Arch.argent.

pediatr 2004; 102(5) / 461

Actualización

Síncope en pediatría (Parte 2): etiología, diagnóstico

y tratamiento del lactante al adolescente
Dres. Alejandro E. Pace* y Jorge Scaglione**

RESUMEN pruebas de provocación y las pruebas

El síncope es una entidad clínica de características de monitoreo.
abruptas, generalmente estresante y muchas veces
causa incapacidad física y emocional, con graves c) La calidad, cantidad y duración de
restricciones sociales y ocupacionales. Una detalla- esos estudios están directamente rela-
da anamnesis y el minucioso examen físico consti- cionadas con la presencia de una en-
tuyen la clave del diagnóstico. El empleo excesivo, fermedad cardíaca subyacente, la fre-
repetido y asistemático de exámenes de laboratorio
y métodos complementarios generalmente es de- cuencia de los episodios y la eventual
cepcionante, oneroso y la mayoría de las veces no gravedad de los síntomas.
mejora el índice de certeza diagnóstica. El trata- Asimismo recordemos que la histo-
miento varía desde cambios en el estilo de vida ria clínica y el examen físico son sufi-
hasta cirugía cardíaca a cielo abierto. El gran desafío
en el abordaje de estos pacientes es implementar cientes para arribar a un diagnóstico
una terapéutica segura, efectiva y con una relación etiológico en un 25-40% de los pacientes1
costo-beneficio adecuada ,desde el estudio de los y en aquellos en los que se logra certeza
pacientes con un curso benigno hasta aquellos en diagnóstica este porcentaje aumenta has-
los que el episodio sincopal pone en riesgo su vida.
Palabras clave: síncope en pediatría, diagnóstico, tra- ta un 75-85%.2
tamiento. En el interrogatorio los siguientes as-
pectos son de capital importancia:
SUMMARY
a) Evaluar características y duración del
Syncope is a medical condition characterized by an
abrupt onset and stressing characteristics usually episodio: un síncope prolongado, en
with physical, emotional and occupational un paciente con pulsos débiles o au-
impairment. A detailed history history and a com- sentes, apnea y necesidad de manio-
plete physical examination are the keys for diagno-
bras de resucitación, la causa cardíaca
sis. Excessive and repeated testings are expensive
and may not improve the chance of a correct diagno- arrítmica es más probable que la neu-
sis. Treatment may vary from a lifestyle change to rocardiogénica.3
open heart surgery. The great challenge of treating b) Definir el episodio lo máximo posible
patients with syncope is to provide a cost-effective
utilizando el relato del paciente y de
and safe therapy to those with a benign course and
still provide adequate treatment for those whose eventuales testigos: desde el relato pre-
syncope is life-threatening. ciso hasta su ausencia total o parcial,
Key words: pediatric syncope, diagnosis, treatment. tanto el paciente como los testigos de-
ben ser interrogados minuciosamen-
te4 y de manera personal (primera
mano), ya que otros interlocutores (pa-
* Unidad 7. DIAGNÓSTICO ramédicos, técnicos) pueden alterar el
Clínica Médica. Entre las numerosas estrategias pro- relato de manera involuntaria.5
Hospital de Niños puestas para el abordaje de los pacientes
“Ricardo Gutiérrez”. c) Buscar la presencia de hechos desen-
** Sección de con síncope, los autores consideran a los cadenantes (gatillos) del episodio: si
Electrofisiología, siguientes principios generales como de bien diversas emociones (dolor, mie-
Unidad de importancia crucial: do) pueden desencadenar síncope por
Cardiología. a) La historia clínica y el examen físico
Hospital diversos mecanismos, su presencia ele-
“Pedro Elizalde”. son las más poderosas herramientas va la sospecha de una causa neurocar-
diagnósticas y orientadoras de inves- diogénica6 así como la fatiga de inicio
Correspondencia: tigaciones posteriores. brusco7 sin pródromos es altamente
Dr. Alejandro Pace. b) En el paciente con síncope, los estu-
Nicolás Repetto 37 9º "J". sospechoso de una causa cardíaca.8
(1045) Ciudad dios se pueden dividir en aquellos que d) Describir el entorno geográfico y cro-
de Buenos Aires. nos brindan un perfil del paciente, las nológico que precede y acompaña al
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episodio: lugar físico, decúbito, activi- medad cardíaca concurrente se debe consi-
dad desarrollada, momento del día.9 derar causal hasta que se demuestre lo
e) Evaluar signos y síntomas acompañantes: contrario.28
cefaleas, dolor abdominal movimientos l) Antecedentes personales o familiares de
anormales, dolor precordial o en la espal- síndrome de muerte súbita infantil (SIDS),
da, sudoración, disnea.10 evento aparentemente amenazador para la
f) Considerar asociación con comidas, alco- vida (ALTE) y muerte súbita (MS).29 Asi-
hol, drogas: una ingesta copiosa puede, a mismo, recordaremos que el único predic-
través de la vasodilatación subyacente, tor positivo independiente de síncope de
desencadenar un episodio vasovagal11 así causa cardíaca es la preexistencia de una
como el consumo alcohólico12 acompaña- enfermedad cardíaca30 así como la ausen-
do o no por otras drogas lícitas o ilícitas cia de esta patología excluye la causa car-
(cocaína, benzodiacepinas).13 díaca en un 97% de los pacientes.31 En
g) Relación con el ejercicio, posición, suce- pacientes con enfermedad cardíaca y sín-
sos: todo síncope ocurrido en el transcur- cope, los predictores clínicos más específi-
so del ejercicio físico debe considerarse cos de causa cardíaca son, en orden decre-
como de causa cardíaca arrítmica,14 así ciente: posición supina, esfuerzo, visión
como su presencia una vez finalizado el borrosa y convulsiones.32 En pacientes sin
episodio y pasado un cierto período,15 así enfermedad cardíaca conocida, las palpi-
como el ortoestatismo prolongado,16 ha- taciones son el único predictor clínico de
cen pensar en una causa vasovagal.17 El causa cardíaca.33 En el síncope neurocar-
pasaje de la posición sentada a la de pie diogénico los predictores clínicos más sig-
brusco o no debe atribuirse a una causa nificativos son un período de tiempo igual
disautonómica (orto-estática).18 Existen o mayor a cuatro años entre el primer y el
además los denominados “síncopes re- último episodio, así como dolor abdominal
flejos” que están relacionados con he- antes del episodio y náuseas y sudoración
chos puntuales como el bostezo,19 la tos,20 en la fase de recuperación.34 La recurrencia
la defecación21 y, entre otros, la presencia de un episodio sincopal está directamente
de síncope producido por ruidos muy relacionada con el número absoluto de epi-
intensos asociado con la presencia de sodios previos. Todo paciente con un nú-
trastornos disautonómicos o síndrome mero igual o mayor a seis episodios tiene
de QT prolongado.22 una posibilidad de recurrencia de un 50-
h) Cantidad y frecuencia de episodios: un 70% en el primer año; con tres a cinco
número elevado de episodios distribuidos episodios el riesgo de recurrencia es de
a través de semanas, meses e incluso años 20% y con dos episodios, menor de un 10%
tiene una bajísima posibilidad de ser de en el primer año.35 Cabe señalar que la
causa cardíaca con eventual muerte súbita; asistolia no predice recurrencia ni riesgo
lo más probable es una causa neurocardio- de MS.36 El síncope en neonatos y lactan-
génica.23 Por el contrario, pacientes con tes se considera en no pocas oportunida-
pocos episodios o con una historia de pe- des como un ALTE. Su relación con el
ríodos de recurrencia breves tienen en ries- SIDS no es clara pero se acepta que el
go de presentar causas cardíacas.24 paciente que presentó un ALTE tiene
i) Episodios prodrómicos: la presencia de mayor probabilidad de repetirlo y en por-
dolor abdominal, náuseas, sudoración centajes variables, según diferentes auto-
hace sospechar una etiología vasovagal,25 res, de padecer un SIDS.37
así como su ausencia, una etiología dis-
autonómica.26 EXAMEN FÍSICO
j) Características clínicas del despertar (sín- El examen físico junto con una historia
tomas post-sincopales): son de gran utili- clínica detallada son las piedras angulares
dad, ya que la presencia de palidez y sudo- donde se apoya el diagnóstico etiológico de un
ración con restitución neurológica rápida y episodio sincopal.38 Se debe prestar especial
completa hacen pensar en una etiología atención a la obtención de los signos vitales, al
neurocardiogénica.27 examen cardiovascular y al neurológico.37 En
k) Considerar las intercurrencias: una enfer- la inspección, una palidez marcada y transito-
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ria durante el suceso nos inclina hacia una da habitualmente cuando se sospechan ta-
causa vasovagal,39 aunque de precederla en un quiarritmias o bradiarritmias. El hallazgo de
período prolongado y persistir por largo tiem- una arritmia asintomática no establece que
po nos hace sospechar estados anémicos o ésta sea la causa del síncope. Asimismo, un
pérdida de sangre.40 Un paciente cianótico gran porcentaje de pacientes no presenta epi-
puede padecer una alteración cardiopulmo- sodios durante el monitoreo. Por lo antedicho,
nar,41 a diferencia de una coloración rubicun- no existe una sistematización en su uso aun-
da y brillante, que eleva la sospecha de una que por consenso general se utiliza cuando los
intoxicación por monóxido de carbono.42 La síntomas son frecuentes o la sospecha de una
medición basal de la frecuencia cardíaca y la causa arrítmica es importante.47 Cuando nos
tensión arterial debe obtenerse en posición enfrentamos a un paciente con síncope de
acostada y sentada y luego de algunos minu- causa inexplicable podemos utilizar dispositi-
tos, en posición de pie.43 La búsqueda de rui- vos implantables denominados registros de asa
dos cardíacos anormales, soplos, y el cuidado- (loop recorder). Estos aparatos permiten el
so registro de los pulsos periféricos debe ser de monitoreo continuo del ECG durante un año y
rigor, así como las posibles repercusiones he- medio con la capacidad de registrar y almace-
modinámicas en órganos o sistemas (hepa- nar sucesos eléctricos significativos de forma
toesplenomegalia, ingurgitación yugular).44 Se automática o manual.48
debe prestar especial atención a la alteración La principal indicación de la prueba ergo-
de los estados de la conciencia, así como la métrica graduada son los pacientes en el sín-
presencia de signos neurológicos focales o cope se relaciona con el esfuerzo,49 ya que
generalizados.45 numerosas patologías que en no pocas opor-
tunidades debutan con cuadros de MS están
PRUEBAS DE MONITOREO relacionadas con ese tipo de síncopes. Estos
En la evaluación del paciente con síncope cuadros son, en orden de frecuencia, la
de comienzo reciente una serie de estudios cardiomiopatía hipertrófica asimétrica, ano-
complementarios orienta y ayuda al médico malías coronarias, la DAVD, miocarditis y la
pediatra para llegar a un correcto diagnóstico cardiomiopatía dilatada de etiología primaria
y tratamiento. El primer estudio es el electro- o secundaria. Asimismo identifica a aquellos
cardiograma completo (ECG) con el agregado niños con un intervalo QT corregido (QTc) en
de una tira de ritmo (en derivación II) de 30 el límite de lo normal (0,44-0,46 seg) que pre-
segundos a un minuto de duración aproxima- sentan durante la fase de recuperación una
da. Con la obtención de este simple y económi- respuesta sinusal característica o una medi-
co método y su eventual alteración, unido a la ción anormal del QTc. Es también de suma
historia clínica y al examen físico, se pueden utilidad en la evaluación de los bloqueos
identificar aproximadamente 96% de causas auriculoventriculares que, al exponerse al in-
arrítmicas potencialmente generadoras de sín- cremento de catecolaminas endógenas, pue-
cope, como: las preexcitaciones ventriculares den revertir por vagotonismo o empeorar los
[que pueden ser parte del síndrome de Wolff- que son fijos, llevándolos inclusive a reprodu-
Parkinson-White (SWPW)], el síndrome de cir el síncope.
QT prolongado (SQTP), los bloqueos observa- Esta prueba también es útil para evaluar a
bles a diferentes niveles (nódulo sinusal, nó- los portadores de marcapasos que han presen-
dulo auriculo-ventricular, ramas, etc.), las ta- tado síncope; puede detectar funciones anor-
quiarritmias o bradiarritmias, alteraciones es- males, como la inhibición del dispositivo por
pecíficas como la onda épsilon [displasia arrit- miopotenciales durante el esfuerzo muscular.
mogénica del ventrículo derecho (DAVD)] o Finalmente puede definir la etiología va-
la patente característica del síndrome de sovagal del síncope postejercicio, que ex-
Brugada (SB). El hallazgo de bradicardia o cepcionalmente puede ocurrir durante la
taquicardia sinusal no extrema, bloqueo de actividad física. El uso de la ecocardiogra-
rama derecha o extrasistolia ventricular no las fía50 se reserva para la confirmación de
relaciona en forma directa con el episodio cardiopatías estructurales sospechadas por
sincopal.46 auscultación, ECG y radiología, aunque la
El monitoreo electrocardiográfico continuo presencia de tal alteración no la relacione
(Holter de 24 o 48 horas) es otra prueba utiliza- directamente con el síncope. La ecocardio-
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grafía no reemplaza al examen físico. toria) (Figura 1) o el descenso de la TA (por

La señal promediada es un registro ECG de ejemplo, presión sistólica menor de 80 mmHg,
alta resolución especialmente útil en pacientes respuesta vasodepresora) constituyen asimis-
con síncope sometidos a cirugía cardíaca. Per- mo pruebas positivas. Si bien los protocolos
mite, por ejemplo, identificar arritmias ventri- ideados para adultos establecen la duración
culares monomorfas sostenidas cuyo sustrato de la prueba en 45 minutos,54 diversos autores
anatomofisiológico es la presencia de poten- concluyen que para niños y adolescentes una
ciales tardíos de bajo voltaje generados en el duración entre 20 y 30 minutos asegura una
tejido cicatrizal.51 sensibilidad del 75% y una especificidad ma-
Finalmente, el estudio electrofisiológico52 yor del 90%.58 A pesar de las numerosas comu-
es un método invasivo para el cual no existen nicaciones del uso de isoproterenol para sensi-
informes sobre su indicación en niños y ado- bilizar la prueba, este procedimiento le resta
lescentes, como para los adultos. Estaría reser- especificidad a la prueba.59
vado para: El síncope neurocardiogénico es la princi-
1) Pacientes con cardiopatía estructural de pal causa de síncope en pediatría. Una TT
asociación reconocida con taquiarritmias. negativa no excluye este diagnóstico, así como
2) Taquicardia con complejo QRS ancho sos- una positiva no elimina necesariamente otras
tenida o no sostenida registrada en ECG o causas posibles.
en Holter.
3) Taquicardia supraventricular sostenida o TRATAMIENTO
no sostenida. Una vez identificada la causa del síncope,
4) SWPW; todos los anteriores se asocian con el tratamiento debe evaluarse,60 recordando
síncope. tanto para niños como para adolescentes que
cualquier abordaje terapéutico debe conside-
PRUEBA DE PROVOCACIÓN rarse individualmente.61 Dentro del grupo de
La prueba de la camilla basculante Tilt Test los síncopes mediados neuralmente, la estra-
(TT) es el método complementario por exce- tegia inicial debe centrarse fundamentalmen-
lencia en el diagnóstico del síncope mediado te en la educación,62 para prevenir y evitar los
neuralmente.53 Se utiliza ampliamente utiliza- mecanismos desencadenantes (ortoestatismo
do en niños, adolescentes y adultos54 y existen
pruebas homologables para su uso en lactan-
FIGURA 1. ECG basal en DI
tes reemplazando la camilla por una cuna55 o
por un cochecito de bebé.56
La prueba se realiza en un ambiente neu- ECG BASAL en DI
tro, exento de estímulos visuales, auditivos y
térmicos de magnitud. Luego de una ingesta
liviana entre dos a cuatro horas antes, se colo-
ca al paciente en la camilla basculante en decú-
bito supino, conectándolo a registros de ECG
continuo y tensión arterial (TA). Se obtienen
valores basales y luego de diez minutos de ECG tomado durante el episodio sincopal en D I
reposo en esa posición, se bascula la camilla
deteniéndola entre los 60 y 80º.56 A partir de
ese momento se inicia el registro seriado de los
parámetros vitales y el control clínico en forma
continua. La prueba termina cuando se repro-
ducen los síntomas; se consideran positiva
aunque no se detecten cambios en los signos En el ECG basal, se observa ritmo sinusal (frecuencia
vitales. Pueden registrarse hipotensiones sos- 105 por minuto) en una paciente de 7 años al comenzar
el estudio. A los 7 minutos se observa conjuntamente
tenidas, bradicardias severas y asistolias, por con la clínica (cefalea, dolor abdominal), un ritmo de
lo que se debe estar preparado para iniciar una escape alto cercano al nódulo auriculoventricular, don-
reanimación cardiopulmonar.57 La caída de la de claramente se ven las ondas P disociadas (flecha) de
frecuencia cardíaca (FC) (por ejemplo, de 90 a los complejos QRS, con una frecuencia de 43 latidos por
minuto.
40 latidos por minuto, respuesta cardioinhibi-
 Síncope en pediatría (Parte 2): etiología, diagnóstico y tratamiento del lactante al adolescente / 465

prolongado, ambientes agobiantes, dolor, etc.) Se realizaron estudios con respecto a la

y mantener el volumen circulante63 a través de utilidad del implante de marcapasos para el
la ingesta de líquidos y sal, así como evitar tratamiento del síncope en pediatría,89pero
medicamentos64 que alteren la regulación del hasta el momento se desconoce su eficacia.90
volumen. La decisión de instaurar una tera- El tratamiento de pacientes con arritmias me-
péutica está directamente relacionada con la diante ablación por radiofrecuencia tiene las
calidad de vida del paciente,65 con la recurren- siguientes indicaciones:
cia de los episodios (mayor número, mayor 1) Paciente con SWPW con episodio de muer-
probabilidad de recurrir)31 y con las denomi- te súbita abortado.
nadas “poblaciones de riesgo” con ausencia 2) SWPW asociado a síncope, con un R-R
de pródromos o actividades de riesgo indivi- preexcitado durante fibrilación auricular
dual o colectivo (nadadores, conductores auto- inducida, menor de 250 milisegundos o un
movilísticos, etc.).32 Si bien su análisis porme- período refractario efectivo anterógrado
norizado está más allá de los objetivos de este de la vía accesoria de igual valor.
trabajo, se han propuesto numerosas terapéu- 3) Taquicardia supraventricular crónica o re-
ticas como dormir en posición de 45º con currente con disfunción ventricular.
respecto al suelo, 66 ejercicio aeróbico, 67 4) Taquicardia ventricular recurrente asocia-
tobilleras elásticas con presión positiva de 30- da a compromiso hemodinámico.91

40 mm Hg,68 teofilina,69 clonidina,70 disopira-
mida,71 escopolamina,72 eritropoyetina73 y BIBLIOGRAFÍA
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