PIELONEFRITIS
PIELONEFRITIS
PIELONEFRITIS
Est producida por infeccin bacteriana. Es una manifestacin importante de la infeccin del tracto urinario (ITU) , que implica afectacin del tracto inferior (cistitis, prostatitis, uretritis), superior (pielonefritis), o de ambos.
Crnica: es una entidad morfolgica en la que la inflamacin intersticial y la cicatrizacin del parnquima renal se asocian con cicatrizacin macroscpicamente visible y deformidad del sistema pielocalicial. Es causa importante de insuficiencia renal crnica. Difiere de la aguda en el tiempo de evolucin. Puede dividirse en dos tipos: pielonefritis obstructiva crnica y pielonefritis asociada a reflujo.
Se dividen en: Asociadas a la sonda. (hospitalarias). No asociadas a la sonda (extrahospitalarias). Mas frecuentes. Ms comunes en las nias (alrededor de los tres aos) cuando apenas empiezan con la educacin de los esfnteres. En los nios sin circuncisin, ligeramente ms alto antes de cumplir el primer ao de vida.
cada ao.
De 5 a los 18 aos de edad la prevalencia es de
Determinado por:
1. Factores predisponentes del husped subyacentes. (Genticos). 2. Agentes de infeccin. 3. Instrumentacin del sistema urinario (sondas).
4. Por factores genticos: - El nmero de y el tipo de receptores de las clulas uroepiteliales a las que se unen las bacterias son determinadas genticamente.
Las mujeres que han sufrido infecciones recidivantes con mayor frecuencia tienen antecedentes maternos. (hbitos).
Agentes infecciosos.
BACTERIAS GRAMNEGATIVAS. ESCHERICHIA COLI. 80-90 % KLEBSIELLA PNEUMONIAE. 1-5% ENTEROBACTER AEROGENES. 1-5% PROTEUS MIRABILIS. 2% PSEUDOMONAS AERUGINOSA. 2% ACINETOBACTER. 2% SERRATIA MARCESCENS. 2% PROVIDENCIA STUUARTI Y RETTGERI. 2%
BACTERIAS GRAMPOSITIVAS. STAPHYLOCOCCIS AERUS. .5% ESTAFILOCOCOS COAGULASANEGATIVOS. ESTREPTOCOCOS DE LOS GRUPOS B Y D. CARNEBACTERIUM UREALYTICUM
Las infecciones urinarias ocurren cuando las bacterias del recto encuentran el camino hacia la vejiga y posteriormente hacia los riones.
Cambios
en
la
da.
Limpiarse
de atrs (cerca del ano) hacia adelante despus de obrar. En las nias, esto puede llevar bacterias hasta el meato urinario por donde sale la orina.
Un problema en las vas urinarias, llamado reflujo vesicoureteral, que normalmente est presente al nacer. Esta afeccin permite que la orina fluya de nuevo hacia los urteres y los riones.
Hay dos vas por medio de las cuales las bacterias pueden alcanzar los riones: 1. A travs del torrente sanguneo (hematgena). 2. Desde el tracto urinario inferior (afeccin ascendente). Hematgena: Resultado de siembra en los riones de bacterias en el curso de septicemia o de endocarditis infecciosa.
La infeccin ascendente desde el tracto urinario bajo, es la va importante y habitual por la cual las bacterias llegan hasta el rin. El primero paso en la patogenia de la infeccin ascendente
1. Adhesin de las bacterias a las superficies
mucosas, seguida por la colonizacin de la uretra distal (del intrito en las mujeres).
Las propiedades genticamente determinadas tanto del uretelio (epitelio ureteral) como de las bacterias, pueden facilitar esta adhesin al revestimiento uretelial mediante fimbrias bacterianas (protenas que se unen a receptores en la superficie de las clulas uroteliales) confiriendo susceptibilidad a la infeccin.
Los microorganismos acceden a la vejiga mediante el crecimiento expansivo de las colonias y cuando ocurre el flujo retrogrado de la orina. Ej.: fundamentalmente durante la cateterizacin uretral , porque se considera un porque no se tienen asepsia y antisepsia adecuadas.
mujeres. Por la corta distancia de la uretra al recto favorece a la colonizacin de las bacterias entricas.
Adems la uretra en mujeres es ms corta y
durante la relacin sexual el traumatismo de sta, facilita la entrada de bacterias a la vejiga urinaria. En varones se incrementa de iniciativa como resultado del desarrollo de la hiperplasia de prstata y la instrumentacin frecuente.
tiene un numero muy pequeo pero no definido para todas las poblaciones bacterianas y vara de acuerdo a: 1. La va oral el tipo de grmenes que tenemos en el recto. 2. Propiedades antimicrobianas de la mucosa de la vejiga. 3. Por el vaciamiento peridico de sta.
disfuncin de la vejiga, los mecanismos de defensa naturales estn superados y se establece una situacin apropiada para una ITU.
1. Vaciamiento incompleto
2. Aumento del volumen residual de orina. 3. La estasis: propiciar que las bacterias en la
vejiga puedan multiplicarse sin problemas, sin ser eliminadas por la miccin, ni destruidas por la pared de la vejiga. Desde la orina contaminada de la vejiga, las bacterias por reflujo ascienden por los urteres hasta llegar a la pelvis y parnquima renal.
Las ITU son muy comunes en individuos con obstruccin del tracto urinario, como en casos de: Hiperplasia benigna de prstata Litiasis renal Prolapso uterino
Aumenta en la diabetes por: Incremento de susceptibilidad a la infeccin. Disfuncin neurgena de la vejiga, que a su vez predispone a la estasis.
Aunque
es la obstruccin es un factor predisponente importante en la patogenia de la infeccin ascendente, es la incompetencia del orificio vesicoloureteral la que permite que la bacterias asciendan por el urter hasta la pelvis.
vejiga, impiden el flujo retrogrado de la orina, especialmente durante la miccin, cuando aumenta la presin intravesical.
el flujo retrogrado de la orina y se le conoce como reflujo vesiculoureteral, sta caracterstica est presente en un 20 a 40% de los nios con ITU.
Generalmente es un defecto congnito. Individuos con una vejiga flcida, Lesin en la mdula espinal Disfuncin neurgena de la vejiga secundaria a la diabetes. Tambien en las mujeres menopusicas, en las que el diafragma perineal, que es un msculo hormonodependiente pierde tono e incluso se atrofia y al descender tracciona la vejiga y facilita la ITU.
los conductos en las puntas de las papilas estn abiertos (reflujo intrarrenal).
estar aumentado . Abscesos elevados, delimitados y amarillentos son aparentes macroscpicamente en la superficie renal. Diseminados o delimitados a una regin del rin pueden coalescer para formar una nica zona grande de supuracin.
o la formacin de absceso dentro del parnquima renal. En los primeros estadios la supuracin se limita a los tbulos colectores y asa de Henle. Grandes masas de neutrfilos intratubulares se extienden frecuentemente dentro de la nefrona implicada hasta los tbulos colectores, dando lugar a los cilindros caractersticos de clulas blancas que se encuentran en la orina (cilindros granulosos). Los glomrulos no suelen afectarse.
puede ser incapaz de drenar y acaba llenando la pelvis renal, clices y urter, produciendo una pionefrosis.
Otra
aguda.
Puede complicar la pielonefritis aguda cuando
El rasgo macroscpico patognomnico de la necrosis papilar: Necrosis bien delimitada Gris-blanquecina a amarilla, De los dos tercios apicales de las pirmides. Pueden afectarse una, varias o todas las papilas. Microscpicamente: Extremos de las papilas con necrosis coagulativa caracterstica. Infiltrado neutroflico circundante.
PIELONEFRITIS AGUDA
dolor lumbar leve. Establecimiento sbito de escalofros, Fiebre 37,8C (o ms) Dolor unilateral o bilateral en regin lumbar o costovertebral. Hipersensibilidad.
se pueden asociar con disuria, poliaquiuria y tenesmo vesical. Se puede confundir con anomalas del aparato digestivo debido a la presencia de dolor abdominal, nuseas, vmitos y diarrea.
profunda en el ngulo costovertebral. Efectuando la palpacin bimanual en la region lumbar del hipocondrio, se produce dolor con irradiacion tipica a los puntos ureterales y siempre debe hacerse Siempre que hay datos clinicos de infeccion deberan de explorarse especificamente los puntos ureterales.
pancreatitis pueden causar un grado semejante de dolor, si bien su localizacin suele ser diferente. El virus herpes zster puede producir dolor superficial en la regin renal pero no es asociado con sntomas de infeccin urinaria; el diagnstico se evidencia cuando aparece el zster.
con predominio de neutrfilos, aumento de la velocidad de eritrosedimentacin, elevacin de la concentracin de la protena C reactiva y la creatinina si el paciente presenta insuficiencia renal.
Es el
fundamental para el diagnostico de pielonefritis, colectado y hecho con la tecnica adecuada que se describira posteriormente. El anlisis de orina debe revelar numerosos leucocitos y bacilos o cadenas de cocos bacterianos. La presencia de grandes cantidades de cilindros granulosos o leucocitarios en el sedimento urinario sugiere una pielonefritis aguda.
pielonefritis aguda, la anomala radiolgica ms comn es el aumento del tamao del rin, que se debe al edema generalizado secundario al proceso inflamatorio. Se suele realizar despus del tratamiento y resolucin de sntomas; por ende, la mayora de los pacientes presenta un urograma excretor normal.
rin: muestran el aumento del tamao del rin, con parnquima poco visible y un sistema colector comprimido. Adems, estos estudios pueden delinear una nefritis bacteriana localizada y una obstruccin.
pielonefritis aguda la infeccin se puede subdividir en 1) infeccin no complicada que no justifica la internacin del paciente 2) infeccin no complicada en pacientes con vas urinarias normales con gravedad suficiente para justificar la internacin con el fin de administrar tratamiento por va parenteral 3) infeccin complicada que se asocia con internacin, cateterismo, ciruga urolgica o anomalas en las vas urinarias.
pielonefritis aguda no complicada pueden continuar con fiebre, escalofros y dolor lumbar durante varios das ms tras el establecimiento de la antibioticoterapia exitosa. Los pacientes ambulatorios se deben tratar con una flouroquinolona durante 7 das. Los pacientes con pielonefritis complicada y hemocultivos positivos se deben tratar con frmacos por va parenteral durante 7 das. Es emprico (en el tratamiento de la pielonefritis aguda) y con antibiticos de amplio espectro adems de que debe ser acorde a la economa del paciente.
entre el quinto y sptimo da de tratamiento, entre 10 y 14 das despus de suspender el antibitico y entre 4 y 6 semanas despus para garantizar que las vas urinarias permanezcan libres de infeccin. Entre el 10 y el 30% de los individuos con pielonefritis aguda experimenta recurrencias despus del tratamiento durante 14 das, pero en ocasiones se requiere terapia durante 6 semanas.
por lo menos 2 cultivos negativos, obtenidos con tcnica correcta . Posteriormente mientras persisten los factores de riesgo deben efectuarse cultivos por lo menos una vez al mes durante un ao. Por tanto es fundamental el control del factor de riesgo especifico para el enfermo. (Torres 2010).
aguda a crnica, en particular en los huspedes inmunosuficientes, se puede producir ausencia de sntomas. En casos raros se produce insuficiencia renal aguda. Solamente en pacientes inmunosuprimidos y con factores predisponentes, que persistan.
Causada por infecciones bacterianas, secundarias a obstruccin del tracto urinario, reflujo de orina o ambos. A diferencia de la aguda se difiere por el tiempo de evolucin.
Con el reflujo y obstruccin el tejido medular y cortical renal se ven afectados por la inflamacin
Aspecto microscpico inespecfico, la enfermedad induce inflamacin y fibrosis intersticial crnica, y atrofia tubular
Al aspecto macroscpico se observa deformidad por retraccin y dilatacin de los clices y cicatrizacin corticomedular.
Aspecto microscpico: en las cicatrices se observan tbulos atrficos dilatados rodeados por fibrosis intersticial y clulas inflamatorias crnicas (linfocitos)
Es posible que los glomrulos NO se vean afectados, pero pueden presentar fibrosis periglomerular o estar esclerticos.
Proteus sp.
El nombre deriva del aspecto macroscpico de color amarillo de las lesiones (microscpico:num erosos macrfagos espumosos) La enfermedad suele ser unilateral, bilateral o localizada en los polos.
Las caractersticas clnicas y anatomopatolgicas pueden confundirse con los del carcinoma de las clulas renales.
Manifestaciones clnicas: Fiebre recurrente y dolor en el flanco. La mayora de los cuadros cursan asintomticos hasta que se presenta el cuadro terminal de insuficiencia renal
Producida por la administracin de frmacos Antiinflamatorios no Esteroideos (AINES), diclofenaco, cido acetilsaliclico +paracetamol y cido acetilsaliclico + fenacetina.
Existe una lesin medular con necrosis papilar, atrofia e inflamacin crnica as como cicatrizacin de la corteza suprayacente.
PIELONEFRITIS CRNICA
insuficiencia renal y luego los sntomas son semejantes a los de cualquier otra forma de insuficiencia renal crnica. El clnico acucioso debe tratar de identificar el cuadro de pielonefritis aguda tratada con tratamientos rpidos y mltiples crisis de pielonefritis aguda. Es el resultado final de muchos episodios de pielonefritis aguda, y pueden asociarse antecedentes de sntomas intermitentes, como fiebre, dolor lumbar y disuria.
Pielonefritis crnica
tomografa) Las caractersticas esenciales son la asimetra y la irregularidad de los lmites renales, el borramiento y la dilatacin de uno o varios clices y las cicatrices corticales en el sitio correspondiente. La pielonefritis crnica es casi la nica enfermedad que produce una cicatriz localizada sobre un cliz deformado.
PIELONEFRITIS CRNICA
radiolgica de pielonefritis se debe dirigir a la resolucin de la infeccin, debe prevenir futuras infecciones y preservar la funcin renal. Se debe basar en las pruebas de susceptibilidad a los antibiticos y en la seleccin de frmacos que puedan alcanzar concentraciones bactericidas en la orina sin ser nefrotxicos.
puede ser benigna y autolimitada. Fase sintomtica: no dura ms de una semana. La bacteriuria puede ser por mucho ms tiempo. Habitualmente la enfermedad es unilateral (no insuficiencia renal).
El tratamiento fisiolgico se basa en una diuresis forzada de forma que los medicamentos llegue n a todas las nefronas, fundamentalmente a las enfermas, por lo que se ha descrito hay lesiones de todo el parnquima, fundamentalmente de las zonas infectadas.
En consecuencia estas nefronas reciben menor circulacin y por lo tanto filtran menos. Por consiguiente a estas nefronas no llega el medicamento; por eso es indispensable la diuresis forzada.
La diuresis forzada consiste en suministrar al paciente 30 ml de agua por Kg. De peso que se ingerir en 5 a 10 minutos. Lo cual suele ser difcil hasta que el enfermo se acostumbra. En esta forma se produce una gran diuresis y el lquido ingerido se elimina al trmino de una hora, arrastrando las clulas inflamatorias y a cmulos de clulas necrosadas. Es importante la administracin de antispticos: macrodantina y el cido nalidxico cvon fenazopiridina (pirifur).
Este tratamiento (antispticos y diuresis) debe plantearse por meses o aos. Cuando el factor predisponente no puede suprimirse o es difcilmente controlado . Por ejemplo en las mujeres menopausicas en las que no se puede dar control hormonal por aumento del riesgo a cncer por las estructuras hormono-dependientes, fundamentalmente el seno.
que las lesiones son localizadas. Y por lo tanto hay una alta probabilidad de tomar tejido sano o cicatricial.
de la capacidad de concentracin que se hace en las asas de Henle y los tbulos colectores. En la orina puede haber piuria, pero estn ausentes hemoglobinuria y proteinuria .