Medicina del trabajo

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Cáncer profesional, cáncer laboral, conceptos

distintos

Dra. Clara Guillén Subirán

Jefe de Departamento de Enfermedades Profesionales de IBERMUTUA

Enfermar de cáncer supone enfrentarse a una situación de sufrimiento e incertidumbre

vital; someterse a tratamientos agresivos y de gran servidumbre terapéutica y, en muchas
ocasiones, perder autonomía funcional durante, al menos, un período de tiempo, afron-
tando una situación de Incapacidad Temporal, cuando no de Incapacidad Permanente.

El cáncer es una de las principales causas de morbimortalidad en el mundo.

Las estimaciones de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), señalan que el número de
casos nuevos de cáncer diagnosticados en España durante 2019 alcanzará los 277.234, un 12% más
que en 2015 cuando se diagnosticaron 247.771. Este incremento responde al aumento de población,
al envejecimiento (la edad es un factor de riesgo fundamental en el desarrollo de cáncer), a la expo-
sición a factores de riesgo como tabaco, alcohol, obesidad o sedentarismo, y a los programas de
detección precoz en algunos tipos de cáncer como colorrectal, mama, cérvix o próstata. Estos pro-
gramas, si son adecuados, además de reducir la mortalidad, pueden producir, en mayor o menor
grado, un aumento del número de casos.

Según las estimaciones dentro del proyecto Globocan, el número de tumores continúa creciendo, en
2012 se produjeron 14 millones de casos y en 2018, 18,1 millones. Las estimaciones poblacionales
indican que el número de casos nuevos aumentará en las dos próximas décadas, alcanzando 29,5
millones en 2040.

En 2018, los tumores más frecuentemente diagnosticados en el mundo fueron los de pulmón, mama,
colon y recto, próstata y estómago. En 2019, los cánceres que con más frecuencia han sido diag-
nosticados en España, serán los de colon y recto (44.937 casos nuevos), próstata (34.394), mama
(32.536), pulmón (29.503) y vejiga (23.819) (Tabla 1). A mucha distancia, los siguientes serán lin-
fomas no Hodgkin, cánceres de cavidad oral y faringe, páncreas y estómago.

Tabla 1: Tumores más frecuentes

diagnosticados en España durante 2019

— Colorrectal (44.937 casos nuevos)

— próstata (34.394 casos nuevos)
— mama (32.536 casos nuevos)
— pulmón (29.503 casos nuevos)
— vejiga (23.819 casos nuevos)

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Fuente: Sociedad Española de Oncología Médica

El cáncer es una de las principales causas de morbimortalidad en el mundo. En España, los tumores
constituyen una de las principales causas de ingreso hospitalario, la tercera según el Instituto Nacio-
nal de Estadística (INE), después de las enfermedades del aparato circulatorio y de las enfermedades
respiratorias.

En relación con la mortalidad y de acuerdo con los datos proporcionados por la Organización Mundial
de la Salud (OMS), durante 2018 se produjeron aproximadamente, 9,6 millones de muertes rela-
cionadas con tumores. La mortalidad por cáncer en España ha experimentado un fuerte descenso
en las últimas décadas. En España, según los datos del INE, los tumores constituyeron la segunda
causa de muerte (26,7% de los fallecimientos), después de las enfermedades del aparato circulatorio
(28,8%). Fueron la primera causa de muerte en varones (300,1 fallecidos por cada 100.000 hom-
bres) y la segunda en mujeres (188,8 por cada 100.000 mujeres); fueron la primera causa de muerte
en los grupos de edad de 1 a 14 años (30,2%) y de 40-79 años (44,3%).

Los tumores responsables del mayor número de muertes a nivel mundial fueron cáncer de pulmón
(18,4% del total de muertes por cáncer), colorrectal (9,2%), estómago (8,2%) e hígado (8,2%). En
España, el cáncer de pulmón fue el tumor responsable del mayor número de muertes (reducción del
0,3% con respecto al año anterior) y colorrectal fue el segundo.

La supervivencia en nuestro país es del 53% a los cinco años, similar a la del resto de países de
nuestro entorno. La mejora en la supervivencia es debida a las actuaciones preventivas, a las cam-
pañas de diagnóstico precoz, los avances terapéuticos y, en varones, a la disminución de la preva-
lencia del tabaquismo. Este descenso no es uniforme en todos los tumores, la mortalidad en mujeres
por cáncer de pulmón ha experimentado un aumento en los últimos años por la incorporación más
tardía de la mujer al hábito tabáquico.

Los estudios también indican que esta supervivencia ha aumentado de forma continua en los últimos
años en todos los países europeos, especialmente para linfoma no Hodgkin y cáncer de recto, en
probable relación con los avances en el tratamiento, y para cáncer de próstata, en probable relación
con el diagnóstico precoz y el sobrediagnóstico.

La mejora en la supervivencia es debida a las actuaciones preventivas,

a las campañas de diagnóstico precoz y a los avances terapéuticos

El cáncer es la causa más frecuente de muerte evitable en la Unión Europea. Según la OMS, alrededor
de un tercio de las muertes por cáncer se producen por cinco factores evitables: tabaco (responsable
de hasta un 33% de los tumores a nivel global y de hasta un 22% de las muertes por cáncer),
infecciones (especialmente relevantes en países en vías de desarrollo, en los que son responsables
de hasta un 25% de los tumores), alcohol (responsable de hasta un 12% de los tumores en el
mundo), sedentarismo y dietas inadecuadas (insuficiente cantidad de fruta y verdura). El Global
Cáncer Observatory (GCO) de la Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer (IARC)
ha realizado durante los dos últimos años esfuerzos para reflejar el impacto de algunas causas evi-
tables como la obesidad, las infecciones o la exposición solar.

También son un factor etiológico de cáncer, las exposiciones laborales (cuarta causa de cáncer).
Algunos tumores se asocian más frecuentemente a una actividad laboral o a un agente presente en
entornos laborales como el mesotelioma (exposición a amianto) o el angiosarcoma hepático (expo-
sición a cloruro de vinilo monómero). En otro tipo de cánceres (bronquio y pulmón, cavidad nasal y
senos, hígado, mesotelio, leucemia y cánceres de piel, no melanoma) las evidencias no son tan cla-
ras.

Cuando se cruzan los datos que ofrece SEOM con los de la Asociación Española Contra el Cáncer
(AECC) se estima que, aproximadamente, se diagnostican 85.000 casos nuevos de cáncer en la
población trabajadora (de 18 a 65 años).

En relación con la Incapacidad Temporal (IT) según el Instituto Nacional de Seguridad Social (INSS),
el 90% de los procesos superan los seis meses de baja. La duración media de la IT de los procesos
de cáncer está entre 280-365 días.

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En relación con la Incapacidad Permanente (IP), más del 50% de los pacientes de IT iniciadas por
cáncer pasarán a IP (no habrá retorno al trabajo por distintas circunstancias). Un 10% de las decla-
raciones de IP lo son por cáncer.

El cáncer tiene un gran impacto en la población trabajadora por sus elevados costes sanitarios y
parasanitarios, de apoyo y cuidados, costes directos para el trabajador, gasto en prestaciones IT/IP,
pérdida de capacidad de ganancia tanto personal como familiar, lo que lleva, en muchos casos, a
situaciones de exclusión social.

Se estima que, alrededor de 25.000 personas con cáncer en España están en situación de vulnera-
bilidad. Los colectivos de mayor riesgo son los trabajadores con pocos recursos en los que se produce
un agravamiento de la situación previa como los trabajadores autónomos, o los trabajadores que a
lo largo del proceso de cáncer pasan a desempleo o les sobreviene la enfermedad en esta situación.

La IARC es un organismo perteneciente a la OMS que publica desde hace más de treinta años, un
listado de sustancias cancerígenas al que va incorporando nuevos agentes, lugares de trabajo y
ocupaciones, clasificándolos en diferentes categorías. La incorporación se basa en la revisión de
estudios científicos y en la existencia de evidencia que relaciona agente o grupo de riesgo con el
desarrollo posterior de un cáncer. Se han incluido todo tipo de agentes, algunos de ellos no exentos
de polémica (Tabla 2).

Tabla 2: Clasificación de agentes carcinógenos

Categorías Nº
agentes

Grupo 1: carcinógenos para humanos 114

Grupo 2A: probable carcinógeno para humanos 69

Grupo 2B: posible carcinógeno para humanos 283

Grupo 3: no clasificable como carcinógeno para humanos 504

Grupo 4: probablemente no carcinógeno 1

Fuente: Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer

Los diferentes agentes que conforman cada grupo tienen un riesgo asociado muy diferente y su
consideración como carcinógenos deriva en recomendaciones distintas.

A pesar de la evidencia científica, la demostración de asociación causal entre una ocupación y un

cáncer no siempre es fácil debido al amplio período de latencia que puede haber entre exposición y
diagnóstico. Hay cierta controversia sobre el porcentaje de cánceres que se puede atribuir a expo-
siciones laborales. De forma global y teniendo en cuenta las principales estimaciones del porcentaje
de cáncer atribuible al trabajo, calculado a partir de los datos obtenidos en países de nuestro entorno,
entre el 2% y el 8% del total de casos de cáncer podrían ser debidos a exposiciones laborales.

El concepto de cáncer ocupacional/laboral es un concepto más amplio que el de cáncer profesional.

El primero es un concepto médico, basado en la relación científica, de base epidemiológica y fisio-
patológica, entre patología y trabajo; tiene un carácter amplio y dinámico, constituyendo un conjunto
abierto y de aplicación universal a todos los trabajos con independencia de la relación laboral exis-
tente. El de cáncer profesional es un concepto jurídico, que exige una relación reglamentaria entre
patología y actividad laboral, con un procedimiento de notificación y declaración basado en un listado
concreto de patologías; tiene un carácter concreto, estático y reducido a un listado de cánceres y su
vinculación con agentes concretos y su presencia en el trabajo, cuya aplicación está actualizada por
la relación laboral. El concepto de cáncer profesional se recoge en el artículo 157, del Texto Refundido
de la Ley General de Seguridad Social.

Dentro del cuadro de enfermedades profesionales Real Decreto 1299/2006, en vigor desde 1 de
enero de 2007, el grupo 6 recoge las enfermedades causadas por agentes carcinógenos. En él, se
referencia cada agente causal con un cáncer y una relación de las principales actividades capaces de
producirlo en la exposición a ese agente. El grupo incluye 18 agentes causales (Tabla 3).

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Tabla 3: Agentes recogidos en el Grupo 6: enfermedades profesionales causadas por

agentes carcinógenos

— Amianto — hidrocarburos aromáticos policíclicos (HAP)

— aminas aromáticas — níquel
— arsénico — polvo de madera dura
— benceno — radón
— berilio — radiación ionizante
— bis-(cloro)-metiléter — aminas
— cadmio — nitrobenceno
— cloruro de vinilo monómero — ácido cianhídrico
— cromo VI — sílice

Fuente: Real Decreto 1299/2006

Los tipos de cáncer que con más frecuencia, se relacionan con exposiciones laborales son los de
pulmón, mesotelioma, vejiga, cáncer de fosas nasales y senos paranasales, síndromes linfo y mie-
loproliferativos. En el Real Decreto 1299/2006 se recogen 17 tipos de cáncer: mesotelioma, cáncer
de bronquios y pulmón, cáncer de piel, cáncer hepático, cáncer de vejiga, síndromes linfo y mielo-
proliferativos, cáncer de próstata, cáncer de laringe, cáncer de cavidad nasal, etmoides y senos
paranasales (Tabla 4).

Tabla 4: Tipos de cáncer en relación con el posible agente causal

Síndromes linfo y mieloprolife- benceno, radiaciones ionizantes

rativos

cáncer de pulmón arsénico, amianto, cromo VI, sílice

cáncer de vejiga aminas aromáticas

cáncer de nasofaringe cromo VI, níquel, polvo de maderas duras

angiosarcoma cloruro de vinilo monómero, tetracloruro de car-

bono, arsénico

cáncer de piel aceites minerales, arsénico, radiación ionizante,

aminas, HAP

mesotelioma amianto

Desde 2007, se ha actualizado el cuadro de enfermedades profesionales en dos ocasiones. El Real

Decreto 1150/2015 de 18 de diciembre, incluyó el cáncer de laringe en relación con la exposición a
amianto y, el Real Decreto 257/2018 de 4 de mayo, incorporó el cáncer de pulmón en relación con
la exposición a polvo de sílice libre.

Según los datos del Observatorio de Enfermedades Profesionales en 2018 se produjeron en España,
29.925 enfermedades causadas por el trabajo, de las cuales 24.082 fueron enfermedades profesio-
nales y 5.843 enfermedades relacionadas con el trabajo (Tabla 5).

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Tabla 5: Enfermedades causadas por el trabajo en España en 2018

24.082
Enfermedades profesionales (CEPROSS)
(14,41%)

5.843
Enfermedades relacionadas con el trabajo (PANOTRATSS)
(24,2%)

Total 29.925

Fuente: CEPROSS, Informe Anual Observatorio de Enfermedades Profesionales 2018

La distribución de las enfermedades profesionales por grupos de enfermedad se recoge en la Tabla

6.

Tabla 6: Distribución de las enfermedades por grupos

profesionales en España de enfermedad en 2018

EP por agentes físicos 82,37%

EP por agentes biológicos 5,92%

dermatosis profesionales 4,71%

EP por inhalación sustancias 4,01%

EP por agentes químicos 2,88%

EP por agentes carcinogénicos 0,11%

Fuente: CEPROSS, Informe Anual Observatorio de Enfermedades Profesionales 2018

De las 24.082 enfermedades profesionales, 27 (0,11%) son del grupo 6. La distribución por agentes
de este grupo se recoge en la Tabla 7.

Tabla 7: Agentes causantes de las

enfermedades profesionales producidas por
agentes carcinógenos en España en 2018

Amianto (17)
aminas aromáticas (1)
arsénico (2)
benceno (1)
cromo VI (2)
níquel (1)
polvo de madera dura (2)
polvo de sílice (1)

Fuente: CEPROSS, Informe Anual Observatorio de Enfermedades Profesionales 2018

A la vista de estos datos, el volumen de casos registrados contrasta con las estimaciones de cáncer
atribuible a exposiciones laborales. Es necesario seguir mejorando en la detección y el diagnóstico
de este tipo de patologías porque constituye un importante punto de partida para abordar actuacio-
nes preventivas, eliminar agentes peligrosos y controlar las exposiciones que son origen del riesgo.
Algunas comunidades autónomas como Asturias y País Vasco han conseguido, a través de programas
específicos para la detección del cáncer profesional, que el índice registrado en 2018 haya duplicado
el índice nacional normalizado.

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Existen factores que dificultan el diagnóstico de un cáncer profesional (Tabla 8).

Tabla 8: Factores que dificultan el diagnóstico de un cáncer

profesional

— Efecto estocástico, azar, efecto probabilístico

— exposición a un agente carcinógeno (tiempo e intensidad)
— período de latencia muy largo
— multicausalidad
— inespecificidad clínica del cáncer laboral
— la evolución no se detiene una vez cesado de la exposición
— variabilidad biológica

En el desarrollo de un cáncer, es necesario tener en cuenta la existencia de un fenómeno de azar o

estocástico o probabilístico. Los efectos de la exposición a un agente causal (aparición de un cáncer)
pueden aparecer pero no lo hacen necesariamente; que haya habido exposición no significa nece-
sariamente que aparezca un cáncer.

Es necesario confirmar que la exposición laboral al agente carcinógeno reúna criterios de duración e
intensidad suficientes. En muchas ocasiones, existe falta de información en las historias laborales de
los trabajadores y desconocimiento de la exposición anterior. También es insuficiente la coordinación
entre el médico asistencial y el médico del trabajo, en la gestión de estos procesos.

Un aspecto relevante de la carcinogénesis es el período de latencia, que es el tiempo que transcurre

entre el inicio de la exposición a un carcinógeno y la detección clínica del cáncer resultante. En los
cánceres hematológicos es de, aproximadamente 4-5 años, en tumores sólidos, entre 10 y 20 años,
aunque puede llegar a 50. Este período tan amplio dificulta la demostración de la asociación.

Es necesario seguir mejorando en la detección y el diagnóstico de este tipo de patologías

porque constituye un importante punto de partida para abordar actuaciones preventivas,
eliminar agentes peligrosos y controlar las exposiciones que son origen del riesgo.

La causalidad en el cáncer es compleja. El cáncer es una enfermedad multicausal, en la que parti-

cipan varios factores, ambientales, individuales (enfermedades padecidas, genética o hábitos y estilo
de vida) y factores laborales. El riesgo de adquirir la enfermedad no sólo depende de los efectos
aislados de cada uno de los factores, sino de la forma en que éstos se combinan. La interacción se
produce cuando el efecto conjunto de los factores es diferente de los efectos por separado. Cuando
se produce sinergia, se potencian los efectos. La supresión de la exposición a uno o dos factores que
interactúan, puede reducir la incidencia del cáncer. La protección de los trabajadores expuestos a
un agente carcinógeno en su entorno de trabajo exige la actuación conjunta sobre los diferentes
factores de riesgo implicados.

Además, el cáncer profesional no tiene carácter específico, es decir, no es diferente clínicamente del
causado por otros motivos.

En este contexto de dificultades técnicas para el diagnóstico de un cáncer profesional se han de

considerar además, otros dos conceptos: exposoma (entorno ambiental) y epigenética (ambiente
celular). El exposoma es la medida de todas las exposiciones de una persona a lo largo de su vida.
La epigenética es el estudio de los cambios reversibles del ADN y las proteínas que se unen y que
hace que unos genes se expresen en función o no de condiciones exteriores y con ello determinan
si el cáncer aparece o no.

62 Gestión Práctica de Riesgos Laborales nº 176 Diciembre 2019

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Para realizar la valoración de un cáncer profesional, es imprescindible tener en cuenta la valoración

del puesto de trabajo y la valoración de la capacidad del trabajador. Para considerar que un cáncer
es profesional. Es necesario que el proceso cumpla los siguientes criterios:

— criterios diagnósticos: cuadro clínico, pruebas diagnósticas. El diagnóstico ha de estar reco-

gido en el grupo 6 del cuadro de enfermedades profesionales (enfermedades provocadas
por agentes carcinógenos);

— criterios de relación laboral: exposición, temporalidad y factores extralaborales. Es nece-

saria la confirmación de la exposición laboral a través de la historia clínico-laboral y, si es
posible, de un análisis de las condiciones de trabajo que confirme la duración y la intensidad
de la exposición. La historia laboral ha de ser compatible con exposiciones a riesgos labo-
rales relacionados causalmente con el cuadro clínico sospechoso, independientemente de la
situación laboral del trabajador en el momento de la sospecha. Ha de acreditarse una rela-
ción temporal previa suficiente entre el inicio de las exposiciones laborales y el diagnóstico
del cuadro clínico sospechoso.

Los Valores Límites Ambientales (VLA) son las referencias máximas para la adopción de
medidas de protección; no hay niveles de exposición por debajo de los cuales no exista
riesgo para los carcinógenos. Al no haber un nivel seguro de exposición, las estrategias
preventivas adoptan habitualmente una aproximación conservadora, estableciendo como
objetivo la exposición cero a carcinógenos.

La presencia de factores extralaborales sólo excluiría el carácter profesional de una enfer-

medad cuando éstos hayan actuado con la suficiente entidad e intensidad para considerarlos
la causa principal de la enfermedad y no haya existido exposición laboral.

Ante las dudas de calificación, es el INSS quien determina la contingencia en base a sus propios
criterios.

Los patrones de exposición a carcinógenos laborales han cambiado. El número de trabajadores

empleados en el sector industria ha disminuido, existe un control más eficaz de la exposición a car-
cinógenos conocidos, eliminándolos o sustituyéndolos, la introducción de nuevos materiales y tec-
nología se puede asociar a un aumento del riesgo, los cambios en las condiciones de relación laboral
pueden tener efectos directos en las condiciones de seguridad y salud. No existe ningún registro de
trabajadores potencialmente expuestos a carcinógenos en España. Se estima que, en torno al
23-25% de los trabajadores están expuestos a un carcinógeno en su medio laboral, algunos a más
de uno.

En el Sistema de Alertas de CEPROSS existen límites específicos para el grupo 6 (indicador C). Hay
tolerancia cero en este grupo, de forma que cuando se produce un solo parte de enfermedad pro-
fesional, el sistema de alertas avisa. En 2018, 244 empresas en España tuvieron una alerta, de ellas
11 empresas superaron el límite en el grupo 6: tres en Asturias, dos en el País Vasco, dos en Madrid,
una en Cataluña, una en Valencia, una en Canarias y una en Castilla La Mancha. Las alertas estaban
relacionadas con amianto, aminas aromáticas, benceno, cromo VI y níquel.

El cáncer profesional es un objetivo prioritario en las intervenciones preventivas, mediante la elimi-

nación de los carcinógenos, la reducción de los niveles de exposición, información y formación, el
etiquetado correcto y la vigilancia de la salud específica (Tabla 9).

Tabla 9: Objetivos preventivos en la exposición a agentes carcinógenos

— Promover las actuaciones preventivas, dando prioridad a la eliminación y/o sustitución de

cancerígenos planteando elternativastécnicas que modifiquen los procesos;
— reevaluar los puestos de trabajo y las condiciones de exposición;
— favorecer diagnóstico precoz, vigilancia;
— desarrollar guías de gestión de los cancerígenos que no pueden ser eliminados.

Desde esta perspectiva orientada a la prevención es muy importante la investigación desde cuatro
perspectivas: investigación de nuevos cancerígenos, cuantificación del riesgo de cáncer basado en
datos de trabajadores con evaluación de la exposición, interacciones entre carcinógenos laborales,
factores de riesgo del entorno y susceptibilidad del trabajador, evaluaciones del impacto del cáncer.

Diciembre 2019 Gestión Práctica de Riesgos Laborales nº 176 63

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Actualmente, la supervivencia por cáncer es mayor, se estima que el 53% de los pacientes sobrevive
más de cinco años, pero aproximadamente el 55% de los pacientes con cáncer no se reincorpora a
su puesto de trabajo. Sería necesario valorar adecuadamente este no retorno al trabajo y conside-
rarlo como un indicador de salud laboral y de gestión sanitaria pública.

El riesgo de adquirir la enfermedad no sólo depende de los efectos

aislados de cada uno de los factores, sino de la forma en que éstos se
combinan.

El proceso de retorno en un proceso de cáncer depende del tipo y subtipo de cáncer, estadio, pro-
nóstico, sus consecuencias limitantes, evolución, respuesta al tratamiento, el tipo de trabajo, las
tareas, sector de actividad, riesgos presentes, condiciones especiales y exigencias y aptitud para el
desempeño. La prevención terciaria se centra en ese retorno laboral, con la adaptación de los puestos
de trabajo a las capacidades residuales del trabajador, con fórmulas alternativas de incorporación,
con altas parciales, etc.

Un aspecto que reviste importancia creciente es el proceso de envejecimiento de la población tra-

bajadora. Las proyecciones demográficas en España auguran un desplome de la fuerza laboral. La
supervivencia para la mayoría de tumores es mejor en pacientes jóvenes y disminuye progresiva-
mente con la edad y las enfermedades asociadas que pueden condicionar el pronóstico y el trata-
miento.

Además, sería necesario encontrar un punto de encuentro entre las de las políticas públicas de
mejora de las condiciones de la seguridad y salud de los trabajadores: política preventiva (Sistema
preventivo), política de Seguridad Social (sistema de prestaciones) y política de salud pública. En
este sentido, en relación al cáncer profesional, destacan tres iniciativas:

— Sistema de Vigilancia Epidemiológica del Cáncer Laboral de OSALAN, centrado en tres tipos
de cáncer: mesotelioma (amianto); cavidad nasal y senos (polvo, arsénico y níquel); angio-
sarcoma (cloruro de vinilo monómero, tetracloruro de carbono). Con la colaboración, del
Servicio Público de Salud, empresas, trabajadores, etc...

— Equipo de Valoración de Sospecha de Enfermedad Profesional (EVASCAP) del Principado de

Asturias;

— Programa de Vigilancia de la Salud de los Trabajadores que han estado Expuestos al

Amianto (PIVISTEA) que se ha ido implantando progresivamente en las comunidades autó-
nomas desde el año 2004, tras ser aprobado por la Comisión de Salud Pública, por la Comi-
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