Insuficiencia Renal Cronica.
Insuficiencia Renal Cronica.
Insuficiencia Renal Cronica.
UMSSS 2008.
cambios anatmicos en los capilares glomerulares que determinan engrosamiento de la muscular con hialinizacin y esclerosis terminal.
CLINICA: ASINTOMATICO: SINTOMATICO: ENF. PRIMARIA SINTOMAS RENALES Y URINARIOS SINTOMAS DE INSUFICIENCIA RENAL.
EVALUACION CLINICA
Enfermedad Renal Primaria: Alteraciones congnitas, Monorreno, Litiasis, Glomerulonefritis. Enfermedad Renal Secundaria: HTA, DBT, LES, VASCULITIS, TBC. HISTORIA CLINICA DEL ENFERMO RENAL: Antecedentes previos. Historia actual referida por el paciente. Tiempo, evolucin y caractersticas de los sntomas. Tratamientos recibidos: Consumo de AINE, IECA, Aminoglucsidos, Anfotericina, Ciclosporina, Citostticos, contraste ev, anestsicos, diurticos. Estudios previos efectuados: imgenes y laboratorios previos.
EVALUACION CLINICA
ASPECTO GENERAL DEL ENFERMO RENAL:
Estado nutricional: peso, talla, pliegue graso. Piel: Hiperpigmentacon, Edema, Godet, excoriaciones, equimosis, prpura, petequias. Ojos: Depsitos clcicos, cataratas, queratopatia en banda. Fondo de Ojo: DBT, HTA. Cardiopulmonar: Frote, rales, tercer ruido, derrame, ingurgitacin Yugular. Arteria renal, Exploracin de Prstata.
EVALUACION CLINICA
SINTOMTICO: Con signos y sntomas que son atribuibles a enfermedad renal. Prdida de Peso: 40 60 % al ingreso a Dilisis. Anorexia, nauseas, vmitos, hipo: malnutricin Prot/Cal. Intolerancia al esfuerzo fsico, Nicturia /Poliuria, fatiga fcil, anorexia, prurito, edema, calambres musculares, aumento de peso. Deterioro sensorial, estupor, coma y muerte. ASINTOMTICO: Individuos aparentemente sanos, en los que se ha detectado alteracin de enfermedad renal.
FISIOPATOLOGIA DE LA IRC:
El cuadro de uremia obedece a las alteraciones en las funciones bioqumicas y fisiolgicas de todos los rganos y sistemas durante el desarrollo de insuficiencia renal en estadio Terminal.
Los signos y sntomas se deben en parte a la acumulacin de solutos de retencin urmica, toxinas urmicas y al deficiente metabolismo de las mismas.
TOXINAS UREMICAS: Alteraciones Electrolticas: H+,Na, K, Urea, Ca, Mg, Agua, Arginina, Guanidina, Homocisteina, molculas medias. Acidosis Metablica. Acumulacin de Productos de la oxidacin. Acumulacin de Productos del metabolismo bacteriano: Triptfano, aminas heterocclicas, indol, monometilamina, poliaminas.
FISIOPATOLOGIA DE LA IRC
Urea
B2 microglobulinas
Aminas alifticas
Esteres de hipurato
Molculas medias Aminas aromticas
FISIOPATOLOGIA DE LA IRC:
Alteraciones Hematolgicas:
Anemia: dficit de EPO y Hierro, Vida acortada de
Hematies, Dficit de Ac. Flico, B12, Uremia, PTH.
>T de Sangra, Fragilidad capilar, peroxidacin de Lipidos de Memb Cel, Ac. Guanidosuccnico, Ac. fenlico.
Alteraciones cardiovasculares:
HTA ICC: Disfuncin miocrdica: Hipertrofia, Dilatacin,
Pericarditis, EAP, Neumonitis urmica, Derrame pleural.
arginina
FISIOPATOLOGIA DE LA IRC:
Alteraciones del metabolismo Ca / P:
Alteraciones Endocrinolgicas: Lbido, Fertilidad, Resistencia Insulina, Prolactina, Dficit P 450, Resistencia STH.
Manifestaciones Neurolgicas: Somnolencia, alteraciones de la memoria y lenguaje, sndrome de piernas inquietas, confusin, coma, encefalopata urmica. Sexualidad y reproduccin: Disminucin de la libido, Impotencia, Espermatognesis, Reduccin de la fertilidad, Amenorrea o trastornos menstruales.
FISIOPATOLOGIA DE LA IRC:
Alteraciones del metabolismo del agua:
Contenido total de agua: Se modifica por los cambios de la osmolalidad del plasma y se manifiesta en hipernatremia o hiponatremia, por tanto de las alteraciones en la concentracin del Sodio en el plasma resultan de alteraciones en la homeostasia del agua. La afectacin Tubular se acompaa de trastornos de dilucin y concentracin urinaria por tanto afecta la retencin o prdida de sodio en la orina.
Agua
Hiponatremia Hipervolemia
COMPLICACIONES S.N.C.
HIPONATREMIA
HIPERNATREMIA
FISIOPATOLOGIA DE LA IRC:
Alteraciones cardiovasculares: HTA ICC Arterioesclerosis, Disfuncin miocrdica: MCPD/H, Pericarditis, EAP, Neumonitis urmica, Derrame pleural. Calcificacin vascular: Ca, Acidosis, Renina, AG II, Homocisteina, ADMA. RCV 30 v (+) Alteraciones del metabolismo Ca / P. Hiperparatiroidismo II Alteraciones cutneas: Prurito, Hiperpigmentacin Deterioro de la respuesta inmune: Infecciones, neoplasias.
Hipertensin esencial
Renina angiotensina
Hormona paratiroidea / Ca
HIPERTENSION
Actividad simptica
Eritropoyetina
Inhibidores Na/K-ATPasa
Toxinas
FISIOPATOLOGIA DE LA IRC:
Trastornos Gastrointestinales: Anorexia Gastroparesia, Hipergastrinemia, Alteraciones Endocrinolgicas: Lbido, Fertilidad Resistencia a la Insulina, Prolactina galactorrea, ginecomastia, Leptina Deficit P.450, Resistencia STH. Manifestaciones Neurolgicas: Somnolencia, Alteraciones de la memoria, lenguaje, piernas inquietas, confusin, Coma, encefalopata urmica. Disfuncin Celular: Acumulacin Residuos Metablicos.
FISIOPATOLOGIA DE LA IRC:
Acidosis Metablica: Es la responsable del cuadro de nuseas, vmitos, anorexia, intolerancia al esfuerzo fsico y alteraciones del estado mental. Produce alteracin del metabolismo de hidratos de carbono: resistencia a la insulina y a STH, alteracin del metabolismo proteico a nivel muscular: incremento de catabolismo y oxidacin de aminocidos escenciales. Sumado al efecto del cortisol elevado llevar a la reduccin de la masa muscular y al balance nitrogenado negativo. Promueve remosin de calcio seo. Inhibe el desarrollo osteomuscular en el nio.
Hueso
Hormonas
H. Folculo Estimulante H. Luteinizante Prolactina Diminuida depuracin metablica de hormonas H. Crecimiento H. Estimulante Melanocitos Gastrina Bloqueo a la retroalimentacin causando aumento de la secrecin Defecto en la conversin tisular de prohormonas a hormonas Disminuida produccin de hormonas Falta de respuesta del rgano final H. Luteinizante Corticotropina Prolactina Tiroxina triyodotironina Testosterona Insulina PTH
EVALUACION CLINICA:
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
DEPURACION DE UREA/CREATININA:
Cistatina C
Inhibidor de proteinasa producido por todas las clulas nucleadas Se filtra libre y se cataboliza en las clulas tubulares No se afecta por procesos inflamatorios, malignidad, ndice de masa corporal, edad o sexo. Util en Deteccin temprana de IRA por medio de cistatina C Cistatina C ofrece mejor correlacin de Funcin renal en ancianos
TRATAMIENTO DE SOSTEN:
DISMINUIR LA PROGRESION Y COMPLICACIONES DE LA UREMIA:
Dieta: Protenas: Evitar la uremia = Desnutricin. Restriccin de Na, K, Agua. Sulfato sdico de poliestireno (Cayexelate). Antihipertensivos: IECA y ARA II = TAM<92 Anemia: Perfil de Hierro: Ferremia, Ferritina, Saturacin de Transferrina. cido flico, Complejo B , Hierro EV. Eritropoyetina Recombinante Humana (EPO) Darbepoetin alfa
IECA
TA >135/85 mmHg
>1gr/24hr
Correccin a Hb 10 12g/dl
Calidad de vida Reduccin del gasto cardiaco Reduccin en hipertrofia de
Correccin a Hb 12 -14g/dl
Calidad de vida Reduccin del gasto
ventrculo izquierdo Capacidad mxima de ejercicio Funcin cognoscitiva Patrones de sueo Apetito - Nutricin Funcin sexual Reanudacin de la menstruacin Inmunocompetencia Correccin de la funcin plaquetaria
cardiaco Reduccin en hipertrofia ventricular izquierda Capacidad mxima de ejercicio Funcin cognoscitiva Patrones de sueo Nutricin
TRATAMIENTO DE SOSTEN:
Metabolismo Ca/P: Hidrxido de aluminio (Susp): Quelante/P. Carbonato de Calcio: Aporte/Quelante. Calcitriol. Metoclopramida IBP Eritromicina. Actividad Fsica. Rehabilitacin Psico- social.
Dieta
Control de TA
TA <130-135/80-85mmHg (TAM ~92mmHg) si proteinuria <1gr/24hr TA <125/75mmHg (TAM ~90mmHg) si proteinuria> 1gr/24hr Usar un IECA Restriccin de sal / aadir diurtico Aadir: 1) ARA II 2) Bloqueadores de Calcio 3) a-bloqueador
Reducir a <1gr/24hr Usar IECA o ARA II HbA1c<8% Colesterol total <200mg/dl LDL <120mg/dl Usar un HMG-CoA reductasa No consumo de cigarros Restriccin a menos de 2 copas por semana.
INFECCIONES DEPLECION VOLUMEN - HIPOPERFUSION RENAL NEFROTOXICOS. HIPERTENSIN ARTERIAL NO CONTROLADA I. C. C. PERICARDITIS HIPOPOTASEMIA HPERPOTASEMIA HIPERCALCEMIA HIPERURICEMIA. OBSTRUCCION URINARIA PROGRESION DE LA ESTENOSIS RENALTROMBOSIS DE ARTERIA RENAL, EMBOLIA.
TRANSPLANTE RENAL
ABSOLUTAS:
Urea mayor a 200 mg%. Creatinina mayor a 6 mg%. Anuria > de 24 Hrs. Sepsis + IRA. Hipernatremia>155mEq/l. Hiponatremia< 122mEq/l. Hiperuricemia>15 mg%. Hiperfosfatemia>9mg%. Hipercalcemia >15mg/dl. Filtrado Glomerular <10ml. Desnutricin severa. Calidad de vida.
RELATIVAS:
HEMODIALISIS?
TRANSPLANTE RENAL?
!PERSONALIZAR LA INDICACION!
TRANSPLANTE RENAL:
DIALISIS:
DIFUSION:
ULTRAFILTRACION:
Difusin de agua y solutos: Gradiente hidrosttico Gradiente Osmolar
DIALISIS:
UREA
BICARBONATO LACTATO
ACIDOS ORGANICOS
CREATININA
CALCIO
POTASIO
POTASIO
AGUA
AGUA
MOLECULAS 1/2
MEMBRANA SEMIPERMEABLE
GLUCOSA
FUNCIONES DE LA DIALISIS:
Excrecin de solutos. Eliminacin de lquido retenido. Regulacin del equilibrio cido base. Regulacin del equilibrio electroltico. Remocin de txicos o mediadores inflamatorios. Posibilidad de aporte nutricional. No cumple las funciones endocrinas y metablicas del rin. Dosis de Dilisis: Adecuacin: PRU, KTV. Htc, Albmina, Ca/P. La terpia ptima = Filtrado de 15 ml/min.
4,25
4,25
4,25
DIALISIS PERITONEAL:
ACCESO PERITONEAL:
CATETER DE TENCKHOFF
EQUIPO NECESARIO:
HEMODIALISIS
HEMODIALISIS:
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
3 3
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1
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1
1
3 3 3 2
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1 1
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3 2 3
INTOXICACIONES