Pocos síntomas le causan más ansiedad a un paciente como aquellos que le hacen sospechar que

sufre de un tumor cerebral, pero, en realidad, solo una minoría lo padecerá. Sin embargo, los
tumores primarios del encéfalo no son tan infrecuentes: en los Estados Unidos se diagnostican
anualmente 77 000 nuevos casos de tumores primarios y más de 200 000 casos de metástasis
encefálicas. Poniéndolo en perspectiva, es el cáncer más frecuente en la población pediátrica ≤ 14
años y el octavo en frecuencia en personas ≥ 40 años.

La Neurooncología se define como la disciplina orientada al diagnóstico y tratamiento de los

tumores primarios del sistema nervioso central (SNC) y periférico, y las complicaciones
metastásicas y no metastásicas del paciente con cáncer. Este capítulo nos introduce en esta
subespecialidad.

Epidemiología: clasificación

En los últimos 20 años se ha observado un incremento en la incidencia de tumores gliales y

meningiomas. De acuerdo con los resultados de CBTRUS 20112015 (Central Brain Tumor Registry
of the United States), la incidencia global de casos con tumores primarios del encéfalo y la médula
se aproxima a 23,03/100 000 habitantes; por grupos etarios: de 15-39 años 11,2/100 000 y en los
adultos ≥ 40 años es 44,47/100 000 habitantes. Los casos pediátricos comprendidos entre los 0 y
los 14 años representaron 5,65/100 000. Como concepto, son más frecuentes en los extremos de
la vida. En la Argentina, la incidencia global de tumores primarios del encéfalo y la médula se
aproxima a 14,6/100 000 habitantes.

Tomados en su totalidad, estos tumores son más frecuentes en los caucásicos y en los individuos
de sexo femenino. Los meningiomas se observan con mayor asiduidad en la raza negra y en las
mujeres. Los neurinomas del acústico, aunque en menor medida, también son más frecuentes en
el sexo femenino. Los meningiomas suelen observarse en personas de edad avanzada, mientras
que el neuroblastoma y el meduloblastoma son tumores en general limitados a la infancia y la
adolescencia.

El concepto de “benignidad” o “malignidad” en los tumores del SNC reviste un carácter diferente:
un tumor histológicamente benigno, pero irresecable, indefectiblemente tendrá, al crecer, un
comportamiento local maligno.

La clasificación morfológica internacional (ICD-O) del año 2016 de la OMS codifica los tumores y su
comportamiento (benignos-potencialidad de malignidad baja-in situ [no corresponde]-malignos)
(ADENDA 14.1) de acuerdo a su histopatología y a su característica biomolecular. Estos
biomarcadores permiten una diferenciación adicional de los tumores que, aunque
microscópicamente similares, presentan diferencia en su comportamiento clínico y evolución. En
el Cuadro 14.1, se muestra una clasificación abreviada de algunos tumores primarios del SNC y su
malignidad.

Aproximadamente el 37% de todos los tumores primarios intracraneales son meningiomas

seguidos en frecuencia por los gliomas (26%), tumores de la hipófisis (16,5%), tumores de la vaina
del nervio periférico/schwannomas (8,5%) y otros (Cuadro 14.2). Los tumores astrocíticos son
holgadamente la estirpe glial más frecuente. Le siguen los oligodendrogliomas y los ependimomas.

Entre los tumores radículo-medulares, en orden de frecuencia se describen los tumores de la vaina
del nervio periférico, los meningiomas y los gliomas (en esta localización especialmente el
ependimoma).

Los tumores pueden aparecer a cualquier edad, aunque algunos gliomas presentan predilección
por determinados grupos etarios. En los pacientes añosos, son más frecuentes los tumores de alto
grado (astrocitomas anaplásicos y glioblastoma), mientras que en los pacientes jóvenes lo son los
de bajo grado (astrocitoma pilocítico y otros astrocitomas

Etiología: factores genéticos y ambientales

El 10% de los astrocitomas se presentan en pacientes con historia familiar de tumores del SNC y en
el 15% existe una historia familiar de cáncer.

Menos del 5% tienen una alteración crítica de la línea germinal que los predispone al desarrollo de
tumores, entre los que se incluye el glioblastoma. Diversas enfermedades se asocian con
alteraciones en regiones de genes supresores u oncogenes: en la neurofibromatosis de tipo 1 la
alteración se localiza en el cromosoma 17q; en la neurofibromatosis de tipo 2, en el 22q; y en la
esclerosis tuberosa, en el 9q. Síndromes, como el de Li-Fraumeni (alteración de la proteína
supresora P53 ubicada en el cromosoma 17p), pueden observarse en tumores del SNC, además de
otros tumores, como cáncer de mama y sarcomas. Tumores, como los hemangioblastomas y los
retinoblastomas, pueden tener bases genéticas y los factores congénitos pesan en el desarrollo de
los craneofaringiomas.

No se ha demostrado relación entre los factores ambientales y los tumores del SNC (p. ej., vivir en
las proximidades de cables de alta tensión, traumatismos encefalocraneales, dietas y tabaco).
Respecto de la telefonía celular/campos electromagnéticos de radiofrecuencia, la OMS-IARC lo ha
categorizado como posible carcinógeno (2B). En cuanto a la exposición a diversos agentes
químicos, industriales o herbicidas, existen evidencias de causa y efecto a nivel experimental, pero
no en el hombre. Sin embargo, la exposición a radiaciones ionizantes están implicadas en la
génesis de tumores sólidos como los sarcomas, los meningiomas y, menos frecuentemente, los
gliomas. Los tumores se desarrollan 5 a 20 años después de la exposición.
En los pacientes inmunocomprometidos (con sida, trasplantados o con enfermedades consuntivas)
se incrementa el riesgo de padecer un linfoma primario del SNC.

Formas clínicas de presentación

Los tumores intracraneales pueden ocasionar síntomas y signos generalizados o focales del
sistema nervioso (SN). En cuanto a los primeros, la cefalea, las crisis epilépticas, los cambios en la
esfera mental (cognitivo/ conductual), y de no realizarse un diagnóstico precoz, los síntomas de
hipertensión endocraneal como náuseas y vómitos (eventualmente fáciles o en chorro) son los
más frecuentes, especialmente en las neoplasias de fosa posterior. Cuando los síntomas son
focales, es importante tener presente que a cada localización tumoral le corresponden signos y
síntomas de los lóbulos afectados. Los síndromes supratentoriales se refieren como frontal,
temporal, parietal y de desconexión; los síndromes infratentoriales, como cerebeloso o del tronco,
y los de la base del cráneo, por afectación de los nervios craneales; los síndromes de la región
selar, como tumores funcionantes o como masa expansiva/infiltrante.

El edema de papila se halla presente en más del 50% de los pacientes.

Los signos neurológicos de localización falsos son aquellos no ocasionados por compresión directa
o infiltración tumoral. Entre ellos se encuentran la afectación de los nervios craneales VI y III y el
signo de Babinski unilateral-bilateral, secundarios a herniaciones o por hipertensión endocraneal
(HEC).

Métodos diagnósticos: neuroimágenes

La resonancia magnética (RM) y la tomografía computarizada (TC) son los pilares en los que se
apoya el diagnóstico por imágenes de las lesiones tumorales del SN. En líneas generales, la TC sin
contraste resulta suficiente como primera aproximación diagnóstica. La RM, de elección, permite
adquirir imágenes en cualquier plano, de mayor resolución y no presenta artefactos relacionados
con el tejido óseo. Es muy útil en las lesiones de la fosa posterior y la médula espinal. Ambos
métodos de imágenes se complementan, y permiten la detección, localización, determinación del
tamaño y la forma de las lesiones, así como el grado de distorsión de la anatomía intracraneal, el
edema cerebral y el efecto de masa. También son útiles para la selección de blancos y toma de
tejido mediante la biopsia estereotáctica.

La RM con protocolo para masas intracraneales y la RM funcional, en las cuales se evalúan el

metabolismo del tejido, las diferencias en el flujo sanguíneo y otros parámetros funcionales, son
los estudios de elección para el diagnóstico y planeamiento del tratamiento, así como para el
seguimiento de los pacientes con este tipo de patología. Los gliomas de bajo grado, por ejemplo,
pueden no reforzar con el contraste y ser isodensos con el tejido cerebral en la TC, pero suelen ser
fáciles de objetivar con la RM (Figura 14.1 a-b). Como regla, y para todos los posoperatorios de
tumores primarios, siempre debe realizarse una RM sin y con gadolinio, idealmente dentro de las
24 h para objetivar algún tejido tumoral residual.

La TC también tiene un lugar en la evaluación de los síntomas agudos, tales como los secundarios a
una hemorragia intratumoral (p. ej., astrocitomas anaplásicos, glioblastoma y metástasis
sangrantes como las de melanoma) o herniaciones e hidrocefalias. También es útil para evidenciar
calcificaciones, como en los oligodendrogliomas, craneofaringiomas, tumores de la región pineal o
meningiomas. Las características tomográficas de los meningiomas facilitan su diagnóstico, ya sea
por su localización (parasagital, regiones silvianas, surco olfatorio, ala menor del esfenoides y
tuberculum sellae) o por su ligera hiperdensidad sin el contraste, y el refuerzo homogéneo con el
contraste yodado (Figura 14.2 a-b).

En el control radiológico de los gliomas, puede observarse un empeoramiento en las

neuroimágenes (“seudoprogresión”) como respuesta inicial al tratamiento combinado de
radioterapia y quimioterapia. Si existen dudas, la realización de RM sin y con gadolinio, difusión,
perfusión, mapa de ADC y espectroscopia, o la tomografía por emisión de positrones (no se utiliza
de rutina) pueden ayudar al diagnóstico. Eventualmente una biopsia estereotáctica aclarará cada
caso en particular.

La 18FDG PET/TC presenta limitaciones en el estudio de los gliomas por el gran metabolismo y
consumo de glucosa que también presenta la sustancia gris normal, y esto dificulta la óptima
delimitación entre tejido neoplásico y tejido cerebral normal. A diferencia de la 18FDG, la
captación de 11C-metionina está determinada por transportadores específicos y los gliomas tienen
captación aumentada del radiotrazador, mientras que en el tejido cerebral normal la captación es
baja. La 11C-metionina PET/TC es una herramienta útil en el estudio y seguimiento de los
pacientes con gliomas.

La tomografía por emisión de fotón único (SPECT) con 201Talio es útil para distinguir las
infecciones (toxoplasmosis, TBC) del linfoma primario del SNC, especialmente en los pacientes
inmunocomprometidos. El SPECT con octreotida —análogo sintético de la somatostatina—
marcado con 111Indio, o más recientemente 68Galio, puede ser particularmente útil para
distinguir residuo tumoral de cicatrización posoperatoria en meningiomas parcialmente resecados
o recurrentes y que presenten una elevada densidad de receptores para somatostatina (valor
diagnóstico y eventualmente terapéutico). También, PET/TC 68Ga-DOTATATE.

La arteriografía se utiliza cada vez menos, contrariamente a la angiorresonancia. Puede ser de

valor para confirmar la presunción de un aneurisma o una malformación vascular sospechada por
RM o TC.
Tumores primarios del SNC

Derivados del tejido neuroepitelial

Gliomas

Los gliomas son tumores originados en la glía o tejido de sostén. La mayoría son astrocitomas, y
más de la mitad de éstos son anaplásicos y glioblastoma (Figura 14.3).

La supervivencia decrece cuando el grado aumenta y, generalmente, a mayor edad, mayor

agresividad tumoral.

Actualmente la biología molecular de estos tumores es lo que determinará el comportamiento y la

respuesta a los tratamientos. Independientemente de los hallazgos histológicos, la presencia de
una codeleción 1p/19q y una mutación de IDH (enzima isocitrato de deshidrogenasa) da como
resultado el diagnóstico de oligodendroglioma; la presencia de una mutación de IDH en ausencia
de una codeleción de 1p/19q da como resultado el diagnóstico de astrocitoma. El término “no
especificado de otra manera” (NOS) se utiliza solo para aquellos gliomas en los que la prueba
molecular no fue posible o no fue concluyente. Otro ejemplo son los glioblastomas. Aquellos que
presentan alteraciones moleculares con mutaciones en el gen supresor tumoral TP53 e IDH
mutado, tienden a observarse en adultos más jóvenes, se originan de lesiones de bajo grado
(glioblastomas secundarios) y tienen mejor respuesta a los tratamientos, y, por ende, una
supervivencia más prolongada. Por el contrario, los glioblastomas de novo (glioblastomas
primarios), con desarrollo más rápido surgen en pacientes sin antecedentes clínicos previos,
presentan IDH no mutado, y otras características biomoleculares como la amplificación del
receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR).

Los síntomas son comunes a otros tumores, pero la evolución es muy diferente. Si se trata de un
astrocitoma pilocítico, la resección total puede proporcionar la cura. La supervivencia a los 5 años
es casi del 100%, aun en pacientes con resección incompleta. En los astrocitomas GII el
tratamiento inicial de elección, como para todos los astrocitomas, es la resección quirúrgica. Podrá
ser seguida de observación, quimioterapia (QT) o radioterapia (RT) de acuerdo a su perfil
molecular.

En los astrocitomas anaplásicos y los glioblastoma, el tratamiento se basa en la mayor resección

tumoral cuando sea factible y sin agregar morbimortalidad, seguida de RT (60 Gy en treinta
fracciones durante 6 semanas) combinada con QT con temozolomida (tratamiento estándar).
Luego se continúa con ciclos de QT hasta la progresión o la recidiva. Los tumores con MGMT
(metilguanina metiltransferasa, enzima reparadora del ADN) metilada tienen un mejor pronóstico.
En los tumores muy vascularizados, puede emplearse el bevacizumab (anticuerpo monoclonal
contra el receptor del endotelio vascular anti-VEGF-R). También puede utilizarse el nimotuzumab
200 mg por vía intravenosa por semana durante el período de RT y, luego, semanalmente hasta la
recidiva o la progresión. Es muy útil en los pacientes con gliomas difusos de línea media (antes
gliomas del tronco encefálico) o con dificultades en la deglución. En los pacientes de 70 años o
mayores, la RT es menos tolerada y puede comprometer significativamente la calidad de vida, por
lo cual se puede considerar un curso de RT más abreviado (40 Gy en quince fracciones durante 3
semanas); y en aquellos con Karnofsky mayor o igual al 60% puede considerarse la temozolomida
concomitante.

Los oligodendrogliomas representan el 1,4% de los tumores del SNC y el 5,3% del total de la serie
glial. El pico máximo de incidencia está entre los 25 años y los 50 años. Las crisis epilépticas suelen
ser el síntoma de presentación. Estos tumores se clasifican en diferenciados y anaplásicos. Los
cambios moleculares, como la codeleción 1p/19q, se asocian con mayor respuesta a la QT y mayor
supervivencia. Frecuentemente tienen componentes de astrocitoma o ependimoma, por lo que
reciben la denominación de tumores gliales mixtos

(p. ej., oligoastrocitomas). El tratamiento estándar consiste en cirugía y QT con temozolomida.

Entre los gliomas anaplásicos, los oligodendrogliomas son los más quimiosensibles.

A pesar de los tratamientos, la recidiva/progresión es la regla. Cuando los tumores de bajo grado
de la serie glial recidivan, es muy probable que hayan sufrido un incremento en el grado de
malignidad. En los tumores de alto grado, la recidiva será evidente por el aumento de la masa que
refuerza con el contraste con gadolinio. Existe la posibilidad de que se trate de “seudoprogresión”
(sinónimo de respuesta al tratamiento) si ocurre dentro de los primeros meses con el tratamiento
combinado de RT+ QT, o radionecrosis en tiempos más alejados. Como mencionamos, la RM
ayudará al diagnóstico diferencial, aunque en algunos casos se requerirá la biopsia estereotáctica.

Otro tratamiento aprobado por la FDA para glioblastoma de inicio y mantenimiento, asociado a la
terapia estándar, es el dispositivo de campos de tratamiento de tumores (TTF, Tumor-Treating
Fields), que consiste en un dispositivo portátil que genera campos eléctricos de baja intensidad y
frecuencia intermedia, y cuyo mecanismo de acción no está del todo aclarado y podría tener un
efecto antimitótico. El dispositivo debe usarse sobre el cuero cabelludo rasurado durante al menos
18 h diarias.

Otros tumores primarios del SNC se mencionan en el Cuadro 14.3.

Tumores de las meninges

Meningiomas
Los meningiomas se originan a partir de células de la aracnoides. En general, son benignos y
representan el 37,2% de todos los tumores primarios. Las localizaciones más frecuentes son el
seno sagital y la convexidad del cerebro (Figuras 14.4 a-b y 14.5 a-b). Estos tumores pueden
expresar receptores de estrógenos y progesterona y se menciona su asociación con el cáncer de
mama.

La TC puede mostrar diversos grados de calcificación intratumoral.

La resección es el tratamiento de elección. Cuando esta es incompleta se observa recidiva a los 5-

10 años, según la agresividad del tumor. La RT posoperatoria podría ser de ayuda en los pacientes
con resección tumoral incompleta. Tumores de la región selar

Adenomas de la hipófisis

Los adenomas de la hipófisis representan un 16,2% de todos los tumores intracraneales y son los
terceros en frecuencia después de los gliales y los meningiomas. Tienen igual frecuencia en ambos
sexos y suelen presentarse entre los 20 años y los 40 años. Son de evolución crónica, aunque rara
vez pueden presentar un cuadro agudo por infarto hemorrágico intratumoral (apoplejía pituitaria)
(v. Capítulo 21, “Emergencias en Neurología”). La clínica de estos tumores depende de si son
endocrinológicamente activos o no, de su tamaño (microadenomas ≤ 10 mm que no exceden los
límites de la silla turca, o macroadenomas > 10 mm y exceden los límites de la silla turca), de la
magnitud y la dirección de la expansión si la hubiera, y del compromiso de los nervios ópticos, el
quiasma y las cintillas ópticas en relación con el tumor en la región selar. A continuación, el Cuadro
14.4 muestra los diferentes adenomas hipofisarios según la clasificación —abreviada— de la OMS
2017.

Metástasis intraparenquimatosas

En el 24% de los pacientes que mueren por cáncer sistémico, se observan metástasis
intracraneales en la autopsia. La mitad de los pacientes con metástasis cerebrales debutan con
síntomas agudos, habitualmente crisis epilépticas o déficit neurológico focal agudo de tipo
“ataque cerebral”, algunos de ellos por hemorragia intratumoral. El resto de los pacientes
presentan síntomas subagudos o crónicos progresivos de expansión intracraneal. La cefalea es
frecuente y otros síntomas neurológicos habituales son los focales (p. ej., hemiparesia), los
cambios en la esfera mental (cognitivos/conductuales), la ataxia y las crisis epilépticas.

Los cánceres que con más frecuencia desarrollan metástasis en el SNC son los de pulmón (Figura
14.10 a-b), mama (Figura 14.11) y melanoma (Figura 14.12 a-c), aunque se debe tener en cuenta
que casi todos los tipos histológicos pueden presentarlas (Cuadro 14.6). La mayoría son múltiples
(80%), de localización supratentorial (80%) y aparecen habitualmente en pacientes con
enfermedad avanzada.
Algunos pacientes portadores de tumores primarios ocultos debutan con metástasis cerebrales. El
primer diagnóstico para tener en cuenta es el adenocarcinoma de pulmón en el varón y el cáncer
de mama en la mujer. La TC de tórax, abdomen y pelvis, eventualmente combinada con RM,
detectan el sitio de biopsia para el diagnóstico en casi todos los pacientes (97%), y en el 82% el
primario será de origen pulmonar.

La RM de cerebro con gadolinio es el estudio de elección para obtener neuroimágenes en los

pacientes con metástasis, ya que permite un diagnóstico precoz con signos y síntomas mínimos.
Las metástasis muy pequeñas, corticales y en la unión leptomeníngea pueden pasar inadvertidas
en la TC.

El tratamiento de las metástasis se basa fundamentalmente en la resección quirúrgica y la RT.

Actualmente en algunos tumores como melanoma, cáncer de pulmón, cáncer de mama, se han
desarrollado nuevas terapias contra blancos moleculares de las células tumorales y terapias que
estimulan el sistema inmune —inmunoterapias— como opciones terapéuticas en estos pacientes.

Los pacientes candidatos a resección “completa” de las metástasis con primario conocido son
aquellos con una o dos metástasis accesibles, con localización neural no crítica o elocuente, y con
la enfermedad de base controlada, o en aquellos pacientes donde la metástasis condicione la
calidad de vida o para control sintomático. La biopsia estereotáctica o la resección deben
considerarse en los casos en que haya dudas diagnósticas (tumor que rara vez desarrolla
metástasis en el SN, p. ej., carcinoma de cuello uterino).

En los pacientes con metástasis múltiples, la RT holocraneal 30 Gy fraccionada en diez dosis es de

elección y la respuesta dependerá de la radiosensibilidad del tumor. En un tiempo promedio de 3 a
6 meses, el paciente fallece, ya sea por la progresión de las metástasis intracraneales o por otra
causa clínica/oncológica. En el 15% de los casos, la supervivencia llega al año. La radiocirugía
puede ser útil en lesiones menores o iguales a 3 cm, y en hasta diez lesiones con un volumen total
no mayor de 10 cm3, aun luego de la RT convencional.

Los corticosteroides son de gran utilidad, tanto para el tratamiento de los síntomas como para
prevenir las posibles manifestaciones secundarias a la RT. No se debe medicar profilácticamente
con antiepilépticos. La excepción podrían ser las metástasis de melanoma y coriocarcinoma, por
ser muy epileptogénicas, ya sea por su tendencia a sangrar o por su ubicación en la sustancia gris
cerebral.

Tumor Porcentaje (aprox.)

Glioblastoma multiforme 15
Tumor Porcentaje (aprox.)

Astrocitomas 5,5

Oligodendroglioma 1,4

Ependimomas 2

Ependimomas 2

Meningioma y otros tumores mesenquimatosos 37

Hipófisis 16,5

Vaina de nervios (p. ej., schwannoma) 8,5

Linfoma 2

Meduloblastoma y otros tumores neuroectodérmicos 1,5

Craneofaringioma 1

Tumores del plexo coroideo 0,2

Otros 13