INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO N° 2 – 2024

DE : Edson Edu Dulanto Collantes

Asesor Externo SST – GS PERU Grupo Gold Standar

PARA : Karim Tsuha Tamanaha

Gerente General

ASUNTO : Informe de accidente de trabajo del Sr. Popayán Barreto Juan Joaquín

FECHA : 28 de agosto 2024

Es grato dirigirme a usted en representación de GS Perú – Grupo Gold Standar para saludarla
cordialmente y a la vez presentarle el informe del accidente de trabajo del Sr. Popayán Barreto Juan
Joaquín, ocurrido el pasado 10 de agosto del año en curso en las instalaciones de Granja Toshi S.A.

1. OBJETIVO PRINCIPAL
• Investigar todos los accidentes ocurridos en el Granja Toshi S.A., para que de manera
conjunta y coordinada entre la asesoría externa en Seguridad y Salud en el Trabajo y el
empleador logren tomar acciones de prevención y corrección, evitando la repetición de
nuevos accidentes.

2. DESCRIPCION DEL ACCIDENTE:

Siendo las 12:00 hrs del día 10 de agosto, el señor Popayán Barreto Juan (galponero del plantel 252) se
encontraba realizando trabajos de servicios generales, apoyando desde el día anterior al accidente, en la
verificación del avance de las actividades para desarrollar el cambio de calaminas de las habitaciones
del plantel 293 que estaba a cargo de la contratista denominada “Los Chilis”. El día del accidente, el Sr.
Popayán realizaba en forma voluntaria trabajos de cortes de las calaminas a nivel del piso y conforme a
su declaración viendo que no estaba quedando en óptimas condiciones la colocación de calaminas, subió
voluntariamente hacia las vigas del techo y se colocó en posición sentado para poder tener más
comodidad en poder ayudar en la colocación de las calaminas. Por algunos minutos se sintió seguro,
mientras que en un descuido la viga se quebró y se cayó al piso de manera sentada desde una altura de
2.20 mts.

Se procedió a dar respuesta a la emergencia cuando Personal de la Asesoría Externa se encontraba

realizando inspecciones en el plantel 256, donde siendo así la Asistenta Social Verónica Santos lo
traslado hacia el Hospital ESSALUD – Huacho.
 3. CAUSAS
a) Falta de Control: No se determinaron.
b) Causas Básicas:
• Factores de Trabajo
o No se determinaron
• Factores Personales
o No se determinaron.
c) Causas Inmediatas:
• Actos Subestándares
o Realizar actividades que no fueron encomendadas por su jefatura inmediata.
• Condiciones Subestándares
o No se determinaron
4. ACCIDENTE OCURRIDO:

Desarrollar el registro de accidente de trabajo para determinar acciones correctivas.

Atentamente.

Jesús Martín Sierra Alegre Edson Edu Dulanto Collantes

ANEXO 01
Evidencias fotográficas de la entrevista.

DÍA: 28-08-2024
ANEXO 02
Hoja de Entrevista del accidentado
DÍA: 28-08-2024
ANEXO 03
Hoja de Entrevista del Sr. Víctor Montalbán
DÍA: 14-08-2024
ANEXO 04
Hoja de Entrevista del Sr. Carlos Salvador
DÍA: 12-08-2024
ANEXO 05
Registro de Accidentes de Trabajo
DÍA: 28-08-2024

VERSIÓN: 01
REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO CÓDIGO: REI-AT-SST/24

Nº REGISTRO:
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

1. RAZÓN SOCIAL O 4. TIPO DE ACTIVIDAD 5. Nº TRABAJADORES

2. RUC 3. DOMICILIO (Dirección, distrito, provincia, departamento)
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL
CARRETERA PANAMERICANA NORTE KM. 158. FUNDO
GRANJA TOSHI S.A. 20106976113 CRÍA DE AVES DE CORRAL 140
TIROLER (VEGUETA-HUAURA-LIMA)
6. COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

- - -

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

7. RAZÓN SOCIAL O 10. TIPO DE ACTIVIDAD 11. Nº TRABAJADORES

8. RUC 9. DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

- - - - -

12. COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

- - -

DATOS DEL TRABAJADOR :

13. APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: 14. Nº DNI/CE 15. EDAD
Papayan Barreto Juan 15757402 54

20.
17. PUESTO DE 18. ANTIGÜEDAD EN EL 19. SEXO 22. TIEMPO DE EXPERIENCIA 23. N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
16. ÁREA TURNO 21. TIPO DE CONTRATO
TRABAJO EMPLEO F/M EN EL PUESTO DE TRABAJO (Antes del accidente)
D/T/N

PRODUCCIÓN GALPONERO 1998 M D - 4 horas

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

25. FECHA DE INICIO DE LA

24. FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE 26. LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
INVESTIGACIÓN

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

DENTRO DE LAS INSTALACIONES DE LAS HABITACIONES ENTRE EL PLANTEL 256 Y 293.
10 8 2024 12:00 HRS 28 8 2024
28. MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE 29. Nº DÍAS DE DESCANSO
27. MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
INCAPACITANTE (DE SER EL CASO) MÉDICO 30. Nº DE TRABAJADORES AFECTADOS

ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL TOTAL

MORTAL X 19 DIAS 1
LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE PERMANENTE

31. DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):

32. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
- Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
- Declaración de testigos (de ser el caso).
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

Siendo las 12:00 hrs del día 10 de agosto, el señor Popayán Barreto Juan (galponero del plantel 252) se encontraba realizando trabajos de servicios generales, apoyando desde el día anterior al accidente, en la verificación del avance de las actividades
para desarrollar el cambio de calaminas de las habitaciones del plantel 293 que estaba a cargo de la contratista denominada “Los Chilis”. El día del accidente, el Sr. Popayán realizaba en forma voluntaria trabajos de cortes de las calaminas a nivel del piso y
conforme a su declaración viendo que no estaba quedando en óptimas condiciones la colocación de calaminas, subió voluntariamente hacia las vigas del techo y se colocó en posición sentado para poder tener más comodidad en poder ayudar en la
colocación de las calaminas. Por algunos minutos se sintió seguro, mientras que en un descuido la viga se quebró y se cayó al piso de manera sentada desde una altura de 2.20 mts.
Se procedió a dar respuesta a la emergencia cuando Personal de la Asesoría Externa se encontraba realizando inspecciones en el plantel 256, donde siendo así la Asistenta Social Verónica Santos lo traslado hacia el Hospital ESSALUD – Huacho

33. DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar al presente formato el desarrollo de la misma.

3. CAUSAS
a)Falta de Control: No se determinaron c) Causas Inmediatas:
b) Causas Básicas: •Actos Subestándares
•Factores de Trabajo oRealizar actividades que no fueron encomendadas por su jefatura inmediata.
oNo se determinaron. •Condiciones Subestándares
•Factores Personales oNo se determinaron.
oNo se determinaron.

34. MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta, el ESTADO de la

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE implementación de la medida correctiva (realizada, pendiente, en
DÍA MES AÑO ejecución)
3.- Se sugiere procedimiento administrativo sancionador CARLOS SALVADOR 14 9 2024 PENDIENTE

35. RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Firma:

Nombre: EDSON EDU DULANTO COLLANTES Cargo: Supervisor SSOMA Fecha: 28/08/2024

Firma:

Nombre: VICTOR SILVA MONTALBAN Cargo: Presidente del CSST Fecha: 28/08/2024