Valvulopatia Aortica y Mitral
Valvulopatia Aortica y Mitral
Valvulopatia Aortica y Mitral
AORTICA
Y MITRAL
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Y GABINETE A REALIZAR?
Caso Clinico (Continuación)
QUIMICA RESULTADO
SANGUINEA
Glucosa 98 mg/dL
Creatinina 0.78 mg/dL Biometria hematica Resultado
BUN 12 mg/dL Hemoglobina 13.5 g/dL
Urea 37 mg/dL Hematocrito 40.4%
Leucocitos 9.7 mil
Neutrofilos 6.79 mil
Linf 1.3 mil
ELECTROLITOS RESULTADO Plaquetas 292 mil
SERICOS
Na 139
K 4.2
Caso Clinico (Continuación)
EKG
• Ritmo sinusal
• FC de 60 lpm
• Eje electrico en +80°
• Onda P normal
• Intervalo P-R normal
• QTc de 0.42 ms
• Se encontraron datos de crecimiento de VI por Sokolow-
Lyon positivo.
Estenosis Aortica
Introducción
• Es la valvulopatía que requiere mas frecuentemente
tratamiento quirúrgico o intervencionismo en Europa y
América del Norte (1).
• Su prevalencia aumenta debido al envejecimiento de la
población (1).
Introducción
• La estenosis aórtica es una malformación de la válvula
aórtica, de diferentes etiologías, de carácter progresivo,
que produce una obstrucción al flujo de salida del
ventrículo izquierdo y ocupa el primer lugar en las
obstrucciones izquierdas del corazón (2).
Epidemiologia
• Representa el 25% de todos los pacientes que presentan
cardiopatía valvular (3).
• Es la causa mas común de recambio valvular aórtico (3).
• Se estima una prevalencia de 0.3 a 0.5% en la población
en general, teniendo una mayor prevalencia entre los
mayores de 65 años (2-7%) (3).
• Se estima que un 80% de pacientes adultos con
estenosis aortica valvular sintomática son varones (4).
Anatomia
Etiologia.
• Calcificación degenerativa de las valvas aorticas y
aparece mas a menudo sobre un sustrato de afectación
congénita (Valvula aortica bicuspide) (4).
• Deterioro cronico (Valvula aortica tricuspide) (4).
• Inflamación reumatica previa (4).
Etiologia.
• El proceso de deterioro y calcificación de la valvula
aortica no es pasivo (4).
• Comparte muchas caracteristicas con la ateroesclerosis vascular
(4).
Activación
Activación de
de Liberación
Liberación de
de
Disfunción
Disfunción Acumulación
Acumulación celulas
celulas citocinas
citocinas
endotelial
endotelial de
de lipidos
lipidos proinflamatoria
proinflamatoria inflamatorias
inflamatorias
ss
Etiologia
• Valvulopatía Aortica Bicúspide
• Defecto valvular congénito mas común del corazón
(4).
• Afecta al 0.5 a 1.4% de la población, teniendo
predominancia en hombres (R H:M, 2 a 4:1) (4).
• Herencia autosomica dominante con penetrancia
incompleta (4)
• Su prevalencia en familiares de 1er grado de una
persona afectada puede llegar a ser hasta del 10%
(4).
Fisiopatologia
• En algunos pacientes, la obstrucción puede estar presente desde el
nacimiento, aumentar poco a poco en el transcurso de muchos años
o seguir ambas pautas (4).
La hipertrofia
hipertrofia Disminución
Disminución de de la
excesiva
excesiva se
se
Función
Función contráctil
contráctil función
función deldel VI
VI debido
debido
transforma
transforma enen un
un
conservada
conservada aa la
la desigualdad
desigualdad enen
mecanismo
mecanismo de de la poscarga
inadaptación
Hipertrofia
Hipertrofia No
No disminuye el
concentrica del VI gasto
gasto cardiaco
cardiaco ni
ni Disfunción
Disfunción diastolica
genera dilatación del
(Adaptación)
(Adaptación) VI
Gradiente
Gradiente de
de tensión
tensión
Disminución
Disminución de
de la
la valvular
valvular transaortico
transaortico Fibrosis
Fibrosis irreversible
irreversible
sobrecarga sistolica
sistolica durante muchos
muchos del miocardio
años
Fisiopatologia
Isquemia
Disminución
del flujo
coronario
Aumento de debido a la
necesidad de estenosis
O2
VI
Hipertrofico
Cuadro clinico
• Tres de las manifestaciones fundamentales son (4):
Disnea de Angina de
esfuerzo pecho
Sincope
Disminución Menor
Progresión insidiosa
gradual de las tolerancia al
de la fatiga y disnea
actividades esfuerzo
Cuadro clinico
• La estenosis aortica rara vez tiene importancia clínica
hasta que el orificio valvular se ha hecho mas angosto y
alcanza alrededor de 1 cm2 (4).
• Una estenosis aortica severa puede persistir por años sin
generar síntoma alguno (4)
• Debido al mecanismo de adaptación del VI.
• Una vez que aparecen los sintomas, esta indicada la
sustitución de la valvula (4).
Diagnostico
• Ecocardiografía:
• Es la herramienta diagnostica mas importante.
• Permite confirmar la estenosis aortica.
• Evalúa el grado de calcificación de la válvula, la función del VI y el
grosor de la pared.
• Detecta otras valvulopatías concomitantes o enfermedad aortica y
ayuda a obtener información pronostica.
• La ecocardiografia con Doppler es la tecnica preferida para
evaluar la gravedad de la estenosis aortica.
Guia
Guia ESC/EACTS
ESC/EACTS 2017
2017 sobre
sobre el
el tratamiento
tratamiento de
de las
las valvulopatias
valvulopatias
Diagnostico
• Ecocardiografia (Clasificación):
Estenosis aortica de gradiente alto (area valvular -1 cm2, gradiente medio de +40
mmHg). Se puede confirmar la presencia de estenosis aortica grave independientemente de que la FEVI o
flujo sean normales o reducidos.
Estenosis aortica con flujo y gradiente bajos y FEVI reducida (area valvular – 1
cm2, gradiente medio – 40 mmHg, FEVI -50%, indice volumen-latido – o = a 35
mL/m2) En este contexto se recomienda la ecocardiografía con dosis bajas de dobutamina para diferenciar la estenosis aórtica
grave de la seudograve, que se define como un aumento del área valvular aórtica > 1,0 cm2 con normalización del flujo.
Estenosis aortica con flujo normal, gradiente bajo y FEVI conservada (área
valvular < 1 cm2, gradiente medio < 40 mmHg, FEVI +50%, IVL + 35 ml/m2).
Generalmente, estos pacientes presentan solo estenosis aórtica moderada
La
La intervención
intervención esta
esta indicada
indicada en
pacientes
pacientes que van a someterse
que van a someterse
La
La cirugia
cirugia esta
esta indicada
indicada para
para
La cirugia
cirugia esta
esta indicada
indicada para
para a cirugia de revascularización
revascularización
pacientes asintomaticos pero
pacientes
pacientes sintomaticos
sintomaticos (1B).
(1B). coronaria
coronaria oo cirugia
cirugia de
de la
la aorta
aorta
con
con FEVI
FEVI -50%
-50% enen reposo
reposo (1B).
(1B). ascendente o de otra valvula
(1C).
(1C).
Debe
Debe considerarse
considerarse la cirugía
cirugía
Se debe
debe de evaluar
evaluar los casos
casos de
de para
para pacientes
pacientes asintomáticos
asintomáticos
pacientes
pacientes seleccionados
seleccionados en
en los
los con FEVI en reposo
reposo >> 50%
50% yy
que la reparación de la valvula dilatación
dilatación del
del VI
VI grave:
grave: DTDVI
DTDVI >>
aortica
aortica puede
puede ser
ser una alternativa 70
70 mm o DTSVI > 50 mm
mm o DTSVI > 50 mm (o(o
viable al
al reemplazo
reemplazo valvular DTSVI
DTSVI > 25 mm/m2
mm/m2 de ASC
ASC en
(1C).
(1C). pacientes
pacientes dede tamaño
tamaño pequeño)
pequeño)
(2A/B)
Guia
Guia ESC/EACTS
ESC/EACTS 2017
2017 sobre
sobre el
el tratamiento
tratamiento de
de las
las valvulopatias
valvulopatias
Tratamiento Enfermedad de la raiz aortica o
aneurisma en aorta ascendente tubular
VA VP
2/5 3/5
INSUFICIENCIA ESTENOSIS
CONCEPTO EPIDEMIOLOGIA
• Paso de sangre de VI • Principal causa de
a AI por incapacidad valvulopatía en
ETIOLOGIA
Isquémica Secundaria
de la válvula de México. (funcional)
permanecer • No • Primaria
isquémica (orgánica)
• completamente
cerrada
Aguda
• Crónica
FISIOPATOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA
MITRAL
Orificio Ventríc
Aurícula Pos carga mitral ulo
Derecha Derech
o
Volumen
recirculante
CLINICA Y EXPLORACION FISICA DE LA
INSUFICIENCIA MITRAL
LEVE MODERADO SEVERO
Aguda Crónica
Congestión
venosa S. Bajo gasto
pulmonar
Disnea, caquexia,
edema agotamiento
agudo, shock muscular,
cardiogénico ICD, FA
Agu
da
Crón
ica
DIAGNOSTICO INSUFICIENCIA
MITRAL
Agu
da
DIAGNOSTICO INSUFICIENCIA
MITRAL
PRIMARIA
VI FEVI
ECOCARDIOGRAFIA
SECUNDARIA
AI PAPs
ETT
IT VD
ETE
Pruebas de esfuerzo
3D cardiopulmonar = pacientes
asintomáticos o incertidumbre
sobre la gravedad
Viabilidad miocárdica=IM
isquémica sec. candidatos a tx de
revascularizacion
Guía ESC/EACTS 2017 sobre el tratamiento de las valvulopatías
TRATAMIENTO
IM PRIMARIA
Tx medico
Disminuir
poscarga
Inotrópicos,
balón de
contrapulsació
n aórtico
Semestr
al
anual
Se asocia a mal pronostico
Al contrario de la insuficiencia mitral primaria, no hay
TRATAMIENTO pruebas de que la reducción de la IM secundaria
IM SECUNDARIA mejore la supervivencia
Moderada= 1-1.5cm2
Grave= <1cm2
ESTENOSIS MITRAL
EPIDEMIOLOGIA ETIOLOGIA
• valvulopatía más • FR
frecuente de la fiebre • Calcificación,
reumática y es más Congénitas (Sx
habitual en mujeres que Lutembacher), Sx
en varones carcinoide, LES, AR,
• M-H: 2>1 amiloidosis.
FISIOPATOLOGIA DE LA
ESTENOSIS MITRAL
Gradiente entre >presiones AI,
AI y VI s.pulmonar
Leve
<precarga de VI
Moderada = <FEVI
Severa
>FC
* disnea
progresiva
CLINICA Y EXPLORACION FISICA DE *ortopnea
*disnea
LA ESTENOSIS MITRAL paroxística
nocturna
*hemoptisis
3ª-4ª década *>incidencia
de la vida de
infecciones
pulmonares
Agravamient
Congestión yendocarditis
o de la
pulmonar i.
clínica
*disfonía
(S.Ortner)
*edema
agudo de
pulmón
Arritmias
Tromboembo S. Bajo gasto
lismos (FA/>45mm)
1er Tono aumentado o disminuido
2º Tono aumentado a expensas de componente
pulmonar
RITMO DE DUROZIEZ Chasquido de apertura más próximo al 2º ruido
cuanto más severa es la estenosis
A continuación sobreviene un soplo diastólico
(Ápex)
En ritmo sinusal, puede auscultarse un refuerzo
presistólico.
S. breve S. Holosistolico
E. leve E. Grave
DIAGNOSTICO DE LA
ESTENOSIS MITRAL
DIAGNOSTICO DE LA ESTENOSIS MITRAL
ECO puntuación < de 8 se
considera la válvula
óptima para
Morfología/función VM y valvuloplastia
aparato sub valvular,
cavidades,PAP,trombos
Doppler
Grave: área valvular
es < de 1 cm2 o
gradiente medio es > a
Moderada: área
10mm Hg
valvular es entre 1 y
1.5cm2 y gradiente
medio entre 5 y 10
mmHg
ECO de
estrés
TRATAMIENTO DE LA ESTENOSIS MITRAL
Anual
2-3 años
TRATAMIENTO MEDICO DE LA
ESTENOSIS MITRAL
• El tx con diuréticos,BB, digitálicos o bloqueadores de los canales del Ca+
que regulan la FC puede mejorar los síntomas temporalmente.
• La anticoagulación, con (INR) entre 2 y 3, está indicada para pacientes con
FA de nueva aparición o paroxística.
• En pacientes en ritmo sinusal, la anticoagulación oral está indicada si hay
antecedentes de embolia sistémica o trombos en la AI (recomendación de
clase I, nivel de evidencia C) cuando la ETE muestre una concentración densa y
espontánea de contraste o dilatación de la AI (diámetro en modo M > 50 mm o
volumen de la AI > 60 ml/m2; recomendación de clase IIa, nivel de evidencia C).
• Los pacientes con estenosis mitral grave y FA persistente deben recibir
tratamiento mantenido con antagonistas de la vitamina K (AVK) y evitar el
uso de NACO.
• La cardioversión no está indicada antes de la intervención en pacientes con
estenosis mitral grave, ya que normalmente no restablece el ritmo sinusal de
modo duradero. Si la FA ha comenzado recientemente y la AI solo está
moderadamente aumentada, la cardioversión debe realizarse pronto tras una
intervención con éxito.
CONSIDERACIONES ESPECIALES: