CÁNCER DE PÁNCREAS

El cáncer pancreático incluye tumores endocrinos y exocrinos, siendo más frecuente este último. Al hablar de cáncer de
páncreas a continuación, se hace referencia al adenocarcinoma ductal de páncreas ACDP, el más frecuente y de
comportamiento agresivo. Su principal ubicación es en la cabeza del páncreas (75%), y por eso se clasifica dentro de los
tumores periampulares, junto al colangiocarcinoma de la vía biliar distal, ampuloma y adenocarcinoma de la segunda
porción del duodeno
Epidemiología
En Chile la situación es similar a la internacional
- Es la 2da causa más frecuente de cáncer digestivo después
del colorrectal
- Las cifras de sobrevida a 5 años de ACDP no han mostrado
mejoría, permaneciendo invariables entre 2 – 6%

Etiología y factores de riesgo

La etiología del ACDP no está del todo claro, pero hay evidencias respecto a factores que incrementan el riesgo de
padecer esta enfermedad
FACTORES DE RIESGO
Antecedentes de Se tienen al menos 2 familiares de primer grado con CP, o al
CP familiar menos 3 familiares con historia de cáncer
Genéticos Síndrome de Peutz – Jaegers, Síndrome de Lynch, Melanoma
Síndromes
maligno familiar, pancreatitis hereditaria, poliposis
genéticos
adenomatosa familiar y síndrome de ataxia telangiectasia
Aumenta con la edad. La edad promedio de diagnóstico es a
Edad avanzada
los 71 años. Rara vez antes de los 45 años.
Sexo masculino Es 30% más frecuente en hombres
Ambientales no modificables
Raza Tienen un 32 – 66% de mayor incidencia de estas neoplasias
afroamericana en comparación con otros grupos étnicos.
Descendencia askenazi
Tabaquismo 74% en tabaco activo y 20% en tabaco suspendido
Consumo córnico Aumenta el riesgo entre 15 – 43%, pero con un consumo
de alcohol mayor a 30 g/día
Obesidad y 20% más de riesgo de sufrir CP o un 10% de aumento de
sedentarismo riesgo por un aumento de 5 puntos en el IMC
Infección por H. Posible asociación a un aumento de riesgo del 45%
Ambientales modificables
pylori
Los pacientes > 50 años diagnosticados con DM reciente
Diabetes
estarían en mayor riesgo
Exposición a agentes químicos
Dieta alta en grasas
Pancreatitis crónica

Fisiopatología
Se desarrolla a partir de una serie de mutaciones de la mucosa normal, dando lugar a precursores que finalmente
resultan en un tumor maligno invasivo. Las 3 lesiones mejor caracterizadas son la neoplasia intraepitelial pancreática,
neoplasia mucinosa pilar intraductal y el tumor quístico mucinoso.
Clínica
Generalmente y durante un periodo prolongado el paciente
es asintomático. Cunado el tumor se encuentra en
progresión aparecen las manifestaciones clínicas, que
suelen ser escasas e inespecíficas. Dependiendo de la
ubicación puede variar la clínica
- Cabeza del páncreas: Ubicación más frecuentes y
sus manifestaciones clínicas son propias del
síndrome periampular
- Síndrome periampular: Baja de peso, dolor
abdominal inespecífico, ictericia silente, coluria o
acolia en etapas avanzadas, saciedad precoz,
obstrucción intestinal alta, entre otros.
Diagnóstico
- Sospecha diagnóstica: Parte generalmente del síndrome periampular, considerando que esta clínica puede ser
generada por otras neoplasias.
- Diagnóstico: Clínica, laboratorio e imágenes
Laboratorio: Se debe realizar un estudio general para evaluar el posible compromiso de funcionalidad orgánica
- CA 19 – 9 (Marcador tumoral): Es el más útil para aportar al diagnóstico, seguimiento o estabilización de la
enfermedad. Su valor normal es de 37 kU/L y puede estar elevado en múltiples condiciones patológicas de la
esfera hepatopancreatobiliar (pancreatitis aguda o crónica, colecistitis aguda, cáncer de vesícula,
colangiocarcinoma)
→ Valores > 37 kU/L: S79 – 81% y E81 – 90%
→ Valores > 100 kU/L: S99%
Imágenes: Elemento esencial para realizar el diagnóstico, evaluar diagnósticos diferenciales y realizar estadificación.
Ecotomografía abdominal: Examen a elección para iniciar el estudio
- Hallazgos: Colelitiasis, aumento del grosor de la pared vesicular, dilatación de la vía biliar o conducto pancreático
principal, imágenes de sustitución hepática, masa pancreática, liquido libre abdominal o ascitis.
TC de tórax, abdomen y pelvis con contraste: Es el examen de elección para el estudio de una masa pancreática.
- Permite evaluar: Morfología del tumor, tamaño, ubicación, relación con estructuras vecinas, eje
portomesentérico (compromiso de vena mesentérica superior, venas esplénicas, arteria mesentérica superior,
vena porta, y ramas del tronco celiaco), y estructuras extrapancreáticas como pulmón, hígado, linfonodos y
posibles carcinomatosis peritoneal.
Síndrome de Courvoisier – Terrier: Comprende ictericia silente, coluria y acolia asociada a dilatación de vesícula biliar por
obstrucción de la vía biliar distal a nivel periampular que se asocia frecuentemente a un tumor periampular (cabeza de
páncreas)
- Signo de Courvoisier – Terrier: Palpación indolora de la vesícula biliar, pero aumentada en consistencia, en
hipocondrio derecho; producido por elevación de presión hidrostática retrógada que progresivamente
aumentará la distensión de la vesícula hasta llevar a tensión.
Resonancia magnética RM y colangiorresonancia: Es otra alternativa para diagnosticar una masa pancreática. La
sensibilidad no es mayor que la del TC. Se solicita ante duda diagnóstica como segunda opción, por su mejor resolución y
capacidad de identificar lesiones pequeñas cercanas a 1 cm y por la capacidad de identificar lesiones quísticas de
contenido líquido.
- Colangiorresonancia: Permite evaluar morfología, contenido, presencia de estenosis y ocupación del lumen de la
vía biliar, ya sea tumoral, extrínseca o de etiología iatrogénica.
Endosonografía ES: Permite visualizar la papila, pudiendo pesquisar lesiones sólidas o quísticas ubicadas en la región
periampular, y es la elección ante la duda diagnóstica frente a TC y RM cuando estos no son concluyentes. También
permite tomar biopsia por punción. Está indicada en las siguientes situaciones
a. En cado de TC y RM negativas con persistencia de sospecha clínica de neoplasia periampular
b. Para caracterización de lesiones ambiguas no caracterizable con RM o TC
 c. En obtención de biopsias en lesiones localmente avanzadas
d. En caso de necesidad de confirmación histológica para evaluar neoadyuvancia en tumores borderline
Tomografía de emisión de positrones PET: Uso de isótopos emisores de positrones enlazados a compuestos metabólicos
con determinada función que se desea detectar. En este caso de utilizada flúor – 18 incluido en la molécula de
fluordexiglucosa FDG, el que nos permite rastreas el metabolismo de la glucosa que se encuentra muy elevado en las
células tumorales. No aporte ventajas respecto a TC y RM
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica CPRE: Procedimiento preferentemente terapéutico para descomprimir
la vía biliar, ya sea por obstrucción tumoral o por cálculos y sus complicaciones. Es de gran utilidad en tratamiento
paliativo, permite además la toma de biopsia y se indica para la descompresión preoperatoria de la vía biliar.
Laparoscopía exploradora: Rol importante en la etapificación de la enfermedad, evitando laparotomías innecesarias en
pacientes con metástasis hepática o carcinomatosis peritoneal. Pacientes con ACDP potencialmente resecables
presentan entre 20 – 35% de metástasis no visualizadas en estudios radiológicos.
Etapificación

Manejo
Todo paciente con síndrome periampular, o bien asintomático, pero con factores de riesgo que eleven la sospecha,
deben ser derivados lo antes posible al especialista para estudio y manejo.
Aproximación al manejo completo
a. Evaluación funcional: Completo estudio preoperatorio, evaluar el estado general del paciente y su capacidad
funcional orientada al tratamiento oncológico
b. Evaluación nutricional: Es fundamental al momento de indica la cirugía. La anorexia, la saciedad precoz o
Suboclusión intestinal alta, son situaciones que favorece la desnutrición de estos pacientes. Evaluar albumina y
proteínas totales.
Manejo quirúrgico
La cirugía con la QMT adyuvante son por el momento los únicos tratamientos para el CP. Al momento del diagnóstico,
solo el 20% de los pacientes tiene indicación quirúrgica. Las guías clínicas de la sociedad clínica americana de oncología
describe a los tumores pancreáticos de la siguiente forma: Resecables, resecables borderline y locamente avanzados. En
estas dos últimas situaciones donde la QTM tiene un rol fundamental.
Técnicas para la resección quirúrgica
- Abierta: Es la más realizada por los cirujanos especialistas.
- Laparoscópica: Esta técnica es más reciente y requiere de curva de aprendizaje y entrenamiento avanzado. No
mejora las expectativas de vida, pero el postoperatorio es mejor tolerado, disminuyendo la estadio
intrahospitalaria. Las complicaciones y sobrevida en comparación a la laparotomía son similares.
- Robótica: Requiere una gran inversión por parte de la institución de salud para la adquisición del robot, un
equipo entrevado y una curva de aprendizaje prologado. La resección R0 se consiguió en el 96% de los casos.
Pancretoduodenectomía cefálica PDM u operación de Whipple
1. Fase resectiva: Se exponen los grandes vasos y se toman biopsias de los ganglios intercavoarticos (Maniobra de
Catell – Braasch), para proseguir con una antrectomía asociada a una colecistectomía y sección del colédoco.
Una vez identificados los vasos mesentéricos y la vena porta, se procede a seccionar la cabeza del páncreas y a
continuación se procede a seccionar el proceso uncinado, cuidando de preservar los vasos mesentéricos. Luego
se reseca del marco duodenal y antro gástrico, hasta pasado 1º cm del ángulo de Treitz.
2. Fase reconstructiva: Puede realizarse de distantes maneras, dependiendo del cirujano
a. Pancreatogastroanastomosis: Cuenta con 3 anastomosis, pancreatogastroanastomosis propiamente tal, la
hepatoyeyunoanastomosis (conexión con vía biliar) y gastroyeyunoanastomosis; las 2 ultimas de ellas con el
asa intestinal que asciende.
b. Pnacreatoyeyunoanastomosis: En comparación a la técnica anterior, se sustituye la
pancreatogastroanastomosis por la pancreatoyeyunoanastomosis
3. La resección ganglionar debe asociarse a la exéresis del tumor para obtener resultados aceptables

Contraindicaciones para la cirugía

- Enfermedad extrapancreática: Metástasis hepáticas, pulmonares; carcinomatosis peritoneal; infiltración tumoral
al retroperitoneo; Compromiso tumoral del tronco celiaco, de la arteria mesentérica superior; compromiso de la
vena cava, porta o vena mesentérica superior contacto mayor de 180°
- Estado deficiente del paciente
- Desnutrición
- Caquexia
- Enfermedad crónica que contraindique la cirugía
- Ganglios intercavoarticos positivos para adenocarcinoma
Complicaciones posoperatorias: El procedimiento quirúrgico tienen una mortalidad igual o menor al 3%. Las
complicaciones posoperatorias de la pancreatoduodenectomía cefálica varía entre el 30 – 50% con un 20% del total
considerando las severas
- Complicaciones: Fistula pancreática, Vaciamiento gástrico retardado, Hemorragia posoperatoria, Abscesos
intraabdominal, Infección del sitio quirúrgico.
- Indicaciones para evitar complicaciones: Evitar uso de analgesia epidural evitado el uso de opioides para evitar
el íleo adinámico, deambulación precoz, uso de prokinéticos, retiro precoz de sonda nasogástrica o evitar su uso,
retiro precoz de drenajes, y profilaxis ATB preoperatoria.
Paliación: Apoya 4 situaciones
a. Manejo de ictericia obstructiva, que puede estar acompañada de prurito generalizado: Prótesis autoexpansible
instalada en la vía biliar, instalación de prótesis hepatoyeyunoanastomosis, punción percutánea
trasnperietohepática e instalar prótesis por esa vía (ayudado por radiografía)
b. Manejo de alteración de vaciamiento gástrico por: Prótesis autoexpansible o evaluar realización de
yeyunostomía de alimentación.
c. Infiltración duodenal en pacientes que no pueden ser intervenidos, que generan una Suboclusión u oclusión
intestinal alta: Uso de prótesis duodenal mejorar el transito y la calidad de vida.
d. Manejo del dolor: Neurolisis del plexo celiaco guiado por endosonografía, alcoholizar el plexo celiaco.
e. Cirugía derivativa: Gastroyeyunoanastomosis para permitir alimentación.