HIPOGONADISMO MASCULINO

Bases para el diagnstico

Disminucin de la libido y erecciones.

La fatiga, la depresin, reduccin de la resistencia al ejercicio.

Disminucin del crecimiento del vello corporal.

Los testculos pueden ser pequeas o de tamao normal.

Testosterona total en suero o el nivel de testosterona libre disminuye.

Niveles sricos de gonadotropina (LH y FSH) estn disminuidos o normales en

hipogonadismo hipogonadotrfico; que se incrementan en insuficiencia testicular
(hipogonadismo hipergonadotrpico).

Consideraciones Generales
El hipogonadismo masculino es causado por la deficiencia de la secrecin de testosterona por los
testculos. Se puede clasificar de acuerdo a si se debe a:
(1) secrecin insuficiente de gonadotropina por la pituitaria (hipogonadotrpico);
(2) patologa en las mismos testculos (hipergonadotrpico); o
(3) ambos (Tabla 26-14).
Hipogonadismo masculino parcial puede ser difcil de distinguir de la reduccin fisiolgica de la
testosterona srica que se ve en un envejecimiento normal, obesidad, y enfermedades.
ETIOLOGA
A. Hipogonadismo hipergonadotrpico (bajos niveles de testosterona con LH normal o baja)
Una deficiencia de FSH y LH puede ser aislada o asociado a otras anomalas hormonales pituitarias.
Hipogonadismo hipogonadotrpico puede ser primaria, con un fracaso para entrar en la pubertad
a los 14 aos; el diagnstico diferencial es un hipogonadismo hipogonadotrpico aislado,
hipopituitarismo, o un retraso simple constitucional del crecimiento y la pubertad.
Hipogonadismo hipogonadotrpico tambin puede ser adquirida; las causas incluyen tumores
hipofisarios o hipotalmicos, enfermedades granulomatosas, hipofisitis linfoctica o
hemocromatosis; Sndrome de Cushing; Insuficiencia renal; y el exceso de hormona tiroidea o
deficiencia.
Condiciones genticas (por ejemplo, el sndrome de Kallman o mutaciones PROKR2) representan
aproximadamente el 40% de los casos de hipogonadismo hipogonadotrpico adquirido que se
aslan, y aparentemente idioptica, con una testosterona srica <150 ng / dl (<5,2 nmol / L).
Hipogonadismo hipogonadotrpico parcial masculina se define como una testosterona en suero en
el intervalo de 150-300 ng / dl (5.2 a 10.4 nmol / L). Las principales causas de hipogonadismo
hipogonadotrpico adquirido son la obesidad, la mala salud o el envejecimiento normal. La
espermatognesis se suele preservada. Despus de 40 aos de edad, la testosterona total en suero

disminuye de forma variable en un promedio de 1-2% por ao; niveles de testosterona libre en suero
disminuyen an ms rpido, ya que la hormona sexual globulina vinculante aumenta con la edad.
Despus de 70 aos de edad, el 28% de los hombres tienen niveles bajos de testosterona srica total
y el 68% tienen bajos niveles sricos de testosterona libre, en comparacin con los niveles
encontrados en los hombres jvenes.
Los niveles sricos de testosterona libre son ms bajos en los hombres 40 a 70 aos en comparacin
con los hombres ms jvenes de edades, sin ningn aumento de LH en suero.
El aumento de la obesidad es la condicin reversible principal que contribuye a la disminucin
general de la testosterona libre en suero con el envejecimiento. Despus de 70 aos de edad, los
niveles de LH tienden a aumentar, lo que indica una contribucin de la disfuncin gonadal primaria
con la edad avanzada.
Existe un considerable solapamiento clnico y de laboratorio entre los pacientes con hipogonadismo
hipogonadotrpico parcial, con el envejecimiento normal, obesidad, o enfermedad.
Un estudio europeo multicntrico concluy que el diagnstico de deficiencia de testosterona en los
hombres de edad avanzada debe incluir una testosterona srica <320 ng / ml y al menos tres de los
seis sntomas siguientes: disfuncin erctil, falta de ereccin matutina, disminucin de la libido,
depresin, fatiga, y la incapacidad para llevar a cabo la actividad vigorosa.
Tales hombres tienen ms probabilidades de beneficiarse de reemplazo de testosterona.
B. hipogonadismo hipergonadotrpico (Insuficiencia testicular con LH alta)
Una falla en la secrecin testicular de testosterona provoca un aumento de LH.
Si la funcin testicular de clulas de Sertoli es deficiente, FSH ser elevado.
Las condiciones que pueden causar insuficiencia testicular incluyen infeccin viral (por ejemplo, las
paperas), la irradiacin, quimioterapia contra el cncer o la terapia con radioistopos,
autoinmunidad, la distrofia miotnica, uremia, XY disgenesia gonadal, la deficiencia parcial de
reductasa 17-cetosteroides, el sndrome de Klinefelter y climaterio masculino.
En los hombres que han tenido una orquiectoma unilateral para el cncer, el testculo restante
puede fallar, incluso en ausencia de radiacin o quimioterapia.
El hipogonadismo masculino tambin puede ser causada por una deficiencia parcial congnita en la
enzima CYP17 esteroidognica (17-hidroxilasa).
CYP17 puede ser inhibida deliberadamente por acetato de abiraterona (Zytiga), un frmaco para el
cncer de prstata. La Inhibicin de CYP17 tambin causa insuficiencia adrenocortical, hipertensin,
e hipopotasemia.

Sndrome de Klinefelter
El sndrome de Klinefelter (47 XXY y sus variantes) es la anomala cromosmica ms comn entre
los hombres, con una incidencia de aproximadamente 1: 500.
Es causada por la expresin de un cariotipo anormal, clsicamente 47, XXY. Otras formas son
comunes, por ejemplo, 46, XY / 47, XXY mosaicismo, 48, XXYY, 48, XXXY, o de 46 aos, varones XX.

Las manifestaciones del sndrome de Klinefelter son variables y <25% de los pacientes son
diagnosticados.
Los testculos se encuentran normales durante la infancia, pero durante la adolescencia por lo
general se convierten en firme, fibrtico, pequeas y no dolorosa a la palpacin.
Los nios afectados tienen un mayor riesgo de criptorquidia, disminucin del tamao del pene,
retraso en el habla, problemas de aprendizaje, trastornos psiquitricos, y tumores malignos
mediastnicos.
Hasta el 75% de los nios pueden experimentar alguna ginecomastia durante la pubertad.
Aunque la pubertad se produce en el tiempo normal, el grado de virilizacin es variable.
Testosterona en suero es generalmente bajo y las gonadotropinas son elevadas.
Los hombres adultos por lo general tienen alguna reduccin del vello facial y pbico.
Ms del 95% de los hombres adultos afectados tienen azoospermia u oligospermia severa.
Otros hallazgos comunes incluyen alta estatura y proporciones corporales anormales que son
inusuales para los hombres con hipogonadismo (altura mayor que la longitud del brazo; longitud
corona-pubis mayores que pubis-suelo).
Los pacientes con mltiples cromosomas X o Y son ms propensos a tener deficiencia mental y otras
anormalidades tales como clinodactilia o sinostosis.
Tambin pueden presentar problemas con la coordinacin y las habilidades sociales.
Otros problemas incluyen una mayor incidencia de cncer de mama, enfermedad pulmonar crnica,
varices de las piernas, la osteoporosis y la diabetes mellitus (8% de los pacientes); intolerancia a la
glucosa se produce en un 19% adicional de los pacientes.
El diagnstico del sndrome de Klinefelter se confirma por cariotipo o mediante la determinacin de
la presencia de ARN para la transcriptasa-especfico X-inactivo (XIST) en leucocitos de sangre
perifrica mediante reaccin en cadena de la polimerasa.
El anlisis de semen, la mayora de los hombres (alrededor del 95%) con sndrome de Klinefelter
tienen azoospermia clsico, aunque algunos la produccin de esperma a menudo est presente en
sus primeros aos de adolescencia. Los hombres con 46, XY / 47, XXY mosaicismo pueden tener
fertilidad espontnea. Adems, la biopsia testicular revela esperma en hasta el 50% de los pacientes
afectados, permitiendo que algunos de ellos a ser frtil con el uso de la fertilizacin in vitro utilizando
inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides (ICSI).
B. hipergonadotrpico hipogonadismo (Insuficiencia testicular con alta LH)

XY disgenesia gonadal describe una serie de condiciones que dan lugar a la incapacidad de los
testculos para desarrollarse normalmente. SRY es un gen en el cromosoma Y que inicia el desarrollo
sexual masculino. Las mutaciones en SRY resultan en disgenesia testicular. Las personas afectadas
carecen de testosterona, lo que resulta en el cambio de sexo: los genitales externos femeninos con
un saco ciego vaginal, sin tero y gnadas disgenticas intraabdominales.
Las personas afectadas son criados como nias y parecen normales hasta que su falta de desarrollo
puberal y la amenorrea conduce al diagnstico. Testculos rudimentarios intraabdominales tienen

un mayor riesgo de desarrollar un tumor maligno y por lo general se resecan. Los pacientes son
mujeres consideradas y recibir terapia de reemplazo de estrgeno.
C. Insensibilidad a los andrgenos
Resistencia parcial a la testosterona es una condicin rara en la que los machos fenotpicos tienen
grados variables de hipogonadismo aparente, hipospadias, criptorquidia, y la ginecomastia.
Los niveles de testosterona en suero son normales.

HALLAZGOS CLNICOS
A. Sntomas y signos
El hipogonadismo que es congnita o adquirida durante la infancia presenta como retraso en la
pubertad.
Los hombres con hipogonadismo adquiridos tienen manifestaciones variables.
La mayor experiencia de los hombres disminucin de la libido.
Otros se quejan de la disfuncin erctil, falta de ereccin matutina, o sudores calientes.
Los hombres a menudo tienen depresin, fatiga o disminucin de la capacidad para realizar una
actividad fsica vigorosa.
El motivo de consulta tambin puede ser la infertilidad, la ginecomastia, dolor de cabeza, fractura,
u otros sntomas relacionados con la causa o consecuencia del hipogonadismo. La historia del
paciente a menudo da una pista sobre la causa.
Los signos fsicos asociados con el hipogonadismo puede incluir disminucin del vello corporal,
axilar, barba o vello pbico; tales disminuido el crecimiento del vello sexual presentes no es fiable,
excepto despus de aos de hipogonadismo grave. Los hombres en quienes desarrollan
hipogonadismo tienden a perder masa muscular y ganar peso debido a un aumento en la grasa
subcutnea.
El examen debe incluir mediciones de la longitud del brazo y la altura. Tamao testicular debe ser
evaluada con un orquidmetro (volumen normal es de aproximadamente 10 a 25 ml; longitud
normal es generalmente ms de 6 cm). Tamao testicular puede disminuir, pero por lo general se
mantiene dentro de los lmites normales en hombres con hipogonadismo hipogonadotrpico
pospuberal, pero puede ser disminuido con lesiones testiculares o el sndrome de Klinefelter. Los
testculos tambin se deben palpar cuidadosamente masas, ya que los tumores de clulas de Leydig
pueden secretar estrgeno y presentes con hipogonadismo. Los testculos deben ser
cuidadosamente examinados por evidencia de traumatismos, lesiones infiltrativas (por ejemplo,
linfoma), o infeccin en curso (por ejemplo, la lepra, la tuberculosis).
B. Hallazgos de laboratorio
La evaluacin para el hipogonadismo comienza con una testosterona en suero por la maana o de
la medicin de testosterona libre (o ambos). Los niveles de testosterona en suero se consideran
bajos si se confirman que es <320 ng / dL (11 nmol / L).

La testosterona libre se mide mejor por clculo, utilizando ensayos precisos para la testosterona y
la globulina transportadora de hormona sexual. Niveles de testosterona libre en suero se
consideran bajos si se confirman ser <64 pg / ml (220 pmol / L).
Los rangos normales de testosterona en suero se han derivado de las muestras de sangre por la
maana, que tienden a ser el ms alto del da. Ms adelante en el da, los niveles de testosterona
en suero pueden ser 25-50% ms bajos. Por lo tanto, una extraccin temprana o tarda de
testosterona srica puede estar engaosamente por debajo del "rango normal".
Los niveles de testosterona en suero en los hombres son ms alto a la edad de 20-30 aos y
ligeramente inferior a la edad de 30-40 aos; testosterona disminuye gradualmente pero
progresivamente despus de la edad de 40 aos.
Las pruebas para la testosterona libre en suero es especialmente importante para detectar
hipogonadismo en hombres de edad avanzada, quienes generalmente tienen altos niveles de la
globulina transportadora de hormonas sexuales.
Una testosterona en suero bajo debe ser verificada con un ensayo de repeticin y adems evaluada
con niveles de LH y FSH srica. LH y FSH tienden a ser altos en pacientes con hipogonadismo
hipergonadotrpico pero baja o inapropiadamente normales en hombres con hipogonadismo
hipogonadotrpico o envejecimiento normal.
Niveles de estradiol sricos elevados se observan en hombres con obesidad relacionada con
hipogonadismo hipogonadotrpico; la prdida suficiente de peso causa una disminucin en suero
de estradiol en tales hombres.
La testosterona estimula la eritropoyesis en los hombres, haciendo que el rango de recuento de
glbulos rojos normales es mayor en los hombres que en las mujeres; anemia leve es comn en
hombres con hipogonadismo, con recuentos de glbulos rojos por debajo del rango normal
masculino.
Para los hombres con larga data hipogonadismo masculino, se recomienda la densitometra sea.
Los hombres con osteoporosis severa pueden requerir tratamiento con bifosfonatos y la vitamina
D, adems de la terapia de reemplazo de testosterona.

Hallazgos de laboratorio en:

1. Hipogonadismo hipogonadotrpico
Se obtiene una determinacin PRL suero, pero puede ser elevado por muchas razones.
Los hombres con ginecomastia pueden ser examinados por deficiencia parcial de reductasa 17cetosteroides con las determinaciones sricas de androstenediona y estrona, que se elevan en esta
condicin.
Hipogonadismo hipogonadotrpico tambin puede ser visto con hipoplasia adrenal congnita ligada
al cromosoma X, que causa hipogonadismo hipogonadotrpico y la detencin de la pubertad,
azoospermia, y la insuficiencia suprarrenal primaria; insuficiencia suprarrenal generalmente se
presenta en la infancia, pero puede permanecer sin diagnosticar hasta la edad adulta.

El nivel de estradiol srico puede estar elevada en pacientes con cirrosis y, en casos raros de tumores
secretores de estrogeno (tumor testicular de clulas de Leydig o carcinoma suprarrenal).
Los hombres sin causa definida discernible para el hipogonadismo hipogonadotrpico deben ser
examinados por hemocromatosis y tener una resonancia magntica de la regin de la hipfisis y el
hipotlamo para buscar un tumor u otra lesin.
2. hipergonadotrpico hipogonadismo
Los hombres con hipogonadismo hipergonadotrpico tienen bajos niveles de testosterona en suero
con un aumento compensatorio de FSH y LH.
Sndrome de Klinefelter se puede confirmar por cariotipo o por medicin de genes XIST de
leucocitos. La biopsia testicular es generalmente reservada para los pacientes ms jvenes, en los
que la razn de hipogonadismo primario es poco clara.

TRATAMIENTO
Reemplazo de testosterona es beneficioso para la mayora de los hombres con hipogonadismo
hipergonadotrpico o hipogonadismo hipogonadotrpico grave.
Los hombres con sntomas de hipogonadismo y la testosterona en repetidas ocasiones bajo suero o
testosterona libre tambin pueden beneficiarse de reemplazo de testosterona.
Para los hombres con lmites bajos de niveles testosterona en suero y sntomas marginales de
hipogonadismo, la decisin de tratar debe considerar los beneficios potenciales frente a los riesgos.
Tales hombres pueden darse un ensayo de la terapia de testosterona por varios meses mientras se
monitorea su respuesta.
La terapia con testosterona no se debe administrar a los hombres con la prstata activo o con cncer
de mama, o eritrocitosis.
En los hombres mayores de edad de 50 aos, un nivel de examen de prstata digital y suero de
antgeno prosttico especfico (PSA) se debe hacer antes de comenzar la terapia de testosterona.
Los hombres con sntomas de la hipertrofia prosttica, un ndulo prosttico palpable, o un PSA> 4
ng / ml (> 3 ng / ml en los hombres de ascendencia africana) debe tener una evaluacin urolgica
antes del tratamiento.
Suero PSA debe medirse anualmente durante la terapia.
La terapia con testosterona no es dada a los hombres con apnea del sueo no tratada o insuficiencia
cardaca.
En los hombres que tienen factores de riesgo coronario o son mayores de 65 aos, la atencin
especial se debe dar a la mejora de los factores de riesgo cardaco (por ejemplo, el control de la
hipertensin o hiperlipidemia) y la administracin de dosis bajas de aspirina mientras recibe
reemplazo de testosterona.
Pueden producirse interacciones medicamentosas.
La testosterona debe administrarse con precaucin a los hombres que reciben Coumadin, ya que la
combinacin puede aumentar el INR y el riesgo de sangrado. Del mismo modo, la terapia de
testosterona puede aumentar los niveles sricos de ciclosporina, tacrolimus, y tolvaptn. La

testosterona puede predisponer a la hipoglucemia en los hombres diabticos que reciben insulina
o hipoglucemiantes orales, por lo que una estrecha vigilancia de azcar en la sangre es
recomendable durante el inicio de la terapia de testosterona.
Pueden producirse interacciones medicamentosas.
La terapia con andrgenos oral con metiltestosterona no es recomendable debido a la posibilidad
de que causan tumores en el hgado, prpura heptica e ictericia colestsica.
B. Beneficios de la terapia de reemplazo de testosterona
La terapia con testosterona generalmente beneficia a los hombres con bajos niveles de testosterona
en suero y al menos tres manifestaciones de hipogonadismo. La terapia con testosterona puede
mejorar el estado de nimo general, el sentido del bienestar, el deseo sexual y la funcin erctil.
Tambin aumenta el vigor fsico y la fuerza muscular como las mediciones que se manifiestan en la
pierna de prensa y la fuerza del pecho de prensa. Reemplazo de testosterona tambin mejora la
resistencia al ejercicio y la capacidad de subir escaleras. Reemplazo de testosterona a largo plazo
causa la prdida de peso significativa y una reduccin de la circunferencia de la cintura.
La terapia con testosterona puede mejorar la supervivencia. En un estudio de la Administracin de
Veteranos, los hombres con hipogonadismo que recibieron la terapia de reemplazo de testosterona
durante 3-5 aos experimentaron una tasa de mortalidad global del 10,3% en comparacin con una
tasa de mortalidad del 20,7% en los hombres con hipogonadismo no tratado.
C. Riesgos de la terapia de reemplazo de testosterona
La terapia de reemplazo de testosterona parece aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares en
los hombres mayores de 65 aos con factores de riesgo cardaco o angina de pecho preexistente.
Este aumento del riesgo puede ser debido a la disminucin de HDL en suero que puede ocurrir con
la terapia de testosterona.
La terapia con testosterona puede agravar la hipertrofia prosttica benigna (BPH).
En los hombres con HPB, la finasterida puede ser coadministrado con testosterona para reducir el
tamao de la prstata.
La incidencia de cncer de prstata no parece ser aumentado por la terapia de testosterona. Sin
embargo, la terapia de testosterona est contraindicada en la presencia de cncer de prstata
activo.
Hombres con hipogonadismo que han tenido una prostatectoma por cncer de prstata de bajo
grado, y que han permanecido en remisin completa durante varios aos, pueden tener la terapia
de testosterona dada con cautela mientras monitorea los niveles de PSA srico.
Eritrocitosis desarrollada en algunos hombres que son tratados con testosterona. Eritrocitosis es
ms comn con inyecciones intramusculares de enantato de testosterona que con la testosterona
transcutnea. Sin embargo, no se ha informado de ningn aumento en la incidencia de eventos
tromboemblicos.
La terapia con testosterona tiende a agravar la apnea del sueo en los hombres mayores,
probablemente a travs de efectos sobre el sistema nervioso central. Se recomienda la vigilancia de
la apnea del sueo durante la terapia de testosterona y se recomienda una evaluacin nocturna
formal con pulsioximetra para todos los pacientes de alto riesgo con los ronquidos, la obesidad, el

informe de un compaero de los episodios de apnea, despertar nocturno, sueo no reparador con
fatiga durante el da, o hipertensin.
Los hombres que reciben tratamiento con testosterona con frecuencia experimentan un cierto
aumento en el acn que suele ser leve y tolerado; se pueden requerir terapia antiacn tpico o una
reduccin en la dosis de reemplazo de testosterona. El aumento de la presin intraocular se ha
producido durante la terapia de testosterona.
Durante el inicio de la terapia de reemplazo de testosterona, la ginecomastia se desarrolla en
algunos hombres, que generalmente es leve y tiende a resolverse espontneamente; el cambio de
inyecciones de testosterona para gel transdrmico de testosterona puede ayudar a esta condicin.
D. Riesgos de rendimiento para mejorar los esteroides anablicos
Agentes que mejoran el rendimiento, particularmente esteroides anablicos andrognicos, se
utilizan hasta un 2% de los jvenes atletas y por 20 a 65% de los atletas de deportes de fuerza. A
menudo se utilizan como parte de una polifarmacia "acumulacin" que puede incluir decanoato de
nandrolona, dimethandrolone, propionato de testosterona, o enantato de testosterona.
Estos andrgenos son generalmente ilegales ya menudo contaminada por sustancias txicas y
pueden producir hepatitis txica, la dependencia, la agresin, la depresin, las dislipidemias, la
ginecomastia, acn, calvicie de patrn masculino, la hepatitis, tromboembolismo, y la
miocardiopata.
Agujas compartidas pueden transmitir hepatitis o VIH. La contaminacin por arsnico se ha
reportado que causa fallo multiorgnico y la muerte.

Pronstico del hipogonadismo masculino

Si el hipogonadismo es debido a una lesin pituitaria, el pronstico es el de una enfermedad
primaria (por ejemplo, tumor, necrosis).
El pronstico para la restauracin de la virilidad es bueno si se le da la testosterona.