MUERTE CEREBRAL,

ÉTICA DE LOS
TRASPLANTES, Y
MANEJO DE DONADOR
Yuremy Elena Aragon Barrera
Residente de tercer año de anestesiología
Modulo de trasplante
Historia…
1959 Jouvet
describe
pacientes en
Sigo XVIII coma y paro
Virchow muerte respiratorio
celular como muerte del
sistema nervioso
Galeno dos vías
ascendente
perdida del
espíritu y
descendente paro
cardiorrespiratorio
Griegos:
perdida del
espíritu que 1981 EEUU
habita en el cese
corazón 1976 Reino irreversible de
unido perdida todas las
total e funciones
irreversible de cerebrales ,
1971 Chou la función del incluyendo el
añade al tronco cerebral tronco.
concepto daño
del tronco
cerebral
1968 Harvard
define muerte
basada en
criterio
neurológico
Definición según la GPC.

• Perdida irreversible, por causa conocida, de las funciones

de todas las estructuras neurológicas intracraneales,
tanto de hemisferios cerebrales como de tronco
encefálico.
• “La muerte encefálica equivale a la única clase de muerte
y, si su existencia legal se precisa para efectos de
trasplante de órganos, ello es una respuesta a la
necesidad de efectuar un diagnostico oportuno de
muerte”
¿Qué es la muerte cerebral?
• Los tejidos sufren autolisis, producto de la degradación
enzimática. Generalmente se preserva medula espinal, el
tejido cerebeloso cae frecuentemente al espacio
subaracnoideo.

• Los paciente con lesiones cerebrales graves, estas

lesiones llevan a edema cerebral con aumente de la
presión intracraneal, impidiendo el riego sanguíneo,
produciendo un infarto total.
Estado vegetativo persistente
• Condición clínica caracterizada por inconciencia, con
preservación total o parcial de las funciones del tallo e
hipotálamo

• Estos pacientes se consideran vivos ya que la estructura

aun se puede recuperar

• Mientras que el estado vegetativo irreversible nunca

recuperan el conocimiento, pero son capaces de repirar.

• La persona con muerte cerebral no respira si los

desconectas del ventilador.
Diagnostico clínico
Coma profundo sin ningún tipo de respuesta

Lesión irreversible e irreparable del encéfalo

Ausencia de reflejos integrados en el tallo encefálico

Prueba de atropina negativa

Apnea comprobada

Electroencefalograma

Periodo de observación
Evaluación clínica
• Establecer la causa inmediata e irreversible del coma
(Glasgow de 3 puntos)
• Historial clínico
• Exploración
• Estudios de neuroimagen
• Laboratorio.
• Excluir la presencia de fármacos depresores del sistema
nervioso central.
• Los límites legales de alcohol para conducir (alcohol en
sangre 0.08%) es un umbral práctico
• Excluir alteraciones electrolíticas graves, trastornos
ácido-base o endocrinas
Evaluación clínica
Temperatura Presión arterial

• Alcanzar una temperatura • Mantener una presión

corporal normal. arterial sistólica normal.
• Comúnmente la
• En la mayoría de los hipotensión se debe a
pacientes se requiere de pérdida del tono vascular
instrumentos para periférico o hipovolemia
alcanzar y mantener una • La evaluación neurológica
temperatura normal o casi usualmente se realiza con
normal (>36ºc). presión arterial sistólica
≥100 mmHg.
Ausencia de reflejos de tallo

Respuesta motora y
sensitiva facial:
Ausencia de reflejo
Movimientos oculares:
Pupilar: Sin respuesta corneal. Ausencia de Reflejo faríngeo y
Ausencia de reflejo
a la luz documentada reflejo mandibular. traqueal: Ausencia de
oculocefálico. Ausencia
en ambos ojos. Ausencia de respuesta nauseosa.
de desviación de los
Tamaño de 4mm a gesticulación a la Ausencia de reflejo
ojos a la irrigación del
9mm presión de la región tusígeno.
conducto auditivo
supraorbitaria o
articulación
temporomandibular.
Prueba de apnea
• Ausencia del patrón respiratorio, con cambios en la
concentración de C02.

• Prerrequisitos:
1. Temperatura corporal basal ≥36ºc.
2. Presión arterial sistólica ≥100 mmHg.
3. Euvolemia (PVC normal).
4. PC02 arterial normal
5. PO2 arterial normal
Prueba de apnea
1. Ajustar la dosis de vasopresores para mantener una PAS≥100 mmHg.
2. Preoxigenación por 10 minutos con oxígeno al 100% o Pa02 >200 mmHg.
3. Reducir la FR a 10´x o eucapnia.
4. Reducir PEEP a 5 cmH20
5. Si la SatO2 por oximetría se mantiene >95%, obtener una gasometría arterial
basal
6. Desconecte al paciente del ventilador.
7. Mantenga la oxigenación (Proporcione oxígeno al 100% a 6 litros por minuto
dentro de la tráquea, colocar una sonda a nivel de la carina).
8. Mirar estrechamente los movimientos respiratorios de 8 a 10 minutos
9. Abortar si la PAS es <90 mmHg.
10. Abortar si la SatO2 por oximetría indica desaturación <85% por >30 segundos.
11. Sí los movimientos respiratorios están ausentes repetir los gases arteriales
aproximadamente después de 8-10 minutos y si la PCO2 es mayor de 60
mmHg (o 20 mmHg por arriba del basal, el resultado es positivo, es decir
cumple el criterio de ME).
12. Si la prueba no es concluyente, pero el paciente se mantuvo
hemodinámicamente estable durante el procedimiento, se puede repetir
 Estudios complementarios

Determinación Determinación Neurofisiología

del FSC de PSC
• EEG
• Angiografía • Angiogammagrafia • Potenciales
• Angio-TAC • Tomografía por evocados somato se
• Doppler emisión de sensoriales
transcraneal positrones
• Angio-resonancia
 Ley mexicana
• Artículo 343. La pérdida de la vida ocurre cuando se
presentan la muerte encefálica o el paro cardíaco
irreversible. La muerte encefálica se determina cuando se
verifican los siguientes signos:
• Ausencia completa y permanente de conciencia
• Ausencia permanente de respiración espontánea
• Ausencia de los reflejos del tallo cerebral, manifestado por arreflexia
pupilar, ausencia de movimientos oculares en pruebas vestibulares y
ausencia de respuesta a estímulos nocioceptivos.
• Se deberá descartar que dichos signos sean producto de intoxicación
aguda por narcóticos, sedantes, barbitúricos o sustancias
neurotrópicas.
• Artículo 344. Los signos clínicos de la muerte encefálica
deberán corroborarse por cualquiera de las siguientes
pruebas:
• Electroencefalograma que demuestre ausencia total de actividad
eléctrica, corroborado por un médico especialista;
• Cualquier otro estudio de gabinete que demuestre en forma
documental la ausencia permanente de flujo encefálico arterial.

• Artículo 345. No existirá impedimento alguno para que a

solicitud y con la autorización de las siguientes personas: el o
la cónyuge, el concubinario o la concubina, los descendientes,
los ascendientes, los hermanos, el adoptado o el adoptante;
conforme al orden expresado; se prescinda de los medios
artificiales cuando se presente la muerte encefálica
comprobada y se manifiesten los demás signos de muerte a
que se refiere el artículo 343.
• Artículo 320. Toda persona es disponente de su cuerpo y
podrá donarlo, total o parcialmente, para los fines y con
los requisitos previstos en el presente Título.

• Artículo 321. La donación en materia de órganos, tejidos,

células y cadáveres, consiste en el consentimiento tácito
o expreso de la persona para que, en vida o después de
su muerte, su cuerpo o cualquiera de sus componentes
se utilicen para trasplantes.
• Artículo 322. La donación expresa constará por escrito y podrá ser amplia
cuando se refiera a la disposición total del cuerpo o limitada cuando sólo se
otorgue respecto de determinados componentes.
1. En la donación expresa podrá señalarse que ésta se hace a favor de
determinadas personas o instituciones. También podrá expresar el donante
las circunstancias de modo, lugar y tiempo y cualquier otra que condicione la
donación.
2. Los disponentes secundarios, podrán otorgar el consentimiento a que se
refieren los párrafos anteriores, cuando el donante no pueda manifestar su
voluntad al respecto.
3. La donación expresa, cuando corresponda a mayores de edad con capacidad
jurídica, no podrá ser revocada por terceros, pero el donante podrá revocar su
consentimiento en cualquier momento, sin responsabilidad de su parte.
4. En todos los casos se deberá cuidar que la donación se rija por los principios
de altruismo, ausencia de ánimo de lucro y factibilidad, condiciones que se
deberán manifestar en el acta elaborada para tales efectos por el comité
interno respectivo. En el caso de sangre, componentes sanguíneos y células
progenitoras hematopoyéticas se estará a lo dispuesto en las disposiciones
jurídicas que al efecto emita la Secretaría de Salud.
• Artículo 323. Se requerirá el consentimiento expreso:
• Para la donación de órganos y tejidos en vida
• Para la donación de sangre, componentes sanguíneos y células progenitoras hematopoyéticas.
• Artículo 324. Habrá consentimiento tácito del donante cuando no haya
manifestado su negativa a que su cuerpo o componentes sean utilizados para
trasplantes, siempre y cuando se obtenga también el consentimiento de alguna
de las siguientes personas: el o la cónyuge, el concubinario, la concubina, los
descendientes, los ascendientes, los hermanos, el adoptado o el adoptante;
conforme a la prelación señalada.
• El escrito por el que la persona exprese no ser donador, podrá ser privado o
público, y deberá estar firmado por éste, o bien, la negativa expresa podrá
constar en alguno de los documentos públicos que para este propósito determine
la Secretaría de Salud en coordinación con otras autoridades competentes.Las
disposiciones reglamentarias determinarán la forma para obtener dicho
consentimiento.
• Artículo 325. El consentimiento tácito sólo aplicará para la donación de órganos
y tejidos una vez que se confirme la pérdida de la vida del disponente.
• En el caso de la donación tácita, los órganos y tejidos sólo podrán extraerse
cuando se requieran para fines de trasplantes.
• Artículo 326. El consentimiento tendrá las siguientes
restricciones respecto de las personas que a continuación se
indican:
• El tácito o expreso otorgado por menores de edad, incapaces o por
personas que por cualquier circunstancia se encuentren impedidas
para expresarlo libremente, no será válido
• El expreso otorgado por una mujer embarazada sólo será admisible si
el receptor estuviere en peligro de muerte, y siempre que no implique
riesgo para la salud de la mujer o del producto de la concepción
• Artículo 327. Está prohibido el comercio de órganos, tejidos y
células. La donación de éstos con fines de trasplantes, se
regirá por principios de altruismo, ausencia de ánimo de lucro y
confidencialidad, por lo que su obtención y utilización serán
estrictamente a título gratuito
• Artículo 328. Sólo en caso de que la pérdida de la vida
del donante esté relacionada con la averiguación de un
delito, se dará intervención al Ministerio Público y a la
autoridad judicial, para la extracción de órganos y tejidos.

• Artículo 329. El Centro Nacional de Trasplantes hará

constar el mérito y altruismo del donador y de su familia.
• De igual forma el Centro Nacional de Trasplantes se
encargará de expedir el documento oficial mediante el
cual se manifieste el consentimiento expreso de todas
aquellas personas cuya voluntad sea donar sus órganos,
después de su muerte para que éstos sean utilizados en
trasplantes.
Historia…
1902 Alexis Carrell 1967 se trasplanta 1967 se realizo de
realiza técnicas de higado por Thomas pulmón, páncreas e
sutura en vasos Starzi intestino.

1952 fue 1967 primer 1967 se dieron

descubierto el trasplante de cuenta de que los
sistema mayor de corazon por cadáveres pueden
histocompatibilidad Christian Barnard ser donadores

1951 se realizaron
1954 primer
varios trasplantes
trasplante renal
en personas
por Joshep Murray
fallidos
La medicina de trasplante plantea
graves cuestionamientos de orden ético

Donación de
órganos
Definición de cadavéricos y
El donador vivo.
muerte. selección de
receptores para
trasplante.
Religión
• En Japón el dañar un cuerpo sin vida, tiene
implicaciones profundamente relacionadas con los
rituales funerales.
• Por el contrario los budistas separa el alma y el cuerpo,
actitud positiva hacia la donación
• La religión Hindú es permisiva en la donación de
órganos y acepta que el alma vive a pesar de la muerte
del cuerpo.
• Los judíos tienen actitud positiva hacia los trasplantes y
la posibilidad de salvar una vida; sin embargo, existe la
prohibición de beneficiarse de un cadáver.
• La iglesia anglicana considera que los criterios de
muerte cerebral son aceptables, y que la obtención de
órganos y tejidos de los cadáveres no debe crear
conflicto ético
• Islam se ha expresado a favor de los trasplante
• Iglesia Católica Romana a favor de la donación de
órganos y tejidos, desde 1956, muy poco tiempo
después de que se había realizado el primer trasplante
en Boston
Selección de pacientes
• Las condiciones en que se da la asignación de órganos cadavéricos para
trasplante es motivo de controversia; La ley General de Salud mexicana expresa:

• Art 336. Para la asignación de órganos y tejidos de donador no vivo, se tomará

en cuenta la gravedad del receptor, la oportunidad del trasplante, los beneficios
esperados, la compatibilidad con el receptor y los demás criterios médicos
aceptados.

• Art 40. Los candidatos a recibir un trasplante deberán reunir los requisitos
siguientes:
1. Tener un padecimiento que pueda tratarse de manera eficaz por medio del
trasplante.
2. No presentar otras enfermedades que pudieran interferir con el trasplante.
3. Tener una condición física y mental que permita suponer que tolerarán el
trasplante y su
4. evolución.
5. Ser compatibles con el donador del órgano, tejido o células, de conformidad
con lo que establezcan las normas.
6. No estar embarazada, comprobado por pruebas de laboratorio
7. Expresar su voluntad por escrito.
Decisiones importantes?

• La secretaria de salud así como cada institución tiene

designado un comité de trasplantes, es cual deber ser
integrado por médicos especialistas en el área y analizar
cada caso en partcular.
Consentimiento táctico
• En México se adopto en el año 2000 en la ley General de
Salud

• Todos somos potenciales donadores

• De no querer donar se tiene que llenar o consentimiento

donde se rechaza

• No hay retribuciones a la negativa

• En casi todo Europa y EEUU se encuentra en vigencia

Donador vivo
• La donación de un órgano sólido por una persona viva, se
convirtió en una alternativa viable para el trasplante renal
primeramente, y después para trasplantes segmentarios de
hígado, páncreas, pulmón e intestino
• El donador vivo nació por necesidad y se mantiene por
necesidad, basada en tres requisitos esenciales:

1. Altas posibilidades de éxito en proveer de una mejor calidad

de vida en el receptor que otras opciones disponibles.
2. El riesgo de la donación debe ser bajo y aceptable
3. para el donador, el receptor y el médico.
4. La donación debe ser voluntaria y de un donador
5. suficientemente informado.
Ventajas
• Mejor supervivencia del injerto y del paciente.

• El trasplante puede realizarse de manera electiva.

• Alta calidad de órganos.

• Posible acondicionamiento inmunológico en el preoperatorio.

• Mejor rehabilitación.

• Puede incrementar el cumplimiento de las indicaciones médicas.

• Disminución del tiempo de espera para el trasplante.

• Menor cantidad de receptores compitiendo por riñones cadavéricos.

• Reduce costos de atención médica.

Articulo No. 333
• Se establece que para realizar trasplantes entre vivos,
deberán cumplirse los siguientes requisitos respecto del
donante:
• Tener parentesco por consanguinidad, por afinidad o civil o ser
cónyuge, concubina o concubinario del receptor.

• Cuando se trate del trasplante de médula ósea no será necesario

este requisito.

Este articulo se deshabilito en el año 2004, pero se pide una

adecuada valoración del donador tanto medica, psiquiátrica y
psicológica.
Cuanto cuesta un riñón?

• Art. 327: “Está prohibido el comercio de órganos, tejidos

y células; la donación de éstos con fines de trasplante se
regirá por principios de altruismo, ausencia de ánimos de
lucro y confidencialidad, por lo que su obtención y
utilización será estrictamente a título gratuito”.
Manejo anestésico del donador vivo.

Valoración preoperatoria

Historia Exploración
Laboratorios Gabinete
clínica física
Contraindicaciones
Absolutas Relativas

• Diabetes • Edad
• obesidad IMC > 35
• Haber sufrido nefrolitiasis
• IMC entre 30-35 kg/m2 es
recurrentes
fundamental la reducción de
• Enfermedad tumoral peso previa a la
• Patología infecciosa (HIV, programación de la
intervención.
hepatitis C y B,
• Hábito tabáquico.
infecciones urinarias de
• Hipertensión arterial
repetición, malaria)
• Tratamientos hormonales
• Cirugía abdominal previa
Preservación del injerto
• Menor tiempo de cirugía

• Es mejor la técnica abierta

• Disminuir el tiempo de isquemia fría

• Limitar la presión intrabdominal no mayor a 15mmHg

• No traccionar la arteria

• Mantener la diuresis
Monitorización
• Presión arterial no invasiva
• Electrocardiograma
• Pulsioximetría
• El CO2 es obligatorio
• El bloqueo neuromuscular
• Temperatura corporal
• Presión arterial invasiva pacientes con ASA III/IV
• PVC intraoperatoria durante la NL no es un parámetro
fiable para la administración de líquidos, y se puede usar
ECO transesofagico.
Técnica anestésica
Anestesia general intravenosa o
balanceada.

Tubo alma de acero

Pacientes con función renal preservada el

manejo es estándar

Solución NaCl 0.9%

Manejo del dolor

Manejo anestésico del donante
multiorganico
• Electrocardiograma
• Presión arterial invasiva
• Presión venosa central
• Diuresis
• Saturación de oxígeno
• Temperatura
• Gasometrías arteriales seriadas.
• Ecocardiograma con FEVI menor a 40% requiere catéter
de Swan-Ganz
Mantenimiento
PAS ≥ 100
mm Hg
(media de
70-110 mm
Hg)

Glicemia ≤
PaO2 ≥ 100
200 mg/dl o
mm Hg
≤ 150 mg/dl

Diuresis ≥
FiO2 ≤ 40%
100 ml/h

PVC entre
8-10 cm
H2O
Presión arterial
Hipertension Hipotension

• Es excepcional en los • Ocurre hasta en el 80%

pacientes con muerte • Perfusión inadecuada de los
cerebral órganos.
• Causas: hipovolemia,
• si ocurre inmediatamente disminución de las
luego de la herniación catecolaminas circulantes
cerebral endógenas, disfunción del
ventrículo izquierdo,
• Sólo debe tratarse cuando hipotermia, la presencia de
es mantenida en el tiempo y contusión miocárdica en el
las cifras son mayores a 160 caso de pacientes
mm Hg de PAS y/o 90 mm politraumatizados o la
existencia de microinfartos.
Hg de PAM.
Reposición de volumen
• Enérgica y adecuada de volumen utilizando una mezcla
de coloides, cristaloides y ocasionalmente sangre.
• El volumen y el tipo de líquidos administrados se
decidirán teniendo en cuenta la diuresis y electrolitos.
• El aporte excesivo de fluidos puede determinar edema de
órganos.
• El aporte de volumen se realice bajo control de la PVC o
presión capilar pulmonar con valores entre 6-10 mm Hg
de PVC y entre 8-12 mm Hg de PCP.
• Si se considera al paciente como potencial donante de
pulmón se prefiere mantener valores de PVC < 8 mm Hg
Drogas vasoactivas
La mayoría de
los donantes
Más mantienen una
recientemente hemodinamia
se ha adecuada con
La dopamina establecido el una buena
sería el uso de la reposición de
inotrópico de vasopresina volumen y bajas
elección para como droga de dosis de
estos pacientes. primera elección catecolamina

Dosis a utilizar Tanto la

debe ser la noradrenalina
mínima efectiva como la
para mantener adrenalina
una presión de pueden producir
perfusión hiperglicemia
adecuada (60-
70 mm Hg de
PAM).
Manejo de las arritmias
• Los pacientes con muerte encefálica pueden presentar
arritmias cardíacas de origen auricular y ventricular, así como
diversos grados de bloqueos de conducción, de origen
multifactorial.
• Causas: hipovolemia, hipotensión, hipoxemia, hipotermia, el
tratamiento con catecolaminas o las catecolaminas
endógenas, la contusión miocárdica y las alteraciones
hidroelectrolíticas y del equilibrio ácido-base.
• Bradicardia es refractaria a la atropina ya que no existe
actividad vagal y de presentarse debe tratarse con dopamina o
isoproterenol.
• El tratamiento de las taquiarritmias usar lidocaína y la
amiodarona.
• En asistolia se realizarán maniobras de resucitación
cardiopulmonar de acuerdo a las pautas habituales.
Cuidados respiratorios

El mantenimiento requiere de ventilación

mecánica.

En la muerte encefálica existe una baja

producción de CO2 como consecuencia de
la hipotermia, la hipotonía muscular y la
ausencia de metabolismo cerebral.

Deben ajustarse los parámetros del

ventilador para conseguir valores de
PaCO2 entre 35 y 45 mm Hg.

La hipocapnia persistente produce alcalosis

respiratoria y vasoconstricción sistémica
que podría generar disminución de la
perfusión de los órganos.
Resucitación hormonal
• La resucitación hormonal consiste en la sustitución de la
función tiroidea, del déficit de esteroides y de hormona
antidiurética
• En los pacientes con muerte encefálica existe edema, infarto y
necrosis hipofisaria, lo que producen disminución o ausencia
de secreción de hormona antidiurética.
• Provoca diabetes insípida neurogénica causando poliuria
intensa con pérdidas importantes de electrolitos, determinando
hipovolemia con hipotensión, hipernatremia, hipopotasemia,
hipomagnesemia, hipofosfatemia e hipocalcemia.
• Están indicados los fármacos del tipo vasopresina
(desmopresina), análogo sintético de la vasopresina.
• Dosis de 1-4 μg iniciales y dosis adicionales de 1-2 μg cada 6
horas tituladas según la respuesta clínica.
Corticoides

Pueden disminuir el daño producido por las citoquinas

proinflamatorias.

La administración de metilprednisolona a dosis de 1 gr

seguido de una infusión de 100 mg/h, ha demostrado
ser efectiva en los pacientes con muerte cerebral

Especialmente en los posibles donantes pulmonares al

reducir el edema pulmonar.
Hormonas tiroideas
• Se cree que hay un estado de “eutiroidismo enfermo” en
el cual el organismo no responde de manera adecuada a
las concentraciones hormonales, lo cual sería
responsable del deterioro hemodinámico.
• No existe actualmente evidencia para recomendar el uso
rutinario de hormonas tiroideas en todos los pacientes
con muerte encefálica.
• Se recomienda el uso de T4 en donantes
hemodinámicamente inestables o con una FEVI ≤ 45%.2
Hiperglicemia

• La hiperglicemia puede determinar hiperosmolaridad

plasmática con disminución del líquido intracelular,
acidosis metabólica y poliuria, mecanismos que pueden
contribuir en el mantenimiento de la hipovolemia.

• Se asocian con menor funcionalidad del injerto.

• Puede requerir infusión continua de insulina

Fármacos anestésicos
• La administración de analgesia o de anestésicos volátiles
no es necesaria ya que no existe actividad cerebral.

• Los reflejos medulares pueden estar intactos, la

administración de los mismos puede ayudar a mantener
la estabilidad hemodinámica

• La utilización de relajantes musculares facilita el trabajo

del equipo quirúrgico pues los arcos reflejos medulares
pueden determinar tensión muscular