Cáncer Gástrico

Juan Guillermo Cala Noriega

Cirugía General
Hospital Regional Manuela Beltrán
“La diferencia entre la edad antigua y la moderna es la diferencia
entre una edad que lucha con dragones y una edad que lucha con
microbios”

Chesterton
Cáncer gástrico

USA la mayoría de pacientes son sintomáticos.

Enfermedad incurable avanzada en el momento de la presentación.

En el momento del diagnóstico, aproximadamente 50% tiene

enfermedad que se extiende más allá de los límites locorregionales.

La mitad de aquellos que parecen tener una afectación locorregional

pueden someterse a una resección
potencialmente curativa.

Los Ca gástricos tempranos curables quirúrgicamente suelen ser

asintomáticos y se detectan con poca frecuencia fuera de un programa de
tamización.
Cáncer gástrico

 Tumor maligno epitelial

 90-95% adenocarcinoma
 4% linfomas
 3% leimiosarcomas y otros
OMS

Cáncer gástrico es una de las neoplasias más frecuentes en el

mundo contemporáneo; constituye la segunda causa de muerte en
el hombre y la tercera en las mujeres
Epidemiología

 Disminución de la incidencia a nivel mundial

 Segundo cáncer más frecuente

 780000 nuevos casos (9.9 %) del total

 628000 muertes (12.1%) de las muertes por cáncer
 Colombia  primera causa de mortalidad por cáncer

 22,200 casos nuevos cada año en USA

 10,990 mueren ……………Globocan
Epidemiología

 Japón, China, Corea, países del Este de Europa, países tropicales

de América del Sur

 Bajas: población blanca de los Estados Unidos, Australia y África

 Colombia
 Aumentando significativamente para el cáncer de colon y de páncreas

 Disminución cáncer de esófago y gástrico

 Las tasas de cáncer gástrico y cáncer de colon se igualarán en el año 2045

si las tendencias actuales se mantienen
Colombia

 Mortalidad de 11,5 por 100.000 habitantes

 Áreas de la zona andina: 150 casos por 100.000 habitantes

 Altiplano cundiboyacense, Tolima, Huila, Santander, Cauca y

Nariño
 Colombia

 Incidencia
 ♂
 35.62 - 36.78 por 100.000
 2º

 ♀
 22.62 - 24.31 por 100.000
 3er

Piñeros M, murillo RH. Inceidencia del cáncer en Colombia: importancia de las fuentes de información en
obtención de cifras estimativas. Revista Colombiana de Cancer 2004; 8: 5-14
Etiología y patogenia
Clasificación de Lauren
 Intestinal  Difusa
 Estructuras tubulares de  Menos diferenciada
tipo glandular  No estructuras
 Ambientales y dietéticos glandulares
 Mas común en hombres y  Ambos sexos
en edades avanzadas  Edad mas temprana
 Regiones de alta
 Peor pronostico
incidencia – factores
ambientales
 Disminuyendo
Intestinal / Difuso
Histología
 Patogenia
Mucosa normal
Polimorfismo en los genes H.Pylori
de las citocinas del huésped
Gastritis activa
crónica
Presencia de islas CAG

Gastritis atrófica
Inestabilidad de
microsatelites
Metaplasia
intestinal
p53
Metaplasia de
bajo grado

Metaplasia de
p53 Grado elevado

Poliposis Adenomatosa Cáncer gástrico

de colon(ACP)/Β-catenina intestinal
 Dr. Pelayo
Correa
Factores de riesgo

 Helicobacter Pylori
 Gramnegativa-microaerófila
 ½ población mundial
 1ª causa de ca gástrico
 OMS: carcinógeno clase I
 Ulceras duodenales, ulceras gástricas, gastritis atróficas y metaplasia
 Virulenta, genética y entorno gástrico favorable
Helicobacter Pylori

Estrés oxidativo: formación radicales

libres  daño ADN

Síntesis de citocinas
proinflamatorias.

de apoptosis.

Reparación defectuosa o incompleta de

ADN
Factores de riesgo

 Factores dieteticos
 Sal, nitratos y aminas aromáticas policíclicas
 Alimentos ahumados o coservados
 Fritos, ricos en grasas, carnes rojas
 Frutas frescas y hortalizas crudas
 30-50%
 Refrigeradores
Factores de riesgo

 Tabaquismo

 Alcohol

 Nivel socioeconómico bajo

 Genético
Factores de riesgo
Cuadro clínico

 In situ y T1: 80% asintomático

 Avanzado
 Perdida de peso 62%
 Dolor abdominal 52%
 Nauseas, vómito, anorexia, disfagia, melenas, saciedad precoz,
síntomas ulcerosos
 Obstrucción pilórica
 Signos de extensión o diseminación tumoral

 Tumor de Krukenberg o anaquel de Blumer.

 Ascitis – manifestación de carcinomatosis peritoneal.

 Masa hepática palpable - Metástasis

Cáncer gástrico temprano

 Mucosa y/o submucosa

 Japanese Research Society for Gastric Cancer en:
 Tipo I. Polipoide o protuberante
 Tipo II. Superficial
 Elevado
 Plano
 Deprimido
 Tipo III. Excavado o ulcerado
 Intestinal o difuso
 Japón
 Detección precoz  60%
Cáncer gástrico avanzado

 Borrmann
 Polipoide
 Ulcerado circunscrito
 Ulcerado infiltrante
 Difuso o linitis
plástica
 No clasificable
Lauren

 Intestinal
 Áreas precursoras de malignidad  gastritis atrófica o metaplasia intestinal
 ♂>♀
 Ancianos
 Epidémico  ambiental

 Difusa
 No lesiones precursoras de malignidad
 Endémico
 Edades más tempranas
 ♀
 Familiar (grupo sanguíneo tipo A)  predisposición genética
OMS

 Adenocarcinoma in situ/displasia severa

 Adenocarcinoma papilar
 Adenocarcinoma tubular (siempre es grado I)
 Adenocarcinoma mucinoso (mucinoso >50%)
 Carcinoma de células en anillo de sello (>50% células en anillo de sello,
siempre es grado III)
 Carcinoma adenoescamoso
 Carcinoma escamocelular
 Carcinoma de células pequeñas (siempre es grado IV)
 Carcinoma indiferenciado (siempre es grado IV)
 Otros
 Tumores endocrinos (apudomas, carcinoides)
 Tumores malignos no epiteliales (leiomiosarcomas, sarcoma de Kaposi,
neurilemomas)
 Linfomas
Diferenciación

 X: No puede
establecerse
 Grado I: Bien
diferenciado
 Grado II:
Moderadamente
diferenciado
 Grado III: Mal
diferenciado
 Grado IV:
Indiferenciado
Clasificacion TNM
Clasificacion TNM

 Ganglios
 NX: no puede evaluarse
 N0: no hay metástasis
 N1: M 1 a 6 GLR
 N2: M 7ª 15 GLR
 N3: M > de 15 GLR
 Metástasis
 MX: no evaluable
 M0: no M
 M1: M a distancia
Diagnóstico

 Endoscopia
 S: 95% avanzados
 Ulcera gástrica que no cicatriza
 6-8 muestras del borde y base

 >45 años dispepsia reciente aparición

 < 45 años “signos de alarma”
 Perdida de peso, vómitos repetidos, disfagia, hemorragia, anemia
 Dispepticos con falla tto
 1:1000
Endoscopia
Endoscopia
Diagnóstico

 Ecografía
 Abdominal  exactitud 42% T y 66% N
 Endoscópica
 Todas las capas
 Profundidad de invasión E:80%
 Diferenciación de precoz y avanzado
 N: ganglios perigástricos
 > 5 mm
Ecografía endoscópica
Diagnóstico

 Radiografía de transito intestinal

 S: 60-70%
 E: 90%
 Ulcera Maligna
 Cráter ulceroso asimétrico
 Ulcera dentro de una masa
 Presencia de masa o pliegues irregulares
 Perdida de distensibilidad gástrica y nodularidad
Diagnóstico
Diagnóstico

 TAC
 Helicoidal
 Lesión discreta: 5mm
 S: 65-90% tumores gástricos avanzados y 50% precoces
 E: 60-70% T, 40-70% N
 M peritoneales  S: 70%
 M Hepáticas  S: 57%
 Gastroscopia virtual
TAC
Diagnóstico

 RMN
 Gadolinio
 T  73-83%
 N 55-65%
Precoz

 Resección endoscópica de la mucosa

 Mucosa y sin invasión GL (EE)
 2 cms lesión sobresale y 1 cm tumor hundido sin cicatriz ulcerosa
 No otros tumores gástricos ni abdominales concomitantes
 Intestinal

 Zonas difíciles: curvatura menor y pared posterior cuerpo,

cardias y curvatura menor antro
Tratamiento

 R0 es 30% - 50%
 Cirugía oncológica

 Pronostico
 Invasión tumoral
 Carga tumoral

 Quirúrgico
 Curativo
 Paliativo
 Determinar grado
Tratamiento quirúrgico
Principios quirúrgicos

 Cirugía es el tratamiento primario

 Márgenes de 4 cms

 Estadiaje clínico
 La meta es resección completa con márgenes negativos – R0

 Gastrectomía subtotal se prefiere para tumores distales

Gastrectomia radical
subtotal
 Lig arterias gástricas y gastroepiploicas izquierdas y derechas
 Bloque 75% distal + píloro + 2 cms duodeno
 Epiplón mayor y menor
 Tejido linfático relacionado
 Gastroyeyunostomia tipo Billroth
 Reconstrucción Y de Roux
Gastrectomia radical
subtotal
Gastrectomia radical
subtotal
Gastrectomia radical
subtotal
Gastrectomia total

 Mayor complicaciones
 Tumor proximal
 Reconstrucción de saco de yeyuno y anastomosis esofágica
Cirugía
Nódulos linfáticos
Extensión de la resección

 D1: todos lo GR 3 cms

 D2: D1 + GL arteria hepática, esplénica. Tronco celiaco y
gástrica izquierda
 D3: D2 + esplenectomía, pancreatectomia distal, resección de los
G de la porta hepatis y para-aórticos
Enfermedad residual

 R0: no enfermedad residual ni micro ni macroscópica

 R1: enfermedad residual microscópicamente

 R2: enfermedad residual macroscópica

Estadio I

 Gastrectomia subtotal
 Margenes
 Intestinal  3 cms
 Difuso  5 cms
 Gastrectomia total: cardias o difusamente
 Curvatura menor y mayor
Estadio II, III y IV

 Estadio II y III
 Estadio I
 Quimioterapia y radioterapia neoadyuvantes

 Estadio IV
 Sin metástasis
 Radical + quimioterapia y radioterapia
Quimioterapia

 75% : M ganglios perigastricos o organos distantes

 Recidivas
 41% locales
 17% peritoneales
 21% locoregionales
 17% diseminacion hematogena
Recurrencia

 Manejo sintomático con radioterapia

 Dolor, sangrado y obstrucción
 Derivaciones

 Paliación
 Resección
 Sangrado
 Obstrucción
 Screening

 EVDA
 Rx doble contraste con bario + fotofluorografía o radiografía
digital
 Pepsinogeno sérico
 Serum trefoil factor 3 – TFF3
 MicroRNAs
 Pruebas de sangre multianáliticas
“You are as good as your pathologist”
Sir W. Osler

“The good physician treat the disease but the great physician treats
the patient”
Sir W. Osler