Caso Clínico Adolescente

Sesión IV Actualización: Conductas de riesgo en la adolescencia
Caso clínico: Adolescente con

trastorno del neurodesarrollo
C. Fernández Natal. Facultativo especialista en psiquiatría. Centro de salud mental Jaime Vera. Hospital del
Henares. Coslada, Madrid.
Adolescere 2023; XI (2): 71-77
Resumen
Se trata de un adolescente de 13 años de edad que acude a consulta inicialmente por sos-
pecha de síndrome de Gilles de la Tourette. A lo largo de la evolución y a través de las di-
ferentes entrevistas clínicas, comienzan a aparecer conductas de riesgo que podrían estar
relacionadas con déficits neuropsiquiátricos.
Palabras clave: Trastornos del neurodesarrollo; Trastorno por déficit de atención con hiperac-
tividad; Conductas de riesgo para la salud.
Abstract
The case study is about a 13 years old adolescent who visit the psychiatrist with suspect of
Tourette’s syndrome. Throughout the visits, risk-taking behaviour appeared, which could
be related with neuropsychiatrics disorders.
Key words: Neurodevelopmental disorders; Attention deficit disorder with hyperactivity; health
risks behaviours.
Motivo de consulta
Marcos es un adolescente de 13 años derivado por sospecha de síndrome de Guilles de la
Tourette. Presentaba tics oculares y en el cuello por temporadas. Había estado en tratamiento
con metilfenidato en los dos años previos, retirándoselo posteriormente por ineficacia.
Antecedentes
Es el pequeño de dos hermanos, la hermana tiene 20 en el momento de la consulta.
En cuanto a su desarrollo, tuvo un parto a término por cesárea. Adquirió la marcha a los 10
meses de edad, el desarrollo del lenguaje fue normal. De recién nacido precisó ingreso en UCI
neonantal por neumonías, durante los 6 primeros meses de vida. Enuresis nocturna hasta los 8
años de edad.
La familia lo describe como un niño inquieto en torno a los 10 años. Cuando se le negaban cosas,
tiraba objetos, daba golpes, mandaba a la mierda a sus padres. Le califican de provocador. Mani-
fiesta miedos: al agua, a que le corten las uñas y a dormir solo. Aparece el tic ocular por primera
vez a dicha edad.
Convive con sus padres. Rebelde con el padre (abuso de alcohol): insulta y dice palabrotas, grita.
Marcos afirma que su padre le pega, aunque la madre lo niega, “solo amenaza”. Los padres dis-
cuten mucho; el paciente duerme con su padre.
ADOLESCERE • Revista de Formación Continuada de la Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia • Volumen XI • Mayo-Junio 2023 • Nº 2
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Caso clínico: Adolescente con trastorno del neurodesarrollo
Episodio actual
Cursa sexto de primaria, tiene malos resultados escolares y está en necesidades educativas es-
peciales. Ya había repetido cuarto de primaria. Ha sido valorado por el equipo de orientación
porque no alcanza el nivel de sus compañeros. No obstante, socializa bien con sus compañeros,
hace amigos sin dificultad y los mantiene desde el inicio del curso.
En casa: le cuesta ponerse a hacer los deberes. Come solo lo que le gusta (ni fruta ni verdura).
Tarda mucho en vestirse o desayunar, se entretiene con la consola o la música. Ha dejado de dor-
mir con su padre, ahora le cuesta irse a la cama. El padre ha dejado de beber hace cuatro meses,
lo que ha mejorado el ambiente en casa, aunque Marcos sigue desobediente, insulta cuando le
insisten para que se vista, coma o haga los deberes.
Evolución
Poco después de la primera consulta, el padre del paciente es diagnosticado de cáncer de pul-
món, cosa que aún no le han dicho al adolescente. El tic ha mejorado notablemente y solo apare-
ce cuando el padre está mal. El conflicto aparece más con la hermana. Cuando está con esta hace
más cosas (por ejemplo, prepara su desayuno solo). Los padres no le refuerzan cuando lo hace
bien, solo hay castigo cuando lo hace mal.
Se interrumpe el seguimiento hasta los 18 años. En este momento, el paciente consulta por difi-
cultades de concentración. Había estado en tratamiento previamente con metilfenidato de libe-
ración prolongada, alegando sedación excesiva. Está en este momento estudiando un grado de
formación profesional de carrocería con buenos resultados, especialmente en la parte práctica;
en la parte teórica tiene dificultades. En cuanto a las relaciones personales: pide al otro que le
repita las cosas, dificultades para atender cuando le hablan.
El padre había fallecido cuando el paciente tenía 17 años. En consulta destacaba la inquietud
psicomotriz. Se le prescribe nuevamente metilfenidato de liberación retardada, con muchas que-
jas al respecto del tratamiento: “no me hace efecto”, “me vuelve antisocial, no hablo con nadie”,
“cuando lo tomo siento que no soy yo”. Se decide, por tanto, cambiar a lisdexanfetamina, con
mucha mejor tolerancia. Posteriormente se registran abandonos del tratamiento por parte del
paciente, empeorando el rendimiento académico y el estado de ánimo, mejorando tras retomar
el tratamiento.
Se pierde el seguimiento durante varios años, entre los 19 y los 23. Marcos consulta nuevamente
por clínica depresiva e irritabilidad, tras haber protagonizado un episodio de alteraciones de con-
ducta (golpeó una puerta de cristal con la consecuente lesión) en contexto de un desencuentro
amoroso. Se ponen de manifiesto dificultades interpersonales importantes: interpreta que los
otros le provocan, dificultades de cognición social; así como dificultades laborales para mantener
el trabajo y percepción de que se ríen de él. Existían también desorganización del ritmo de sueño
y vigilia y desorganización del apetito. Se inicia tratamiento con sertralina y lorazepam, verbali-
zando la madre del paciente abuso de lorazepam por parte de Marcos.
Tras varios meses en tratamiento, regresa con la misma clínica de irritabilidad y ánimo bajo. Ver-
baliza en ese momento que hace un año, en el contexto de una relación de pareja, firmó como
titular de dos préstamos (de un dinero para la madre de su expareja), contrayendo una deuda de
unos 60.000 €. Se le propone en consulta en este momento retomar el tratamiento con lisdexan-
fetamina, que hasta el momento había rechazado.
Pocos días después, Marcos acude a urgencias por palpitaciones, en probable contexto de trata-
miento con estimulantes del SNC (lisdexanfetamina). Los episodios de palpitaciones se autolimi-
tan y la clínica mejora en general, con mayor capacidad de planificación, mejoría en el ánimo y
estructuración de tiempos, viéndose dispuesto a recuperar el trabajo.
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Diagnóstico
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Comorbilidad con conductas de riesgo.
El diagnóstico del trastorno por déficit de atención e hiperactividad es fundamentalmente clíni-

co. Para ello, son de especial importancia los criterios de la quinta edición del DSM(1). El paciente El diagnóstico
cumplía los criterios tanto de atención como el de hiperactividad/impulsividad. Se requieren al del trastorno por
menos seis síntomas de cada tipo persistentes durante al menos seis meses y que afecten a las déficit de atención
actividades académicas o laborales y que no sean una manifestación de oposición, hostilidad, e hiperactividad
desafío, hostilidad o fracaso en la compresión de tareas e instrucciones. es fundamen-
talmente clíni
En cuanto a la inatención: se observaban fallos en la atención en las tareas escolares (estaba co. Para ello,
en educación especial), tenía dificultades para mantener tareas (los padres afirmaban que se son de especial
distraía mucho), no sigue las instrucciones con claridad, exhibe importante dificultad para orga- importancia los
nizar tareas y actividades y se distrae con estímulos externos. criterios de la
quinta edición del
En cuanto a la hiperactividad/impulsividad: inquietud psicomotriz en la consulta (con objetos o DSM
con las extremidades), es incapaz de estar quieto y tranquilo un tiempo prolongado, responde
inapropiadamente, le cuesta respetar turnos de palabra, se inmiscuye con otros; cosas que pro-
bablemente estuvieran interfiriendo en sus relaciones sociales.
Las entrevistas
Se trataba de síntomas presentes antes de los 12 años de edad (estaba en tratamiento con psi-
son el instrumento
coestimulantes desde los 11), se presentan en varios contextos (la consulta, la escuela, en casa)
principal usado
y estaban interfiriendo con el funcionamiento del paciente. Asimismo, dicha clínica no podía ex-
para recabar toda
plicarse con otro diagnóstico.
la información
Las entrevistas son el instrumento principal usado para el diagnóstico, tanto al paciente como a posible en
sus familiares, con objetivo de recabar toda la información posible en distintos contextos. Ade- distintos contextos
más, es recomendable usar cuestionarios como el ADHD rating scale (ADHD-RS), autoinformado; para confirmar
o el Conners para padres y profesores, heteroinformado, que deben usarse solo para confirmar la sospecha
la sospecha clínica y nunca como método diagnóstico. clínica y nunca
como método
diagnóstico
Discusión
Entendemos por TDAH como un trastorno del neurodesarrollo que compromete las funciones
ejecutivas superiores de los pacientes. Dichas funciones nos permiten la consecución de objeti- TDAH es un
vos, adaptarnos a nuevas situaciones y manejarnos en situaciones sociales⁽1). Anatómicamente, trastorno del
aunque se han relacionado tradicionalmente con el córtex prefrontal, podemos relacionarlas con neurodesarrollo
otras estructuras como el córtex orbitofrontal, el córtex cingulado anterior, la sustancia blanca que compromete
(en especial la corona radiata) y la ínsula anterior(1) (ver Figura 1). Haciendo un resumen somero las funciones
de las funciones ejecutivas superiores, podríamos dividirlas en: ejecutivas
superiores de los
1. Memoria de trabajo: retiene información durante la ejecución de otra función. Por ejemplo, pacientes
al memorizar un número de teléfono justo antes de marcarlo.
2. Control inhibitorio: reprimir o atenuar conductas, impulsos o pensamientos inadecuados.
3. Flexibilidad cognitiva: la habilidad de adaptarnos como especie humana a los cambios del
ambiente.
4. Planificación: formulación, evaluación y selección de las acciones requeridas para alcanzar

un objetivo.
5. Razonamiento: generalización y abstracción que permiten formular conceptos.
6. Resolución de problemas: el proceso de trabajar sobre los detalles de un problema para

alcanzar una solución.
73
Es frecuente considerar que el TDAH mejora con la edad, infraestimando las dificultades que
pueden aparecer en la vida adulta en relación con este diagnóstico. A pesar de que se calcula que
la prevalencia del trastorno ronda el 5 %, un metaanálisis reciente(3) apunta que la prevalencia en
adultos es del 6,76 % para casos de novo y del 2,58 % para casos que ya tenían diagnóstico en la
infancia. Además, hasta 2/3 de los adultos con TDAH ya tenían este diagnóstico en la infancia(3).
De hecho, es frecuente que los adultos con TDAH manifiesten otro tipo de clínica (ver Figura 2) y
sean diagnosticados de otros trastornos, como el trastorno antisocial de personalidad o el tras-
torno por uso de tóxicos(4).
Según recoge un estudio reciente(5), el TDAH se relaciona con mayor prevalencia de conductas de
El TDAH se
riesgo. No solo eso, sino que el TDAH predice aumentos de las conductas de riesgo más allá de la
relaciona con
comorbilidad psiquiátrica. Tanto es así, que la prevalencia de TDAH es hasta 5 veces mayor entre
mayor prevalencia
presidiarios que en población general según un metaanálisis(6).
de conductas
de riesgo Es interesante también tener en cuenta los hallazgos de Pollak et al.(7), en el que la monitorización
parental (saber dónde se encuentra el adolescente, con quién y qué está haciendo) actúa como
factor mediador negativo entre el TDAH y las conductas de riesgo, disminuyendo por tanto la
probabilidad de que las segundas aparezcan.
Nuevamente, Pollak et al. en un metaanálisis(8), proponen un mecanismo explicativo para el

aumento de conductas de riesgo en pacientes con TDAH. Hipotetizan que las diferencias in-
dividuales (como búsqueda de sensaciones, presión de grupo o falta de monitorización pa-
rental – ver Figura 3) podrían condicionar problemas en la toma de decisiones tales como:
1. Infraestimar el peso de las pérdidas y sobreestimar el precio de las ganancias.

2. Percibir la conducta como menos arriesgada y los resultados más beneficiosos de los que en
realidad son.
3. Excesiva confianza en información limitada, por ejemplo, focalizarse únicamente en las ga-
nancias. Estos problemas acabarían cristalizando en las observaciones clínicas (Figura 2) que
se suelen observar en la consulta: conducción arriesgada, abuso de sustancias, delincuen-
cia, conducta sexual de riesgo, etc. De acuerdo con estos autores(8), tanto las intervenciones
conductuales como el tratamiento psicofarmacológico podrían ser útiles para disminuir la
aparición de conductas de riesgo.
Conclusiones
Aunque el tratamiento con psicoestimulantes es eficaz, persisten dificultades laborales, familia-
res y relacionales. Es esperable encontrar conductas de riesgo en pacientes con TDAH. Las dificul-
tades en las funciones ejecutivas, así como otras diferencias individuales, explican las conductas
de riesgo. Es necesario monitorizar y prevenir las conductas de riesgo.
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Tablas y figuras
Figura 1.
Tomada de Cristofori I, Cohen-Zimerman S, Grafman J. Executive functions. En: D’Esposito M, Grafman J, editors. Hand-
book of Clinical Neurology. Elsevier. Vol 163, 2019, pp 197-219. https://doi.org/10.1016/B978-0-12-804281-6.00011-2.
Figura 2.
Tomada de Nelson. Tratado de pediatría. Urlon, David K. Publicado el 1 de enero de 2020. Pp: 262-266.
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Figura 3.
Tomada de Pollak Y, Dekkers TJ, Shoham R, & Huizenga HM. (2019). Risk-Taking Behavior in Attention Deficit/Hype-
ractivity Disorder (ADHD): a Review of Potential Underlying Mechanisms and of Interventions. Curr psychiatry rep,
21(5), [33]. DOI: https://doi.org/10.1007/s11920-019-1019-y.
Bibliografía
1. Swedo S, Gillian Baird MA, Cook E, Happé, F, Harris J et al. Trastornos del neurodesarrollo. En: Asociación Ame-
ricana de Psiquiatría. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5), 5ª Ed. Arlington, VA.
Asociación Americana de Psiquiatría. 2014.
2. Cristofori I, Cohen-Zimerman S, Grafman J. Executive functions. En: D’Esposito M, Grafman J, editors. Handbook
of Clinical Neurology. Elsevier. Vol 163, 2019, pp 197-219. DOI: https://doi.org/10.1016/B978-0-12-804281-
6.00011-2.
3. Song P, Zha M, Yang Q, Zhang Y, Li X, Rudan I. The prevalence of adult attention-deficit hyperactivity disorder: A
global systematic review and meta-analysis. J Glob Health. 2021 Feb 11;11:04009. DOI: https://doi.org/10.7189/
jogh.11.04009. PMID: 33692893; PMCID: PMC7916320.
4. Nelson. Tratado de pediatría. Urlon, David K. Publicado el 1 de enero de 2020. Pp: 262-266.
5. Shoham R, Sonuga-Barke E, Yaniv I, Pollak Y. ADHD Is Associated With a Widespread Pattern of Risky Behavior Across
Activity Domains. J Atten Disord. 2021 May;25(7):989-1000. DOI: https://doi.org/10.1177/1087054719875786.
Epub 2019 Oct 4. PMID: 31583930.
6. Baggio S, Fructuoso A, Guimaraes M, Fois E, Golay, D, Heller P et al. H. Prevalence of attention deficit hyperac-
tivity disorder in detention settings: a systematic review and meta-analysis. Front. Psychiatry. Vol 9. 2018. DOI:
https://doi.org/10.3389/fpsyt.2018.00331.
7. Pollak Y, Poni B, Gershy N, Aran A. The Role of Parental Monitoring in Mediating the Link Between Adoles-
cent ADHD Symptoms and Risk-Taking Behavior. J Atten Disord. 2020 Jun; 24(8):1141-1147. DOI: https://doi.
org/10.1177/1087054717725875. Epub 2017 Aug 19. PMID: 28823191.
8. Pollak Y, Dekkers TJ, Shoham R, & Huizenga HM. (2019). Risk-Taking Behavior in Attention Deficit/Hyperactivity
Disorder (ADHD): a Review of Potential Underlying Mechanisms and of Interventions. Curr psychiatry rep, 21(5),
[33]. DOI: https://doi.org/10.1007/s11920-019-1019-y.
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PREGUNTAS TIPO TEST

1. ¿ Está indicado el cambio de medicación en el paciente?
a) í, porque presenta menos efectos secundarios.
S
b) No, porque hay que administrarlo varias veces al día.
c) No, porque es más caro para el paciente.
d) Sí, porque el metilfenidato no era eficaz.
e) No, porque estaría más indicado el tratamiento con ISRS.
2. ¿Cómo se explica la conducta de riesgo (préstamo de 60.000€)?

a) alta de asertividad.
F
b) Conducta antisocial hacia la familia (rebeldía).
c) Dificultad para evaluar las consecuencias a largo plazo.
d) Inteligencia límite.
e) Toma de decisiones bajo la influencia de los tóxicos.
3. ¿ Cuál es la causa más probable de las palpitaciones?

a) nsiedad.
A
b) Tratamiento con lisdexanfetamina.
c) Abstinencia a benzodiacepinas.
d) Arritmia congénita.
e) Consumo elevado de cafeína.
Respuestas en la página 86
77

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