza la ECT debería estar
porque los niveles y receptores cerebrales de conformado por un psiquiatra especializado en
endorfinas aumentan después del estímulo la fundamentación y aplicación de la técnica,
y porque el incremento de endorfinas post- un anestesista y una enfermera que también
estímulo es bloqueado por un antagonista, tengan entrenamiento específico.
la naloxona. La acción anticonvulsivante de Local y equipamiento. El tratamiento debe
la ECT también podría ser la liberación de realizarse en un local especialmente asignado a
adenosina endógena. ese destino con un número variable de camas, o
Comparablemente a los cambios EEG se ha camillas, donde el paciente recibe el tratamiento
observado cambios en el flujo sanguíneo cerebral y es controlado durante el período de recupe-
(FSC), con un gran incremento global inicial ración. En ese local deberán estar disponibles
del FSC, con descenso marcado posterior. Este los equipos adecuados para realizar la ECT y
descenso postictal del FSC se va acentuando para monitorear los parámetros vitales y la
a medida que se progresa en la serie de ECT; respuesta del paciente: los aparatos modernos
los pacientes que responden adecuadamente de ECT permiten el registro simultáneo del
muestran descensos más marcados en el flujo electroencefalograma (EEG) y del electrocar-
sanguíneo cerebral global y en las regiones diograma (ECG); la incorporación de estos
frontales anteriores39. Tomando en cuenta equipos ha permitido mejorar la seguridad y
la utilidad de los anticonvulsivantes en el tolerancia al tratamiento40. La observación del
manejo de los trastornos afectivos, es posi- EEG y ECG durante la ECT facilita la evalua-
ble que las acciones anticonvulsivantes de la ción de la calidad de la respuesta convulsiva
ECT contribuyan a sus efectos terapéuticos y el reconocimiento precoz de alteraciones
beneficiosos. cardíacas que pueden anunciar eventuales
A pesar del interés teórico y clínico de estos complicaciones. Además, debe contarse con
estudios, las evidencias actuales no son sufi- oxímetro de pulso para un monitoreo continuo
cientes para concluir que las propiedades y no invasivo de la oxigenación arterial. La
anticonvulsivantes de la ECT sean fundamen- prevención de la hipoxia es particularmente
tales para explicar sus efectos antidepresivo importante; los sentidos humanos no pueden
y antimaníaco. No obstante, interesa recor- detectar la hipoxia sin que se haya producido
dar este efecto anticonvulsivante de la ECT una desaturación significativa y peligrosa de
porque hay quienes piensan erróneamente que la hemoglobina en sangre arterial. El mérito
la epilepsia constituye una contraindicación de la oximetría es que permite la detección
para la ECT. temprana de la hipoxemia y la rápida adopción
de medidas para corregirla. Por otra parte, el
nivel de oxigenación influye sobre la calidad
Técnicas actuales de tratamiento de la respuesta convulsiva41.
Una descripción detallada de los procedi- Son obviamente imprescindibles todos los
mientos actuales de realización de la ECT insumos necesarios para asegurar la adecuada
excede los objetivos de esta publicación y sólo ventilación del paciente: fuente de oxígeno,
se menciona algunos aspectos33, 24. circuito de ventilación, cánulas orofaríngeas,
Equipo técnico. Lo ideal es que la indicación, dispositivos de intubación orotraqueal y aspi-
realización y seguimiento de la ECT sea un rador. Cabe señalar que la intubación debe
trabajo en equipo, en el cual los integrantes evitarse a menos que esté específicamente
mantengan comunicación recíproca sobre indicada. También se recomienda contar con
la evolución del paciente. El psiquiatra monitores adicionales de ECG y cardiodesfi-
tratante indica el tratamiento y el número brilador.
y frecuencia de las sesiones; es conveniente Medicación. Incluye agentes anestésicos de
que al formular la indicación por escrito se acción ultra breve: en nuestro medio el más
establezca el diagnóstico del trastorno que la usado es el tiopental (no se dispone de meto-
motiva. Este dato es importante para el equipo hexital, preferido en otras latitudes por una
aparente aunque cuestionada menor incidencia internado. Cualquiera de las dos alternativas
Pautas de
de arritmias postictales que con el tiopental). se puede utilizar con similares porcentajes de
El propofol es un excelente anestésico para seguridad y eficacia; en nuestro medio, hemos
tratamiento
procedimientos de breve duración: provoca comprobado que la ECT ambulatoria es un
menos cambios hemodinámicos y menos procedimiento eficaz, seguro y aceptado por
náuseas y vómitos que el tiopental42, pero es los pacientes44. En algunas situaciones poco
un potente anticonvulsivante y por esa razón frecuentes el tratamiento deberá realizarse
podría disminuir la eficacia antidepresiva de la en áreas especialmente equipadas (centro de
ECT. Aunque por este motivo y por su mayor cuidados intensivos o sala de operaciones);
costo el uso del propofol es restringido en ECT, en contraste, cabe mencionar que en algunos
debe considerarse como un buen anestésico pacientes muy excitados, la ECT puede ini-
alternativo en pacientes con intolerancia a los ciarse en la propia habitación de internación.
barbitúricos o con convulsiones prolongadas d) Preparación del paciente: vigilancia del ayuno
tras la ECT43. previo, vaciado de vejiga, control de signos
Como relajante muscular el agente prefe- vitales, determinación de eventuales riesgos.
rido en ECT sigue siendo la succinilcolina. En e) Determinación de los parámetros de estímulo
pacientes que no metabolizan rápidamente la y la ubicación de electrodos que se utilizarán:
succinilcolina por tener un déficit congénito o sobre este punto existen considerables varia-
adquirido de seudocolinesterasa, puede usarse ciones en la práctica; lo más aconsejable es no
un agente no despolarizante como el atracurio utilizar un esquema rígido, sino adaptarlo a
o el rocuronium. la situación de cada paciente. A un paciente
depresivo ambulatorio que mantiene aunque
Los anticolinérgicos no se usan rutinaria-
sea parcialmente sus actividades se le podrá
mente. Para la prevención de bradiarritmias
comenzar tratamiento unilateral ajustando la
de origen vagal se aconseja la administración
dosis de estímulo de acuerdo con su umbral
de atropina intravenosa 2-3 minutos antes
convulsivo; en el otro extremo, a un paciente
de la anestesia.
internado por excitación maníaca conviene
Hay que tener a mano la medicación iniciarle el tratamiento con una dosis robusta
adecuada para manejar todas las circuns- aplicada en forma bilateral. f) Administración
tancias que se puedan asociar al uso de la del estímulo: durante este breve período (1 a
ECT: fármacos para modificar la respuesta 3 segundos en la práctica habitual) hay que
cardiovascular (hipotensión, hipertensión, cuidar que el paciente no se dañe la dentadura
arritmias), para prevenir el broncoespasmo ni la lengua como consecuencia de la brusca
en pacientes asmáticos, para interrumpir contracción de los músculos mandibulares
las convulsiones prolongadas, para tratar el que se produce en respuesta al estímulo. Se
delirio y agitación postictal o para calmar las puede colocar un protector blando (de paño o
cefaleas y mialgias. gasa) aunque si no hay lesiones dentales suele
Procedimiento. Una vez establecida la ser suficiente con mantener manualmente la
indicación de la ECT, la realización del pro- mandíbula cerrada hasta el fin de la convulsión.
cedimiento incluye varias etapas que deben g) Monitoreo de la respuesta convulsiva: se
cumplirse en todos los casos: observa la presencia y duración de la actividad
a) Obtención del consentimiento informado. ictal motora y EEG; la ausencia de respuesta
b) Valoración médica y cardiológica previas, o la presencia de una respuesta incompleta o
incluyendo ECG (otros exámenes e inter- breve (menor a 15 segundos) pueden hacer
consultas, o la administración de fármacos necesaria la reestimulación con una dosis
apropiados pueden ser necesarios si la con- eléctrica mayor. h) Monitoreo cardiovascu-
dición clínica del paciente lo requiere). c) De lar: control de frecuencia cardíaca, presión
acuerdo con el tipo y severidad del trastorno arterial, ECG y oximetría de pulso hasta que
mental del paciente, así como de su condi- los cambios inducidos por la ECT se hayan
ción médica, se resolverá si el tratamiento estabilizado. i) Vigilancia del paciente en el
se hace en una clínica a la que el paciente período postictal inmediato y en el período
concurre en forma ambulatoria, o en un de recuperación: el paciente no abandonará
centro donde el paciente debe permanecer el área de realización del tratamiento hasta
estar vigil y con los signos vitales estables. Si hacerse 3 ó 4 aplicaciones en días sucesivos
Pautas de se trata de un paciente ambulatorio, deberá al comienzo del tratamiento.
tratamiento estar acompañado por un adulto responsable Aparatos de ECT y ejemplos clínicos de
e informado del tratamiento. aplicación. Los equipos actuales de ECT
Régimen de tratamiento. El psiquiatra del generan un estímulo de corriente continua,
paciente establecerá el número y la frecuencia configurado por un tren de pulsos breves de
de los tratamientos, sabiendo que una serie onda rectangular. Estos aparatos permiten
promedialmente comprende 10 tratamientos* inducir una respuesta convulsiva eficaz con
los que son indicados tres veces por semana en una dosis eléctrica sensiblemente inferior
días alternos. Debe mencionarse que se han a la liberada por los aparatos que generan
publicado evidencias de que con un régimen estímulos de onda sinusoidal.
*Durante la década del 60 en las salas
de la Facultad de Medicina (salas 5 de dos por semana se alcanza el mismo grado
y 19) se continuaba haciendo las de mejoría clínica final con menos efectos cog-
series de 10 sesiones promedio y Efecto de la medicación sobre la ECT48
debido al gran número de pacientes nitivos adversos, aunque con menor velocidad
en esas salas (alrededor de 120) y
de respuesta45, 46. En contraste, algunas veces Durante el tiempo en que se realiza la serie
con el objetivo de volver a verlos a
mitad del tratamiento, se hacía una son necesarias aplicaciones diarias: cuando se de tratamientos de ECT se utiliza también
indicación inicial de 6. El pasar del
tiempo llevó a que los psiquiatras necesita un rápido comienzo de la respuesta, otros medicamentos que pueden interferir con
en formación considerasen progre- como en la manía severa, el alto riesgo sui- la eficacia o la seguridad del tratamiento:
sivamente que una serie completa
era de 6 tratamientos, lo que no es cida, la catatonía y la inanición severa, puede • Psicofármacos.
correcto. En consecuencia, muchos
pacientes terminan recibiendo una • Medicación anestésica, que puede influir
ECT insuficiente, ya que la serie que Figura 2
se debe hacer es promedialmente de
el desarrollo del tratamiento.
10 tratamientos y no series incom-
pletas de 6 tratamientos.
• Medicación para efectos colaterales o compli-
caciones que se presentan durante el trata-
miento (por ejemplo, uso de broncodilatadores
en pacientes con bronco espasmo, etc.).
En la Fig. 2 (ID: 1788057) se
observa el registro correspondiente Haciendo referencia solamente a los psico-
a la 1ª sesión de ECT practicada a
una paciente de 35 años. Se aplicó fármacos puede señalarse:
un estímulo bilateral de una dosis
eléctrica baja, 48 miliculombios (mC) 1. Los diferentes estudios que analizan la
que es menos del 10% de la carga combinación neurolépticos-ECT muestran que
máxima que libera el aparato (576
mC); el registro muestra el trazado es una asociación segura, ya que no se han
de 2 canales de EEG: el canal 1
corresponde al hemisferio izquierdo
dado complicaciones por el uso simultáneo
y el 2 al derecho. El trazado inferior de estos dos tratamientos. Por el contrario,
corresponde al ECG. El trazado EEG
reúne las características de lo que se puede señalar que en algunos estudios
actualmente se considera una buena se daría en la esquizofrenia una respuesta
respuesta convulsiva: inmediatamente
después del estímulo se observan más rápida pero no un mayor porcentaje de
ondas cuya frecuencia y amplitud
bajas a moderadas (fase de reclu-
efectividad. La combinación de neurolépticos
tamiento) crecen rápidamente hasta y ECT podría ser más eficaz con relación al
alcanzar una actividad de polipun-
tas de alta frecuencia (fase tónica) tratamiento de algunos pacientes donde los
que evoluciona luego a complejos síntomas positivos han sido resistentes a la
de polipuntas y ondas lentas de gran
amplitud (fase clónica), y finaliza terapia neuroléptica sola. La combinación con
bruscamente a los 40 segundos del
comienzo quedando en un EEG plano
neurolépticos atípicos se ha encontrado útil en
(fase postictal). El trazado demuestra pacientes resistentes, y específicamente útil
la presencia de una actividad crítica
amplia, generalizada y simétrica en la combinación clozapina y ECT que aparece
ambos hemisferios, que termina como no riesgosa49.
bruscamente y se aplana en el
período postictal. Según algunas Dado que algunos neurolépticos disminuyen
investigaciones, estas características
EEG se relacionan con una mejor el umbral convulsivo su uso podría favorecer
respuesta clínica47. A partir de estas
investigaciones, los últimos aparatos
una mejor convulsión. Pero, por otro lado, el
de ECT incorporan dispositivos de uso de neurolépticos con efecto alfa bloqueante
evaluación cuantitativa del EEG que
permiten estimar la adecuación del (por ejemplo, cloropromazina), sumado a los
estímulo aplicado. No obstante, la efectos del tratamiento sobre la presión arte-
utilidad clínica de tales índices no
ha sido todavía corroborada. rial, podría significar el riesgo de hipotensión
ortostática, o el de un incremento del efecto Figura 3 Pautas de
de los alfabloqueantes50.
tratamiento
2. Con relación al uso de antidepresivos y
de ECT, curiosamente no hay muchos estu-
dios controlados, a pesar de ser la ECT muy
utilizada en depresión y a pesar de la gran
cantidad de estudios con antidepresivos. Según
algunos autores que han revisado grandes
números de pacientes que siguen recibiendo
antidepresivos, la ECT podría junto con los
antidepresivos reducir el número de trata-
mientos necesarios para obtener la mejoría. En la Fig. 3 (ID: 4598913)
Aunque otros autores en EE. UU. indican la puede verse el trazado corres-
suspensión de todos los antidepresivos, esta pondiente a la 1ª sesión aplicada
a una paciente de 11 años.
indicación no es necesaria, ya que no existen El trazado EEG muestra las
contraindicaciones de su combinación con ECT. mismas fases descritas en la
Sin embargo, se ha descrito algunos casos con figura anterior; el estímulo es
problemas en pacientes tratados con IMAO, idéntico (48 mC), pero la ampli-
tud de las ondas y la duración
especialmente del tipo no reversible (fenel- de la convulsión (72 segundos)
zina), donde se recomienda suspender o no son mayores, lo cual muestra
combinar ambos tratamientos. En cuanto a la influencia de la edad sobre
los antidepresivos de tipo tricíclico se sugiere el umbral convulsivo que en
los jóvenes es más bajo que
que se continúen utilizando y no suspender- en los adultos.
los bruscamente por el efecto estabilizante a
nivel cardiovascular que tiene este grupo de
antidepresivos51.
Existen pocas publicaciones en cuanto a
seguridad y eficacia del uso combinado de
los nuevos tipos de antidepresivos con ECT.
Al comenzarse la utilización de los ISRS,
especialmente fluoxetina, se señaló que la
combinación producía una disminución del
umbral convulsivo con el peligro de convulsio-
nes prolongadas. Sin embargo, esto no pudo
ser demostrado y la experiencia en nuestro
medio es que es una combinación en la que
no se han dado complicaciones.
3. Con respecto al uso de benzodiazepinas y
ECT, cabe señalar que es muy alto el número
de pacientes que comienza el tratamiento
tomando esos psicofármacos, que, como se
sabe, aumentan el umbral convulsivo. Ese suspenderlas durante la noche previa al tra-
incremento del umbral convulsivo no sería un tamiento (por ejemplo, suspender la BDZ de
problema, en general, ya que es superado fácil- la noche y pasar a cloropromazina), porque
mente por el estímulo en el output de energía siempre es preferible una estrategia farma-
de los aparatos. En cambio, sí podría ser un cológica que incrementar el estímulo por los
problema, como fue señalado previamente, en efectos colaterales que puede desencadenar.
los pacientes que tienen un umbral convulsivo Otra estrategia es elegir BDZ de vida media
alto: por su edad o por características fisio- más corta, que no tienen metabolitos activos
lógicas específicas. Cuando en estos casos se (por ejemplo, lorazepam)52.
tiene dificultad para inducir la convulsión y 4. El uso de litio durante el tratamiento de
no se puede prescindir de las BDZ, se sugiere ECT fue señalado inicialmente como una con-
traindicación. Actualmente esa combinación con relación a grupos testigos la respuesta es
Pautas de no se considera de modo tan radical y se señala más rápida y con menos efectos cognitivos.
tratamiento que es posible el uso del litio vigilando que la El uso en ECT de T3, considerado como pro-
litemia esté dentro del rango. Con relación convulsivante, en pacientes sin antidepresi-
a los efectos colaterales cognitivos, algunos vos, demostró mayor efectividad con menor
autores mostraron la existencia de toxicidad cantidad de tratamientos y por consiguiente
en el uso simultáneo de estas dos terapéuticas, con menos efectos cognitivos secundarios55.
aun en pacientes con dosis de litio dentro del También se ha utilizado piracetam y otras
rango terapéutico, mientras que otros tra- drogas con el objetivo de aumentar el efecto
bajos no han demostrado ese incremento de del tratamiento, pero en ningún caso se
efecto negativo. Otra de las razones por las demostró mayor efectividad para aumentar
cuales la combinación podría ser peligrosa es, la acción de la convulsión, ni para disminuir
según algunos autores, que la suma de cura- los efectos adversos cognitivos.
rizantes y litio produciría o incrementaría la
apnea post-ECT. Esos autores recomiendan
mantener al paciente con litemias más bajas,
Efectos secundarios o adversos (a corto y
disminuyendo la dosis de litio a la mitad, lo largo plazo)
que podría salvaguardar de la aparición de Para prevenir la mayor parte de estos efectos
efectos colaterales53. secundarios hay que tener en cuenta algunas
5. Muchas veces, dada la frecuencia del uso reglas generales:
de timorreguladores de tipo anticonvulsivante, 1. Optimizar la condición médica del paciente
se tiene dificultad para inducir la convulsión antes de iniciar la serie de ECT. Una adecuada
en pacientes que están recibiendo dosis altas valoración permitirá conocer, prevenir o ate-
de carbamazepina o ácido valproico. Este es nuar todos los factores de riesgo que puedan
un problema frecuente y que obliga a utilizar estar presentes.
estímulos muy altos para producir una con- 2. Adaptar la técnica de aplicación de la ECT
vulsión eficaz. Con frecuencia en pacientes a la situación clínica de cada paciente. Esto
añosos de sexo masculino que tienen un umbral implica en algunos casos una cuidadosa selec-
convulsivo más alto, cuando reciben 1000 mg ción de las modalidades de estímulo eléctrico y
de ácido valproico es casi imposible inducir una agentes anestésicos a utilizar, así como de las
respuesta convulsiva, con los consiguientes eventuales medicaciones suplementarias que
efectos colaterales de un importante trastorno puedan ser necesarias para el tratamiento de
de memoria o de confusión mental. En con- algunos de estos efectos secundarios.
secuencia, lo ideal es suspender el uso de los Dentro de las complicaciones o efectos secun-
anticonvulsivantes antes de comenzar la ECT, darios que se pueden observar durante y en
y sólo mantenerlos cuando es estrictamente el plazo inmediato posterior al tratamiento,
necesario, por ejemplo, en pacientes epilépti- las más importantes son las siguientes:
cos, o cuando no es posible la suspensión de
esos fármacos. a) Cardiovasculares y pulmonares. Aunque
poco frecuentes, constituyen la principal causa
Como fue señalado, para que el tratamiento de mortalidad asociada al uso de la ECT. Para
sea efectivo se busca inducir una respuesta el correcto manejo de estas eventuales situa-
cerebral adecuada, lo que muchas veces no se ciones de riesgo, es importante identificar a los
puede lograr con el estímulo máximo que el pacientes con patología cardiovascular previa
aparato dispone. Para paliar estas situaciones y detectar precozmente la presencia de compli-
de no-respuesta del paciente o cuando tiene caciones mediante un control adecuado de los
un umbral convulsivante muy alto, algunos parámetros vitales (presión arterial, frecuencia
autores han mencionado el uso de la cafeína cardíaca, respiración) y de la saturación de O2
como proconvulsivante54, uso que no todos los y ECG del paciente. En el período inmediato
autores demuestran que sea útil, ya que en posterior al tratamiento, son frecuentes las
realidad no disminuiría el umbral sino que alteraciones del ritmo cardíaco, en forma de
sólo prolongaría la convulsión. Otros autores bradiarritmias, taquicardia, extrasístoles
agregando T3 a la ECT han encontrado que supraventriculares y ventriculares. Esto se
debe a que el estímulo eléctrico cerebral produce Los efectos secundarios más frecuentes de
Pautas de
una enérgica activación del sistema nervioso la ECT en el período posterior a la aplicación
autónomo en la que predomina inicialmente son las cefaleas, mialgias y desorientación
tratamiento
el sistema parasimpático y luego el sistema transitoria.
simpático. La mayor parte de estos trastor- a) Las cefaleas suelen ser frecuentes en los
nos se resuelve espontáneamente en pocos pacientes depresivos independientemente de
minutos; si se prolongan puede ser necesario que se realicen o no ECT. Pero, indudable-
usar medicación adicional de acuerdo con su mente, pueden ser producidas por la ECT.
variedad diagnóstica. Si se cuenta con el per- Su patogenia puede ser vascular en algunos
sonal, equipos e insumos adecuados, la ECT casos, o también vinculada al espasmo mus-
puede hacerse aun en pacientes con cardio- cular asociado al estímulo convulsivo. Aunque
patías severas, siempre que estén reconocidas se usen relajantes musculares, el estímulo
y atendidas por el cardiólogo, quien deberá ser eléctrico aplicado en la zona temporal produce
específicamente consultado antes de iniciar despolarización de los nervios que inervan
el tratamiento56. los músculos mandibulares. La contracción
b) Una complicación muy poco frecuente es resultante de dichos músculos contribuye a
la presentación de una convulsión prolongada generar cefalea de topografía temporoparietal.
como respuesta a la ECT. Arbitrariamente, En la mayor parte de los casos las cefaleas
se denomina convulsión prolongada a la que ceden con analgésicos comunes (paracetamol,
dura más de 3 minutos en el EEG. Se aconseja ibuprofeno, dipirona) administrados por vía
terminarlas mediante la administración de oral. Si hay un componente vascular en la
una dosis suplementaria del propio agente génesis de la cefalea, resulta útil el sumatrip-
anestésico que se utilizó (tiopental, propofol) tan. En raras ocasiones pueden ser necesarios
o también puede usarse diazepam; todos ellos los analgésicos mayores.
tienen eficaces acciones anticonvulsivantes. b) Las mialgias también son frecuentes,
En cuanto a la aparición de convulsiones sobre todo después de la sesión inicial de
espontáneas en pacientes que reciben ECT ECT. La causa puede ser una dosis insuficiente
es absolutamente excepcional. No hay estudios de relajante muscular o las fasciculaciones
que indiquen que la técnica pueda favorecer esa musculares a veces intensas producidas por
situación. Por el contrario, la ECT aplicada a el efecto despolarizante de la succinilcolina.
pacientes epilépticos portadores de trastornos Se tratan con analgésicos comunes o asocia-
psiquiátricos en los que está indicado utilizarla, dos a miorrelajantes y ajustando la dosis de
contribuye a la prevención de las crisis. succinilcolina en las siguientes sesiones.
c) Apnea prolongada. Puede presentarse en c) En algunos casos, por lo general coinci-
pacientes que presentan un déficit congénito dentes con cefaleas intensas, pueden ocurrir
o adquirido de colinesterasa, que es la enzima náuseas y vómitos. A veces son expresión de
responsable del metabolismo de la succinil- intolerancia al anestésico. Según la causa,
colina. Es una eventualidad poco frecuente pueden tratarse con metoclopramida, onda-
en la cual hay que mantener la ventilación sentrón, o cambiando de anestésico de tiopental
del paciente por un período bastante más a propofol.
prolongado que el habitual. Para ello habrá
d) La excitación o delirio postictal puede
que disponer de suficiente reserva de oxígeno
verse en un 10% de los casos. Es un cuadro
y de los medios adecuados para mantener la
de confusión y agitación motora al comenzar
vía aérea permeable. Debe recordarse que el
a despertar de la anestesia. Puede ser conse-
uso de venenos organofosforados con fines
cuencia de distintos factores: una excesiva dosis
suicidas, induce en el paciente un marcado
eléctrica, una dosis insuficiente de anestésico
déficit de seudocolinesterasa. Cuando estos
o de relajante muscular. Se ha publicado que
pacientes son rápidamente derivados a ECT,
las contracciones musculares intensas que se
es importante que el equipo que aplica la téc-
producen en esas situaciones, generan una
nica esté informado del antecedente, para
liberación excesiva de ácido láctico que produce
utilizar un relajante muscular diferente a la
la excitación postictal, por lo que se recomienda
succinilcolina.
aumentar la dosis de succinilcolina hasta el
límite superior del rango. En otros casos, hay suicida), puede ser necesario pagar el precio
Pautas de que disminuir la dosis de estímulo eléctrico. de una amnesia prolongada inducida por un
tratamiento Para el tratamiento inmediato de la excita- tratamiento enérgico con ECT para salvar la
ción postictal se utilizan distintos fármacos; se vida del paciente.
adoptarán medidas de protección física hasta La evaluación de los trastornos cognitivos
que estos ejerzan su efecto. El midazolam está incluirá la estimación subjetiva del grado de
especialmente indicado para el tratamiento y orientación temporal, espacial y personal; es
posterior prevención de este cuadro. aconsejable usar además alguna prueba formal
e) Los efectos secundarios cognitivos son como el MiniMental. Se aconseja realizar estas
los que más limitan el uso de la ECT. La evaluaciones antes de iniciar la serie y luego
intensidad de estos efectos es muy variable semanalmente durante el curso de la misma.
y puede verse favorecida por la presencia de En función de su resultado se podrá variar el
*A pesar de que no existen eviden-
cias de daño cerebral, psiquiatras alteraciones cognitivas previas asociadas al estímulo de bilateral a unilateral, espaciar las
interesados por la ética de los trastorno psíquico que motivó la indicación de sesiones o, eventualmente, suspenderlas.
tratamientos psiquiátricos siguen
afirmando que la ECT y la psicoci-
ECT, o a afecciones neurológicas preexistentes Conviene señalar que actualmente se estu-
rugía “son técnicas invasivas y de o al uso de algunos medicamentos. dia los mecanismos a través de los cuales la
un grado a otro destructoras de la
sustancia cerebral” (Arboleda Florez Los efectos característicos de la ECT a nivel ECT ejerce sus efectos cognitivos secundarios,
J. Problemas médico-legales de las cognitivo incluyen: déficit de atención y con- porque su conocimiento puede ser de utilidad
terapéuticas psiquiátricas. En: Puppo
Touriz H, Soiza A, Puppo Bosch D.
centración, amnesia anterógrada y retrógrada. para aclarar el modo de acción de la ECT y
Medicina Legal latinoamericana, Estos efectos son objetivos y deben ir siendo la fisiopatología de los trastornos mnésicos.
Montevideo, Copygrag, 1989; pp. evaluados por el psiquiatra tratante y por los Este punto es particularmente importante,
269-274).
médicos que aplican la ECT, porque se pueden porque la afectación de la memoria es a menudo
**En las búsquedas bibliográficas acentuar durante el transcurso de la serie de utilizada como argumento para desvalorizar
por la clave: “Uso de ECT en niños
y adolescentes”, la mayoría de
aplicaciones. El método de administración de públicamente la ECT. Los detractores de la
los artículos a los que se accede la ECT tiene marcada influencia sobre el tipo ECT suelen sostener que el tratamiento pro-
se refieren a “niños” mayores de y magnitud del trastorno cognitivo: a mayo- voca lesión neuronal irreversible. Este tópico
13 años61.
res dosis de estímulo y mayor frecuencia de ha sido estudiado en detalle57, 58 y la firme
*** En el subcapítulo “Uso de aplicación, mayor afectación cognitiva. Los conclusión ha sido que, hasta al momento, no
ECT en adolescentes” también se
proporcionan datos referidos a las
estímulos unilaterales, aunque sean intensos, existen evidencias de que la ECT produzca
poblaciones de niños. afectan significativamente menos la memoria daño estructural del cerebro*.
que los estímulos bilaterales.
La mayoría de estos trastornos se resuelve al
La ECT en poblaciones especiales
terminar la serie de tratamientos. La amnesia
retrógrada mejora en forma más gradual que
la anterógrada. Si bien hay que tranquilizar Uso en niños
al paciente transmitiéndole que estas altera- Considerando la indicación de ECT en
ciones, en su mayor parte, van a mejorar, hay niños** es importante señalar dos conceptos.
que informarlo previamente de que se van a El primero es que la edad no es en sí misma
producir y de que habrá actividades que no una contraindicación para su uso (APA) y
podrá realizar por un tiempo. el segundo es que no son indicaciones muy
Para prevenir estos efectos cognitivos adversos diferentes a las de los pacientes adultos. La
hay que evaluarlos adecuadamente y adaptar diferencia radica en que estas indicaciones
el método de administración de la ECT según se presentan de modo muy poco frecuente en
el resultado de esa evaluación. No obstante, la población infantil y que, de acuerdo con el
hay dos enfoques que deben estar simultánea- grupo de trabajo de la Asociación Psiquiátrica
mente presentes: el más importante es valorar Americana, el uso de ECT en niños debe ser
la respuesta clínica a la ECT del cuadro que reservado para aquellos casos en que otros
motivó la indicación; el segundo es valorar tratamientos no han sido efectivos o no pueden
los efectos colaterales de la técnica. Hay que ser administrados de manera segura33.
saber que en algunas situaciones potencial o Limitando este capítulo al uso de ECT en
realmente graves (estados de agitación maníaca, prepúberes***, se recurre a detallar ejemplos
catatonía, estupor con inanición, alto riesgo
relatados en la bibliografía que recuerdan casos ción durante el primer día, casi sin confusión
Pautas de
hospitalarios de mala evolución y donde años postictal. Fue dado de alta con valproato y
atrás no se planteó la posibilidad del uso de carbamazepina.
tratamiento
la ECT.
Se presentan tres historias clínicas publi- Historia N° 2. Trastorno bipolar33
cadas**** considerando que su análisis puede
Varón de 8 años que es hospitalizado por
ayudar a tener una idea de la indicación de
agresividad contra pares y figuras de auto-
ECT en casos específicos de niños.
ridad con hiperactividad, verborrea y desor-
ganización severa. Había sido diagnosticado
Historia N° 1. Trastorno bipolar59 como ADHD a los 4 años y tratado desde los
Varón de 8 años, rehospitalizado por agresivi- 5 años ambulatoriamente con diferentes
dad intensa contra pares y figuras de autoridad. abordajes, sin resultados favorables. Con el **** Las dos primeras historias
Hiperactividad, crisis de euforia e irritabilidad uso de metilfenidato presenta mejoría leve clínicas son de la Unidad de Psi-
quiatría Pediátrica del Hospital de la
severa, rabietas frecuentes en aumento en las de su hiperactividad. A los 6 años se agregó University of North Carolina, USA.
últimas semanas. Anteriormente había sido el diagnóstico de trastorno negativista desa-
diagnosticado como ADHD comórbido con fiante. En la evolución agregó tics motores.
trastorno negativista desafiante y tratado Antecedentes familiares de trastorno bipolar
con levo-dextro anfetamina y fluoxetina, junto y de depresión.
con múltiples abordajes psicoterapéuticos en Es hospitalizado por hiperactividad con
la comunidad. verborrea intensa, fuga de ideas, dificultad
Es hospitalizado por agitación psicomotriz, en hilar su pensamiento, irritabilidad y por
hiperactividad, grandiosidad en el pensamiento, momentos euforia. Diagnosticado como episodio
fuga de ideas, conductas de hipersexualidad. maníaco de trastorno bipolar se indicó litio
Cambios de intensa euforia a gran irritabilidad (litemia 1,4 meq/lt), sin mejoría. El cambio a
en pocos minutos. Amenaza de muerte a com- ácido valproico produce una sutil mejoría que se
pañeros y al grupo técnico. Violencia contra incrementa al agregar litio. Cuando se agrega
compañeros con peligro para la vida de estos un agonista alfa-2 empeora la sintomatología.
en los momentos de excitación. Diagnosticado Combinando ácido valproico, litio y risperidona
como trastorno bipolar tipo I, se indica: litio, mejoró como para ser dado de alta.
haloperidol y un antiparkinsoniano, todos a Cuatro meses después es nuevamente
las dosis máximas aceptadas. Con una litemia hospitalizado por aumento de la agresivi-
de 1,3 meq/lt, y mejorado de la sintomatología dad, dificultad para dormir y alimentarse,
es dado de alta. verborrea, fuga de ideas. Discontinuando la
Una semana después incrementa la agresivi- risperidona y el litio se comenzó con carbama-
dad con marcada labilidad en el humor y tics zepina, haloperidol y un antiparkinsoniano.
severos de cara y miembros superiores. Por Posteriormente, nuevamente litio y l-tiroxina
efectos colaterales se discontinúa el litio y se y al darse el alta pasa a un programa de hos-
comienza con ácido valproico, agregándose litio pitalización de día. Estando en ese programa
nuevamente junto a clonidina. Dado de alta se objetivan ciclos de euforia-irritabilidad a
con mejoría leve se continuó el tratamiento lo largo del día.
por un mes y al empeorar la sintomatología Debió ser hospitalizado nuevamente en estado
se sustituyó el litio por gabapentina con leve de manía, siendo sustituida la carbamazepina
mejoría. por gabapentina y ante el empeoramiento de
Al ser hospitalizado nuevamente por pre- la sintomatología y la necesidad de contención
sentar agitación severa con ideas de muerte física continua se decide realizar ECT.
y cambios rápidos del humor se decide ECT. Este paciente recibió un total de 12 trata-
El paciente recibió un total 7 tratamien- mientos, disminuyendo la hiperactividad, la
tos, desapareciendo los episodios de euforia, impulsividad y la verborrea. El efecto cola-
disminuyendo la agresividad y mejorando teral más importante fue, al comenzar con
francamente en su interacción social. El los tratamientos bilaterales, la irritabilidad
efecto colateral más importante fue la seda- y cierta repercusión cognitiva (latencia en las
respuestas) que cedieron a los tres días de Hospitalizada se aumenta la paroxetina.
Pautas de finalizar los tratamientos. Fue dado de alta Empeoró, presentando un síndrome cata-
tratamiento con valproato y carbamazepina. tónico y se observó pérdida progresiva de
funciones que la llevan al nivel de desarrollo
de un lactante. Descartadas posibles causas
Comentarios sobre estos casos orgánicas por su peoría progresiva se decide,
Tomando en cuenta que el halo negativo 40 días después, realizar ECT.
que envuelve a la ECT se incrementa cuando
Se realizan 15 tratamientos bilaterales y 4
este tratamiento se indica en niños, es conve-
unilaterales en seis semanas. A la 8ª aplicación
niente conocer el procedimiento que se siguió
responde a órdenes y coopera aunque aún le
en estos casos:
cuesta alimentarse por sí misma. A la aplicación
a) Se descartaron las causas orgánicas que N° 11 se puede retirar sonda nasogástrica y a
pudieran explicar la sintomatología. b) Se rea- partir de la N° 12 comienza a recuperar todas
lizaron consultas con otros dos psiquiatras las funciones que había perdido.
de niños que confirmaron la indicación. c) Se
Completada la serie de 15 aplicaciones
explicó a los padres la poca experiencia que
presenta olvidos reiterados relacionados
hay con este tipo de tratamiento a la edad de
con sus actividades diarias. Es dada de alta
los pacientes y se les proporcionó la informa-
con fluoxetina y haloperidol, reintegrándose
ción necesaria para obtener un consentimiento
a clases después de tres semanas.
válido. d) Se realizó anestesia general a cargo
de anestesista con experiencia en niños. e) se
aplicó ECT unilateral a derecha (en el segundo Efectos colaterales de la ECT en niños
caso; los cinco últimos tratamientos fueron Dentro de estos efectos colaterales61 han
bilaterales) buscando obtener una convulsión sido señalados:
mínima de 20-30 segundos de duración.
a) Disminución del umbral convulsivo62 con
Estos dos primeros casos son representativos provocación de convulsiones prolongadas por
de pacientes que a menudo se catalogan como minutos en tres púberes luego de tratamientos
de “muy difícil tratamiento” y que tienen en uni o bilaterales. b) Aparición de convulsiones
común la dificultad diagnóstica, los diversos tipo gran mal, siete meses después de trata-
diagnósticos planteados y los múltiples tratamiento en un niño que ya había tenido con-
mientos farmacológicos realizados. El clínico vulsiones al año y medio de edad63. c) También
sabe por experiencia propia que en estos casos se describen casos de aumento de conductas
no siempre se tiene la oportunidad de apren- disruptivas en los primeros meses luego de
der con la evolución completa, ya que ante los aplicación de ECT, en pacientes que ya pre-
sucesivos fracasos del abordaje farmacológico sentaban esas conductas64. d) Otros señalan
los padres, por lo general, buscan otro técnico reacciones de ansiedad 4 a 5 meses luego del
y los pacientes “se pierden”. tratamiento que remedan al trastorno por
estrés postraumático65.
Historia N° 3. Catatonía60 En cuanto a la repercusión neuropsicológica
Niña de 8 años con historia de un mes de cabe señalar:
evolución. Humor depresivo, llanto fácil, pensa- a) El tercer caso presentó repercusión cog-
mientos de minusvalía, aislamiento progresivo. nitiva, uno de los efectos colaterales que más
Anorexia e insomnio de conciliación. Ideas cuestiona el uso de ECT en niños. No se sabe
obsesivas con temor a que ella pueda hacerle qué consecuencias puede tener a largo plazo,
mal a otros. No ideas de muerte. No delirios o en el desarrollo de los sistemas neuronales
ni alucinaciones. Antecedentes familiares involucrados en las funciones cerebrales
de abuelo materno con trastorno bipolar. superiores, la inducción de convulsiones a
Diagnosticada como depresión. Fue tratada repetición en un cerebro en desarrollo. No
con paroxetina y psicoterapia evolucionando obstante, no se ha descrito repercusiones dele-
mal con disminución del apetito, aislamiento téreas en este sentido, si bien la investigación
progresivo, autoagresiones y enlentecimiento
motor y del habla.
es escasa. b) Afectación en memoria visual y Historia Pautas de
auditiva con recuperación total en memoria La primera mención de un niño tratado con
visual y parcial en memoria auditiva nueve
tratamiento
ECT es de 1941 (paciente de 3 años de edad
meses más tarde66. c) L. Bender63 utilizó su con epilepsia)68. En 1942, Heuyer reportó el
test visuo-motor y el dibujo de figura humana efecto positivo de la ECT en dos adolescen-
para medir la repercusión en niños después tes69. Un año después presentó 40 niños y
de la ECT mostrando que, si bien había una adolescentes tratados con este procedimiento,
afectación promedial hasta seis horas después concluyendo que era un tratamiento seguro y
de la aplicación de los primeros tratamientos, efectivo en la melancolía, menos exitoso en el
que aumentaba hasta 36 horas después del tratamiento de la manía y no beneficioso en
último tratamiento, finalmente, no había el tratamiento de la esquizofrenia70. En 1947,
evidencia de afectación del rendimiento Bender reportó un estudio de 98 niños meno-
intelectual por aplicación de ECT en niños y res de 12 años que padecían “esquizofrenia
adolescentes. d) Werneke describe el WISC infantil”63, a la que definió como “una entidad
de un púber bipolar con un coeficiente de clínica indicativa de una encefalopatía que
inteligencia (CI) de 69 pre-ECT, que pasa a se expresa en diferentes puntos en la curva
93 luego del tratamiento67. del desarrollo antes de los 12 años” (hoy, la
mayoría de ellos correspondería a trastornos
Uso en adolescentes del desarrollo o a comportamiento disruptivo).
Cada niño recibió 20 aplicaciones, 1 por día,
Aunque en los adultos se ha estudiado
notando la autora un cambio positivo en el
intensamente las indicaciones, la eficacia y
comportamiento, luego del tratamiento, en 95
los efectos secundarios por el uso de la ECT
de los 98 niños. De los 54 niños que recibieron
y aunque existe evidencia de que es efectiva
tests cognitivos pre y post tratamiento, 36
aun en los ancianos, en embarazadas o en
no mostraron cambios en el CI después del
pacientes físicamente debilitados, esos resulta-
tratamiento, 9 mostraron un aumento del CI
dos no son necesariamente aplicables a niños
y 9 una disminución. Debido a su tasa de res-
y adolescentes.
puesta positiva de 97%, Bender concluyó que
Varios estudios publicados en la última en niños con “esquizofrenia” la ECT mejoraba
década muestran que la ECT es efectiva en la capacidad de enfrentarse a problemas y
adolescentes que cursan cuadros psiquiátricos que no interfería con el funcionamiento inte-
graves y, sin embargo, en la práctica cotidiana lectual y el desarrollo. En 1954, Gurevitz y
se comprueba que en esta población se usa cols.71 estudiaron 16 niños que recibieron
con poca frecuencia. evaluación cognitiva y de personalidad antes
¿Está justificada esa baja frecuencia de e inmediatamente después de la ECT y a los
utilización? ¿Rechazando su uso se priva a 5 y 27 meses después de finalizada la serie.
los jóvenes de un tratamiento eficaz? ¿Qué Concluyeron que la “eficiencia intelectual dis-
información es necesaria para aceptar o minuyó significativamente inmediatamente a
rechazar las críticas de los que condenan el la sesión de ECT, pero se recuperó al momento
uso de este procedimiento a esa edad? ¿Saben del seguimiento en la mayoría de los casos,
los médicos y la población en general que los siendo levemente más alta que antes de los
trastornos que podrían beneficiarse con este tratamientos”. Más aun, los autores notaron
tratamiento son frecuentes, incapacitantes y que los procesos organizadores preceptivos
a veces resistentes a los tratamientos alter- cognitivos simples no habían sido muy altera-
nativos? ¿Se tiene conocimiento de que los dos, aun cuando fueron controlados por tests
psicofármacos pueden comenzar a actuar dentro de las 48 horas de finalizada la serie
lentamente y que a veces pueden producir de ECT. Estos resultados avalan la opinión
efectos secundarios importantes? de Bender de que la ECT no causa trastornos
Se intentará contestar estas preguntas sobre cognitivos duraderos en los niños.
la base de una revisión de la literatura acerca A pesar de estos resultados positivos, el
del uso, la eficacia y los efectos indeseables de uso de la ECT en jóvenes disminuyó, proba-
la ECT en pacientes menores de 18 años. blemente, debido tanto al temor por posibles
efectos nocivos como al advenimiento de las cuantitativa. En conjunto, el 53% (N=81) de
Pautas de drogas psicotrópicas. En consecuencia, la los 154 pacientes que refieren datos sobre
tratamiento ECT en niños y adolescentes se transformó diagnóstico y evolución, mostró mejoría o
en un tratamiento controvertido y de última remisión de síntomas. Si se toma en cuenta
elección. Además influyó la falta de estudios las mejorías leves o moderadas el porcentaje
a gran escala sobre su efectividad, sus efectos se eleva a 67%. En 22 estudios se informó
secundarios, y la no familiaridad con el tra- en qué momento se empezó a ver la mejoría,
tamiento y una formación inadecuada de los estando el promedio en el tratamiento 3,7.
psiquiatras de niños y adolescentes. Las tasas globales de mejoría fueron: 63%
Aunque se siguió publicando trabajos sobre para depresión, 80% para manía, 42% para
el tema lo fueron con escaso número de pacien- esquizofrenia y 80% para catatonía72.
tes. Hasta 1997, se han publicado 63 reportes En cuanto a los efectos adversos cabe señalar
que describen 396 pacientes, aunque solo 154 que no está comprobada ninguna muerte y
tienen adecuado diagnóstico y seguimiento72. que los efectos reportados son similares a los
Las series más grandes fueron las descritas de los adultos: cefaleas, pérdida subjetiva de
en los años 40 por L. Bender y Heuyer, con memoria, agitación, confusión, vómitos.
98 y 40 casos, respectivamente. La mayoría Los primeros estudios formales del funcio-
de los reportes eran de casos únicos (n=38, namiento cognitivo post ECT y que son de
63%) o pequeñas colecciones anecdóticas de los años 40 y 50, no reportaron trastornos
casos (n=9,15%). Desde 1940 a la fecha las permanentes71. En el año 2000 Cohen y cols.75
series publicadas con más casos son las de J. evaluaron el funcionamiento cognitivo en 10
Otegui con 27 casos73 y la de G. Walter con adolescentes tratados con ECT bilateral después
42 casos74. del último tratamiento (promedio 3,5 años). Los
En general, la calidad de las evidencias apor- rendimientos en todos los tests cognitivos de
tadas es pobre. No hay estudios controlados, los pacientes tratados con ECT fueron seme-
la mitad de los estudios no proporcionan los jantes a los de los sujetos control, concluyendo
diagnósticos, los tratamientos hechos no están que los adolescentes que recibieron ECT por
indicados en 23% y 68%, respectivamente, de trastornos del humor no sufren trastornos
los estudios. Tampoco se mencionan la posición cognitivos medibles en seguimientos a largo
de los electrodos y el número y frecuencia de plazo. Del mismo modo, otro estudio del año
las sesiones en 62%, 20% y 72%, respectiva- 2000 no encontró alteraciones cognitivas en
mente, lo mismo que los efectos indeseados el seguimiento a largo plazo de adolescentes
que no son reportados en 63%. La evolución a que recibieron ECT76.
corto plazo fue descrita en 32% de los estudios,
y la información sobre la evolución a largo
plazo (6 o más meses post ECT) se registró
Un estudio nacional
sólo en el 42%72. En el año 1995, J. Otegui y cols.73 presenta-
ron los resultados de un estudio retrospectivo
De los reportes que tienen buena calidad se
cuyo objetivo era:
puede obtener los siguientes datos:
a) Contribuir a especificar las indicaciones
a) La edad promedio fue de 15,4 años. b) El
para el uso de la ECT en este grupo etario.
47% eran mujeres. c) Las razones para el uso
b) Evaluar sus efectos adversos y complica-
de ECT fueron el fracaso de los ensayos farma-
ciones. c) Comparar la experiencia uruguaya
cológicos y la severidad de los síntomas. d) El
con las de autores extranjeros.
número de tratamientos fue promedialmente
de 9,6. e) En el 38% de los casos la ECT fue Se revisaron los registros de pacientes menores
unilateral y en el 48% fue bilateral, usándose de 16 años, que recibieron ECT entre octubre
ambas posiciones en 15%72. de 1988 y marzo de 1995, catalogándose las
respuestas de los pacientes al tratamiento
Las indicaciones de la ECT fueron simila-
como: “mejoría”, “empeoramiento” o “sin
res a las de los adultos: trastornos bipolares,
cambio”, según la evaluación realizada por
manía, melancolía y esquizofrenia.
el psiquiatra tratante. Los 27 pacientes de
Las respuestas a los tratamientos apare- la muestra (13 varones y 14 mujeres), con
cen descritas de manera impresionista, no
edades comprendidas entre 13 y 16 años buena respuesta en pacientes con episodios
Pautas de
(media=15 años), habían fracasado con los psicóticos agudos y resultados positivos cuando
distintos tratamientos farmacológicos. Catorce se aplica nuevamente la ECT en los pacientes
tratamiento
pacientes fueron tratados con los aparatos que recaen.
de onda sinusoidal y 13 con los aparatos de
pulso breve y onda cuadrada, siendo bilate-
ral la ubicación de los electrodos. El número
Uso en geriatría
de tratamientos por paciente fue de 3 a 13 La ECT tiene un papel especial en el trata-
(media=8,4 tratamientos). La tabla muestra miento de pacientes geriátricos con trastornos
los diagnósticos psiquiátricos y las respuestas psiquiátricos, primero, porque como grupo
al tratamiento: etario los pacientes geriátricos son una alta
proporción de los pacientes que reciben ECT,
Mejoraron con la ECT 13 de los 14 pacien-
y segundo, porque existe una asociación posi-
tes (92%) con diagnóstico inicial de trastorno
tiva entre edad y grado de mejoría clínica por
esquizofreniforme, y 6 (46%) sufrieron
este tratamiento.
recurrencias entre los 9 meses y 3 años de
seguimiento. También mejoraron con ECT En los pacientes geriátricos a pesar de la
4 de los 5 pacientes con trastorno impulsivo edad y de las desventajas que implica el enve-
agresivo, refractarios a la medicación, pero jecimiento, se dan dos factores que juegan
todos recayeron en los siguientes meses. En positivamente en la indicación de ECT: por
total, 24 (88%) de los 27 adolescentes mejoraron un lado la necesidad de obtener una respuesta
con ECT, 9 de ellos recayeron y después de rápida y por otro la intolerancia y la resisten-
una nueva serie de ECT, 8 (89%) mejoraron cia a los efectos de los antidepresivos. Esos
nuevamente. No se registraron complicaciones dos factores hacen que ni la mayor edad ni el
ni episodios confusionales que determinaran envejecimiento sean contraindicación para la
suspender el tratamiento. ECT, aunque constituyan aspectos que hay
que tomar en cuenta77, 78.
De acuerdo con esta publicación, el uso de
ECT en el Uruguay no es muy frecuente, siendo En geriatría las indicaciones son semejan-
el trastorno esquizofreniforme la principal tes a las que se plantean para los pacientes
indicación. Los resultados son coincidentes adultos, especialmente cuando es necesario
con los de otros autores, observándose una lograr una respuesta rápida y completa:
Nº de Nº de Nº de Nº de mejorías con una

DIAGNÓSTICO
pacientes mejorías recaídas nueva serie de ECT
Trastorno
14 13 (92%) 6 (42%) 6
esquizofreniforme
Esquizofrenia 3 3 3 2
Esquizoafectivo,
1 1 0
deprimido
Depresión
2 1 0
psicótica
Trastorno bipolar,
1 1 1
episodio maníaco
Trastorno impulsivo-
5 4 0
agresivo
Trastorno obsesivo-
1 1 0
compulsivo
TOTAL 27 24 (88%) 10
a) En situaciones que implican una urgen- sistema nervioso empieza a sufrir deterioros,
Pautas de cia (por ejemplo, la inanición por rechazo a la ECT no solamente es un tratamiento que
tratamiento comer, donde el tratamiento tiene gran eficacia se indica, sino que, ajustando algunos ele-
aunque no se objetive un estado depresivo). mentos de técnica, su aplicación es una de
b) En psicosis agudas. c) En pacientes con alto las más positivas.
grado de suicidalidad. d) Cuando se prefiere su
aplicación al uso de antidepresivos de primera
generación por sus efectos cardiovasculares
Uso durante el embarazo
negativos. e) En pacientes con demencia Es imaginable que los prejuicios contra la
se aplica eficazmente en depresiones resis- indicación de ECT serán mayores cuando se
tentes a medicación79, sin efectos negativos trata de utilizarlo en una mujer embarazada.
cardiovasculares80, así como en episodios de Creyendo que la efectividad del tratamiento
agitación81. dependía de la convulsión clínica y que la
técnica aumentaba las posibilidades de epi-
De modo específico cabe destacar con
sodios convulsivos que podrían generar cuadros
relación a los pacientes geriátricos dos cir-
clínicos similares a las crisis de eclampsia,
cunstancias:
se concluía que era una contraindicación
a) En los pacientes geriátricos cuando no específica y absoluta.
hay historia previa de patología psiquiátrica
Diagnosticando un embarazo como
lo habitual es que no exista patología en el
fibroma uterino, se aplicó este tratamiento,
eje II (de personalidad), y, por consiguiente,
comprobándose entonces su efectividad y la
que la presencia de un episodio agudo sea la
inexistencia de efectos negativos en el feto83.
manifestación de un cambio en el equilibrio del
La aparición sucesiva de “case report”84, 85, 86
sistema nervioso. Este hecho pronostica una
ha demostrado la conveniencia, seguridad y
buena evolución en el tratamiento del episodio
eficacia de esta técnica durante la gravidez, y
agudo con ECT, ya que lo que habitualmente
en los años recientes pasa a ser una indicación
empaña la buena evolución de estos episodios
de primera elección.
es la presencia de patología en el eje II.
En el embarazo se dan dos circunstancias
b) Para lograr en los pacientes geriátricos un
cuyo significado clínico no se conoce. Primero,
buen nivel de remisión sintomática puede ser
que el embarazo altera el umbral convulsivo87
necesario hacer series con un número mayor de
en forma no predictiva, ya que es disminuido
tratamientos que los requeridos en los adultos
por los estrógenos y aumentado por los pro-
jóvenes, lo que incrementa el riesgo de tras-
gestágenos. También tienden a disminuir el
tornos cognitivos, amnesia anterorretrógrada
umbral la alcalosis respiratoria compensada
o períodos de confusión mental, los cuales
por la hiperventilación, junto a la fatiga y el
pueden prolongarse durante largo tiempo e
estrés. Segundo, la descarga convulsiva provoca
incluso llegar a ser persistentes. En relación
un aumento transitorio de la prolactina y un
con este efecto a veces hay dificultad en anti-
incremento de los niveles de beta-endorfina
cipar el resultado global sobre la cognición:
y de cortisol88.
por ejemplo, hay pacientes que al iniciar la
ECT presentan un trastorno cognitivo que
el tratamiento mejora, por actuar sobre el Riesgos potenciales y reales de la ECT
factor depresivo. Para minimizar esos efectos sobre el embarazo
secundarios hay que considerar: la frecuen-
En una recopilación de 300 casos89 en que
cia con que se aplican los tratamientos45, la
aparecieron complicaciones de algún tipo en
topografía de colocación de los electrodos
28 de ellos (9,3%), en el feto y en la madre, las
y la intensidad del estímulo. La existencia
más significativas fueron las siguientes:
previa de un déficit cognitivo global y la mayor
prolongación de la desorientación postictal a) Arritmia cardíaca fetal. En cinco casos
pueden implicar una mayor vulnerabilidad se encontró, durante y después de la crisis,
a la amnesia retrógrada82. alteraciones transitorias y autolimitadas del
ritmo cardíaco fetal (ritmo cardíaco irregular,
Resumiendo, puede decirse que en geriatría,
bradicardia, y poca variabilidad de la frecuen-
a pesar de ser el período de la vida en que el
cia cardíaca) que se deberían a las descargas Riesgos relacionados con la fisiología del Pautas de
del sistema nervioso vegetativo o al proce- embarazo
dimiento anestésico. En todos los casos los
tratamiento
Los cambios metabólicos y anatómicos que
nacimientos fueron normales. b) Sangrado ocurren durante el embarazo crean problemas
vaginal. En los cinco casos reportados sólo anestésicos que deben ser minimizados por
pudo conocerse el origen del sangrado en un modificación de la técnica93, 94.
caso, que correspondió a un desprendimiento
placentario leve, que se repitió en todas las a) Aspiración pulmonar. Por prolongarse el
sesiones de ECT. Se podría explicar por el tiempo de vaciamiento gástrico se aumentan
aumento transitorio de la presión arterial los riesgos de aspiración de restos de alimento
durante el ictus convulsivo. No existieron o de líquido gástrico. Para la anestesia debe
alteraciones en los bebés. c) Contracciones considerarse como un estómago lleno a pesar
uterinas. El músculo uterino no se contrae en de haber cumplido con las seis horas de ayuno.
forma automática como parte de la convulsión Se deberá elevar el pH gástrico con antiáci-
generalizada. Sin embargo, en dos casos las dos de cualquier tipo (por ejemplo, citrato de
contracciones comenzaron muy corto tiempo sodio, hidróxido de magnesio, etc.). Pasado el
después de terminar la sesión y en ninguno se primer trimestre se valorará la posibilidad
desencadenó el parto ni fenómenos adversos. de intubación endotraqueal para aislar la
d) Dolor abdominal, del que se reportaron tres vía aérea. b) Compresión aorto-cava. En los
casos. e) Parto prematuro. Ha sido reportado últimos estadios del embarazo, el gran tamaño
en cuatro casos, debiendo destacarse que el del útero grávido provoca diferentes grados de
trabajo de parto no comenzó inmediatamente compresión de la vena cava inferior y de la aorta
después de los tratamientos, aunque en algu- baja, fundamentalmente cuando la mujer se
nas referencias se señala que el desencadena- pone en posición supina. Esto puede provocar
miento del parto sucedió después o durante una alteración del flujo sanguíneo fetal, con
la serie de ECT90. f) Aborto. Aunque en uno una disminución del mismo, que puede pasar
de cinco casos referidos se encontró relación inadvertida si los controles de presión arterial
directa entre aborto y ECT, estadísticamente y pulso se toman en la arteria braquial, ya que
la ECT no aumenta la posibilidad de aborto estos serán normales porque las estructuras
con relación a la población general. g) Muerte vasculares superiores no sufren modificaciones.
neonatal y óbito fetal. En tres casos repor- La disminución del flujo placentario puede
tados incidieron factores que podrían ser los prevenirse elevando la cadera derecha, lo que
responsables de esa situación. En uno de los desplaza el útero hacia la izquierda, durante
casos91 la mujer recibió ocho comas insulínicos el acto anestésico. También se debe valorar
luego de la serie de ECT que fueron mal tole- la posibilidad de realizar cargas de soluciones
rados. h) Distress respiratorio. Hay un caso de salinas no glucosadas para hidratación por vía
dificultad respiratoria en un niño cuya madre intravenosa. c) Hipoxia fetal. La gravidez se
recibió ECT durante el embarazo. No se pudo acompaña de una leve y crónica hiperventi-
establecer relación entre la técnica y el tras- lación, con un incremento en el consumo de
torno. i) Teratogenicidad. Han sido descriptos oxígeno. Durante la técnica, se provoca una
cinco casos de anomalías congénitas. Las más hiperventilación para bajar el umbral convul-
importantes fueron: hipertelorismo, atrofia sivo; ambas situaciones combinadas pueden
óptica, anencefalia, pie equino y quistes pulmo- generar una alcalosis respiratoria tal, que podría
nares. Cuatro casos de retardo en el desarrollo dificultar el traspaso de oxígeno de la madre
y/o retardo mental han sido referidos92. No al feto. Una adecuada saturación de oxígeno
se pudo encontrar relación causa-efecto con arterial materno evita esta eventualidad.
la ECT. En uno de los casos la paciente había
tomado fenobarbital durante un largo período Efectos de la medicación utilizada en la
del embarazo. j) Desprendimiento prematuro ECT
de placenta, que generalmente son pequeños
a) Relajantes musculares. La succinilcolina,
desprendimientos laterales que no provocan
el agente más común, es metabolizado por la
grandes alteraciones y en la mayoría de las
seudocolinesterasa y otras enzimas. Durante
veces el sangrado vaginal cesa.
el embarazo los niveles de esta enzima están 5. Administrar 20 cc. v/o de cualquier antiá-
Pautas de disminuidos, pero no llegan a mostrar efec- cido para elevar el pH gástrico.
tratamiento tos clínicos a no ser en aquellas pacientes 6. Al acostar a una paciente previo a la ECT,
que ya mostraban niveles bajos de actividad con un embarazo de más de 20 semanas, se
previa. La succinilcolina parece no atravesar debe colocar una almohada debajo del glúteo
la placenta en cantidades importantes a dosis derecho para desplazar el útero.
comunes. A pesar de esto se han reportado
7. Realizar control de frecuencia y ritmo car-
recién nacidos, a cuyas madres se realizó ECT
díaco fetal mediante la colocación de monitor
corto tiempo antes del nacimiento, con hipo-
electrocardiógrafo externo previo a la realiza-
ventilación, disminución del tono muscular,
ción de la técnica. Si aparece una disminución
debilidad generalizada, etc. b) Agentes anti-
del ritmo cardíaco fetal, durante o después
colinérgicos. Fundamentalmente la atropina
del procedimiento, considerar aumentar la
es administrada para prevenir la bradicardia
oxigenoterapia y un mayor desplazamiento
vagal y disminuir las secreciones orofarín-
del útero.
geas. Este medicamento cruza rápidamente
la placenta y provoca taquicardia fetal. Este 8. Considerar posible intubación de la
efecto puede disminuir la bradicardia fetal paciente, si la misma presenta un embarazo
producida por la ECT, pero puede enmasca- de más de tres meses.
rar los signos de distress. Para evitar esto, se 9. Evitar la excesiva hiperventilación durante
utiliza el glicopirrolato, que provoca menos el procedimiento.
efectos sobre el feto. Pero solo se utilizará 10. Controlar la aparición de contraccio-
agentes anticolinérgicos durante el embarazo nes uterinas luego de aplicada la técnica por
en caso de ser absolutamente necesarios, ya examen físico o tocodinamométrico. Si las
que todos ellos provocan una disminución del mismas aparecen suspender la realización
tono del esfínter esofágico, lo que aumenta la de nuevas sesiones hasta que desaparezcan
posibilidad de regurgitaciones y aspiración. y las causas sean despistadas.
c) Barbitúricos. Los agentes de acción corta
11. Controlar sangrados vaginales luego
como el tiopental, utilizados en la forma que
de aplicada la técnica y si se presentan, se
la técnica requiere, no han provocado efectos
toman las mismas precauciones que en el
adversos en el embarazo.
ítem anterior34.
Modificaciones en la técnica de ECT Indicación de ECT en embarazadas y

1. Se debe realizar examen pélvico previo responsabilidad profesional
a la ECT, realizado por ginecólogo, buscando
Las controversias generadas por la ECT se
sangrado vaginal o dilatación cervical, en cuyo
ven agravadas en caso de embarazo, por los
caso se debe posponer el tratamiento hasta
riesgos para la mujer embarazada y por la
que se sepa la causa y se trate.
posibilidad de daño al futuro niño. Todos los
2. El día previo a la primera ECT se deberá tratamientos psiquiátricos durante el embarazo
discontinuar toda medicación anticolinérgica, y fundamentalmente en el primer trimestre,
lo que se mantendrá durante todo el lapso plantean un problema de valoración de riesgo
del tratamiento. vs. beneficio. Por un lado, los psicofármacos89
3. Si la paciente relata, o existe sospecha de pueden producir complicaciones severas para
presencia de contracciones uterinas previas, el feto o para el neonato: teratogenicidad mor-
se determinará la existencia de las mismas fológica, toxicidad y síndrome de abstinencia,
mediante un estudio de tocodinamometría ute- generación de un producto no viable, y los
rina durante la hora previa a la realización de cambios metabólicos producidos en la madre,
la técnica. En caso de existir, se suspenderá modifican la farmacocinética, convirtiéndola
hasta despistar la causa. en un ser vulnerable a los efectos secundarios
4. En caso de deshidratación, se debe indicar o a la toxicidad. Por otro, la ECT tiene sus
solución de Ringer lactato o soluciones salinas propios riesgos y complicaciones.
en forma intravenosa en las 12 horas previas
a la técnica.
Pero todos esos riesgos deben valorarse contra En todos los casos la decisión final de reali-
Pautas de
los determinados por una alteración mental zación del tratamiento exige una evaluación
severa en el curso de un embarazo: posibilidad del paciente (con las interconsultas médicas
tratamiento
de suicidio, auto o heteroagresividad, malnu- necesarias) y del riesgo costo/beneficio, en el
trición, negativa para los cuidados prenatales, sentido de si se prioriza el riesgo orgánico
incapacidad de seguir las indicaciones médicas, o el beneficio de la mejoría del estado psi-
nacimientos prematuros, infanticidio, etc.95. quiátrico.
Ante la eventualidad de pacientes en estas En la comorbilidad psiquiátrica de pacien-
circunstancias es deseable que la decisión a tes neurológicos la ECT puede por lo general
tomar sea evaluada, en caso de indicarse la aplicarse aunque con limitaciones y evaluando
ECT, por un equipo multidisciplinario inte- las situaciones en particular.
grado por psiquiatra, ginecólogo, internista, y
a) A pesar de la incidencia elevada del
técnico en ECT, informando luego para obtener
aneurisma cerebral (aproximadamente un
un consentimiento válido. La situación ideal
2%), no se piden estudios paraclínicos, que
sería, en estos pacientes con antecedentes de
el psiquiatra considerará realizar en casos
patología psiquiátrica, la programación previa
con antecedentes de cefaleas intensas y
del embarazo, de forma tal que se pudieran
frecuentes, o con elementos clínicos que
tomar las previsiones del caso para enfrentar
orienten a la posibilidad de un aneurisma
estas situaciones lo más precozmente posible
o de malformaciones arteriovenosas97. b) En
y de ese modo tener las máximas posibilidades
los tumores cerebrales hay que tener mucho
de éxito.
cuidado con el efecto de masa. c) Es frecuente
la asociación de esclerosis múltiple con tras-
Uso en pacientes con afecciones tornos psiquiátricos y en estos casos la ECT
neurológicas se aplica con algunas variantes en la medi-
cación. d) En casos de hematoma subdural
La ECT que en los trastornos neuropsi-
es necesario drenar previamente la colección
quiátricos es un tratamiento eficaz, rápido y
sanguínea98. e) La hidrocefalia normotensiva
relativamente seguro en su acción, se aplica
no constituye una contraindicación cuando
a patología psiquiátrica comórbida a patolo-
se ha considerado la posibilidad de provocar
gía neurológica y en algunas enfermedades
hipertensión endocraneana. f) En la miastenia
neurológicas.
gravis la dificultad se presenta en el uso de
En ambas situaciones la enfermedad neuro- los relajantes musculares, lo que se puede
lógica puede aumentar determinados riesgos manejar sin dificultad, pero a veces hay que
por la ECT: pedir un estudio de acetilcolinesterasa para
a) Un incremento de los efectos cognitivos evaluar la capacidad de recuperación de la placa
negativos por el deterioro previo del encéfalo96 neuromuscular, y ajustar la dosis a utilizar99.
debido a la enfermedad neurológica, situación g) En cuanto a la epilepsia es necesario señalar
que hace necesario optimizar la técnica para que no es en sí misma una contraindicación
minimizar esos efectos colaterales. b) Secue- para la ECT.
las por hipertensión endocraneana cuando Respecto a la aplicación de ECT en algunas
existen lesiones vasculares o tumorales con patologías neurológicas cabe señalar que, aunque
efecto de masa; la convulsión incrementa la la ECT puede disminuir las manifestaciones
presión endocraneana por aumento del edema de esos trastornos, el efecto no siempre se
cerebral y el cerebro por su mayor friabilidad mantiene en el tiempo.
puede sangrar por desgarros vasculares; por
a) Las disquinesias tardías pueden o no
tal razón, generalmente se posterga por meses
responder a la ECT; a veces se logran buenas
la aplicación de la ECT para permitir que las
respuestas, pero ese efecto no se sostiene en el
lesiones cicatricen. c) Un aumento del riesgo
tiempo100. b) El uso de ECT como tratamiento
por diferencias en la resistencia a la descarga
de la epilepsia es una indicación controvertida,
del estímulo eléctrico en defectos del cráneo,
no siendo aceptada por todos. La epilepsia por
lo que se corrige cambiando la ubicación de
sí misma no es una contraindicación para el
los electrodos.
tratamiento por ECT, ya que a medida que la
serie de ECT progresa, el umbral convulsivo f) Aunque la confusión mental es un trastorno
Pautas de de descarga neuronal aumenta, volviendo psiquiátrico se la considera aquí por su clara
tratamiento eléctricamente más estable a la neurona*. Los organicidad. La confusión puede presentarse
estudios neuroanatómicos y neurofisiológicos en el período postictal y en la recuperación de
han demostrado la presencia de un neuropéptido conciencia, siendo entonces generalmente un
(NPY) que se encuentra a nivel del hipocampo fenómeno transitorio y reversible. También
y que tiene una alta interacción inhibiendo el puede aparecer como un efecto colateral, y
glutamato y con una acción parecida, aunque tornarse un efecto negativo que, mantenido
no igual, al GABA101. La ECT podría indicarse en el tiempo, determina la disminución de la
en la epilepsia refractaria102 y en el estado frecuencia de aplicación de la serie, y hasta
de mal epiléptico donde es una indicación de la suspensión completa del tratamiento109.
última línea, ante el fracaso de otras medidas A pesar de este efecto colateral, la ECT ha
*Cf Mecanismos de acción.
farmacológicas103. Siendo de uso limitado, ha tenido buenos resultados en el tratamiento
producido mejorías requiriendo naturalmente de los cuadros confusionales con mucho oni-
**En los síndromes catatónicos de continuar con anticonvulsivantes. c) En la rismo y en los deliriums de cualquier origen
afecciones psiquiátricas (por ejemplo,
de esquizofrenia, de depresión mayor)
enfermedad de Parkinson hay una respuesta que refractarios tratamiento etiológico. Los
la ECT es de primera elección. positiva y el síndrome parkinsoniano mejora ejemplos más claros son: los síndromes de
con ECT debido a la gran liberación dopami- abstinencia, intoxicaciones farmacológicas y
nérgica provocada por el tratamiento. Habría las confusiones en las demencias. Todos estos
también un aumento en la sensibilidad de los cuadros se tornan mucho más manejables una
receptores dopa, lo cual provocaría una mejoría vez que los elementos de confusión mejoran.
de todos los síntomas parkinsonianos. Pero el La ECT puede colaborar en acelerar esta
efecto no se mantiene en el tiempo y suspendido mejoría110.
el tratamiento los síntomas vuelven a apare-
cer104. d) En algunos síndromes catatónicos de
origen médico la ECT es un tratamiento de ECT y responsabilidad profesional del
segunda línea**: en formas raras de diabetes o psiquiatra
de insuficiencia renal, a nivel neurológico por
tumores o por procesos infecciosos, etc., por
A. La posibilidad de dañar por actos
el uso de alcohol y drogas (neurolépticos, por
médicos y, por consiguiente, la de poder ser
ejemplo), donde la indicación primera es tratar
demandado por responsabilidad profesional
el factor etiológico. Pero cuando el síndrome
(“mala praxis”) guarda relación directa con el
catatónico es muy grave y pone en riesgo la
incremento del poder terapéutico. Los daños
vida de la persona al tratamiento etio-fisiopa-
reclamables corresponden a los que derivan
tológico hay que agregar la ECT para salvar
de actos médicos “culposos”, es decir, de actos
la vida al paciente. En estas circunstancias se
donde no se previó un daño previsible, por
aplica la ECT cuando fracasa el tratamiento
ignorancia, por impericia o por negligencia.
de la enfermedad de base y cuando hay riesgo
Desde un punto de vista general el médico debe
vital105. e) En cuanto al síndrome neuroléptico
saber que siempre puede ser demandado y que
maligno (SNM), algunos autores lo consideran
no debe actuar defensivamente, sino proceder
una forma de catatonía maligna inducida por
de acuerdo con tres principios: 1) Tecnificar
drogas. La clínica básica es fiebre, rigidez y
progresivamente su trabajo. 2) Respetar al
gran inestabilidad fundamentalmente a nivel
paciente como persona y aliarse con él como
del sistema nervioso central y a nivel cardio-
persona en el plan terapéutico. 3) Documentar
vascular. La profundización de este cuadro
su actuación profesional.
puede conducir rápidamente a la muerte
del paciente. En una revisión de 68 casos de 1. Con relación a ECT las distintas partes de
síndrome neuroléptico maligno, hubo cinco esta publicación son lineamientos generales
muertes de las cuales a tres pacientes no se que apuntan a lo que el psiquiatra debe conocer
les había retirado los neurolépticos. En con- para tecnificar su trabajo asistencial.
secuencia, la pauta a seguir es la suspensión 2. En la actividad médica el respeto por el
de los neurolépticos106, 107, el tratamiento de paciente y la alianza terapéutica son centra-
sostén, y la aplicación de ECT por el SNM108. dos por el procedimiento relacional que es
el “consentimiento válido o informado”, lo por ejemplo, de evitar que se suicide.
Pautas de
que en ECT, más que en otros tratamientos, Quienes tienen que informar son el psi-
constituye un aspecto fundamental.
tratamiento
quiatra tratante y el técnico que aplica los
Cuando en la medicina las relaciones eran tratamientos. Se debe informar al paciente y a
de tipo paternalista el margen de autonomía sus familiares responsables. Muchos pacientes
que se daba a los pacientes era menor que el tienen capacidad para comprender y consentir
que realmente tienen. Al ir estableciéndose la ECT, pero en la gran mayoría de los casos,
una relación médico-paciente donde el paciente tomando en cuenta las características del
adquiere protagonismo respecto a lo que se estado mental, el consentimiento lo aportan
haga con su cuerpo, él tiene que decidir. Para los familiares.
poder “razonablemente” decidir requiere ser Con relación al consentimiento debe recor-
informado. Antes de que el paciente decida tiene darse dos situaciones especiales: ***No es adecuado para obtener
que dársele la posibilidad de poder considerar el consentimiento usar el término
a) A veces los pacientes están incapacita- “micronarcosis”, que es lo que se
atentamente lo que se le propone.
dos para consentir como consecuencia de la acostumbra decir en el medio para
En ECT el paciente tiene que ser informado interferencia que produce el trastorno mental referirse al “electro-choque”. El
nombre que más correspondería a
respecto a: agudo. En estos casos en que hay, de hecho, este tratamiento es el de “estimulación
a) El diagnóstico de la afección que padece, una incapacidad que es sólo transitoria, quie- cerebral difusa”, pero mientras los
psiquiatras no lo decidan así es mejor
duración, severidad y progresividad. b) Los nes reflexionan ética y legalmente sobre la conservar el de ECT o electrochoque.
objetivos del tratamiento, posibilidades y limi- cuestión del “consentimiento” aceptan que Procediendo de ese modo, tanto el
médico como el paciente actúan de
taciones. c) En qué consiste la sesión de ECT, entre el psiquiatra que plantea aplicar ECT manera realista. El médico, al tener
sus riesgos y consecuencias***. d) Tratamientos y el paciente que debe aceptarlo, se “inter- que explicar en qué consiste el trata-
miento se ve obligado a tecnificar su
alternativos. e) El pronóstico de la enferme- ponga” un representante legal que actúe actuar y el paciente porque de ese
dad si no acepta el tratamiento propuesto. A como mediador para que decida en benefi- modo se entera de que lo que antes
pesar de que con relación a ECT el psiquiatra cio del paciente111. Aunque esta mediación era “un choque”, es en realidad un
tratamiento por el cual su actividad
en el diálogo con su paciente y familiares se pueda hacerla un abogado, parece mucho más cerebral se reorganiza.
enfrenta con el halo cultural negativo refe- natural que la haga un familiar, cuando se
**** Esta objetividad requiere que
rido, la experiencia muestra que cuando se toma en cuenta el carácter de crisis de estos el psiquiatra disponga de tiempo, lo
informa con objetividad respecto a esos cinco trastornos psíquicos y las circunstancias que que no es lo habitual en los servicios
aspectos****, lo habitual es que se consienta los rodean de agitación, incoherencia, delirio, del MSP y en los de las IAMC, ya
que el tiempo de que se dispone
en la realización del tratamiento. obnubilación, agresividad, etc. b) En algunas para cada paciente es muy poco y
Entre lo que se debe informar están los circunstancias se plantea lo que se llama la generalmente mal remunerado.
riesgos y especialmente los que implican excepción de la urgencia, es decir, el poder *****Muchos actos anestésicos
gravedad, pero la información y el modo de actuar cuando hay riesgo de vida. Aunque breves implican la posibilidad
proporcionarse debe estar de acuerdo con la en psiquiatría, de hecho, es poco aplicable de morir y, sin embargo, en esos
casos, por ejemplo para un legrado
probabilidad de cada riesgo. Por ejemplo, es esta excepción, el psiquiatra debe saber que uterino, el médico no se considera
casi seguro que el paciente después del cada la excepción de la urgencia se establece sólo obligado a manifestar a su paciente
ese riesgo, dado que “sólo es un
sesión sufrirá cefaleas y que estará durante cuando en esa situación médica no ha sido riesgo posible”.
cierto tiempo confundido o somnoliento; es posible contactar un familiar responsable, a
muy probable que pueda sufrir trastornos de pesar de todos los esfuerzos realizados.
memoria, pero sólo probable que fracture una El consentimiento que debe ser obtenido al
pieza dentaria, y finalmente, es muy impro- comienzo y para la totalidad de la serie propuesta
bable, aunque estadísticamente sea posible, de tratamientos, necesita también contar con
que muera por una complicación. No proceder que el paciente o sus familiares consientan
tomando en cuenta los diferentes niveles de con relación a las situaciones de emergencia
probabilidad haría informar los riesgos de la que puedan surgir y a las intervenciones
ECT de modo homogéneo y hacerlo de ese que determinen (por ejemplo, necesidad de
modo no sería razonable. La imagen agresiva medicación por una crisis de excitación o para
que rodea al “electrochoque” genera un temor una complicación médica). En los hechos el
irreal de morir***** que, planteado sin matices consentimiento es reiterado de modo verbal a
por el médico, podría terminar haciendo que medida que el tratamiento progresa y según
el paciente se negase a recibir un tratamiento, los efectos secundarios. Cuando se hace nece-
que necesita y que lo beneficiaría, al grado sario continuar con las sesiones más allá del
promedio de 10-12 en que consiste una serie B. Realidad de las demandas por aplicación
Pautas de habitual, es recomendable reconsiderar el de ECT. El psiquiatra que indica ECT piensa
tratamiento consentimiento, lo mismo que cuando se que las demandas por su aplicación deben
plantea la ECT de mantenimiento. ser muy frecuentes, y que seguramente van
3. La documentación que el psiquiatra debe a concluir de modo negativo para él, pero las
elaborar al indicar ECT incluye: cosas no suceden de ese modo. La tecnificación
lograda en relación con este tratamiento y los
a) El diagnóstico psiquiátrico que funda-
cuidados extremos que se tiene al aplicarlo
menta la indicación. b) Los tratamientos que
(en parte, como consecuencia de los ataques
recibe simultáneamente. c) El proceso seguido
anti-ECT), han hecho de este tratamiento una
para el consentimiento. d) Los estudios de
de las terapéuticas médicas más seguras y por
evaluación previa. e) La técnica aplicada,
lo mismo, menos demandadas.
el desarrollo de cada aplicación y el control
posterior (datos que corresponden al técnico Una base de datos elaborada en EE. UU.
que realiza el tratamiento). mostró que poco más del 1% de las deman-
das médicas tenían que ver con la ECT (22
El psiquiatra debe saber que, si bien es con-
demandas en 1.700 casos de mala praxis psi-
veniente disponer de la firma en un formulario
quiátricas)112. Los datos que tienen interés
de consentimiento, lo verdaderamente impor-
en esas 22 demandas son:
tante es que esos papeles sean el resultado de
un proceso de información y consentimiento a) Solo en 5 casos el motivo central era la
realmente realizado. En primer lugar, para ECT por complicaciones o por problemas de
que el documentar la actuación profesional no supervisión (en los otros 17 casos el paciente
sea el objetivo primario, ya que lo necesario es había recibido este tratamiento anteriormente
que el paciente y sus familiares comprendan pero no era la causal del proceso). b) Los psi-
qué es la ECT y por qué se la indica, lo que quiatras reclamados eran hombres, prome-
exige que la información que se proporciona dialmente de 47 años y todos de buen nivel
sea suficiente pero no excesiva. Cuando no profesional, lo que se corresponde con lo que
se comprende esto se hace imposible esta- es frecuente: que los médicos demandados
blecer un límite razonable a lo que se debe generalmente son buenos técnicos y en una
informar, lo que conlleva el riesgo de toda etapa profesional en que indican el tratamiento
documentación excesiva. En segundo lugar, necesario a pesar de conocer los riesgos que
porque tomando en cuenta el hecho de que la puede implicar. Seguramente, la no indicación
patología mental interfiere en grado variable de un tratamiento de cierto riesgo difícilmente
con la autonomía del paciente, los psiquiatras implicará la posibilidad de una demanda, pero
deberían discutir con los legistas la necesidad también que el paciente no va a mejorar. c) De
que estos plantean de obtener sistemáticamente los 5 casos demandados el costo promedio de
la firma del paciente. En pacientes delirantes la demanda por ECT fue de U$S 14.000. Lo
perseguidos, por ejemplo, lo que importa es bajo de ese costo (que incluyendo los gastos
que el paciente reciba la información sobre judiciales es promedialmente en otras recla-
el tratamiento y lo acepte. Generalmente, maciones médicas de U$S 30.000), muestra
eso es fácil de lograr cuando se dialoga pero el poco interés que existe en reclamar por
difícil cuando se le pide que firme un papel. ECT.
Los psiquiatras que saben cuál es la dificul- Dos conclusiones surgen del análisis de
tad psicopatológica de sus pacientes, deben las demandas por ECT. La primera es que,
dejar constancia en la historia clínica de cómo generalmente, como la ECT es efectiva y pro-
han procedido con relación al consentimiento, porciona una solución rápida al trastorno,
pero no aceptar que la firma sea siempre lo el paciente y su familia quedan satisfechos.
esencial. Es muy probable que muchas veces La segunda es que el psiquiatra debe actuar
se obtenga la firma de pacientes que no han profesionalmente, es decir, indicar ECT
consentido y viceversa, y también exigiendo cuando corresponde y seguir los pasos que
la firma muchas veces el paciente no acepta este procedimiento implica (consentimiento,
un tratamiento que le sería seguro, eficaz y etc.), para lo cual es fundamental que no se
beneficioso.
vea coartado por regulaciones legales excesi- permiten comprender que toda enfermedad
Pautas de
vamente exigentes. mental es un trastorno de la “reactividad
mental”, es decir, de la organización mental
tratamiento
C. Como guía el psiquiatra práctico puede
utilizar el formulario (cf Apéndice A) que infraestructural que el sistema nervioso con-
ofrece M. Fink en su libro2 con relación a quista en su evolución***.
la “información sobre ECT” que el paciente De los métodos físicos para mejorar este
debe conocer para consentir el tratamiento orden psíquico desorganizado, la ECT es el
propuesto, lo mismo que sus familiares res- que más evidencia la realidad de ese trastorno
ponsables o un representante legal. en la “reactividad” y el que más sorprende al
psiquiatra por sus efectos****.
a) Porque a pesar de ser aún un método del
Comentarios finales
cual no se conoce en detalle su “techkne” (por
*Fenómenos psíquicos estructural-
qué y cómo actúa), aparece como un tratamiento mente diferentes y que H. Ey deno-
Un buen conocimiento de la ECT y su prác- de “amplio espectro”.113 b) Porque es aplicable minó, respectivamente, “locura” y
tica eficaz llevan a que el psiquiatra se haga y eficaz en pacientes niños o envejecidos, por “locura de la humanidad”.
**Esta hipótesis, que aún defienden
preguntas sobre la naturaleza de las enferme- ejemplo, en procesos de demencia con actitud muchos psicólogos, ha sido invalidada
dades mentales que trata. Estas preguntas, negativa para comer, con excitación, delirio por la evolución de la psiquiatría
que podría no hacerse quien asiste a personas actual, que considera que la patología
o depresión. c) Porque, contra la imagen de mental la conforman las estructu-
con trastornos de tipo neurótico, de persona- acto agresivo y dañino, la ECT es segura y ras psicopatológicas determinadas
lidad o en el borde entre salud y enfermedad efectiva en pacientes graves desde el punto de por factores orgánicos. El vocablo
“psicogénico” ha sido retirado de la
mental, exigen, en cambio, una respuesta vista somático, por ejemplo, síndromes cata- patología mental, siendo utilizado sólo
del psiquiatra que atiende a pacientes con tónicos secundarios, síndrome neuroléptico con relación a un número mínimo de
trastornos “en el sentido de que el
trastornos agudos. maligno, etcétera. clínico considera que acontecimientos
Muchos psiquiatras que centran su praxis El objetivo de este artículo es aportar a vitales o dificultades ambientales
desempeñan un papel importante en
en la psicoterapia lo hacen basados en la los psiquiatras, a los médicos en general y la génesis del trastorno” (Cap. F de
hipótesis de que las enfermedades mentales también a todos los que asisten a pacientes la CIE 10, p. 26). E incluso en estos
trastornos que son las “reacciones a
son trastornos de causa mental, hipótesis y mentales, la información necesaria sobre la estrés grave y trastornos de adapta-
método de tratamiento que los lleva a salirse ECT y una reflexión sobre su significado en ción”, se señala que “se encontrará
en cada caso que dependen de fac-
del campo patológico y a dedicar gran parte la terapéutica psiquiátrica, buscando que el tores individuales... tales como una
de su actividad a “otros motivos de consulta” cuerpo médico sea objetivo a la hora de opinar vulnerabilidad específica”.
que no son propiamente patología mental. Ese sobre este tratamiento. ***Realidad que H. Ey denominó
“cuerpo psíquico” como concepto
desplazamiento desde el área de la patología Los autores consideran que sólo mejorando fundante de la psiquiatría, buscando
a la denominada “psicopatología de la vida los estándares de formación médica respecto una palabra más “vital” que la de
“aparato psíquico”, que utilizó S.
cotidiana”, hace identificar a los trastornos a la ECT es que se podrá desmitificar el mito Freud (cf Traité des hallucinations.
psiquiátricos (“desórdenes orgánicos de la anti-ECT. Es necesario lograr que los diferen- Paris: Masson, 1973, pp. 1176).
vida mental”) con las variaciones conflictivas tes técnicos “psi” que trabajan con pacientes
****La “estimulación transcraneal
magnética” es una forma de trata-
propias de la vida de relación humana* . Esa psiquiátricos, tengan un buen nivel de cono- miento que evidencia claramente
confusión es posible precisamente cuando los cimiento y de tecnicidad respecto a la ECT. ese efecto sobre las alteraciones
de la reactividad del SN, que se
psiquiatras trabajan con pacientes con tras- Sólo teniendo de los problemas psiquiátricos expresan como patología del humor
tornos de personalidad y por extensión con una “perspectiva psiquiátrica” es que pueden (depresión y cuadros hipomaníacos)28,
personas que consultan por problemas exis- ser el instrumento de información correcta
29, 30, 31
.
tenciales, ya que trabajar en este campo les que hace falta para que el público en general
permite seguir afirmando que los trastornos modifique la actitud negativa que, dirigida
mentales son de causa psíquica**. contra el “electrochoque”, se origina en la
En cambio, los psiquiatras que asisten a incomprensión de la realidad y de la natura-
pacientes con trastornos agudos (depresio- leza de la enfermedad mental.
nes melancólicas, cuadros maníacos, psicosis Estos tratamientos han sido dados a miles
delirantes agudas, etc.) enfrentan realidades de pacientes desde 1938 con resultados positi-
patológicas donde la causalidad orgánica vos en diferentes trastornos psíquicos y desde
“salta a la vista”. El análisis estructural de entonces hemos mejorado progresivamente
esas realidades psicopatológicas y la eficacia su forma de administración, incrementando
de los métodos “físicos” en su tratamiento, su seguridad y su eficacia.
Pautas de
tratamiento APÉNDICE A
Formulario de consentimiento para firmar el paciente o un familiar (obtenido de M. Fink2)
Fecha: ___________
El Dr.________________________________________________________________
indica a _____________________________________________________________
tratamiento electroconvulsivo (ECT) para mejorar sus síntomas mentales actuales.
Los tratamientos o aplicaciones se hacen por durante las dos o tres horas siguientes esté
lo general en la mañana antes de desayunar, alguien con usted.
o en algunas situaciones en la tarde después Los tratamientos se dan día por medio, y
de varias horas de ayuno. Pueden realizarse habitualmente en un número de 10 a 12. Muchos
en diferentes lugares: en un servicio espe- pacientes mejoran rápidamente, y requieren
cial, en la pieza del paciente, e incluso en su un número menor, pero algunos requieren más
domicilio. Ud. será atendido por un técnico en de 12; si ese fuese su caso conversaremos de
electroterapia y una nurse; en caso necesario, nuevo con usted y con su familia.
también por un anestesista.
El tratamiento tiene algunos riesgos. Muchos
El tratamiento consiste en puncionarle están relacionados con la anestesia, y por eso los
una vena (como cuando se le saca sangre) tratamientos se hacen con un equipo especial,
para inyectarle una medicación anestésica. con posibilidad de responder a las emergencias
Ud. se irá sintiendo cada vez más adormilado que aparezcan. Los pacientes a menudo se
y finalmente quedará dormido. Entonces se confunden y están desorientados en tiempo y
le inyectará un medicamento para relajarle lugar. Esta confusión desaparece por lo general
los músculos, debiendo el técnico ayudarlo en algunas horas. También pueden presentarse
a respirar oxígeno a través de una máscara trastornos de memoria para acontecimientos
especial. recientes (para fechas, nombres de amigos,
El tratamiento, que se aplica cuando usted acontecimientos públicos, números de teléfo-
está dormido, consiste en hacer pasar a través nos y direcciones, etc.). En la mayor parte de
de electrodos colocados en su cuero cabelludo los pacientes, estas dificultades de memoria
corrientes eléctricas periódicas y breves para mejoran en unas cuatro semanas después
estimular el cerebro. Cuando el cerebro es del último tratamiento; en pocos casos (más
estimulado se producen contracciones muscu- o menos 1 cada 200) el problema continúa
lares que casi no se pueden ver cuando se ha por meses, y a veces por años. La muerte es
logrado una buena relajación con la inyección una complicación rara, solo ocurre 1 vez cada
dada previamente. 40.000 tratamientos. Además, si bien pueden
El tratamiento sólo toma unos pocos ocurrir fracturas, también es raro que con los
minutos y una vez terminado, Ud. quedará anestésicos modernos sucedan, lo mismo que
con un sueño profundo del cual despertará crisis epilépticas espontáneas.
gradualmente. En ese momento podrá sen- Ud. podrá decidir en cualquier momento
tirse “entreverado”, probablemente tenga no continuar el tratamiento y en ese caso
algunos calambres musculares como cuando conversaremos buscando animarlo para
uno hace mucho ejercicio y tal vez sienta dolor que lo continúe hasta completar el número
de cabeza. Después de una hora de realizado el adecuado.
tratamiento podría sentir náuseas y si sintiera
hambre podrá desayunar. Es conveniente que
Agradecimientos 10. Lyford Pike A, Otegui J, Savi G,
Pautas de
Fernández M, Arigón M. Tiempo de
cambios: electroconvulsoterapia (ECT) en
tratamiento
Los autores agradecen de modo muy especial el Uruguay. Rev Psiquiatr Urug 1994; 58
a los Dres. G. Martínez Pesquera, L. Cutinella, (N° 328):23-29.
R. Castillo, V. Pardo y G. Valiño la lectura
crítica que hicieron de este artículo, ya que 11. Vaghi Mosquera D. Contribución al tra-
con sus comentarios y sugerencias ayudaron tamiento por el Cardiazol. Rev Psiquiatr
a mejorar la versión final que se publica. Urug 1938; 3(17): 43-55.
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