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    Historia Clinica Perinatal

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    Sergio Perez
    Este documento presenta una historia clínica perinatal dividida en 3 partes. La primera parte recopila datos personales y de contacto de la paciente. La segunda parte cubre antecedentes familiares, médicos, ginecológicos y psicobiológicos. La tercera parte describe el examen físico de ingreso, incluyendo signos vitales y evaluaciones de varios sistemas. El objetivo general es servir como base para planificar la atención de la embarazada y el recién nacido.

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    Sergio Perez
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    Este documento presenta una historia clínica perinatal dividida en 3 partes. La primera parte recopila datos personales y de contacto de la paciente. La segunda parte cubre antecedentes familiares, médicos, ginecológicos y psicobiológicos. La tercera parte describe el examen físico de ingreso, incluyendo signos vitales y evaluaciones de varios sistemas. El objetivo general es servir como base para planificar la atención de la embarazada y el recién nacido.

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    de 10

    Republica Bolivariana de Venezuela

    Ministerio del Poder Popular Para la Educación Superior


    Universidad Nacional Experimental Rómulo Gallego
    Complejo Hospitalario Universitario ¨Ruiz y Páez¨
    Centro de Rotación Hospitalaria #32
    Ciudad Bolívar- Estado- Bolívar

    HISTORIA CLINICA PERINATAL

    Facilitador: Dr. José Mendoza Br: Barbara Estefani Matos


    CI: 28507880
    Br. Barbara Humberlys Matos
    CI:28507881

    Marzo del 2023


    TABLA DE CONTENIDO
    • DEFINICION
    • OBJETIVOS
    • HISTORIA CLÍNICA PERINATAL: PARTE 1
    • HISTORIA CLÍNICA PERINATAL: PARTE 2
    • HISTORIA CLÍNICA PERINATAL: PARTE 3
    DEFINICION
    • Instrumento diseñado para el almacenando información necesaria
    durante el control prenatal, el parto, el puerperio, del neonato o
    ingreso por aborto, incluyendo el periodo pos-aborto hasta el alta.
    OBJETIVOS
    • Servir de base para planificar la atención de la embarazada y el recién nacido.
    • facilitar el funcionamiento de los servicios perinatales en el nivel primario de
    atención de baja complejidad.
    • Normatizar y unificar la recolección de datos.
    • Facilitar al personal de salud la aplicación de las normas de atención para la
    embarazada y el recién nacido
    • Constituir un registro de datos perinatales básicos para la investigación de
    servicios de salud.
    OBJETIVOS
    • Ayudar a la capacitación del equipo de salud
    • registrar datos de interés legal
    • evaluar la calidad de la atención
    • categorizar problemas
    • realizar investigaciones epidemiológicas operacionales
    Historia clínica perinatal:
    Parte 1
    • Nombre – apellido
    • Edad (años)
    • Código de Historia Clínica
    • Cédula de identificación
    • Lugar de nacimiento
    • Fecha de nacimiento
    • Dirección actual
    • Nacionalidad
    • Avisar en casos de emergencia
    • Teléfono
    • Parentesco
    • Dirección
    • Fecha y hora de ingreso
    Historia clínica perinatal:
    Parte 1
    • Motivo de Consulta
    • Enfermedad Actual
    • Diagnostico de Admisión
    • Diagnostico de egreso
    • Fecha de egreso
    • Firma y sello del médico de Admisión
    • Firma y sello del médico que Egreso
    • Autorización el suscrito testigo o familiar al
    médico encargado de efectuar todo examen
    terapéutico, anestésico, investigación,
    intervención quirúrgica, etc.
    • Exoneración de responsabilidad por egreso.
    Historia clínica perinatal:
    Parte 2
    • RESUMEN DE INGRESO
    • ANTECEDENTES FAMILIARES
    • ANTECEDENTES PERSONALES
    • Grupos y factor Rh
    • HIV
    • VDRL
    • ANTECEDENTES GINECO – OBSTÉTRICOS: Menarquia,
    ciclo menstrual, tipos de mestruación, flujo Vaginal,
    FUM, FPP, edad gestacional, Menopausia, sexarquia, N°
    de parejas, Dispareunia, citología, N° Gestas, partos,
    cesáreas, Abortos, anticonceptivo, Disposición
    intrauterino, peso max. Fetal. N° de control prenatal
    • ANTECEDENTES PSICOBIOLOGICO: tabaquicos, cafeicos,
    Alcoholismo, Drogas, religión, Raza, estado civil, Años de
    unión, sueño, actividad física, alimentación,
    Inmunización, ocupación de la pareja, nivel de
    instrucción, ocupación del paciente, profesión del
    paciente, vivienda, servicios básicos, fuente de ingreso,
    Historia clínica perinatal:
    Parte 3
    EXAMEN FÍSICO DE INGRESO:
    • Signos Antropométricos
    • Signos vitales
    • Mamas
    • Cardiopulmonar
    • Abdomen
    • Genitales externos
    • Genitales internos
    • Extremidades
    • Neurológico
    • Impresión diagnóstica del ingreso
    • Nota de Ecosonografia
    • Plan terapéutico
    GRACIAS POR SU ATENCIÓN!!

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