CÁNCER COLORRECTAL

Cáncer que tiene origen en el colon o en el recto. (1)

Epidemiología
- Neoplasia más frecuente en países occidentales
- 3º - varones, 2º - mujeres
- Incidencia: 30-50 casos/100.000 h
- Aparece: 5ta-7ma década de vida
- Edades < 40 años (formas hereditarias)
- Cáncer de recto: Más en hombres
- Cáncer de colon derecho: Más en mujeres
Patogenia
El texto destaca la importancia de comprender la fisiopatología del cáncer colorrectal
(CCR) a nivel molecular. Se enfoca en las mutaciones del ADN como elementos clave
en la progresión de la mucosa normal a adenoma y posteriormente a tumor maligno. Se
mencionan tres tipos de genes cruciales en este proceso: genes supresores tumorales,
oncogenes y genes reparadores del ADN.

Genes supresores tumorales: Normalmente, estos genes regulan y suprimen el

crecimiento celular. Su inactivación ocurre cuando ambas copias del gen mutan o se
pierden, lo que resulta en una disminución de la regulación del crecimiento celular.

Oncogenes: Estos genes estimulan el crecimiento celular. Su mutación lleva a una

activación continua de la estimulación del crecimiento. En este caso, la mutación de una
sola copia del oncogén es suficiente para desencadenar este cambio.

Genes reparadores del ADN: Tienen la función de corregir las mutaciones que se
producen durante la división celular o como resultado de eventos dañinos para el ADN.
Cuando estos genes no funcionan correctamente, persisten mutaciones que afectan
diversas vías moleculares, contribuyendo a la progresión del cáncer colorrectal.
Factores de Riesgo
1. Factores de riesgo que pueden modificarse.
a. Sobrepeso u obesidad aumenta el riesgo.
b. Inactividad física aumenta el riesgo.
c. Ciertos tipos de alimentos como alto consumo de carne roja y carnes procesadas y
algunos embutidos así como carnes cocinadas a altas temperaturas con liberación de
sustancias química pueden aumentar el riesgo Por consiguiente es necesario mantener
una alimentación saludable..
d. Fumar por tiempos prolongados puede aumentar dicho riesgo
e. Consumo de alcohol excesivo ha sido vinculado a un aumento del riesgo.
2. Factores de riesgo que no pueden modificarse.
a. Envejecimiento el riesgo de cáncer colon aumenta con la edad. Generalmente es más
común después de los 50 años de edad.
b. Antecedente personal de cáncer de colon o de pólipos adenomatosos aumenta el
riesgo, especialmente si los pólipos son grandes, o si alguno de ellos muestra displasia.
c. Antecedente personal de enfermedad inflamatoria del intestino como la colitis
ulcerosa o enfermedad de Crohn. Son afecciones inflamatorias de tiempo muy
prolongadode años no tratadas que puede llegar a presentar displasias.
d. Antecedente familiar de cáncer colon o pólipos adenomatosos
Las personas con un antecedente de cáncer de colon en un familiar de primer grado
como: padre, madre, hermanos, hermanas o hijos tienen un mayor riesgo. El riesgo es
aún mayor si el familiar fue diagnosticado con cáncer cuando tenía menos de 50 años, o
si más de un familiar de primer grado es afectado. Tener familiares que tienen o han
tenido pólipos adenomatosos también se relacionan con un mayor riesgo de cáncer.
e. Síndromes hereditarios

SINDROME DE LYNCH

Enfermedad hereditaria en la que se genera cáncer de colon, pero sin poliposis. Presenta
patrón autosómico dominante caracterizado por desarrollo precoz de cáncer colorrectal
antes de los 50 años de edad con predominio en el colon derecho, elevada tendencia de
lesiones colorrectales sincrónicas o metacrónicas.

Etiopatogenia

Se debe a una mutación en uno de los genes reparadores de errores del ADN como
MLH1 (50%), MSH2 (40%), MSH6 (10%) y PMS2 (5%). Estas mutaciones generan
inestabilidad en los fragmentos repetitivos del ADN llamados microsatélites. La
inestabilidad de microsatélites ocasiona acumulación de errores en la replicación del
ADN.

Rasgos Clínicos

Manifestaciones colónicas: Los pacientes son asintomáticos hasta que desarrollan una
malignidad como adenocarcinomas colorrectales, en tal caso pueden manifestar
síntomas como heces con sangre, diarrea, estreñimiento, disminución del tamaño o
calibre de las heces, vómito, dolor abdominal y pérdida de peso.

Manifestaciones extracolónicas: Neoplasias malignas incluyen cáncer de endometrio,

estómago, páncreas, ovario, vías biliares, cerebro, intestino delgado y piel. Estos
tumores pueden ser sincrónicos o metacrónicos.

Diagnóstico

 Se establece con la historia familiar

 Criterios clínicos seguidos de pruebas de :
 inestabilidad de microsatélites con PCR (S:85 y E: 90%)
 inmunohistoquímica (S:92 - E:100%)
 Pruebas genéticas para confirmación

Su definición se basa en criterios de Ámsterdam I y II. (S:22- E:98%)

Para facilitar su identificación se han descrito los criterios de Bethesda revisados (S:82-
E:77%)

Manejo Terapéutico

-Pruebas de vigilancia y tamizaje para CCR:

 Colonoscopía (S y E: > 98%): cada 1 o 2 años a partir de los 20–25 años de

edad, o 5 años antes de la edad más temprana de diagnóstico de CCR en la
familia.

-Tratamiento quirúrgico para CCR

 Colectomía subtotal
-Tratamiento médico

 Inmunoterapia: Bevacizumab
 Quimioprevención: Aspirina puede reducir el riesgo de CCR.

POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR (PAF)

Enfermedad hereditaria autosómica dominante caracterizada por la presencia de más de
100 pólipos adenomatosos en el intestino grueso. Su diagnóstico ocurre entre la 2º y 4º
década de la vida. La PAF tiene alto potencial de malignización y si no se efectúa el
tratamiento quirúrgico, los pacientes desarrollarán un cáncer colorrectal antes de los 50
años.

Etiopatogenia

Es debida a mutaciones en el gen APC ubicado en el brazo largo del cromosoma 5. La

localización de la mutación condiciona el espectro clínico de la enfermedad. La
presencia de mutaciones en el extremo 5’ del gen APC origina la PAF atenuada
caracterizada: por un inicio más tardío, suele tener patrón de crecimiento plano y menor
número de pólipos agrupados en colon derecho.

Cuadro clínico

Suele ser inespecífico. Los síntomas más frecuentes son rectorragia o hematoquecia,
dolor abdominal y diarrea. Las manifestaciones de esta enfermedad no se limitan al
colon y el recto, sino que pueden deberse a la existencia de manifestaciones
extracolónicas, en especial adenomas duodenales periampulares.

Diagnóstico

Se realiza por sigmoidoscopía (S:90% E: 85%), pero se prefiere la colonoscopía (S y E:

> 98%). La presencia de más de 100 adenomas y la confirmación de que son adenomas
establece su diagnóstico fenotípico. En familias con una mutación conocida, los niños
cuya prueba genética sea positiva pueden someterse a una sigmoidoscopía anual de
cribado para determinar la situación de su enfermedad.

Tratamiento

El tratamiento es siempre quirúrgico. Si en el recto hay escasos pólipos se realiza una

colectomía total con anastomosis ileorrectal y seguimiento mediante endoscopía. Si el
número de pólipos rectales es elevado se realiza una proctocolectomía total con
reservorio ileoanal.

Existe retroceso de los adenomas colorrectales con el uso prolongado de AINEs, en

especial sulindaco (150 mg c/12h) y celecoxib (400 mg c/12h) pero sólo está aceptado
su uso como terapia adyuvante. El ácido acetilsalicílico a dosis de 600 mg/día redujo el
número y el tamaño de pólipos, pero no hay evidencia en dosis más bajas.

C. Síndromes hereditarios poco comunes asociados al cáncer de colon.

-Síndrome Peutz-Jeghers (PJS): es causado por mutaciones en el gen STK11 y las
personas con esta afección hereditaria tienden a presentar pecas alrededor de la boca y
algunas veces en manos y pies y un tipo especial de pólipo llamados hamartomas en sus
tractos digestivos. Las personas presentan un riego mucho mayor de cáncer colon y de
otros tipos como el cáncer mamario, ovárico y pancreático. Ellos se diagnostican a une
edad más temprana que la habitual .
-Poliposis asociada a MUTYH (MAP): l es causada por mutaciones en el gen
MUTYH, las personas desarrollan muchos pólipos en el colon, que en su mayoría se
vuelven malignos a una edad más temprana si no son minuciosamente vigilados a través
de colonoscopias periódicas. También tienen un mayor riesgo de cáncer gastrointestinal
y de la tiroides.
Es necesario que los especialistas recomienden medidas específicas como las pruebas de
detección cuando la persona es más joven.
-Síndrome de Cowden: trastorno genético multisistémico, en el que se desarrollan
múltiples hamartomas en tejidos derivados de las tres hojas embrionarias. Se confirma
con la demostración de una mutación en
PTEN.
-Síndrome de Garner: El síndrome de Gardner es una forma grave de poliposis
adenomatosa familiar caracterizada por múltiples adenomas en el colon y el recto
asociados con características extracolónicas prominentes que incluyen osteomas y
múltiples tumores de piel y tejidos blandos. El síndrome de Gardner se produce debido
a una mutación (cambio) en un gen que se llama APC.
Cuadro clínico
El CCR no suele dar síntomas hasta fases avanzadas. La forma de presentación varía
según la localización del tumor.

Colon izquierdo Colon derecho Recto

Hematoquecia Proctorragia Rectorragia
Estreñimiento Hemorragia oculta Urgencia rectal
Reducción de la luz del Anemia crónica Tenesmo
colon secundaria Diarrea con moco

El CCR causa a menudo síntomas generales como cansancio, anorexia, pérdida de peso
o fiebre. La exploración física se dirige a determinar el estado nutricional, detectar
palidez secundaria a anemia crónica y buscar masas abdominales, hepatomegalia o
adenopatías.
Diagnóstico
El CCR debe sospecharse ante todo paciente que presenta estos signos de alarma:
cambios en el ritmo deposicional, rectorragia, hematoquecia, anemia crónica, heces
delgadas, deposiciones nocturnas, familiares de primer grado diagnosticados con CCR.
Ante la sospecha de CCR, el gold estándar es la colonoscopía (S y E: > 98%) que
además de objetivar el tumor, permitirá tomar biopsias para su diagnóstico histológico.
También se puede realizar el estudio de sangre oculta en heces por
inmunohistoquímica (S: 70 y E: 95 %). En caso de tumores estenosantes que no
permitan la progresión del dispositivo se realiza una colonografía por TC (S: 59 y E:
96%). En los casos que se presenta de manera aguda con síntomas de obstrucción o
perforación intestinal, se realizará un enema de bario de doble contraste (S: 48 y E:
90%).
La FIT busca sangre oculta en las heces de los intestinos inferiores y se debe realizar
anualmente desde casa. A diferencia de la gFOBT, no hay restricciones relacionadas
con medicamentos o alimentos antes de la prueba, y la toma de muestras es más fácil. Si
el resultado es positivo, indicando presencia de sangre oculta, se requiere una
colonoscopia para un estudio más profundo.
Sangre oculta en heces basada en guayacol: La gFOBT detecta sangre oculta a través de
una reacción química y también se realiza anualmente desde casa. Antes del examen, se
deben evitar ciertos medicamentos y alimentos que podrían afectar los resultados. Si el
resultado es positivo, se realiza una colonoscopia para identificar la causa del sangrado.
Sensibilidad de la gFOBT para detectar cáncer colorrectal puede oscilar entre el 50% y
el 80%, mientras que la especificidad puede estar en el rango del 90% al 95%.
Tratamiento
El tratamiento de elección del CCR es la resección quirúrgica (no metastásico). La
resección con finalidad curativa debe incluir el segmento cólico afectado por la
neoplasia, con ampliación de unos 4-5 cm de intestino sano en cada uno de los extremos
y los ganglios linfáticos regionales.
Tratamiento complementario
Administración intravenosa de 5-fluorouracilo modulado con ácido folínico y
oxaliplatino o capecitabina y oxaliplatino durante 6 meses.
CCR con metástasis:
-Quimioterapia
-Anticuerpos monoclonales: Bevacizumab o Cetuximab/Panitumumab
-Metástasis hepática: Resección quirúrgica
-Paciente con contraindicaciones para operación: Ablación por radiofrecuencia.
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https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1134207205745825